Ocena aktywności wirusobójczej produktów do higienicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania i higienicznego mycia rąk w świetle kolejnych edycji normy PN -EN 14476

(1)

AGNIESZKA TRZCIŃSKA | AGNIESZKA CZĘŚCIK

OCENA AKTYWNOŚCI WIRUSOBÓJCZEJ PRODUKTÓW DO

HIGIENICZNEJ DEZYNFEKCJI RĄK METODĄ WCIERANIA

I HIGIENICZNEGO MYCIA RĄK W ŚWIETLE KOLEJNYCH EDYCJI

NORMY PNEN 14476

EVALUATION OF VIRUCIDAL ACTIVITY OF HYGIENIC HANDRUB AND HANDWASH PRODUCTS

IN THE LIGHT OF SUBSEQUENT EDITIONS OF THE PNEN 14476 STANDARD

STRESZCZENIE: Higiena rąk jest uważana za najskuteczniejsze i najtańsze działanie zapobie-gające transmisji patogenów pomiędzy pracownikami służby zdrowia, pacjentami i otocze-niem podczas codziennej praktyki medycznej. Jeden z istotnych elementów procedury hi-gieny rąk stanowią preparaty do mycia rąk i do wcierania w ręce, które muszą spełniać okre-ślone kryteria, m.in. powinny posiadać możliwie szerokie spektrum działania uwzględniające bakterie, wirusy, grzyby i prątki. Metodyka oceny aktywności wirusobójczej produktów stoso-wanych w obszarze medycznym została opisana w normie PN-EN 14476. W niniejszej pracy przedstawiono wytyczne dotyczące badania preparatów do higienicznej dezynfekcji rąk me-todą wcierania i higienicznego mycia rąk w kolejnych edycjach normy, opublikowanych w la-tach 2005–2015.

SŁOWA KLUCZOWE: aktywność wirusobójcza, higiena rąk, PN-EN 14476

ABSTRACT: Hand hygiene is considered to be the most eﬀective and cheapest way to prevent the transmission of pathogens between healthcare professionals, patients and the environ-ment during everyday medical practice. One of the very important eleenviron-ments used in hand hy-giene procedures are hygienic hand rub and handwash products that must meet certain crite-ria, including a broad antimicrobial spectrum of action. The method of assessing the virucidal activity of products used in the medical ﬁeld is described in PN-EN 14476. The article describes the guidelines for the testing of hygienic hand rub and handwash products in subsequent edi-tions of the standard published in 2005–2015.

KEY WORDS: hand hygiene, PN-EN 14476, virucidal activity

Zakład Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie } AGNIESZKA TRZCIŃSKA

Zakład Wirusologii,

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie, ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa, Tel.: 22 542 12 30, Fax: 22 542 13 85, e-mail: atrzcinska@pzh.gov.pl

Wpłynęło: 30.06.2017 Zaakceptowano: 20.07.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017045

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;84:281284

PRACA POGLĄDOWA

Higiena rąk jest uważana za najskuteczniejsze i zarazem najtańsze działanie zapobiegające transmisji patogenów po-między pracownikami służby zdrowia, pacjentami i otocze-niem podczas codziennej praktyki medycznej oraz za istot-ny element walki z zakażeniami związaistot-nymi z opieką szpi-talną (ang. healthcare-associated infections – HAIs) [1–5]. To również bardzo skuteczna strategia zwalczania infekcji w szkołach, przedszkolach, żłobkach, domach opieki i go-spodarstwie domowym. Potwierdzają to m.in. obserwa-cje i badania prowadzone w krajach rozwijających się, do-tyczące zapobiegania biegunkom, zakażeniom układu od-dechowego oraz innym chorobom zakaźnym wśród dzie-ci [6–9]. W szeroko zakrojonych badaniach prowadzonych

w przedszkolach (np. w Norwegii) również dowiedziono, że prowadzenie prawidłowej higieny rąk przyczyniło się do ob-niżenia liczby przypadków biegunki o 39–69%, a zakażeń układu oddechowego o 17–43% [10]. Saunders-Hastings i wsp. przeanalizowali skuteczność działań ochronnych per-sonelu medycznego w zapobieganiu transmisji wirusa gry-py w populacji i wykazali, że regularna higiena rąk skutkuje istotnym statystycznie efektem ochronnym [11].

