Medycyna Wet. 2010, 66 (6) 389
Artyku³ przegl¹dowy Review
Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego jest istotnym i cennym elementem diagnostyki u pacjentów ze scho-rzeniami centralnego uk³adu nerwowego i nerwów ob-wodowych. Podobnie jak w przypadku badania hema-tologicznego, badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego cechuje siê wysok¹ czu³oci¹, ale nisk¹ specyficzno-ci¹ co do przyczyny diagnozowanych zaburzeñ. W tym przypadku iloæ schorzeñ uk³adu nerwowego w natu-ralny sposób ogranicza liczbê mo¿liwych rozpoznañ. Z drugiej strony, nie we wszystkich schorzeniach orod-kowego uk³adu nerwowego obserwuje siê zmiany w p³ynie mózgowo-rdzeniowym, dlatego te¿ badanie to jest jedynie elementem dodatkowym procesu diag-nostycznego, który obejmuje dok³adny wywiad, bada-nie fizykalne i neurologiczne oraz badania obrazowe, jako elementy niezbêdne dla postawienia prawid³owego rozpoznania. P³yn ten powinien byæ pobierany zawsze w przypadkach podejrzenia stanu zapalnego, urazu, nowotworu lub zwyrodnienia mózgu i rdzenia krêgo-wego (5, 7, 8).
P³yn mózgowo-rdzeniowy to przejrzysta, bezbarwna ciecz, która wype³nia przestrzeñ podpajêczynówkow¹ mózgu, kory mózgu oraz kana³ rdzenia krêgowego. Pro-dukowany jest g³ównie w splocie naczyniówkowym komór bocznych i czwartej, a tak¿e, w mniejszej iloci, w mózgu przez wyció³kê ependymy systemu komór, b³onê oponowo-glejow¹ i naczynia krwionone pajê-czynówki. P³yn mózgowo-rdzeniowy jest nieustannie wytwarzany w sta³ej objêtoci w ci¹gu doby, w iloci 0,2-0,5 ml/min./kg (pies 0,047 ml/min., kot 0,017 ml/ min.), poprzez sploty naczyniaste i wyció³kê uk³adu komorowego mózgu. Podlega on dwukrotnej
wymia-nie w ci¹gu 24 godzin. Przep³ywa on przez komory mózgowe: boczne, trzeci¹ i czwart¹, akwedukt i bocz-nymi ujciami przedostaje siê do przestrzeni podpa-jêczynówkowej mózgowia i rdzenia krêgowego, do-staj¹c siê tak¿e do kana³u centralnego rdzenia. P³yn mózgowo-rdzeniowy wch³aniany jest do krwi, czê-ciowo przez kosmki pajêczynówki, w czêci przez jej naczynia, jednak¿e w najwiêkszym stopniu sp³ywaj¹c wzd³u¿ pochewek nerwów rdzeniowych. Procesy pa-tologiczne mog¹ w ró¿nym stopniu wp³yn¹æ na sk³ad p³ynu, dlatego jego badanie stanowi integraln¹ czêæ badania neurologicznego (2, 6, 7, 9).
P³yn mózgowo-rdzeniowy pe³ni kilka funkcji: amor-tyzacyjn¹ chroni¹c tkankê nerwow¹ mózgu i rdzenia przed gwa³townymi zmianami pozycji i urazami, trans-portow¹ w ródmózgowiu oraz regulacyjn¹ dla rodo-wiska chemicznego w orodkowym uk³adzie nerwo-wym. Bierze tak¿e udzia³ w regulacji cinienia ród-czaszkowego oraz wykorzystywany jest w diagnostyce klinicznej. Uwa¿a siê równie¿, ¿e ma znaczenie od¿yw-cze dla neuronów i komórek glejowych. Przep³ukuj¹c orodkowy uk³ad nerwowy usuwa toksyczne produkty przemiany materii. Ze wzglêdu na obecnoæ w nim bio-logicznie czynnych substancji przypuszcza siê, ¿e mo¿e on dla nich pe³niæ funkcjê transportuj¹c¹. Zawartoæ H+ i CO
2 (pH) wp³ywa na perfuzjê mózgow¹ oraz
wen-tylacjê (6, 7, 9).
Pobieranie p³ynu i elementy badania laboratoryjnego P³yn mózgowo-rdzeniowy pobiera siê od zwierz¹t poprzez punkcjê podpotyliczn¹ lub lêdwiow¹. Pobie-ranie p³ynu odbywa siê zawsze w znieczuleniu
ogól-P³yn mózgowo-rdzeniowy
cenny element badania dodatkowego
BEATA ABRAMOWICZ, HUBERT NOWAKOWSKI, ANDRZEJ MILCZAK, JACEK MADANY Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych Zwierz¹t Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin
Abramowicz B., Nowakowski H., Milczak A., Madany J.
