Praca oryginalna Original paper
Laser CO2 emituje promieniowanie optyczne miesz-czące się w zakresie podczerwieni o długość fali 10 600 nanometrów, jest ono niewidzialne dla oka ludzkiego. Światło laserów charakteryzuje się kilkoma unikal-nymi cechami, odróżniającymi je od światła słonecz-nego, są nimi: monochromatyczność, koherencja, mała rozbieżność wiązki oraz moc i jej gęstość (14, 18). Zdolność laserów do skupienia światła na małej powierzchni umożliwia otrzymanie wysokich gęstości mocy, dzięki którym następuje jonizacja materiałów i ich odparowanie – a w przypadku laserów chirurgicz-nych odparowanie tkanki (15, 18).
Laser CO2 zbudowany jest z trzech części: ośrodka czynnego – źródła fotonów, które stanowi dwutlenek węgla, układu pompującego – dostarczającego energię do ośrodka czynnego oraz rezonatora optycznego – zwierciadeł zwielokrotniających i wzmacniających promieniowanie (14). Długość emitowanej fali zależy od tego, jakie cząsteczki są źródłem fotonów w ośrod-ku czynnym. Z kolei od zakresu fali zależy, które tkanki i w jakim stopniu będą absorbować promieniowanie, a zatem jaki efekt działania promieniowania lasero-wego zostanie otrzymany (7). Światło lasera CO2 jest wysoce absorbowane przez wodę, będącą głównym
składnikiem większości tkanek miękkich. Wysoka absorpcja ogranicza poboczne uszkodzenia termiczne, dzięki czemu za pomocą tego rodzaju lasera możliwe jest cięcie i waporyzacja tkanek bez względu na ich pigmentację. Ponadto laser CO2 umożliwia koagulację naczyń krwionośnych oraz limfatycznych o średnicy nie przekraczającej 0,5 mm oraz nocyceptorów, skut-kując mniejszym obrzękiem oraz bólem pooperacyj-nym (7, 17).
Uniwersalny charakter lasera CO2 w chirurgii tka-nek miękkich, możliwość ich precyzyjnego cięcia, z jednoczesnym ograniczeniem krwawienia w polu operacyjnym przyczyniły się do zastosowania tego narzędzia w chirurgii powieki i spojówki, przeprowa-dzanych w medycynie człowieka (6).
W medycynie weterynaryjnej wykonuje się szereg zabiegów okulistycznych, do jednych z częściej wy-konywanych procedur należą: usunięcie w obrębie powiek zmian o charakterze nowotworowym, korekcja entropium i ektropium, chirurgiczne postępowanie w przypadku wypadnięcia gruczołu tarczkowego i grudkowego zapalenia trzeciej powieki, jak również ekstyrpacji gałki ocznej (5). Pomimo tego istnieją jedynie nieliczne doniesienia dotyczące zastosowania
Zastosowanie lasera CO
2
w leczeniu chirurgicznym
grudkowego zapalenia trzeciej powieki u psów
JOANNA PACZUSKA, ZDZISŁAW KIEŁBOWICZ, PAULINA ZIELIŃSKA Katedra i Klinika Chirurgii, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu,
pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wrocław
Otrzymano 20.01.2015 Zaakceptowano 27.03.2015
Paczuska J., Kiełbowicz Z., Zielińska P.
CO2 laser in surgical treatment of follicular conjunctivitis of third eyelid in dogs
Summary
The aim of the experiment was to develop a new surgical treatment of the follicular conjunctivitis of third eyelid in dogs by means of the surgical CO2 laser, and to evaluate its effectiveness.
Material and Methods. Surgical ablation of follicles by means of a CO2 laser (Aesculight) was performed on 10 dogs with the follicular conjunctivitis of the third eyelid unsusceptible to pharmacological treatment. The following parameters were assessed: intraoperative bleeding and the duration of surgery, postoperative presence of discharge or bleeding, desire to scratch the treated area, blepharospasm, and third eyelid deformity.
Results and conclusions. The selected setting of the laser made it possible to carry out the procedure with reduced carbonization and good visibility in the operating field. The mean duration of the procedure was 47.4 seconds (± 15.10). The presence of discharge was noted for up to 3 days after surgery. No recurrence of follicular inflammation was observed.
