Bogumił Lewandowski
1, 2, Tomasz Cubera
1Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi
w materiale Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
– obserwacje 5-letnie
Odontogenic Inflammations of Head and Neck Region Treated
in Maxillofacial Ward in Regional Specialistic Hospital in Rzeszow
– Five-Year Observation
1 Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie 2 Zakład Specjalności Zabiegowych Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego
Streszczenie
Wprowadzenie. W etiologii ropni i stanów zapalnych twarzy i szyi ważną rolę nadal odgrywają zębopochodne
procesy zapalne, które są stałą przyczyną hospitalizacji.
Cel pracy. Ocena epidemiologiczno-kliniczna zębopochodnych procesów zapalnych twarzy i szyi leczonych w okresie
ostatniego 5-lecia na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie.
Materiał i metody. Analizę przeprowadzono na podstawie przeglądu historii chorób i kart przyjęć
ambulatoryj-nych chorych w latach 2004–2008. W omawianym okresie leczono 374 chorych, wśród których było 203 mężczyzn i 171 kobiet w wieku 17–72 lata. Analizy dokonano na podstawie postaci klinicznych zapaleń, sposobu leczenia i oceny ewentualnych powikłań.
Wyniki. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy leczeni z powodu ropni zębopochodnych zewnątrz- i
wewnątrzust-nych, stanów zapalnych oraz chorzy z ropowicą tkanek twarzy.
Wnioski. Najczęstszą przyczyną zębopochodnych zapaleń zewnątrz- i wewnątrzustnych są zęby zatrzymane i
ropo-wica (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41–46).
Słowa kluczowe: ropień wewnątrzustny, ropień zewnątrzustny, zapalenie, ropowica.
Abstract
Background. In the etiology of inflammations and absesses within the head and neck region odontogenic etiology
still play an important role.
Objectives. The aim of the study was to assess a clinical evaluation of odontogenic inflammations of head and neck
region that were treated in Maxillofacial Surgery Word Regional Specialist Hospital in Rzeszow in last 5 years.
Material and Methods. The study was based on medical documentations of the patients, 203 male and 174 female,
between the age of 17–72 years. The study estimated different kinds of inflammations, medical treatment and evaluation of presumptive complications.
Results. The highest numbers among the examined were patients treated due to extra- and 8 intraoral abscesses,
odontogenic inflammations and phlegmon.
Conclusions. Analysis of results revealed that the most common extra- and intraoral odontogenic inflammations
were caused by detained teeth and diffuse phlegmon (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41–46).
Key words: intraoral abscess, extraoral abscess, inflammation, phlegmon.
Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41–46 ISSN 1644-387X
PRACe ORygINALNe
© Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society
W grupie przyczyn wywołujących zakażenia obszaru głowy i szyi wyróżnia się głównie czynniki zębopochodne związane z obecnością patologicznej
flory bakteryjnej kolonizującej martwiczą lub zgo-rzelinową miazgę zębów oraz drobnoustroje powo-dujące stany zapalne przyzębia brzeżnego i
około-wierzchołkowego, zropiałe torbiele i zęby zatrzymane [1–6]. W grupie tzw. niezębopochodnych przyczyn stanów zapalnych w obszarze części twarzowej czaszki należy wymienić zapalenia gruczołów śli-nowych, zapalenia zatok obocznych nosa, węzłów chłonnych i stany zapalne wywodzące się ze skóry i jej przydatków [7, 8]. Ze względu na uwarunkowa-nia anatomiczne procesy zapalne w obszarze tkanek okołoszczękowych szerzą się głównie przez ciągłość, co sprzyja szybkiemu przemieszczaniu się procesów chorobowych na tkanki sąsiadujące i przestrzenie okołoszczękowe. Wymaga to szybkiego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia [9–12].
Celem pracy była ocena kliniczna chorych leczonych z powodu zębopochodnych stanów zapalnych twarzy i tkanek okołoszczękowych w okresie ostatniego 5-lecia na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie.
Materiał i metody
Obserwacje przeprowadzono na podstawie analizy dokumentacji 374 chorych leczonych am- bulatoryjnie i hospitalizowanych w latach 2004– –2008 na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rze- szowie z powodu zębopochodnych stanów zapal-nych. Wykorzystano dokumentację medyczną, tj. historie chorób, karty przyjęć ambulatoryjnych, zapisy w książkach operacyjnych, wyniki badań radiologicznych i dokumentację fotograficzną.