Jako pierwszy na istotną rolę higieny rąk zwrócił uwagę węgierski lekarz pracujący w Wiedniu – Ignacy Filip Sem-melweis (1818–1866). Stwierdził on, że przyczyną gorączki połogowej związanej z wysoką śmiertelnością wśród kobiet jest brak odpowiedniego reżimu higienicznego na oddziale,

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

282 © Evereth Publishing, 2017

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;84

w którym pracowali lekarze i studenci odbywający wcześniej zajęcia w prosektorium. Śmiertelność kobiet na tym oddzia-le była dużo wyższa niż na oddziałach, na których pracowa-ły tylko położne. Semmelweis był pierwszym lekarzem, któ-ry był zdania, że w wyniku prowadzenia odpowiedniej de-zynfekcji rąk można obniżyć ryzyko związane z zakażenia-mi w środowisku szpitalnym, tym samym stając się prekur-sorem antyseptyki [12]. Niestety tezy przez niego głoszone nie od razu znalazły uznanie w środowisku lekarskim.

Obecnie, ponad 150 lat od obserwacji Semmelweisa, pro-blem higieny rąk jest nadal aktualny i wymaga ciągłej inter-wencji [13]. Zgodnie z danymi WHO (ang. World Health Organization) z 2009 roku przestrzeganie prawidłowych procedur higieny rąk w środowisku medycznym na świe-cie jest bardzo zróżnicowane – stosuje się do nich od 5% do 89% personelu [9]. Powoduje to, że jeden na dziesięciu pa-cjentów ulega zakażeniu podczas otrzymywania świadczeń medycznych, z czego 80% stanowią przypadki transmisji za-każenia, które jest przenoszone na rękach pracowników me-dycznych [14]. Za pośrednictwem rąk szerzą się również za-każenia wirusowe, w tym te o charakterze epidemicznym [15]. Obserwacje i problemy związane z zapewnieniem bez-pieczeństwa pacjentom były punktem wyjścia do opracowa-nia przez WHO wytycznych dotyczących prawidłowej pro-cedury higieny rąk – „WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care” [9]. Zalecenia stanowią podstawę szkoleń pro-wadzonych przede wszystkim wśród pracowników sektora medycznego na całym świecie, ale również wśród pacjen-tów, w ramach realizowanego programu „Clean Care is Sa-fer Care” [16, 17]. Zagadnienia związane z przestrzeganiem prawidłowych procedur dotyczących higieny rąk w niektó-rych krajach zostały wprowadzone do programu eduka-cji studentów medycyny [18]. Stwierdzono, że wiedza na-bywana na etapie przygotowania do zawodu ma pozytyw-ny wpływ zarówno na działania praktyczne w placówkach opieki medycznej, jak i na wyraźną zmianę podejścia per-sonelu medycznego oraz pacjentów do stosowania zasad hi-gieny [19–21].

Jednym z istotnych elementów, który należy uwzględnić podczas ustalania procedur dotyczących higieny rąk, jest dobór odpowiednich preparatów do mycia rąk i do wcie-rania w ręce, które muszą spełniać określone kryteria. Do-bry produkt do dezynfekcji – poza tym, że powinien szybko

działać, być nietoksyczny, trwały i prosty w użyciu – musi posiadać możliwie szerokie spektrum działania, uwzględniają-ce zdolność inaktywacji bakterii, wirusów, grzybów oraz prąt-ków [22].