Surgical treatment of lymphoid follicles with the CO2 laser ensures a quick and effective execution of the procedure, resulting in a good clinical effect and postoperative comfort of the animal.
lasera CO2 w zabiegach okulistycznych u zwierząt (3, 20).
Grudkowe zapalenie trzeciej powieki jest wynikiem proliferacji grudek chłonnych, będących składową tkanki limfatycznej worka spojówkowego, znajdują-cej się w pobliżu gruczołu łzowego (9). Powiększone grudki chłonne powodują drażnienie gałki ocznej, skutkując jej zaczerwienieniem i bólem. W większości przypadków grudkowego zapalenia trzeciej powieki konieczne jest wykonanie zabiegu chirurgicznego po-legającego na mechanicznym usunięciu przerośniętych grudek chłonnych za pomocą łyżeczki Volkmanna, ostrza skalpela bądź bawełnianego gazika. Powyższe metody mogą powodować miąższowe krwawienie śródoperacyjne, silny obrzęk trzeciej powieki, dyskom-fort u operowanego zwierzęcia, jak również chroniczne zapalenie spojówek (19).
Silne ukrwienie przydatków oka powoduje krwawie-nie podczas zabiegów okulistycznych, przyczyniając się do wydłużonego czasu procedury, jak i gorszej widoczności w polu operacyjnym. Z tego względu możliwość wykonania zabiegów za pomocą lasera CO2 w chirurgii okulistycznej zwierząt zdaje się sta-nowić obiecującą alternatywę dla tradycyjnej techniki operacyjnej.
Celem badań było określenie możliwości opracowa-nia nowej techniki operacyjnej leczeopracowa-nia grudkowego zapalenia trzeciej powieki za pomocą lasera chirur-gicznego CO2 oraz ocena jej skuteczności.
Materiał i metody
U 10 psów, u których występowało grudkowe zapalenie trzeciej powieki, wykonano zabieg chirurgiczny z zasto-sowaniem lasera CO2 (Aesculight). Wszystkie zwierzęta były pacjentami Kliniki Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UP we Wrocławiu, a ich właściciele wyra-zili zgodę na wykonanie zabiegu z zastosowaniem lasera. U wszystkich zwierząt w dniu zabiegu występował wypływ o charakterze surowiczo-śluzowym, silne zaczerwienie spojówek oraz chęć pocierania powiek, u jednego z psów występował również spastyczny skurcz powiek.
Zwierzęta były znieczulone za pomocą dożylnego wle-wu propofolu (Propofol Lipuro 1%, B.Braun) w dawce 1-4 mg/kg, według efektu, poprzedzonego domięśniową pre-medykacją za pomocą medetomidyny (Cepetor, ScanVet) w dawce 10 µg/kg oraz butorfanolu (Torbugesic, Pfizer) w dawce 0,1 mg/kg. Na 5 minut przed zabiegiem spojówki znieczulono miejscowo 1-2 kroplami zawierającymi chlo-rowodorek proksymetakainy (Alcaine 0,5%, Alcon).
Grudkowe zapalenie trzeciej powieki było operowane za pomocą lasera chirurgicznego CO2 u 2 psów rasy labrador, 1 pointera, 1 bedlington teriera, 1 pinczera miniaturowego, 1 setera irlandzkiego oraz 4 mieszańców; zwierzęta były w wieku od 4 do 8 m-cy (ryc. 1). Gałka oczna została zabez-pieczona żelem ochronnym (Vidisic, Dr Mann Pharma) oraz gazikiem nawilżonym płynem fizjologicznym. Następnie za pomocą atraumatycznej pęsety wywinięto trzecią powiekę, zapewniając w ten sposób uwidocznienie grudek chłonnych. Trzymając końcówkę lasera prostopadle do powierzchni
operowanej powieki, w odległości 3-5 mm od tkanki, wy-konywano ablację grudek. Średnicę wiązki ustawiono na szerokość 0,8-1,4 mm, o mocy 5-7 W oraz w trybie ciągłym pracy lasera. Grudki podrażniano powierzchownie – do osiągnięcia efektu karmelizacji – jasnozłoty kolor tkanki. W przypadku pojawienia się karbonizacji – zwęglona tkanka była usuwana za pomocą mokrego gazika.
