ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM MIEJSCA OPEROWANEGO
A PROTOKÓŁ KOMPLEKSOWEJ OPIEKI OKOŁOOPERACYJNEJ DLA
POPRAWY WYNIKÓW LECZENIA – „SZYBKI POWRÓT DO ZDROWIA
PO OPERACJI” (ERAS)
PREVENTING SURGICAL SITE INFECTIONS
VERSUS ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS)
PROTOCOL
STRESZCZENIE: Częstość występowania zakażeń miejsca operowanego (ZMO, ang. surgical site infections – SSI) na oddziałach chirurgicznych waha się w zależności od dziedziny chirur-gii – od 2,6 do 38%. Większość przypadków ZMO jest możliwych do uniknięcia. W profilaktyce zakażenia miejsca operowanego wykorzystuje się postępowanie zgodnie z protokołem ERAS (ang. Enhanced Recovery After Surgery).
SŁOWA KLUCZOWE: opieka okołooperacyjna, protokół ERAS, zakażenie miejsca operowa-nego
ABSTRACT: The incidence of surgical site infections (SSI) on surgical wards varies from 2.6% to 38% depending on the field of surgery. Most cases of infections are avoidable. The protocol ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) procedure is used to prevent SSI.
KEY WORDS: ERAS protocol, perioperative care, surgical site infection
1 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w Krakowie
2 Szpital Specjalistyczny im. Stanley’a Dudricka w Skawinie
3 I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w Krakowie
} ELŻBIETA WALEWSKA
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie,
ul. Kopernika 25, 30-501 Kraków, Tel.: (12) 421 40 10, Fax: (12) 424 72 81, e-mail: elzbieta.walewska@gmail.com Wpłynęło: 29.05.2015 Zaakceptowano: 16.06.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015029
WSTĘP
W raporcie Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kon-troli Chorób (ang. European Centre for Disease Preven-tion and Control – ECDC) umieszczono najnowsze dane o zakażeniach szpitalnych, pochodzące z europejskiego ba-dania punktowego krajów członkowskich Unii Europej-skiej i Chorwacji, przeprowadzonego w 2012 roku. W ba-daniach na 6% oceniono ogólną częstość występowania in-fekcji związanych z opieką zdrowotną w Europie. Polska uzyskała nieznacznie wyższy odsetek – 6,4%. Poziom zaka-żeń w europejskich oddziałach zabiegowych wyniósł 6,9%, a w oddziałach polskich – 5,6%. Pod kątem najczęstszych postaci klinicznych zakażeń szpitalnych, zakażenia miejsca
operowanego (ZMO) znalazły się na drugim miejscu (po za-paleniu płuc) [1]. Na oddziałach chirurgicznych częstość występowania ZMO waha się w zależności od dziedziny chi-rurgii (od 2,6 do 38%). Najwyższy współczynnik SSI obser-wuje się w chirurgii jamy brzusznej oraz po zabiegach or-topedycznych połączonych ze wszczepieniem implantu [2].
DEFINICJA ZAKAŻENIA MIEJSCA
OPEROWANEGO
W oparciu o jednoznaczną klasyfikację wprowadzo-ną w 2015 roku przez CDC (ang. Centers for Disease Con-trol and Prevention) oraz kryteria diagnostyczne, zakażenie
miejsca operowanego definiuje się jako infekcję tkanek w miejscu operacji, rozwijającą się w okresie do 30 dni (ZMO powierzchowne, typ I – obejmuje skórę i tkankę pod-skórną) lub do 90 dni od zabiegu operacyjnego (ZMO głę-bokie, typ II – obejmuje głęboko położone tkanki; ZMO na-rządowe, typ III – dotyczy części organizmu, do której do-tarto uprzednio w czasie zabiegu) [3–5]. Charakterystycz-nymi cechami SSI typu I (powierzchownego), uwzględnia-jąc kryteria diagnostyczne, są:
t wyciek treści ropnej z rany;
t dodatni posiew z aseptycznie pobranego materiału z rany;
t rozwarstwienie rany przez chirurga (z dodatnim po-siewem lub bez);
t dodatkowo co najmniej jeden z objawów: ból lub tkliwość w miejscu rany, obrzęk, zaczerwienienie lub wzmożone ocieplenie.