Rzetelne określenie działania biobójczego produktu jest związane z zastosowaniem prawidłowej metodyki bada-nia, ponieważ błędne określenie zakresu aktywności i wa-runków stosowania środka dezynfekcyjnego może prowa-dzić do wybrania preparatu o nieodpowiednich parame-trach i w efekcie do braku eliminacji zakaźności drobno-ustrojów w obszarze poddanym dezynfekcji. W Unii Eu-ropejskiej metodyka określania aktywności bakteriobój-czej, grzybobójbakteriobój-czej, wirusobójczej itd. w różnych obszarach działania (np. medycznym, weterynaryjnym) została opisa-na w szeregu norm. W przypadku oceny aktywności wiru-sobójczej produktów stosowanych w obszarze medycznym (stan obowiązujący z czerwca 2017 roku) dostępna jest jed-na norma – PN-EN 14476. Opisano w niej metodę zawiesi-nową wykorzystywaną do ustalania, czy chemiczny środek dezynfekcyjny lub antyseptyczny posiada działanie wiruso-bójcze w obszarze i sytuacjach opisanych w zakresie normy. PN-EN 14476 stosuje się do produktów używanych w ob-szarze medycznym, w sytuacjach, w których dezynfekcja jest wskazana ze względów medycznych. Zgodnie z opisem wy-mienionej normy, sytuacje takie występują podczas opie-ki nad pacjentem w szpitalach, zakładach opieopie-ki medycz-nej, gabinetach dentystycznych, przychodniach szkolnych, ale także w żłobkach, przedszkolach i domach opieki. Mogą dotyczyć miejsca pracy, gospodarstwa domowego czy zakła-dów usługowych, takich jak pralnie i kuchnie, które dostar-czają produkty prosto do pacjenta [23]. Podstawą opisanej w normie metodyki jest określenie zdolności badanego pro-duktu do inaktywacji wskazanych modeli wirusowych, któ-ra jest oceniana na podstawie spadku miana zakaźnego wi-rusa (redukcja – R). W tym celu określane jest miano wiwi-rusa przed i po ekspozycji na środek dezynfekcyjny, a następnie obliczana jest jego redukcja. Za kryterium skutecznej inak-tywacji danego wirusa przez badany produkt przyjęto spa-dek jego miana zakaźnego o co najmniej 4 log, co jest rów-noznaczne z utratą zakaźności na poziomie 99,99%. W celu weryfikacji otrzymanego wyniku badania norma zakłada konieczność wykonania szeregu kontroli. Szczegółowe wy-tyczne dotyczące badania są uzależnione od przeznaczenia

Warunki badania Higieniczne wcieranie w ręce i mycie rąk

Badany wirus Wirus polio typ 1 (RNA wirus) Wirus adeno typ 5 (DNA wirus)

Temperatura badania 20°C±1°C Czas kontaktu: t PCMJHBUPSZKOZ t EPEBULPXZ 1 lub 0,5 minuty 3 minuty Substancja obciążająca t XBSVOLJD[ZTUF t XBSVOLJCSVEOF PBS –

Tabela 1. Wytyczne dotyczące badania produk-tów do higienicznego wcierania w ręce i my-cia rąk zawarte w pierwszych edycjach nor-my PN-EN14476 (PN-EN 14476:2005 i PN-EN 14476+A1:2007).

(3)

283

środka dezynfekcyjnego: dezynfekcja narzędzi przez zanu-rzenie, dezynfekcja powierzchni przez przecieranie, spryski-wanie, zalewanie lub innymi sposobami, dezynfekcja teksty-liów oraz higieniczna dezynfekcja rąk (wcieranie w ręce lub mycie rąk).

Pierwsza edycja normy została opublikowana w 2005 roku (PN-EN 14476:2005), a kolejna – z niewielkimi poprawka-mi – ukazała się w 2007 roku (PN-EN 14476+A1:2007), również została przetłumaczona na język polski (Chemicz-ne środki dezynfekcyj(Chemicz-ne i antyseptycz(Chemicz-ne. Ilościowa zawie-sinowa metoda określania wirusobójczego działania che-micznych środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych sto-sowanych w obszarze medycznym. Metoda badania i wyma-gania (faza 2, etap 1)). Zawarte w tych edycjach wytyczne, dotyczące badania produktów do higienicznego wcierania w ręce i mycia rąk, zostały przedstawione w Tabeli 1. Zgod-nie z tymi zaleceniami, działaZgod-nie wirusobójcze produktu przeznaczonego do higienicznego wcierania w ręce i my-cia rąk powinno być obowiązkowo badane w odniesieniu do dwóch modeli wirusów bezosłonkowych: wirusa polio typ

1 (szczep LSc-2ab) i wirusa adeno typ 5 (szczep Adenoid 75). Szeroko pojęte działanie wirusobójcze produkt posia-dał w takim czasie i stężeniu, w którym były inaktywowa-ne obydwa wirusy.

