10 LEKARZ WOJSKOWY 1/2018
Prace oryginalne
Protokół ERAS u chorych
operowanych z powodu raka jelita
grubego w Klinice Chirurgii Ogólnej,
Onkologicznej, Metabolicznej
i Torakochirurgii WIM
Enhanced recovery after colorectal surgery
in the Department of General, Oncological, Metabolic
and Thoracic Surgery, Military Institute of Medicine
Maciej Walędziak
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii WIM CSK MON w Warszawie; kierownik: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik
Streszczenie. Ideą ERAS (enhanced recovery after surgery – kompleksowa opieka okołooperacyjna dla poprawy wyników leczenia) jest stworzenie odpowiedniego protokołu optymalizacji postępowania okołooperacyjnego. Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez międzynarodową grupę specjalistów protokół ten pozwala na zredukowanie stresu okołooperacyjnego, utrzymanie prawidłowych funkcji fizjologicznych i szybkie uruchomienie chorych po operacji. Protokół ERAS był stosowany w Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego CSK MON w Warszawie w 2015 roku jako element randomizowanego prospektywnego badania w grupie operowanych z powodu raka jelita grubego. Do założeń protokołu zaliczają się: przedoperacyjna edukacja, zoptymalizowane znieczulenie z ograniczoną podażą płynów, unikanie hipotermii, minimalizowanie dawek opioidów, wczesne uruchomienie i realimentacja po operacji. Wyniki wielu badań jednoznacznie wskazują na występowanie mniejszej liczby powikłań pooperacyjnych i skrócenie pobytu w szpitalu u operowanych prowadzonych według protokołu ERAS niż w grupie kontrolnej, co wskazuje na celowość uznania protokołu ERAS za standard postępowania okołooperacyjnego.
Słowa kluczowe: protokół ERAS, nowotwory jelita grubego, opieka okołooperacyjna
Abstract. The idea of ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) is to create a protocol that allows to optimise perioperative care. According to recommendations created by an international team of specialists, the ERAS protocol reduces
perioperative stress, helps to maintain optimal postoperative physiological functions and to enhance mobilisation after surgery. The ERAS protocol was introduced in the Department of General, Oncological, Metabolic and Thoracic Surgery, Military Institute of Medicine, Central Clinical Hospital of the Ministry of National Defense in Warsaw in 2015 as a part of randomized prospective study on a group of patients operated for colorectal cancer. The ERAS protocol includes patients’ preoperative education, optimized analgesia with restricted fluid intake, avoiding hypothermia, minimizing opioid doses, early mobilization and fast realimentation in the postoperative period. Numerous test results explicitly show less postoperative complications and shortened stay in hospital in the ERAS group as compared to the control group, which indicates that the ERAS protocol should now be considered as a standard of perioperative care.
Key words: colorectal cancer, ERAS protocol, perioperative care Nadesłano: 8.06.2017. Przyjęto do druku: 13.12.2017
Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Lek. Wojsk., 2018; 96 (1): 10–13
Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji lek. Maciej Walędziak
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii WIM CSK MON w Warszawie ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
tel. +48 606 387 636
Prace oryginalne
Protokół ERAS u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego… 11
opisowo jako „protokół kompleksowej opieki okołoope-racyjnej dla poprawy wyników leczenia” [6].
Opieka okołooperacyjna w oparciu o protokół ERAS pozwala zmniejszyć stres związany z zabiegiem opera-cyjnym, ułatwia powrót fizjologicznych czynności orga-nizmu i przyspiesza rekonwalescencję pooperacyjną.
Aktualnie publikowanych jest wiele prac badaw-czych, które wykazują znaczną poprawę wyników lecze-nia po zastosowaniu schematów postępowalecze-nia opar-tych na wytycznych protokołu ERAS. Takie postępowa-nie okołooperacyjne daje pozytywne wyniki, obejmu-jące zmniejszenie liczby powikłań okołooperacyjnych, skrócenie czasu hospitalizacji i zmniejszenie liczby po-nownych hospitalizacji po operacjach [7-9].
Cel
Celem badania było porównanie wyników leczenia osób operowanych z powodu raka jelita grubego w gru-pie chorych, u których zastosowano okołooperacyjny schemat postępowania na podstawie protokołu ERAS, i w grupie chorych, u których zastosowano tradycyjny model postępowania okołooperacyjnego.
Materiały i metody
W 2015 i 2016 roku, po uzyskaniu pozytywnej opi-nii Komisji Bioetycznej WIM (nr 40/WIM/2015 z dnia 17.06.2015), w Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii WIM u 15 losowo cho-rych operowanych z powodu nowotworów jelita grube-go stosowano schemat postępowania okołooperacyjne-go oparty na protokole ERAS. Schemat dotyczył przy-gotowania do zabiegu, przebiegu znieczulenia i operacji oraz opieki we wczesnym okresie po operacji.