Rozpoznanie ZMO typu II opiera się na stwierdzeniu co najmniej jednego z objawów:
t wyciek treści ropnej z głębokich warstw rany; t ewentracja lub rana z głębokim zakażeniem celowo
rozwarstwiona przez chirurga (z dodatnim posie-wem lub bez);
t dodatkowo co najmniej jeden z objawów: gorączka (>38°C), ból lub tkliwość w miejscu rany oraz ropień lub inny dowód zakażenia stwierdzony podczas ba-dania, procedury inwazyjnej lub badań obrazowych. Diagnoza ZMO typu III jest możliwa po zaobserwowa-niu co najmniej jednego z objawów:
t wyciek treści ropnej przez dren pozostawiony w ja-mie ciała/narządach;
t dodatni wynik posiewu pobranego w sposób asep-tyczny z narządów/jam ciał;
t ropień lub inny dowód zakażenia obejmujący jamy ciała/narządy, stwierdzony podczas badania,
procedury inwazyjnej, badania histopatologicznego lub badań obrazowych.
Każdy typ zakażenia miejsca operowanego powinien być rozpoznany przez chirurga lub lekarza innej specjalności [4, 5]. Do ZMO może doprowadzić wiele czynników, dlatego ustalenie jego potencjalnej przyczyny jest trudne. Czynniki ryzyka dzieli się na związane z pacjentem, np.: wiek, palenie papierosów, stan odżywienia, liczba chorób towarzyszących (ocenianych w skali ASA) oraz związane z zabiegiem opera-cyjnym: przedoperacyjne (np.: niewłaściwa higiena rąk per-sonelu, mechaniczne usuwanie włosów z pola operacyjne-go, nieprzestrzeganie higieny szpitalnej), śródoperacyjne (np.: długi czas zabiegu operacyjnego, nieprawidłowa wen-tylacja sali operacyjnej, hipotermia pacjenta operowanego) i pooperacyjne (np.: stosowanie drenów, nieprawidłowe po-stępowanie z raną operacyjną) [4–7].
PROTOKÓŁ ERAS
W profilaktyce zakażeń duże znaczenie ma postępowa-nie zgodne z wytycznymi protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia – „szyb-ki powrót do zdrowia po operacji” (ERAS), opracowanymi w Londynie w 2001 roku. Grupa robocza analizowała do-stępne piśmiennictwo, identyfikowała czynniki wpływa-jące na liczbę powikłań chirurgicznych oraz opracowywa-ła protokół postępowania z chorymi, którzy zostali zakwa-lifikowani do resekcji jelita grubego [8]. Następnie zastoso-wano sporządzony protokół odnośnie operacji innych na-rządów, np. żołądka i trzustki. Celem ERAS jest zmodyfiko-wanie wszystkich aspektów opieki okołooperacyjnej nad pa-cjentem, prowadzące do zminimalizowania stresu metabo-licznego wywołanego urazem, jakim jest zabieg operacyjny (Ryc. 1) [9]. Oczekiwane efekty mogą zostać osiągnięte tylko
w przypadku pełnej realizacji założeń przyjętych w proto-kole.
ERAS zawiera kilka aspektów związanych z działaniami zapobiegającymi zakażeniu miejsca operowanego. Postępo-wanie to wiąże się z niektórymi czynnikami ryzyka ZMO, takimi jak: palenie papierosów, niedożywienie, choroby to-warzyszące (cukrzyca), hipotermia okołooperacyjna, pozo-stawienie drenażu, kontaminacja drobnoustrojami z wła-snej lub środowiskowej flory bakteryjnej, nadmierna płyno-terapia.
PALENIE TYTONIU
Zgodnie z protokołem ERAS zalecane jest zaprzestanie palenia tytoniu co najmniej miesiąc przed operacją [9].