Kolejna edycja normy z 2013 roku (PN-EN 14476:2013--12) – poza zmianą tytułu (Chemiczne środki dezynfekcyj-ne i antyseptyczdezynfekcyj-ne. Ilościowa zawiesinowa metoda określa-nia wirusobójczego działaokreśla-nia w obszarze medycznym. Me-toda badania i wymagania (faza 2/etap 1)) – zawierała rów-nież kilka innych zmian dotyczących badania produktów do higienicznej dezynfekcji rąk (Tabela 2). Do najważniejszych zmian należało:

t wprowadzenie nowego, obowiązkowego modelu wi-rusa testowego – mysiego norowiwi-rusa, szczep S99 Berlin (bezosłonkowy RNA wirus);

t możliwość badania preparatów do rąk pod kątem ograniczonego zakresu aktywności wirusobójczej przy zastosowaniu zmniejszonej liczby obowiązko-wych wirusoobowiązko-wych modeli testoobowiązko-wych;

Tabela 2. Wymagania dotyczące badania prepa-ratów do higienicznego wcierania w ręce i my-cia rąk, zgodnie z normą PN-EN 14476:2013-12.

Tabela 3. Badane zakresy aktywności wiruso-bójczej preparatów do higienicznej dezyn-fekcji rąk metodą wcierania w ręce oraz higie-nicznego mycia rąk zgodne z normą PN-EN 14476+A1:2015-10.

*– w przypadku preparatów do higienicznego wcierania w ręce należy wykonać badanie przynajmniej w warunkach czystych. W przypadku preparatów do higienicznego mycia rąk należy wykonać badanie przy-najmniej w warunkach brudnych.

* – posiadanie przez produkt ograniczonego spektrum działania wirusobójczego (w czasie i stężeniu, w którym inaktywowane są oba badane modele wirusowe) oznacza, że ma on aktywność wirusobójczą wobec wszyst-kich wirusów osłonkowych (załącznik A normy) i badanych organizmów testowych, czyli wirusa adeno i my-siego norowirusa;

** – posiadanie przez produkt działania wirusobójczego na wirusy osłonkowe (w czasie i stężeniu, w którym modyﬁkowany jest wirus krowianki) oznacza, że ma on aktywność wirusobójczą tylko wobec wirusów osłon-kowych (załącznik A normy).

Warunki badania Higieniczne wcieranie w ręce i mycie rąk

Minimalny zakres badanych wirusów Pełny zakres aktywności wirusobójczej: t XJSVTQPMJPUZQ

t XJSVTBEFOPUZQ t NZTJOPSPXJSVT

Ograniczony zakres aktywności wirusobójczej: t XJSVTBEFOPUZQ

t NZTJOPSPXJSVT

Dodatkowy zakres Każdy istotny, stosowny model wirusowy Temperatura badania 20°C

Czas kontaktu Zgodnie z rekomendacją wytwórcy, ale pomiędzy 30 i 120 sekund

Substancja obciążająca* Warunki czyste badania: 0,3 g/l roztwór albuminy bydlęcej Warunki brudne badania: 3,0 g/l roztwór albuminy bydlęcej plus 3,0 ml/l erytrocytów baranich

Dodatkowa substancja obciążająca Każda istotna, stosowna substancja

Zakres badania Minimalny zakres wirusów testowych Dodatkowe wirusy testowe

Pełny zakres aktywności wiru-sobójczej

Wirus polio typ 1 Wirus adeno typ 5 Mysi norowirus

Każdy istotny dla zastosowa-nia produktu model wirusowy

Ograniczony zakres aktywno-ści wirusobójczej*

Wirus adeno typ 5 Mysi norowirus

Działanie wirusobójcze na wi-rusy osłonkowe**

8JSVTLSPXJBOLJ NPEZmLPXBOZ szczep Ankara

(4)