Cerebrospinal fluid: an important element of the additional examination Summary
Cerebrospinal fluid analysis is an important element of neurologic diagnostics, and is relatively safe for the patient. Evaluation of the fluid provides information about the pathology of nervous system, particularly useful are macroscopic and microscopic analyses. As part of a quantitative analysis, cell counts, protein density and infectious disease testing are the most important and potentially sensitive indicators of disease. Despite describing pathological changes, microscopic evaluation rarely allows the diagnosis of a specific disease, therefore the received results should be interpreted to include data from the medical history, as well as from physical and neurological examinations.
Medycyna Wet. 2010, 66 (6) 390
nym z zachowaniem warunków aseptycznych. Od zwie-rz¹t mo¿na pobraæ nie wiêcej ni¿ 1 ml p³ynu na 5 kg masy cia³a. Lekarz pobieraj¹cy powinien mieæ przygo-towan¹ steryln¹ probówkê, ig³ê do nak³uæ lêdwiowych 20-22G oraz sterylne rêkawiczki (8, 9). Po wprowa-dzeniu ig³y do zbiornika mó¿d¿kowo-rdzeniowego lub lêdwiowego nale¿y usun¹æ mandryn z ig³y i pobraæ p³yn, pozwalaj¹c mu swobodnie wyp³yn¹æ. Nie nale¿y aspirowaæ p³ynu mózgowo-rdzeniowego przy pomocy strzykawki, ze wzglêdu na podcinienie, które mo¿e do-prowadziæ do krwawienia. Po zakoñczeniu pobierania p³ynu nale¿y w³o¿yæ mandryn ponownie do ig³y i usu-n¹æ j¹ ostro¿nie z tkanek (3, 9).
Wskazaniem do pobierania p³ynu rdzenio-wego jest podejrzenie (3, 9): zapalenia opon mózgowo--rdzeniowych i rdzenia, zapalenia mózgu, krwawienia podpajêczynówkowego i nowotworów. Przeciwwska-zaniami do pobierania p³ynu mózgowo-rdzeniowego s¹ (3, 9): podejrzenia wzrostu cinienia wewn¹trzczasz-kowego, obrzêku mózgu, zaka¿enia bakteryjne okolicy wk³ucia, skazy krwotoczne oraz wszelkie przeciwwska-zania do narkozy zwierzêcia. Powik³ania, do których mo¿e dojæ w trakcie pobierania p³ynu mózgowo-rdze-niowego, s¹ najczêciej spowodowane wprowadzeniem do p³ynu drobnoustrojów, uszkodzeniem rdzenia krê-gowego w trakcie punkcji, zanieczyszczeniem próbki krwi¹ oraz zejciem miertelnym na skutek pora¿enia rdzenia przed³u¿onego (8, 9).
Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego obejmuje po-miar cinienia, ocenê w³aciwoci fizycznych, badanie cytologiczne oraz biochemiczne.
Przed pobraniem p³ynu mo¿liwa jest ocena
cinie-nia, które u psa wynosi 25-170 mm H2O, a u kota
80-100 mm H2O. Wzrost cinienia obserwowany jest
w guzach mózgu, przy zapaleniu opon mózgowych, ciê¿kich urazach mózgu oraz jego niedotlenieniu, mo¿e tak¿e wyst¹piæ przy szybkim, do¿ylnym wlewie p³y-nów izo- lub hipotonicznych. Natomiast spadek cinie-nia wystêpuje przy wstrz¹sie, du¿ym odwodnieniu zwie-rzêcia, hipotermii, a tak¿e przy szybkim, do¿ylnym wlewie p³ynów hipertonicznych. Podwy¿szone cinie-nie wystêpuje cinie-nieswoicie w chorobach orodkowego uk³adu nerwowego i z tego powodu, jak te¿ z powodu mo¿liwoci wywo³ania krwawienia przy manipulacji ig³¹, pomiar cinienia p³ynu mózgowo-rdzeniowego jest wykonywany rzadko (3, 8).
Fizjologicznie, makroskopowo p³yn jest przejrzysty, wodojasny. Zmiana zabarwienia na ¿ó³ty wskazuje na obecnoæ bilirubiny wylew krwi do przestrzeni pod-pajêczynówkowej lub wtórnie do chorób przebiegaj¹-cych z hiperbilirubinemi¹. Zabarwienie mleczno¿ó³te sugeruje najczêciej p³yn ropny, a czerwone obecnoæ krwi. P³yn mêtny wystêpuje przy du¿ej iloci komórek, bakterii lub bia³ka (6, 7).