Główne założenia schematu opartego na protoko-le ERAS
Przystępne poinformowanie chorego o proponowa-nym procesie leczenia
Zaprzestanie spożywania alkoholu oraz palenia tyto-niu na 4 tygodnie przed zabiegiem
Wykonywanie przez 4 tygodnie przed zabiegiem umiarkowanych wysiłków fizycznych w celu zwięk-szenia wydolności fizycznej
Wszczęcie interwencji żywieniowej z użyciem doust-nych preparatów odżywczych co najmniej na 2 tygo-dnie przed zabiegiem, natomiast na 3 dni przed zabie-giem zastosowanie diety ubogoresztkowej
Zaprzestanie rutynowego mechanicznego czyszcze-nia jelit u chorych przed zabiegiem (nie stosowano doustnych środków przeczyszczających ani lewatyw)
Spożywanie normalnej diety do 6 godzin i klarow-nych płynów do 2 godzin przed zabiegiem oraz
Wstęp
Postępujący w ciągu ostatnich dekad rozwój tech-nik mało inwazyjnych, głównie laparoskopii, pozwa-la na poprawę wyników leczenia operacyjnego. Na-tomiast na szybkość powrotu do zdrowia wpływa nie tylko sama technika operacyjna, ale również wielokie-runkowe podejście do opieki nad chorymi w okresie okołooperacyjnym.
Dotychczasowe konserwatywne metody postępo-wania okołooperacyjnego wiązały się z niekomforto-wym dla chorych przygotowaniem do operacji i długim głodzeniem w okresie pooperacyjnym. To opóźniało i utrudniało powrót do zdrowia, przede wszystkim cho-rych operowanych z powodu chorób nowotworowych.
Pod koniec ubiegłego stulecia udowodniono, że na wyniki leczenia operacyjnego wpływa nie tylko bie-głość w technice operacyjnej, ale również całość prze-biegu opieki w okresie okołooperacyjnym.
Początkowo wielokierunkowe podejście do operowa-nych stosowane w celu poprawy wyników leczenia okre-ślano mianem fast‑track surgery [1]. Koncepcja „szyb-kiej ścieżki” obejmowała: przedoperacyjną edukację chorych, minimalnie inwazyjną operację, zoptymalizo-wane znieczulenie z uwzględnieniem utrzymywania nor-mowolemii i restrykcyjnej płynoterapii, unikanie hipoter-mii czy hipowolehipoter-mii, efektywne leczenie przeciwbólowe z minimalizowaniem dawek opioidów, szybką rehabilita-cję i uruchomienie chorego w okresie pooperacyjnym, szybki powrót do alimentacji doustnej w okresie poope-racyjnym oraz unikanie zgłębników czy drenów. Kolej-nym niezwykle istotKolej-nym krokiem w rozwoju tego kie-runku postępowania były dokonania zespołu, który po-wstał w Londynie w 2001 roku. Utworzona została tam grupa robocza, w skład której wchodzili: Kenneth Fearon (Edynburg, Wielka Brytania), Henrik Kehlet (Kopenhaga, Dania), Arthur Revhaug (Tromso, Norwegia), Maarten von Meyenfeldt i Cornelis de Jong (Maastricht, Holandia) oraz Olle Ljungqvist (Sztokholm, Szwecja). Badacze ci przeprowadzili dokładną analizę piśmiennictwa dotyczą-cego schematów opieki okołooperacyjnej. Owocem ich pracy były wytyczne oparte na zasadach evidence‑ba‑ sed medicine (EBM), nazwane później protokołem ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), których wdrożenie miało wpłynąć na poprawę wyników leczenia chirurgicz-nego. W późniejszym okresie wspomniana grupa robo-cza przekształciła się w międzynarodowe towarzystwo naukowe The Enhanced Recovery After Surgery Socie-ty for Perioperative Care (ERAS SocieSocie-ty), które zajmu-je się opracowywaniem protokołów postępowania oko-łooperacyjnego dla wielu dyscyplin zabiegowych [2,3].
Akronim ERAS nie ma w języku polskim oficjalnego odpowiednika, tłumaczony jest w sposób dosłowny jako „szybki powrót do zdrowia po operacji” [4,5] lub bardziej
12 LEKARZ WOJSKOWY 1/2018
Prace oryginalne
Wczesna rehabilitacja, uruchomienie pacjenta już w 0. dobie
Grupę kontrolną stanowili leczeni w tym samym przedziale czasowym chorzy w porównywanym wieku, operowani z powodu nowotworów jelita grubego o po-dobnej lokalizacji, u których stosowano tradycyjny sche-mat postępowania okołooperacyjnego.