W badanej grupie chorych było 203 mężczyzn i 171 kobiet w wieku 16–70 lat. Najliczniejszą grupę wiekową 130 (34,8%) stanowiły osoby między 31–41 r.ż. Mężczyźni stanowili 54, a kobiety 46% leczonych chorych (tab. 1). Z przeglądu dokumen-tacji wynika, że w okresie jednego roku kalenda-rzowego leczono średnio około 80 osób z powodu zębopochodnych stanów zapalnych. Najwięcej, prawie 100 chorych leczono w 2007 r. Najmniej, tj. 62 chorych leczono w 2005 r.
Wyniki i omówienie
W latach 2004–2008 na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego leczono 77 chorych z powodu nacieków zapalnych, 87 z powodu ropni umiejsco-wionych wewnątrzustnie oraz 206 ropni w zewną-trzustnych przestrzeniach okołoszczękowych. U 4 chorych rozpoznano ropowicę twarzy. Dane te przedstawiono w tabeli 2.
Naciek zapalny to reakcja tkanek wywoła-na przejściem osocza i elementów komórkowych krwi poza naczynia krwionośne [2, 3, 6]. Z powo-du nacieków zapalnych twarzy i szyi leczono 77 osób, w tym 42 kobiety i 35 mężczyzn. Nacieki zapalne były spowodowane utrudnionym wyrzy-naniem zębów mądrości oraz całkowicie lub czę-ściowo zatrzymanymi zębami.
U 60 (77,9%) chorych nacieki były związa-ne z patologią zębów mądrości. W pozostałych 12 (15,6%) przypadkach z zatrzymanymi kłami, Tabela 1. Dane demograficzne pacjentów
Table 1. Patients demographic dates
Liczba chorych (Patients in num-ber) Mężczyźni
(Men) Kobiety(Women) Miejsce zamieszkania(Place of living) Wiek chorych(Patients age) miasto
(town) wieś(countryside) < 20 21–30 31–40 41–50 > 50
374 203 (56%) 171 (46%) 174 (46,5%) 200 (53,5%) 44 100 130 60 40
Tabela 2. Postacie kliniczne zębopochodnych zapaleń tkanek okołoszczękowych Table 2. Clinical types of odontogenic inflammations in head and neck region
Liczba chorych
(Patients in numbers) Postacie kliniczne zapaleń (Clinical types of inflammations) naciek zapalny
(inflammations) ropień (abscess) ropowica(phlegmon)
zewnątrzustne
(extraoral) wewnątrzustne(intraoral)
a u 5 (6,5 %) osób naciek zapalny był wywołany przez zatrzymane zęby przedtrzonowe. Leczenie tych chorych polegało na chirurgicznym usunię-ciu zębów uznanych za przyczynę procesów zapal-nych i leczeniu farmakologicznym. U 35 chorych wykonano ekstrakcję zębów mądrości z wyły-żeczkowaniem ziarniny zapalnej w warunkach znieczulenia ogólnego, a u 42 chorych wykonano zabiegi w znieczuleniu miejscowym. We wszyst-kich przypadkach stosowano również leczenie farmakologiczne. Podawano dożylnie bądź doust-nie antybiotyki, leki przeciwzapalne oraz leki przeciwbólowe.
Dane dotyczące chorych leczonych z powodu nacieków zapalnych przedstawia tabela 3.
Ropień jest stanem zapalnym, w którym ogra-niczona jama wypełnia się ropą powstałą z rozpadu oraz upłynnienia obumarłych tkanek pod wpły-wem bakteryjnych enzymów proteolitycznych [1, 2, 4, 5]. W praktyce ropnie w obrębie twarzy dzieli się na ropnie umiejscowione wewnątrzustnie oraz zewnątrzustnie w przestrzeniach i tkankach oko-łoszczękowych głowy i szyi.