Na skutek działania tlenku węgla dochodzi do wzro-stu krzepliwości krwi oraz zwężenia ścian naczyń, co wiąże się ze zmniejszoną prężnością tlenu w tkankach. Prowadzi to do zmniejszonego przepływu krwi i gorszego utlenowa-nia tkanek, a w rezultacie przyczyutlenowa-nia się do trudności w go-jeniu rany. Nikotyna hamuje rozrost komórek oraz osłabia produkcję kolagenu, który bierze udział w powstawaniu bli-zny pooperacyjnej [5, 6, 10, 11]. Nasell i wsp. stwierdzili sze-ściokrotnie wyższe ryzyko rozwoju zakażenia rany poopera-cyjnej wśród palaczy w porównaniu z osobami niepalącymi, a badania Mollera i wsp. dowiodły, że wprowadzenie sku-tecznego programu antynikotynowego 6–8 tygodni przed planowanym zabiegiem zmniejsza możliwość występowa-nia powikłań pooperacyjnych [12, 13]. Zaprzestanie pale-nia tytoniu wiąże się z lepszym wykorzystaniem tlenu przez tkanki. Badania wykazały istotną redukcję infekcji ran u pa-cjentów, u których wywołano hiperoksję [14, 15]. Aktualne dane sugerują, że tlen należy podawać przynajmniej przez dwie godziny po zamknięciu rany [11].
NIEDOŻYWIENIE
W protokole ERAS zaleca się ocenę stanu odżywienia, a w razie potrzeby ewentualną interwencję żywieniową, na-wet kosztem zmiany terminu operacji na późniejszy. Prefe-rowaną formą żywienia powinna być droga doustna lub do-jelitowa. W okresie okołooperacyjnym rozważane jest lecze-nie immunomodulujące. Aby interwencja żywieniowa przy-niosła oczekiwany skutek, powinna trwać minimum 14 dni. W ERAS proponuje się skrócenie czasu głodzenia przed za-biegiem i po nim oraz wczesne włączenie żywienia poope-racyjnego [9, 16, 17].
Obecnie, zgodnie z wytycznymi anestezjologicznych to-warzystw naukowych, czas nieprzyjmowania produktów stałych wynosi 6 godzin, a płynów klarownych – dwie go-dziny przed zabiegiem operacyjnym [18]. Po operacji należy jak najszybciej wprowadzić dietę doustną płynną, np. po za-biegu w obrębie odbytnicy wdrożenie tej diety jest zalecane
w pierwszych czterech godzinach po zabiegu [19, 20]. Uza-leżnione jest to również od wcześniejszej profilaktyki po-operacyjnych nudności i wymiotów (ang. postoperative na-usea and vomiting – PONV).
Najczęstszą przyczyną niedożywienia w przypadku ho-spitalizacji jest choroba [21, 22]. Naukowcom nadal spra-wia trudność określenie, w jakim stopniu powikłania poope-racyjne można przypisać niedożywieniu, a w jakim – scho-rzeniom podstawowym. Niedożywienie wiąże się ze zmianą składu biochemicznego organizmu, rozpadem tkanek oraz upośledzeniem czynności narządów, co prowadzi do zabu-rzeń ze strony układu odpornościowego i upośledzenia funk-cji mięśni. ZMO należy do wtórnych następstw niedożywie-nia. Następstwa niedożywienia dotyczą także sfery psychicz-nej człowieka. Utrata masy ciała wywołuje apatię, rozdrażnie-nie, utratę sił i masy mięśniowej oraz zmniejszenie wydolno-ści fizycznej. Apatia i depresja przyczyniają się do utraty woli wyzdrowienia, a niemożność koncentracji sprawia, że pacjen-ci nie są w stanie zapamiętać i wykonać zaleceń lekarskich. Według ESPEN (ang. European Society for Clinical Nutri-tion and Metabolism) osoby z chorobą onkologiczną, z du-żym ryzykiem niedożywienia, to chorzy, u których spełnio-ny jest co najmniej jeden z następujących warunków: wskaź-nik masy ciała <18,5 kg/m2, utrata masy ciała >10–15%
w cią-gu 3–6 miesięcy, stopień C w subiektywnej globalnej ocenie stanu odżywienia (SGA), stężenie albuminy w surowicy krwi <3,0 g/dl [16, 23, 24]. Do preparatów stosowanych w żywie-niu immunomodulującym zalicza się: nukleotydy, glutami-nę, arginiglutami-nę, nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, a tak-że niektóre witaminy i pierwiastki (np. witaminy C, E, selen i cynk) [25]. Według badań wczesne żywienie doustne jest całkowicie bezpieczne i zmniejsza liczbę powikłań infekcyj-nych oraz skraca czas hospitalizacji przy niezmienionym od-setku nieszczelności zespoleń [26–28].