W obu grupach oceniono rozkład płci i wieku, stan od-żywienia, okres hospitalizacji (czas spędzony po zabiegu w szpitalu), rodzaj operacji, dostęp operacyjny oraz po-wikłania w ciągu 30 dni od zabiegu. Wyniki opracowa-no z użyciem oprogramowania SAS software, Univer-sity Edition (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). W ana-lizie statystycznej użyto testów U Manna-Whitneya, t-Studenta i Wilcoxona dla odpowiednich zmiennych. Znamienność statystyczną określono przy p <0,05.
Wyniki
W pilotażowym badaniu od lipca 2015 do marca 2016 roku obserwacji poddano 15 operowanych w grupie ba-danej oraz 15 w grupie kontrolnej.
W grupie badanej było 33,3% kobiet, 66,6% męż-czyzn; średnia wieku 64,4 (±16). W chwili operacji stan odżywienia oceniany na podstawie wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) wynosił średnio 25,6 (±5,4) kg/m2. Wykonano 8 hemikolektomii
prawostron-nych i 7 przednich resekcji odbytnicy, z czego 13 zabie-gów wykonano laparoskopowo. W trakcie 30-dniowej obserwacji żaden chory nie wymagał reoperacji i nie był powtórnie hospitalizowany w Klinice Chirurgii Ogólnej WIM.
W grupie kontrolnej było 40% kobiet, 60% męż-czyzn; średnia wieku 70,4 (±6,37). W chwili operacji stan odżywienia oceniany na podstawie BMI wynosił średnio 29,6 (±6) kg/m2. Wykonano 5 hemikolektomii
prawostronnych, 4 sigmoidektomie, 3 przednie resek-cje odbytnicy, 2 hemikolektomie lewostronne i 1 kolek-tomię, z czego 8 zabiegów wykonano laparoskopowo. W trakcie 30-dniowej obserwacji troje chorych wyma-gało reoperacji, jedna chora zmarła z powodu powikłań pooperacyjnych.
Czas spędzony w szpitalu po zabiegu operacyjnym w grupie badanej wynosił 3 dni (Q1:3, Q3:4) i był istotnie statystycznie krótszy (p =0,0007) niż w grupie kontrol-nej, w której wynosił 6 dni (Q1:5, Q3:16).
Dyskusja
Grupy badana i kontrolna były porównywalne pod względem płci, wieku oraz BMI.
O ile w grupie badanej nie stwierdzono powikłań po-operacyjnych, to w grupie kontrolnej z powodu powikłań troje chorych wymagało reoperacji, jedna chora zmarła. preparatu bogatowęglowodanowego (400 ml 12,5%
maltodekstryny) na 2 godziny przed zabiegiem
Zaprzestanie stosowania krótko i długo działających leków uspokajających bezpośrednio przed zabiegiem
Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w po-staci prawidłowo dopasowanych pończoch ucisko-wych oraz heparyn drobnocząsteczkoucisko-wych (HDCz) do 28 dni po zabiegu
Stosowanie odpowiedniej profilaktyki antybiotyko-wej [10]
Odpowiednie przygotowanie pola operacyjnego
Stosowanie protokołu znieczulenia pozwalającego na szybkie wybudzenie
W przypadku operacji klasycznej znieczulenie zewnątrzoponowe
W przypadku operacji laparoskopowej znieczule-nie regionalne lub miejscowe oraz morfina w pom-pie dawkowana samodzielnie przez chorego (patient controlled analgesia – PCA)
Unikanie pooperacyjnych nudności i wymiotów (post‑ operative nausea and vomiting – PONV); stosowanie dodatkowej profilaktyki u tych, którzy w skali Apfel uzyskali >1 (punktowane w skali Apfel: płeć żeńska, brak palenia papierosów, podaż leków opioidowych dożylnie, historia PONV lub choroba lokomocyjna)
Minimalnie inwazyjna operacja (laparoskopowa) z użyciem cięć poprzecznych
Unikanie stosowania zgłębników (poza sytuacją opróżnienia żołądka po intubacji)
Unikanie hipotermii śródoperacyjnej przez stosowa-nie urządzeń grzewczych (podgrzewanych matera-cy) i śródoperacyjne podawanie ciepłych płynów infuzyjnych
Racjonalna płynoterapia śródoperacyjna (unikanie śródoperacyjnego przewadniania, utrzymanie nor-motensji za pomocą wazopresorów)
Szybki powrót do doustnej alimentacji (picie w 0. do-bie po odzyskaniu świadomości) oraz zaprzestanie dożylnej podaży płynów w 1. dobie po zabiegu
Unikanie pozostawiania drenów w jamie otrzewnej po zabiegu
Wczesne usunięcie cewnika z pęcherza moczowego (1.–2. doba)
Unikanie pooperacyjnej niedrożności jelit
Unikanie stosowania leków opioidowych w okre-sie pooperacyjnym; leczenie przeciwbólowe głów-nie z użyciem zgłów-nieczulenia miejscowego, regionalne-go, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz PCA