Wszystkim operowanym zwierzętom po zabiegu po-dawano jednorazowo meloxicam (Metacam, Boehringer Ingelheim) w dawce 0,2 mg/kg. Zalecono założenie zwie-rzęciu kołnierza elżbietańskiego na okres 3 dni od zabiegu oraz podawanie 3 razy dziennie przez 5 dni maści żelowej do oka – (Vidisic, Dr Mann Pharma). W celu oceny bo-lesności lub dyskomfortu zwierzęcia właściciel miał raz dziennie zdjąć kołnierz i obserwować, czy pies wykazuje chęć drapania operowanej okolicy. Zwierzęta kontrolowano w klinice po 3 i 7 dniach od zabiegu oraz po 4 tygodniach, zbierając jednocześnie wywiad od właściciela dotyczący obserwacji własnych.
Wybrane parametry oceniano w skali trzystopniowej: 0 – brak objawu, 1 – objaw niewielkiego stopnia, 2 – silnie nasilony. Ocenie śródzabiegowej podlegały: czas wyko-nania zabiegu oraz krwawienie. Czas trwania procedury był mierzony od chwili rozpoczęcia procedury ablacji do momentu usunięcia grudek w obrębie trzeciej powieki. Ocenie pooperacyjnej podlegały: obecność krwawienia, zaczerwienienie spojówek, objaw zaciskania powiek, chęć drapania oka, obecność wypływu z oka, prawidłowość kształtu trzeciej powieki, obecność wznowy pooperacyjnej w okresie 4 tygodni od zabiegu.
Wyniki i omówienie
Dane dotyczące krwawienia śródzabiegowego, jak również czasu trwania procedury zostały umieszczone w tab. 1. Średni czas wykonania zabiegu wynosił 47,4 sekundy (± 15,10). Dobrane parametry pracy lasera umożliwiły przeprowadzenie zabiegu, ograniczając karbonizację i zapewniając dobrą widoczność w polu operacyjnym (ryc. 2). U żadnego z pacjentów, u któ-Ryc. 1. Grudkowe zapalenie trzeciej powieki
rych leczono grudkowe zapalenie trzeciej powieki, krwawienie pooperacyjne nie wystąpiło (ryc. 3). Objaw zaciskania powiek oraz chęć drapania oka zaobserwo-wano u 4 pacjentów w dniu wykonania zabiegu. Żaden z właścicieli zwierząt nie zaobserwował chęci drapania operowanych oczu w późniejszym czasie. Również podczas kontroli nie zaobserwowano opisywanych objawów. Niewielki wypływ z oczu o charakterze śluzowym, będący efektem demarkacji skoagulowanej
tkanki, zaobserwowano u 8 pacjentów, utrzymywał się on do trzech dni od wy-konania zabiegu, u jednego z pacjentów wypływ utrzymywał się przez okres ty-godnia. Podobne obserwacje dotyczyły również zaczerwienienia spojówki, któ-re utrzymywało się do trzech dni u więk-szości zwierząt. W jednym przypadku, w którym zaczerwienie spojówek i wypływ utrzymy-wały się do siódmego dnia od zabiegu, zastosowano krople z deksametasonem 0,1% (Dexamethason 0,1%, Polfa Warszawa) przez okres trzech dni, po czym objawy ustąpiły. U żadnego z pacjentów nie zaob-serwowano deformacji trzeciej powieki, obrzęku lub przewlekłego zapalenia spojówek (ryc. 4 i 5).