CHOROBY TOWARZYSZĄCE
Zalecenia ERAS wpływają na redukcję stresu metabo-licznego i zmniejszenie pooperacyjnej insulinooporności, a także na poprawę procesu gojenia.
W badaniach wykazano, że ryzyko ZMO wzrasta u cho-rych z wynikiem w skali ASA >3 [4, 29]. Hiperglikemia to niezależny od cukrzycy czynnik ryzyka dla infekcji ran chirurgicznych. Wysoki poziom glukozy wpływa na wiele mechanizmów obronnych, przyczynia się do uwalniania cy-tokin prozapalnych, pogorszenia zdolności do fagocytozy, a także do spadku reaktywności komórek T i B oraz wzrostu apoptozy i stresu oksydacyjnego limfocytów. Hiperglikemia powoduje wzrost stężenia katecholamin, hormonu wzrostu i kortykosteroidów, co działa hamująco na transport tlenu do rany. Jednakże w przypadku agresywnej terapii insulino-wej istnieje ryzyko wystąpienia klinicznie istotnej hipogli-kemii.
W obowiązujących aktualnie wytycznych AACE (ang. American Association of Clinical Endocrinologists) oraz ADA (ang. American Diabetes Association) w okre-sie okołooperacyjnym rekomenduje się utrzymanie glike-mii na czczo poniżej wartości 140 mg/dl oraz „przypadko-wej” poniżej 180 mg/dl u wszystkich chorych w stanie cięż-kim i krytycznym. Podobne wskazania wydało American College of Critical Care Medicine, ustalając docelową gli-kemię o wartościach 150–180 mg/dl z nadrzędnym celem, jakim jest zapobieganie hipoglikemii o wartościach poniżej 70 mg/dl [30].
HIPOTERMIA OKOŁOOPERACYJNA
Zalecenia protokołu ERAS potwierdzają słuszność stoso-wania koców ogrzewających w celu utrzymania normoter-mii pacjenta.
Obniżona temperatura ciała prowadzi do wystąpienia dreszczy, przez co zwiększa się zapotrzebowanie na tlen. Nie-zamierzona hipotermia okołooperacyjna trzykrotnie zwięk-sza ryzyko rozwoju ZMO. Jeżeli temperatura ciała podczas zabiegu operacyjnego obniżyła się do 34°C, to częstość za-każenia wynosiła 19%. Natomiast jeżeli była utrzymywa-na w granicach 36,6°C, to ZMO wystąpiło w 6% przypad-ków [31, 32]. Następstwem hipotermii są również zaburze-nia krzepnięcia i związany z nimi wzrost krwawień, wzrost incydentów krążeniowo-naczyniowych oraz zwiększenie stopnia nasilenia bólu, a także przedłużenie działania ane-stetyków dożylnych, co wydłuża czas znieczulenia [9, 32].
POZOSTAWIENIE DRENAŻU
Zgodnie z protokołem ERAS w przypadku operacji prze-biegających bez zdarzeń niepożądanych nie należy stosować drenażu.
Analiza Cochrane z 2011 roku dotycząca drenażu pola operacyjnego po gastrektomii wskazuje na brak zasadności jego rutynowego stosowania w przypadku niepowikłanych operacji [33]. W badaniu Alvareza i wsp. udokumentowa-no wyższy odsetek wszystkich powikłań w grupie chorych z zastosowanym drenażem [34]. Nie potwierdzono wpływu pozostawienia drenu na ryzyko wystąpienia nieszczelno-ści zespolenia, powstania ropni lub rozwoju przetok jelito-wych [35, 36]. Istnieją badania, które potwierdzają korzyści pozostawienia drenu po resekcji trzustki. Istotny jest w tym przypadku czas utrzymania drenażu (do około trzeciej doby pooperacyjnej) [37, 38]. Drenaż założony przez ranę opera-cyjną zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ZMO, za-mknięty drenaż usuwający płyny z okolicy rany sam w so-bie nie zmniejsza ryzyka powstania zakażenia miejsca ope-rowanego [39].
PŁYNOTERAPIA
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi protokołu ERAS, w opiece pooperacyjnej należy dążyć do zerowego bilansu płynowego pod względem ilości wody i podawanych elek-trolitów (zwłaszcza sodu).