284 © Evereth Publishing, 2017

t obowiązek wstępnego rozcieńczania przed bada-niem wodą produktów do higienicznego mycia rąk, aby naśladować dodanie wody kranowej (1:1) w cza-sie rzeczywistego mycia rąk;

t umożliwienie badania preparatów gotowych do uży-cia w stężeniu zbliżonym do stężenia stosowanego w rzeczywistości – wprowadzenie metody zmodyfi-kowanej, w której stężenie preparatów gotowych do użycia wynosi w badaniu 97%. Do tej pory maksy-malne stężenie, w którym mogły być badane prepa-raty tego typu, wynosiło 80%. Metoda zmodyfikowa-na nie ma zastosowania w przypadku preparatów do mycia rąk;

t zmiana substancji obciążającej: rezygnacja z PBS oraz wprowadzenie 0,3 g/l roztworu albuminy by-dlęcej do badania w warunkach czystych i roztworu 3,0 g/l albuminy bydlęcej plus 3,0 ml/l erytrocytów baranich do badania w warunkach brudnych;

t dodanie oceny biometrycznej badań (obliczanie miana wirusa, redukcji miana i średniej redukcji miana z 95% przedziałem ufności).

W obowiązującej obecnie (czerwiec 2017), dostępnej w ję-zyku polskim edycji normy (PN-EN 14476+A1:2015-10), do schematu badania preparatów do higienicznej dezynfek-cji rąk metodą wcierania i higienicznego mycia rąk wpro-wadzono kolejne zmiany. Wytyczne dotyczące temperatury badania, czasów kontaktu oraz stosowanej substancji obcią-żającej pozostały niezmienione w stosunku do poprzedniej edycji, natomiast do trzech uległa zwiększeniu liczba zakre-sów, w jakich może być badana ta grupa produktów. Dla każdego z zakresów badanie wykonywane jest na innym ze-stawie wirusowych modeli testowych (Tabela 3). Całkowitą nowością w wersji normy z 2015 roku jest trzeci zakres, czy-li badanie preparatów pod kątem działania wirusobójcze-go tylko na wirusy osłonkowe, w którym wirusowym mo-delem testowym jest modyfikowany szczep Ankara wirusa krowianki (ang. modified vaccinia wirus Ankara – MVA). Wprowadzenie trzech różnych zakresów badania aktywno-ści wirusobójczej preparatów do dezynfekcji rąk pozwala na lepszą charakterystykę i bardziej szczegółowe określenie możliwości zastosowania produktów. Preparaty, które nie są w stanie spełnić wymagań związanych z pełnym zakresem aktywności wirusobójczej, mogą być badane i rozpatrywane pod kątem innych zakresów aktywności, o ile będzie to za-sadne w kontekście docelowego ich przeznaczenia.

W edycji normy PN-EN 14476 z 2015 roku bardzo szcze-gółowo określono wytyczne dotyczące badania aktywności wirusobójczej środków do higienicznej dezynfekcji rąk me-todą wcierania i higienicznego mycia rąk w trzech różnych zakresach. Z jednej strony pozwala to na łatwiejszy i precy-zyjniejszy dobór produktu z tej grupy do jego zamierzone-go zastosowania w obszarze medycznym, ale z drugiej stro-ny wymaga dużej wiedzy na temat wirusów i przeznaczenia

określonych preparatów oraz odpowiedzialności osób decy-dujących o wyborze danego środka dezynfekcyjnego.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Pires D, Pittet D. Hand hygiene mantra: teach, monitor, improve, and celebra-te. J Hosp Infect 2017;95(4):335–337.

2. Wetzker W, Walter J, Bunte-Schönberger K et al. Hand rub consumption has al-most doubled in 132 german hospitals over 9 years. Infect Control Hosp Epi-demiol 2017;38(7):870–872.

3. Foà C, Tura GA, Camelli C et al. Hand hygiene in health care settings: the citi-zens’ point of view. Acta Biomed 2017;88(1S):S40–S53.