Grudkowe zapalenie trzeciej powieki jest wynikiem proliferacji grudek chłonnych, będących składową Tab. 1. Czas wykonania zabiegu oraz krwawienie śródzabiegowe podczas
chirurgicznego leczenia grudkowego zapalenia trzeciej powieki laserem CO2
Oceniane parametry Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Czas [s] 62 45 30 58 44 33 43 60 72 27 Krwawienie [0-2] 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
Ryc. 5. Trzecia powieka po 7 dniach od ablacji grudek chłon-nych laserem CO2
Ryc. 4. Trzecia powieka po 3 dniach od ablacji grudek chłon-nych laserem CO2
Ryc. 2. Grudki chłonne po ablacji laserem CO2
Ryc. 3. Trzecia powieka, bezpośrednio po wykonaniu ablacji laserem CO2
tkanki limfatycznej worka spojówkowego i gruczołu łzowego – CALT (conjunctival-associated lymphoid tissue), znajdujących się na spojówce gałkowej i spo-jówce powiek. U zdrowych psów głównym umiej-scowieniem grudek chłonnych jest spojówka trzeciej powieki (8, 9). Na skutek chronicznej stymulacji an-tygenowej grudki znajdujące się na powierzchni przy-środkowej trzeciej powieki ulegają przerostowi oraz występują w większej ilości niż u zwierząt zdrowych (19). Często obserwuje się śluzowy lub surowiczy wy-pływ, jak również zaczerwienienie. Powiększone grud-ki chłonne powodują drażnienie rogówgrud-ki, dyskomfort i ból. Omawiana jednostka najczęściej dotyczy psów młodych (19). W łagodnych przypadkach grudkowego zapalenia trzeciej powieki można zastosować leczenie farmakologiczne: przemywanie płynem oraz aplikację kropli zawierających kortykosteroidy. U zwierząt, u których występuje również komponenta bakteryjna, zaleca się aplikację maści antybiotykowych (4, 10), jednakże w większości przypadków grudkowego zapalenia trzeciej powieki konieczne jest leczenie chi-rurgiczne, polegające na usunięciu grudek chłonnych (debridement – oczyczenie) (4, 19).
Rola CALT polega na prezentowaniu krążącym we krwi komórkom mononuklearnym antygenów wy-chwyconych ze środowiska. Stanowią zatem pierwszą linię obrony systemu odpornościowego oka, z tego powodu obecność grudek chłonnych jest niezbędna dla zachowania prawidłowej odporności spojówki (8). Opisywano przypadki, w których interwencja chi-rurgiczna skutkowała zaostrzeniem stanu zapalnego, predysponując do chronicznego zapalenia spojówek (19). Z tego względu poszukiwanie metody leczenia chirurgicznego grudkowego zapalenia trzeciej powieki powinno uwzględniać zachowanie integralności sys-temu odpornościowego oka.
Zastosowanie lasera w blefaroplastyce powiek u ludzi było opisywane wielokrotnie, technika ta była również porównywana do klasycznej procedury opera-cyjnej z wykorzystaniem skalpela (2, 6, 13). Zaletami związanymi z zastosowaniem tego urządzenia w po-równaniu do konwencjonalnej techniki operacyjnej były: szybszy czas wykonania zabiegu, dobra wi-doczność w polu operacyjnym, związana z mniejszym krwawieniem podczas cięcia, mniejszym obrzękiem i zasinieniem pooperacyjnym, jak również mniejszym dyskomfortem i mniejszym bólem odczuwanym przez pacjentów (13, 21). Do wad związanych z wykorzy-staniem lasera CO2 w blefaroplastyce zaliczano: duży koszt urządzenia, konieczność asysty podczas zabie-gu, autorzy podkreślali również teoretycznie większe ryzyko związane z możliwością uszkodzenia struktur oka promieniowaniem emitowanym przez laser (12).
W medycynie weterynaryjnej laser CO2 nadal
sta-nowi technikę, dla której poszukuje się nowych zasto-sowań (1, 17). Współczesne udogodnienia związane z wprowadzeniem elastycznych przewodów dopro-wadzających wiązkę lasera CO2 do tkanki umożliwiły
wykorzystanie tego urządzenia w nowych procedurach, których wykonanie za pomocą lasera starszego typu z ramieniem przegubowym doprowadzającym wiązkę byłoby utrudnione (16). Dotychczasowe publikacje dotyczące wykorzystania lasera CO2 w okulistyce weterynaryjnej dotyczyły zabiegów związanych z korekcją nieprawidłowego kształtu powieki oraz usuwania zmian nowotworowych powiek, jak rów-nież sklerotomii u koni (20, 22). Badania dotyczące zastosowania lasera CO2 w chirurgii trzeciej powieki u psów i kotów dotyczyły usuwania zmian nowotworo-wych w jej obrębie; również w tym przypadku autorzy podkreślali zalety związane z szybkim wykonaniem zabiegu oraz komfortem pooperacyjnym u operowa-nego zwierzęcia (3).