Do ropni wewnątrzustnych zalicza się rop-nie przedsionka jamy ustnej, ropień podrop-niebie- podniebie-nia, dołu nadkłowego i ropień dna jamy ustnej. Z powodu ropni wewnątrzustnych leczono 87 cho- rych, tj. 41 (47%) kobiet i 46 (53%) mężczyzn. U 57 (65,5%) chorych stwierdzono ropnie pod-śluzówkowe i podokostnowe, w 15 (17,2%) rop-nie podrop-niebienia, 12 (13,8%) dołu nadkłowego i 3 (3,5%) ropnie dna jamy ustnej. Najczęstszą przyczyną ropni w kolejności występowania były zęby z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego, zęby z zapaleniami tkanek okołowierzchołkowych oraz zakażone torbiele. Leczenie ropni polegało na ewakuacji ogniska ropnego i biernym drena-żu przez nacięcie lub usunięcie zębów. W leczeniu ropni wewnątrzustnych u 75 chorych, co stanowi-ło 86,2%, zastosowano postępowanie skojarzone, które polegało na odbarczeniu ropnia przez nacię-cie lub usunięnacię-cie zęba będącego przyczyną stanu
ropnego oraz podaniu antybiotyku i leków prze-ciwbólowych. W niektórych przypadkach sto-sowano jedynie nacięcie ropnia i usunięcie zęba. W tej grupie 42 chorych wymagało hospitalizacji. U 9 chorych, co stanowiło 10,3%, zastosowano wyłącznie leczenie chirurgiczne, które polegało w 6 przypadkach na usunięciu zęba, a w 3 przy-padkach nacięto wyłącznie ropień. Tylko lecze-nie farmakologiczne zastosowano u 3 chorych. Byli to pacjenci, u których dojrzały ropień pod-śluzówkowy uwolnił się samoistnie. W jednym z tych przypadków treść ropna ewakuowała się po trepanacji komory zęba. Na podstawie bada-nia klinicznego i radiologicznego usuwano zęby wielokorzeniowe będące przyczyną tworzenia się ropni wewnątrzustnych, zęby jednokorzeniowe natomiast kwalifikowano do leczenie endodon-tycznego, a w przypadkach ograniczonych zmian okołowierzchołkowych wykonywano dodatko-wo resekcje wierzchołków korzeni. W grupie 42 chorych, którzy byli hospitalizowani wykonano ekstrakcję zębów wielokorzeniowych lub jedno-korzeniowych, w warunkach ambulatoryjnych zaś usunięto zęby u 31 chorych. Pozostałych 14 cho-rych skierowano do leczenia endodontycznego. U 6 z nich wykonano dodatkowo w późniejszym czasie resekcje wierzchołków zębów.
Dane dotyczące ropni wewnątrzustnych zesta-wiono w tabeli 4.
Do ropni umiejscowionych zewnątrzustnie należą: ropień podbródkowy, ropień podżuchwo-wy, ropień policzka oraz ropień przestrzeni skrzy-dłowo-żuchwowej. Przyczyny ropni o umiejsco-wieniu zewnątrzustnym nie różniły się od przy-czyn ropni zewnątrzustnych. Spowodowane były głównie przez zęby w stanie rozpadu zgorzelino-wego, zropiałe torbiele zębopochodne oraz utrud-nione wyrzynanie zębów mądrości. W grupie 206 ropni zewnątrzustnych 90 stwierdzono u kobiet, a 116 u mężczyzn. Najczęściej u 99 chorych (37 kobiet, 62 mężczyzn) obserwowano ropnie podżuchwowe, u 87 (44 kobiet, 43 mężczyzn) Tabela 3. Dane chorych leczonych z powodu nacieków zapalnych
Table 3. Medical records of the patients treated in cause of odontogenic inflammations
Liczba chorych (Patients in numbers)
„Zęby przyczynowe” nacieków zapalnych
(Odontogenic inflammations)
Rodzaj znieczulenia
(Anaesthetis types) Sposób leczenia (Methods of treatment) zęby mądrości (wisdom teeth) kły (canine teeth) przed- trzonowe (premo-lars) ogólne
(general) miejscowe(local) usunięcie zęba (surgical treatment) farmako-logiczne (drug treatment) skoja-rzone* (combined treatment) 77 60 (77,9%) 12 (15,6%) 5 (6,5%) 35 (45,4%) 42 (54,5%) 47 (61,1%) 11 (14,2%) 19 (24,7%) * Usunięcie zęba i farmakoterapia.