Wszystkie czynniki, które zmniejszają podaż tlenu do rany, mogą wpływać na zwiększenie prawdopodobień-stwa występowania infekcji. Podawanie nieprawidłowej (ograniczonej) objętości płynów może doprowadzić do hi-powolemii, która jest niekorzystnym zjawiskiem wpływa-jącym na ukrwienie narządów, ale także może – przy nad-miernej objętości – spowodować obrzęk tkanek i upośle-dzenie ich czynności. Lobo i Brandstrup potwierdzili słusz-ność tezy dotyczącej stosowania restrykcyjnej płynoterapii. Przy podaży mniejszej niż 2 litry płynów z ograniczoną ilo-ścią sodu, przy wcześniejszej doustnej podaży pokarmu, ba-dacze ci odnotowali nawet o 50% mniej powikłań [40, 41]. Podawanie zbyt dużej ilości krystaloidów może zmniejszyć prężność tlenu w tkance i narazić na komplikacje związane z raną [11].
Mechaniczne oczyszczenie przewodu pokarmowego przed zabiegiem operacyjnym wiąże się z ryzykiem odwod-nienia i zaburzeń elektrolitowych.
KONTAMINACJA DROBNOUSTROJAMI
Protokół ERAS wprowadza ogólnoustrojową profilaktykę antybiotykową oraz fizyczne przygotowanie pacjenta do za-biegu zapobiegające ZMO.
Okołooperacyjne profilaktyczne stosowanie antybioty-ków ogólnoustrojowych jest aktualnie jedną z najważniej-szych dostępnych metod zapobiegania infekcjom ran. Naj-lepszy czas ich podawania to 30 minut przed wykonaniem nacięcia [11].
Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pielę-gniarstwa epidemiologicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowanego są ogólnie dostęp-ne i dotyczą:
t kąpieli z użyciem środków antyseptycznych całego ciała wieczorem przed operacją oraz powtórnej rano w dniu zabiegu;
t przygotowania pola operacyjnego poprzez usunię-cie włosów za pomocą strzygarki z jednorazowym ostrzem lub depilacji w czasie jak najkrótszym przed zabiegiem (ale nie na sali operacyjnej);
t dekontaminacji łóżka i wyposażenia go w czystą bie-liznę pościelową;
t używania do zabiegu odzieży i materiałów barie-rowych;
t przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki, chirur-gicznego mycia i chirurgicznej dezynfekcji rąk oraz dezynfekcji skóry pola operacyjnego;
t ograniczonej liczby osób przebywających na sali podczas zabiegu;
t utrzymania czystości systemu wentylacyjnego, wła-ściwej temperatury i wilgotności powietrza oraz nor-motermii pacjenta [4].
EDUKACJA PACJENTA
Zgodnie z protokołem ERAS rozmowa z pacjentem i ro-dziną pozwala na czynne zaangażowanie ich w proces reha-bilitacyjny po operacji.
W trakcie rozmowy (około miesiąc przed zabiegiem) na-leży zalecić choremu zaprzestanie palenia papierosów, picia alkoholu oraz poprawę wydolności fizycznej dzięki codzien-nej regularcodzien-nej aktywności (np. spacer 30–60-minutowy). W dniu przyjęcia na oddział pacjent musi zostać poinfor-mowany o postępowaniu w kolejnych dniach pobytu w szpi-talu, z uwzględnieniem informacji o doustnym przyjmowa-niu płynów i wczesnym uruchamiaprzyjmowa-niu po zabiegu (2 godzi-ny pozostania poza łóżkiem, a następnie 6 godzin dziennie do wypisania ze szpitala) [43].