Zabiegi w obrębie trzeciej powieki związane są ze szczególnie intensywnym krwawieniem zarówno po-operacyjnym, jak i śródoperacyjnym. Jest to efektem bogatego unaczynienia spojówki obejmującej trzecią powiekę (4). W przypadku tradycyjnej metody usu-wania grudek chłonnych znajdujących się w obrębie trzeciej powieki zabieg polega na mechanicznym zeskrobaniu grudek chłonnych za pomocą łyżeczki Volkmanna, ostrza skalpela bądź bawełnianego gazi-ka. Do alternatywnych sposobów leczenia omawianej jednostki należą: wymrażanie grudek aplikatorem schłodzonym do temperatury –70°C lub chemiczne przyżeganie za pomocą siarczanu miedzi (10, 11). Wadą wymienianych metod jest ryzyko jatrogennego uszkodzenia trzeciej powieki podczas mechanicz-nego usuwania grudek chłonnych lub uszkodzenia rogówki w przypadku metod alternatywnych. Jak już wspomniano, zbyt ekscesywnie przeprowadzony zabieg może skutkować silnym odczynem zapalnym, doprowadzając do wtórnego, chronicznego zapalenia spojówek lub wypadnięcia gruczołu tarczkowego (19). Po zabiegu klasyczną metodą operacyjną mogą poja-wić się również: silny obrzęk, bolesność, krwawienie lub wznowa, związana z niedokładnym usunięciem grudek chłonnych (4).
Laser CO2 umożliwia prawidłowe usunięcie po-większonych grudek chłonnych trzeciej powieki, zapewniając chirurgowi doskonałą widoczność w polu operacyjnym i szybkie wykonanie zabiegu, efekt pooperacyjny jest porównywalny do klasycznej metody chirurgicznego usuwania grudek chłonnych. Ze względu na niewielką głębokość penetracji światła laserów o długości fali 10 600 nm grudki chłonne są uszkadzane powierzchniowo, dzięki czemu ryzyko wtórnego, przewlekłego zapalenia spojówki jest ogra-niczone. Pojawiający się przez 1-3 dni od zabiegu wy-pływ o charakterze śluzowym jest efektem naturalnej demarkacji skoagulowanej warstwy tkanek. Niewielkie miąższowe krwawienie śródzabiegowe wystąpiło u 2 zwierząt, u których usunięto gazikiem warstwę karbo-nizacji, powodując wtórnie krwawienie z uprzednio skoagulowanych naczyń. Zwierzęta nie wykazywa-ły chęci drapania operowanej okolicy, a niewielki
dyskomfort występował jedynie w dniu wykonania zabiegu. Ponieważ po wykonaniu zabiegu przyśrodko-wa powierzchnia oka jest nierówna przez parę pierw-szych dni, w celu mniejszego drażnienia stosowanie maści lub żelu jest konieczne. Prawidłowe usunięcie grudek chłonnych trzeciej powieki za pomocą lasera
CO2 wymaga osoby asystującej, która odpowiednio
wywinie powiekę, jak również prawidłowego doboru parametrów pracy lasera CO2. Należy pamiętać o tym, że szybkie wykonanie zabiegu minimalizuje ryzyko uszkodzeń termicznych okolicznych tkanek, z tego względu na dobry efekt przeprowadzonego zabiegu wpływ ma również odpowiednia technika operacyjna.
Chirurgiczne leczenie grudek chłonnych za pomocą lasera CO2 umożliwia szybkie i skuteczne wykonanie zabiegu, zapewniając dobry efekt kliniczny i estetycz-ny, jednocześnie wpływając na duży komfort poope-racyjny zwierzęcia.
Piśmiennictwo
1. Bartels K. E.: Lasers in veterinary medicine – where have we been, and where are we going? Vet. Clin Small Anim. 2002, 32, 495-515.