Tabela 4. Ropnie wewnątrzustne – umiejscowienie, metody leczenia Table 4. Types of intraoral abscesses, medical treatment Lokalizacja ropnia (Abscess location)
Liczba chorych (Patients
in numbers) n (%) Płeć (gender) Czas leczenia (Treatment time) Zastosowane leczenie (Medical treatment) k (f) m (m) min. (min) maks. (max) średni (ave) farmakologiczne (drug treatment) chirurgiczne (surgical treatment) skojarzone (combined treatment) Przedsionek jamy ustnej (Buccal cavity) 57 (65,5) 28 29 2 4 3 3 6 44 Podniebienie twarde (Palatum duri) 15 (17,2) 7 8 2 3 2,5 – – 13 Dół nadkłowy (Fossa canine) 12 (13,8) 5 7 3 5 3,2 – – 9 Dno jamy ustnej (Oral cavity fundus) 3 (3,5) 1 2 3 6 3,7 – – 3 Razem (Total) 87 (100,0) 41 46 2 6 3,1 3 9 75 Tabela 5. Ropnie zewnątrzustne – umiejscowienie, czas leczenia, metody leczenia Table 5. Types of extraoral abscesses – medical treatment and time of traetment Lokalizacja ropnia (Abscess location)
Liczba chorych (Patients
in numbers) Płeć (gender) Czas leczenia (Treatment time) Leczenie chirurgiczne (Surgical treatment) k (f) m (m) min. (min) maks. (max) średni (ave) punkcja (puncture) nacięcie ropnia (incision) usunięcie zęba (tooth extraction) usunięcie zęba i nacięcie (tooth extraction and incision) Podbródkowy (Submental) 17 6 11 2 5 2,5 – 1 2 14 Podżuchwowy (Submandibular) 99 37 62 5 9 5,5 3 21 4 71 Policzek (Buccal abscesss) 87 44 43 4 9 4,5 2 13 61 11
Okolica skrzydłowo-żuchwowa (Pterygoman- dibular
abscess) 3 3 – 3 8 5,5 1 2 – – Razem (Total) 206 90 116 2 11 6 6 (2,9%) 37 (18,0%) 67 (32,5%) 96 (46,6%)
stwierdzono ropień policzków, u 17 (6 kobiet, 11 mężczyzn) ropień podbródkowy oraz u 3 kobiet ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. W tym ostatnim przypadku główną przyczyną było zro-pienie krwiaka przestrzeni skrzydłowo-żuchwo-wej po znieczuleniu miejscowym (2 przypadki) oraz po zabiegu usunięcia dolnego zęba mądrości (1 przypadek). Ropnie zewnątrzustne wymagały szerokiego nacięcia tkanek głównie w znieczule-niu ogólnym oraz drenażu biernego. W 96 (46,6%) przypadkach jednoczasowo w znieczuleniu ogól-nym nacinano ropień oraz usuwano ząb przy-czynowy. U większości tych chorych stosowano leczenie skojarzone i podawano antybiotyk oraz leki przeciwbólowe. U 37 pacjentów, ze względu na szczękościsk i wynikające z tego trudności techniczne w wykonaniu zabiegu w pierwszym etapie nacięto i drenowano ropień, a usuniecie zęba odraczano do chwili ustąpienia szczękości-sku i uzyskania możliwości wykonania zabiegu. W 67 przypadkach ropień ewakuowano, usuwa-jąc tylko ząb przyczynowy. We wszystkich przy-padkach leczeniu przyczynowemu towarzyszyła również farmakoterapia obejmująca empiryczną lub celowaną antybiotykoterapię, leki przeciwbó-lowe, przeciwzapalne oraz miejscowe antysepty-ki. Analizę materiału dotyczącego ropni zewną-trzustnych przedstawiono w tabeli 5.
Ropowica jest ostrym ropnym stanem zapal-nym luźnej tkanki łącznej o charakterze rozla-nym, obejmującym jednocześnie kilka przestrzeni anatomicznych [7, 9, 10].
W okresie 5 lat na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej odnotowano 4 przypad-ki ropowicy zębopochodnej, które stwierdzono 2 u mężczyzn i 2 u kobiet. Wystąpiły one u osób z obniżoną odpornością, wyniszczonych, obcią-żonych chorobami ogólnoustrojowymi i naduży-wających alkoholu. Leczenie polegało na szerokim nacięciu skóry i tkanki podskórnej, ewakuacji zalegającej treści ropnej oraz martwiczych tka-nek i dokładnym drenażu przestrzeni objętych zakażeniem. W celu lepszego drenażu wykona-no dodatkowe przeciwcięcia. Dodatkowo u
cho-rych przeprowadzano jednocześnie sanację jamy ustnej. W jednym z omawianych przypadków, ze względu na niedrożność dróg oddechowych, wykonano tracheotomię. Leczenie farmakologicz-ne obejmowało poza dożylną antybiotykoterapią wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elek-trolitowej i leczenie płynami.