Badanie cytologiczne powinno zostaæ wykonane naj-póniej w 30 min. od pobrania p³ynu, ze wzglêdu na szybki rozpad komórek. W prawid³owym p³ynie móz-gowo-rdzeniowym obserwuje siê niewielk¹ liczbê ko-mórek, u psa jest to 0-5 kom./µL, a u kota 0-8 komórek
jednoj¹drzastych/µL, jednak¿e u wiêkszoci zwierz¹t w preparacie obserwuje siê 0-2 komórek/µL. Podwy¿-szona liczba komórek (pleocytoza) wiêcej ni¿ 10 komórek/mm3 jest stanem patologicznym. Najczêciej
pleocytozê obserwuje siê w chorobach zapalnych, np.: w trakcie zapalenia opon mózgowych i mózgu ko-mórki wieloj¹drzaste granulocyty obojêtnoch³onne, natomiast w chorobach mózgu wywo³anych przez wi-rusy, grzyby komórki jednoj¹drzaste limfocyty, w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych i/lub móz-gu obserwuje siê bakterie w preparacie bezporednim lub w hodowli (Streptococcus spp. najczêciej u psów, a tak¿e Staphylococcus intermedium, Pasteurella multocida, Actinomyces spp., Nocardia spp. i bakterie beztlenowe). W przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowych i/lub mózgu na tle bakteryjnym, wiruso-wym, grzybiczym lub pierwotniaczym mo¿liwe jest wy-konanie badañ serologicznych okrelaj¹cych patogen chorobotwórczy przy pomocy immunofluorescencji lub metod¹ PCR (2-5, 7). Fizjologicznie nie stwierdza siê erytrocytów w p³ynie mózgowo-rdzeniowym. Patolo-gicznie mog¹ byæ one obecne przy ostrych krwawie-niach do przestrzeni podpajêczynówkowej lub jatrogen-nym uszkodzeniu naczyñ w trakcie punkcji. Krwawie-nie spowodowane przez pobieraj¹cego wywo³uje czer-wony odcieñ p³ynu, który zanika w miarê wyp³ywu p³y-nu mózgowo-rdzeniowego (tab. 1) (3, 7; www.pokl.am. wroc.pl).
W badaniu biochemicznym zwraca siê g³ównie uwagê na stê¿enie bia³ka. Fizjologicznie u psów i kotów w p³y-nie mózgowo-rdzeniowym stê¿ew p³y-nie bia³ka waha siê w granicach 10-40 mg/dl (1, 4). Albuminy s¹ g³ównym bia³kiem (50-70%), natomiast poziom ã-globulin jest niski (5-12%). Niektórzy autorzy wykazuj¹ (8), ¿e w próbkach z odcinka lêdwiowego stê¿enie bia³ka jest wy¿sze ni¿ w odcinku potylicznym. Ró¿nica ta nie zo-sta³a wyjaniona, ale podejrzewa siê, ¿e wp³yw mo¿e mieæ wolniejszy przep³yw lub zwiêkszona przepusz-czalnoæ bariery krewmózg dla bia³ek w odcinku lêd-wiowym (7, 8). Do oznaczeñ stê¿enia bia³ka mo¿na u¿ywaæ prostych testów jakociowych, np.: pasków do moczu, którymi orientacyjnie mierzy siê poziom bia³ka (stê¿enie wy¿sze ni¿ 30 mg/dl), jest on bardziej specy-ficzny do wykrycia albumin. Innymi orientacyjnymi
tes-e i n a d a B Uwszkrtoadkzceineiepunnakcczyijñ pKartwoalowgiiecznniee e i n a w o ri W przezroczysty,bezbarwny za¿ó³cony u i n a w o ri w d o o p d a s O eryrtocytywie¿e komórki¿erne , y t y c o rt y r e e c ¹ j a r e i w a z e n a w o g u ³ y w y t y c o rt y r e a w o d y z n e b a b ó r P ) u i n a w o ri w d o o p ( ujemna dodatnia a k ³ a i b æ o n c e b O nieznaczne lioci wiêksza lioæ d o i c o n ¿ e l a z w ( ) a i n e i w a w r k i c o g u ³ d y w o n il u b o l g n y z c d O najczêciejujemny ) / + ( b u l dodatni
Medycyna Wet. 2010, 66 (6) 391
tami s¹ odczyny bia³kowe: Pandyego i Nonne-Apelta. Test Pandyego, zawieraj¹cy fenol, wytr¹ca zarówno albuminy, jak i globuliny, jeli stê¿enie bia³ka ca³kowi-tego jest wiêksze ni¿ 50 mg/dl. Natomiast odczyn Non-ne-Apelta wykazuje wy³¹cznie zmiany w stê¿eniu glo-bulin. W prawid³owym p³ynie wykazuje jedynie lekk¹ opalescencjê. Wiêksze zmêtnienia s¹ charakterystycz-ne dla zwiêkszonych stê¿eñ frakcji globulinowej. Dla dok³adnej oceny stê¿enia bia³ka w p³ynie mózgowo--rdzeniowym stosuje siê metody ilociowe, np. elek-troforezê. Wzrost stê¿enia albumin wiadczy o defek-cie bariery krewmózg, natomiast globulin (immuno-globulin) o wzrocie produkcji wewn¹trzczaszkowej (2, 3, 8). Podwy¿szone stê¿enie bia³ka mo¿e wystêpo-waæ w zapaleniu opon mózgowych i/lub mózgu, choro-bach nowotworowych, przy ucisku na rdzeñ krêgowy (np. przy z³amaniu) lub polineuropatiach (2, 3, 5, 7, 8; www.pokl.am.wroc.pl).