4. Whitby M, Pessoa-Silva CL, McLaws ML et al. Behavioural considerations for hand hygiene practices: the basic building blocks. J Hosp Infect 2007;65(1):1–8. 5. Mathai E, Allegranzi B, Kilpatrick C, Bagheri Nejad S, Graafmans W, Pittet D. Pro-moting hand hygiene in healthcare through national/subnational campaigns. J Hosp Infect 2011;77(4):294–298.

6. Mbakaya BC, Lee PH, Lee RL. Hand hygiene intervention strategies to reduce diarrhoea and respiratory infections among schoolchildren in developing co-untries: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2017;14(4). 7. Biswas D, Nizame FA, Sanghvi T, Roy S, Luby SP, Unicomb LE. Provision versus

promotion to develop a handwashing station: the eﬀect on desired handwa-shing behavior. BMC Public Health 2017;17:390.

8. Hashi A, Kumie A, Gasana J. Hand washing with soap and WASH educatio-nal intervention reduces under-ﬁve childhood diarrhoea incidence in Jigjiga District, Eastern Ethiopia: a community-based cluster randomized controlled trial. Prev Med Rep 2017;6:361–368.

9. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First global patient safety challenge “Clean Care is Safer Care”. WHO (online) 2009; http//apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_ eng.pdf

10. Lidal IB, Berg RC, Austvoll-Dahlgren A, Hval Straumann G, Vist GE. Infection control in day-care facilities: eﬀect of handhygiene, training and physical inte-rventions. Knowledge Centre for the Health Services at The Norwegian Insti-tute of Public Health (NIPH), Oslo, 2015. Report no. 6-2015.

11. Saunders-Hastings P, Crispo JAG, Sikora L, Krewski D. Eﬀectiveness of personal protective measures in reducing pandemic inﬂuenza transmission: a systema-tic review and meta-analysis. Epidemics 2017;20:1–20.

12. Adriaanse AH, Pel M, Bleker OP. Semmelweis: the combat against puerperal fe-ver. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;90(2):153–158.

13. Potocka P, Rożkiewicz D, Ołdak E. Higiena rąk wśród personelu medycznego – co jeszcze można zrobić. Forum Zakażeń 2016;7(4):289–293.

14. World Health Organization; http://www.who.int/en/

15. Tuladhar E, Hazeleger WC, Koopmans M, Zwietering MH, Duizer E, Beumer RR. Reducing viral contamination from ﬁnger pads: handwashing is more eﬀecti-ve than alcohol-based hand disinfectants. J Hosp Infect 2015;90(3):226–234. 16. Higiena rąk to bezpieczna opieka. Centrum Monitorowania Jakości (online);

http://www.cmj.org.pl/clean-care/

17. Mikowska K. Doświadczenia własne we wdrażaniu programu “Higiena rąk to bezpieczna opieka” w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu. Forum Zakażeń 2016;7(1):65–69.

18. Kaur R, Razee H, Seale H. Exploring the approaches used to teach concepts of hand hygiene to Australian medical students. J Infect Prev 2015;16(4):162–166. 19. Kingston LM, Slevin BL, O’Connell NH, Dunne CP. Attitudes and practices of

Irish hospital-based physicians towards hand hygiene and hand rubbing using alcohol-based hand rubs, a comparison between 2007 and 2015. J Hosp Infect 2017;97(1):17–25.

20. Casey AL, Badia JM, Higgins A et al. Skin antisepsis: it’s not only what you use, it’s the way that you use it. J Hosp Infect 2017;96(3):221–222.

21. Rai H, Knighton S, Zabarsky TF, Donskey CJ. Comparison of ethanol hand sa-nitizer versus moist towelette packets for mealtime patient hand hygiene. Am J Infect Control 2017;45(9):1033–1034.

22. Rutala WA, Weber DJ. Selection of the ideal disinfectant. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(7):855–865.

23. Norma PN-EN 14476+A1:2015-10. Chemiczne środki dezynfekcyjne i anty-septyczne. Ilościowa zawiesinowa metoda określania wirusobójczego działa-nia w obszarze medycznym. Metoda badadziała-nia i wymagadziała-nia (Faza 2/Etap 1).