Podsumowanie
W latach 2004–2008 na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie leczono 374 cho-rych z powodu stanów zapalnych w obrębie tka-nek okołoszczękowych. Największa liczba leczo-nych chorych przypadła na 2007 r. (93 osoby), co stanowiło 25% ogółu leczonych. U wszystkich zastosowano skojarzone leczenie chirurgiczno- -farmakologiczne. Spośród tej grupy u 217 cho-rych wykonano zabiegi w znieczuleniu ogólnym, co stanowiło 58% ogółu leczonych. 142 chorych natomiast poddano zabiegom w znieczuleniu miejscowemu, co stanowiło 38%. U pozostałych 15 osób, stanowiących 4% leczonych, zastosowano wyłącznie leczenie farmakologiczne, a zęby będące przyczyną stanu zapalnego były leczone endodon-tycznie. W leczeniu farmakologicznym najczęściej stosowanymi chemioterapeutykami były: klinda-mycyna, amoksycyklina z kwasem klawulano-wym, cefalosporyny II generacji i metronidazol.
Z obserwacji własnych wynika, że mimo po-wszechnej dostępności leczenia stomatologicz-nego, niezmiennie wielu pacjentów wymagało kosztownego, często połączonego z hospitaliza-cją, leczenia zębopochodnych stanów zapalanych tkanek okołoszczękowych. Stany zapalne twarzo-czaszki wynikają głównie z zaniedbań i opóźnień w leczeniu stomatologicznym oraz braku świado-mości i nawyku okresowej kontroli stomatologicz-nej. Tylko świadoma profilaktyka i zachowania prozdrowotne pacjentów moga przyczynić się do ograniczenia liczby chorych leczonych z powodu zębopochodnych zakażeń okołoszczękowych.
Piśmiennictwo
[1] Kryst L. (red): Chirurgia szczękowo-twarzowa. PZWL, Warszawa 1993.
[2] Bartkowski S. (red): Chirurgia szczękowo-twarzowa. Oficyna Wydawnicza Ages, Kraków 1996.
[3] Bruziewicz-Mikłaszewska B., Kordas M.: Oral sepsis – zagrożenia i profilaktyka. Onkol. Pol. 2008, 11, 4–8. [4] Nowak e., Wójcik S., Morawiec T.: Utrudnione wyrzynanie się trzecich zębów trzonowych w żuchwie. Magazyn
Stomatol. 2002, 12, 6, 10–15.
[5] Pawela T.: Zespół utrudnionego wyrzynania zęba mądrości. Czas. Stomatol. 1991, 44, 70–73.
[6] Prokop-Franaszek M., gackowska M., głoda T.: Ropnie tkanek przyzębia i ropnie zębopochodne – diagno-styka, różnicowanie i leczenie. Implantoprotetyka 2007, 3, 15–21.
[7] Steczko A., Trąbka-Zawicki P.: Zakażenia ropne tkanek głębokich szyi. Terapia Laryng. 2002, 9, 58–63. [8] Stypułkowska J.: Zębopochodne przetoki skórne twarzy i szyi. Magazyn Stomatol. 2003, 13, 1153–1156.
[9] gryczyński M., Murlewska A., Plewińska H.: Ropowica dna jamy ustnej o bardzo ciężkim przebiegu. Otolaryng. Pol. 1991, 45.
[10] Lewandowski L., grodzki J.: Zębopochodne ropowice szyi – opis dwóch przypadków. Dental Forum 2005, 32, 91–93.
[11] gajewski S.: Ostre zapalenia jako przyczyna szczękościsku – diagnostyka i leczenia. Poz. Stomatol. 1980, 11, 189–196.
[12] Lewandowski B., Mucha M.: Zastosowanie Dalacinu C (klindamycyny) w leczeniu zębopochodnych okołosz-czękowych stanów zapalnych. Magazyn Stomatol. 1994, 4, 10, 19–21.
Adres do korespondencji:
Bogumił Lewandowski
Zakład Specjalności Zabiegowych Wydział Medyczny URz
ul. Warzywna 1 35-951 Rzeszów tel.: +48 17 866 62 60
e-mail: boglewandowski@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 3.11.2009 r. Po recenzji: 8.02.2010 r.
Zaakceptowano do druku: 11.02.2010 r. Received: 3.11.2009
Revised: 8.02.2010 Accepted: 11.02.2010