Wczesny powrót do zwykłej diety: dieta miksowana od 1. doby po zabiegu, pełna dieta w 2. dobie po za-biegu; stosowanie od 0. doby doustnych prepara-tów odżywczych
Pooperacyjna kontrola glikemii oraz dążenie do normoglikemii
Prace oryginalne
Protokół ERAS u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego… 13
10. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, et al. Stosowanie antybiotyków w pro-filaktyce okołooperacyjnej. Warszawa 2011
11. Stowers MD, Lemanu DP, Hill AG. Health economics in Enhanced Recovery After Surgery programs. Can J Anaesth, 2015; 62 (2): 219–230
12. Geltzeiler CB, Rotramel A, Wilson C, et al. Prospective study of colorectal enhanced recovery after surgery in a community hospital. JAMA Surg, 2014; 149 (9): 955–961
13. Kisielewski M, Rubinkiewicz M, Pędziwiatr M, et al. Are we ready for the ERAS protocol in colorectal surgery? Videosurgery Miniinv, 2017; 12 (1): 7–12
14. Pędziwiatr M, Wierdak M, Nowakowski M, et al. Cost minimization analysis of laparoscopic surgery for colorectal cancer within the enhanced recov-ery after surgrecov-ery (ERAS) protocol: a single‑centre, case‑matched study. Videosurgery Miniinv, 2016; 1: 14–21
U chorej tej we wczesnym okresie pooperacyjnym do-szło do ewentracji, a następnie nieszczelności zespole-nia jelitowego i wstrząsu septycznego, w wyniku które-go zmarła. U drugiektóre-go chorektóre-go z powodu ropnia rany i podejrzenia nieszczelności zespolenia wykonano re-operację i zastosowano terapię podciśnieniową na ranę. U trzeciego chorego w okresie pooperacyjnym doszło do uwięźnięcia przepukliny pachwinowej; wykonano re-operację oraz resekcję jelita cienkiego.
W chwili obecnej, kiedy oceniane są nie tylko wyni-ki, ale również koszty leczenia, na podstawie aktualne-go piś miennictwa oraz wyników własnych można stwier-dzić, że postępowanie według protokołu ERAS w wy-miernym stopniu zmniejsza liczbę powikłań okołoope-racyjnych i wpływa na skrócenie czasu hospitalizacji, przez co może zmniejszyć koszty leczenia, a także skró-cić okres społecznej dysfunkcji chorych nawet po lecze-niu operacyjnym zaawansowanych nowotworów złośli-wych jelita grubego [11-14].
Wnioski
Postępowanie okołooperacyjne według schematu opar-tego na protokole ERAS w znamiennym statystycznie stopniu skróciło czas hospitalizacji i zmniejszyło liczbę powikłań pooperacyjnych prowadzących do reoperacji.
Piśmiennictwo
1. Schwenk W, Muller JM. What is „Fast-track” – surgery? Dtsch Med Wochenschr, 2005; 130 (10): 536–540
2. Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elec-tive rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg, 2013; 37: 285–305
3. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg, 2013; 37: 259–284
4. Gustafson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Wytyczne dotyczące opieki okołooperacyjnej u chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita gr-ubego: zalecenia Towarzystwa ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) –
część 1. Postępy Żywienia Klinicznego, 2013; 3: 40
5. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Wytyczne dotyczące opieki okołooperacyjnej u chorych operowanych planowo z powodu chorób jelita gr-ubego: zalecenia Towarzystwa ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) –
część 2. Postępy Żywienia Klinicznego, 2013; 4–5: 41–53
6. Kłęk S, Pędziwiatr M, Matłok M. Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Historia i motywy pow-stania protokołu ERAS, który zmienił opiekę okołooperacyjną. Med Prakt Chirurgia, 2014; 4: 69–77
7. ERAS Compliance Group: The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorectal Cancer Resection: Results From an International Registry. Ann Surg, 2015; 261 (6): 1153
8. Greco M, Capretti G, Beretta L, et al. Enhanced recovery program in colorec-tal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg, 2014; 38 (6): 1531–1541
9. Zhuang CL, Ye XZ, Zhang XD, et al. Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a meta‑analysis of randomized controlled trials. Dis Colon Rectum, 2013; 56: 667–678