2. Biesman B. S.: Blepharoplasty: laser or cold steel. Skin Therapy Lett. 2003, 8, 5-7.
3. Dees D. D., Knollinger A. M., Maclaren N. E.: Carbon dioxide (CO2) laser
third eyelid excision: surgical description and report of 7 cases. Vet. Ophthalm. 2014. First Published Online: 5 SEP 2014.
4. Gelatt K. N., Gelatt J. P.: Veterinary Ophthalmic Surgery. Elsevier Saunders 2011, s. 177.
5. Gilmour M. A.: Laser applications for corneal disease. Clin. Tech. Small. Anim. Pract. 18, t. 3, 199-202.
6. Glassberg E., Babapour R., Lask G.: Current trends in laser blepharoplasty. Dermatol. Surg. 1995, 21, 1060-1063.
7. Holt T. L., Mann F. A.: Soft tissue application of lasers. Vet. Clin. Small Anim. 2002, 32, 569-599.
8. Hong I. H., Bae S. H., Lee S. G., Park J. K., Ji A. R., Ki M. R., Han S. Y., Lee
E. M., Kim A. Y., You S. Y., Kim T. H., Jeong K. S.: Mucosa-associated lymphoid
tissue lymphoma of the third eyelid conjunctiva in a dog. Vet. Ophthalmol. 2011, 4, 61-65.
9. Komar E., Nozdryn-Płotnicki Z., Balicki I., Łapiński J.: Badania kliniczne i histopatologiczne przy grudkowym zapaleniu spojówek (conjunctivitis follicularis) u psów. Annales UMCS sectio DD, 1990, 45, 39-43.
10. Martin C. L.: Ophthalmic Disease In Veterinary Medicine. CRC Press 2009, s. 209-210.
11. Michaud C.: Follicular conjunctivitis and cryotherapy. Can. J. Ophthalmol. 1972, 7, 329-330.
12. Mittelman H., Apfelberg D. B.: Carbon dioxide laser blepharoplasty-advantages and disadvantages. Ann. Plast. Surg. 1990, 24, 1-6.
13. Morrow D. M., Morrow L. B.: Lasers: CO2 Laser Blepharoplasty A Comparison
With Cold-Steel Surgery. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992, 18, 307-313. 14. Müller G. J., Berlien P., Scholz A.: The medical laser. Med. Laser App. 2006,
21, 99-108.
15. Nelson J. S., Berns M. W.: Basic laser physics and tissue interactions. Contem. Dermatol. 1998, 2, 3-15.
16. Paczuska J., Kiełbowicz Z.: Laser chirurgiczny CO2 w praktyce weterynaryjnej
małych zwierząt. Wet. Prakt. 2014, 1, 72-78.
17. Paczuska J., Kiełbowicz Z., Nowak M., Antończyk A., Ciaputa R., Nicpoń J.: The carbon dioxide laser: an alternative surgery technique for the treatment of common cutaneous tumors in dogs. Acta Vet. Scand. 2014, 56, 1-4. 18. Peavy G. M.: Lasers and laser–tissue interaction. Vet. Clin. North. Am. Small.
Anim. Prac. 2002, 32, 517-534.
19. Peña M. T., Leiva M.: Canine conjunctivitis and blepharitis. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract. 2008, 38, 233-249.
20. Ramsey D. T.: Conditions of the eyelids and ocular adnexa in dogs and
cats. Proc. 25th Annual Waltham/Ohio State University Symposium for the
Treatment of Small Animal Diseases: Ophthalmology, Ohio 2001, s. 45-56. 21. Seckel B. R., Kovanda C. J., Cetrulo C. L. Jr, Passmore A. K., Meneses P. G.,
White T.: Laser blepharoplasty with transconjunctival orbicularis muscle/
septum tightening and periocular skin resurfacing: a safe and advantageous technique. Plast. Reconstr. Surg. 2000, 106, 1127-1141.
22. Spies B. M.: The use of lasers in veterinary ophthalmology: recommendations based on literature. Photon Lasers Med. 2012, 1, 95-102.
Adres autora: dr Joanna Paczuska, pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wrocław; e-mail: jopaczuska@gmail.com