PODSUMOWANIE
Analiza publikacji naukowych dowodzi, iż znane są czyn-niki ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Badania po-twierdzają znaczenie profilaktyki ZMO. Dąży się do efek-tywnego ograniczenia i zredukowania do bezpiecznego po-ziomu powikłań infekcyjnych związanych z zabiegiem ope-racyjnym. Niestety dane epidemiologiczne wskazują na wy-soki procent powikłań tego typu, wynikających często z do-wolności w postępowaniu personelu. Higiena rąk musi dotyczyć wszystkich osób, które mają kontakt z pacjen-tem, m. in.: odwiedzających, kapelana, dietetyka, laboranta, radiologa, stażystów i studentów. Konieczne jest przestrze-ganie zaleceń i procedur medycznych zapobiegających za-każeniom, w tym: izolacji pacjentów zakażonych i skoloni-zowanych drobnoustrojami wielolekoopornymi, restrykcyj-nego wprowadzenia systemy kontroli infekcji szpitalnych i konsekwentnego nadzorowania wprowadzania zmian, tam gdzie zaistniała potrzeba. Protokół kompleksowej opie-ki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia ERAS to bezpieczne zalecenia, dzięki którym widoczna jest popra-wa wyników leczenia poprzez skrócenie czasu hospitalizacji i zmniejszenie odsetka powikłań.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badania występowania zakażeń związa-nych z opieką zdrowotną i stosowania antybiotyków (EU-PPS HAI&AU) – róż-nice pomiędzy Polską a Europą. XX Zjazd Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, 27– 29 listopada 2013, Kraków.
2. Sikora A, Kozioł-Montewka M, Montewka M. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA) w chirurgii. Prz Lek 2011;68(5):280– 283.
3. Surgical Site Infection (SSI) event. Centers for Disease Control and Preven-tion (online) 2015; http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcur-rent.pdf
4. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenie miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Fo-rum Zakażeń 2013;4(5):275– 282.
5. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P, Cierzniakowska K. Znaczenie edukacji i opieki pielęgniarskiej w profilaktyce długoterminowej zakażenia miejsca operowanego. Część 1. Rola pielęgniarki podstawowej opieki zdro-wotnej i pielęgniarki chirurgicznej w przygotowaniu chorego do planowa-nego zabiegu operacyjdo planowa-nego. Forum Zakażeń 2014;5(4):217– 223.
6. Siczyńska B, Miętkiewicz S, Dyk D. Analiza czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego oraz możliwości ich modyfikacji. Pielęg Chir Angiol 2014;2:56– 61.
7. Ciuruś M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka za-każeń miejsca operowanego. Forum Zaza-każeń 2014;5(3):171– 176. 8. Kłęk S, Pędziwiatr M, Matłok M. Protokół kompleksowej opieki
okołoopera-cyjnej dla poprawy wyników leczenia. Historia i motywy powstania protoko-łu ERAS, który zmienił opiekę okołooperacyjną. Medycyna Praktyczna (onli-ne) 2014; http://www.mp.pl/artykuly/103312
9. Pędziwiatr M, Matłok M, Kłęk S. Protokół kompleksowej opieki okołoope-racyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zasady ogólne oraz zastosowanie ERAS w chirurgii jelita grubego. Medycyna Praktyczna (online) 2014; http:// www.mp.pl/artykuly/106409
10. Paszkiewicz-Mes E. Palenie tytoniu w aspekcie powikłań występujących po zabiegu operacyjnym. Probl Hig Epidemiol 2012;93(2):249– 255. 11. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for
con-trol of surgical site infections. Ann Surg 2011;253(6):1082– 1093.
12. Nåsell H, Ottosson C, Törnqvist H, Lindé J, Ponzer S. The impact of smoking on complications after operatively treated ankle fractures – a follow-up stu-dy of 906 patients. J Orthop Trauma 2011;25(12):748– 755.
13. Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smo-king intervention on postoperative complications: a randomized clinical trial. Lancet 2002;359(9301):114– 117.
14. Chura JC, Boyd A, Argenta PA. Surgical site infections and supplemental pe-rioperative oxygen in colorectal surgery patients: a systematic review. Surg Infect 2007;8(4):455– 461.
15. Al-Niaimi A, Safdar N. Supplemental perioperative oxygen for reducing surgi-cal site infection: a meta-analysis. J Eval Clin Pract 2009;15(2):360– 365. 16. Pędziwiatr M, Matłok M, Kłęk S. Protokół kompleksowej opieki
okołoopera-cyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zastosowanie ERAS w chirurgii trzust-ki. Medycyna Praktyczna (online) 2015; http://www.mp.pl/artykuly/110661 17. Pędziwiatr M, Matłok M, Kłęk S. Protokół kompleksowej opieki
okołoopera-cyjnej dla poprawy wyników leczenia. Zastosowanie ERAS w chirurgii żołąd-ka. Medycyna Praktyczna (online) 2015; http://www.mp.pl/artykuly/112888 18. Smith I, Kranke P, Murat I et al. Perioperative fasting in adults and children:
guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthe-siol 2011;28(8):556– 569.
19. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Socie-ty recommendations. World J Surg 2013;37(2):259– 284.
20. Nygren J, Thacker J, Carli F et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society re-commendations. World J Surg 2013;37(2):285– 305.
21. Ścisło L, Walewska E, Szczepanik AM et al. Stan odżywienia pacjentów z ra-kiem żołądka przed zabiegiem operacyjnym. Pielęg Chir Angiol 2011;2:70– 75. 22. Kłęk S, Sierżęga M, Szybiński P et al. Perioperative nutrition in malnourished
surgical cancer patients – a prospective, randomized, controlled clinical trial. Clin Nutr 2011;30(6):708– 713.
23. Ożga E, Małgorzewicz S. Ocena stanu odżywienia, zapotrzebowanie na ener-gię i składniki odżywcze z uwzględnieniem osób starszych. Post Żyw Klin 2015;1(34):28– 32.
– an ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34(3):335– 340.
25. Kłęk S. Dojelitowe żywienie immunomodulujące: stan wiedzy w 2013 roku. Post Żyw Klin 2014;4– 5(28– 29):27– 32.
26. Hannemann P, Lassen K, Hausel J et al. Patterns in current anaesthesiologi-cal peri-operative practice for colonic resections: a survey in five northern- -European countries. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50(9):1152– 1160. 27. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Earlyenteral feeding versus „nil
by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analy-sis of controlled trials. BMJ 2001;323(7316):773– 776.
28. Han-Geurts IJ, Hop WC, Kok NF, Lim A, Brouwer KJ, Jeekel J. Randomized cli-nical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and re-covery. Br J Surg 2007;94(5):555– 561.
29. Montewka M, Skrzek A, Plewik D, Rudzki S, Wysokiński A, Kozioł-Montew-ka M. ZaKozioł-Montew-każenia miejsca operowanego – charakterystyKozioł-Montew-ka czynników ryzy-ka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobol 2012;51(3):227– 235.
30. Łukaszuk M, Marciniak R, Drews M. Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym i ich leczenie – postępy 2013. Medycyna Praktyczna (online) 2014; http://in-fekcje.mp.pl/publikacje/show.html?id=106402
31. O’Grady H, Baker E. Prevention of surgical site infections. Surgery 2011;29(10):513– 517.
32. Adamiec A, Misiołek H. Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna a zaka-żenie miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2014;5(6):349– 353. 33. Wang Z, Chen J, Su K, Dong Z. Abdominal drainage versus no
draina-ge post gastrectomy for gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2011;10(8):CD008788.
34. Alvarez Uslar R, Molina H, Torres O, Cancino A. Total gastrectomy with or wi-thout abdominal drains. A prospective randomized trial. Rev Esp Enferm Dig 2005;97(8):562– 569.
prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004;240(6):1074– 1084.
36. Karliczek A, Jesus EC, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wiggers T. Drainage or nondrainage in elective colorectal anastomosis: a systematic review and me-ta-analysis. Colorectal Dis 2006;8(4):259– 265.
37. Van Buren G 2nd, Bloomston M, Hughes SJ et al. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine in-traperitoneal drainage. Ann Surg 2014;259(4):605– 612.
38. Bassi C, Molinari E, Malleo G et al. Early versus late drain removal after stan-dard pancreatic resections: results of a prospective randomized trial. Ann Surg 2010;252(2):207– 214.
39. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recomendation for control of surgical site infections. Ann Surg 2011;253(6):1082– 1093.
40. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R et al. Effects of intravenous flu-id restriction on postoperative complications: comparison of two periope-rative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003;238(5):641– 648.
41. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Ef-fect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet 2002;359(9320):1812– 1818.
42. Zalecenia Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiolo-gicznego dotyczące redukcji ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowane-go. Naczelna Izba Pielęgniarek (online) 2010; http://www.nipip.pl/index.php/ prawo/opiniekk/w-dz-pielegniarstwa-epidemiologicznego/1745-zalecenia-zmo
43. Nygren J, Thackerb J, Carlic F et al. Wytyczne dotyczące opieki okołoopera-cyjnej u chorych poddawanych planowym zabiegom w obrębie odbytnicy/ miednicy: wytyczne Towarzystwa ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery). Post Żyw Klin 2014;2(31):20– 40.