W tab. 2 zebrano wyniki badania p³ynu mózgowo--rdzeniowego przydatne w rozpoznaniu niektórych cho-rób neurologicznych psów i kotów.
W badaniach biochemicznych p³ynu mo¿liwe jest tak¿e oznaczenie stê¿enia glukozy, aktywnoci kinazy kreatyninowej (CK) i dehydrogenazy mleczanowej (LDH), jednak¿e badania te s¹ rzadziej wykonywane ze wzglêdu na trudnoci w pobraniu wystarczaj¹cej iloci p³ynu. Tak¿e cel tych badañ nie zosta³ do koñca jasno okrelony (3).
Stê¿enie glukozy w p³ynie mózgowo-rdzeniowym zale¿y od jej stê¿enia w surowicy i wynosi 60-80% poziomu w surowicy. Wzrost stê¿enia glukozy jest ob-serwowany w niektórych zapaleniach opon mózgowych i mózgu, przy urazach, a tak¿e w cukrzycy. Natomiast obni¿enie poziomu glukozy wystêpuje w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych, w rozsianych nowotwo-rach opon mózgowych, a tak¿e w hipoglikemii. W p³y-nie mózgowo-rdzeniowym wystêpuj¹ tak¿e enzymy, które pochodz¹ z krwi, tkanki nerwowej i komórek p³ynu mózgowo-rdzeniowego. Najwiêksze znaczenie
ma aktywnoæ dwóch enzymów: kinazy kreatyninowej (CK) i dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Wzrost ich aktywnoci wskazuje na uszkodzenie orodkowego uk³adu nerwowego oraz zaburzenia w przepuszczal-noci barier mózgowych. Podwy¿szona aktywnoæ CK mo¿e wiadczyæ o rozleg³ym uszkodzeniu mieliny, na-tomiast aktywnoæ LDH wystêpuje w uszkodzeniu istoty szarej, w ch³oniakomiêsaku orodkowego uk³adu ner-wowego (1-3, 6-8).
W p³ynie mózgowo-rdzeniowym wystêpuj¹ tak¿e neuroprzekaniki i ich metabolity, wytwarzane przez neurony, które maj¹ znaczenie w wykryciu chorób neuro-logicznych. Kwas ã-aminomas³owy (GABA) to g³ówny neuroprzekanik hamuj¹cy w mózgu i rdzeniu krêgo-wym. Niski jego poziom wystêpuje u psów z padaczk¹. Kwas glutaminowy (GLU) jest wa¿nym neuroprzeka-nikiem pobudzaj¹cym w korze mózgowej ssaków. Stwierdzono, ¿e odgrywa on istotn¹ rolê w wystêpo-waniu ataków padaczki, a stosunek GLU do GABA mo¿e byæ wa¿n¹ wskazówk¹ w diagnozowaniu idio-patycznej padaczki. Wzrost stê¿enia kwasu glutamino-wego w p³ynie mózgowo-rdzeniowym obserwowano w ostrych i przewlek³ych uszkodzeniach rdzenia krê-gowego u psów z przepuklin¹ kr¹¿ka miêdzykrêgowe-go (2, 7).
Podsumowanie
Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego jest cennym i przydatnym elementem w diagnostyce chorób uk³adu nerwowego i rozpoznawaniu procesów patologicznych tocz¹cych siê w mózgu i rdzeniu krêgowym. Pobiera-nie materia³u do badania Pobiera-nie jest rzecz¹ trudn¹, pod wa-runkiem zachowania rodków ostro¿noci i uwzglêd-niania przeciwwskazañ. Zabieg ten wymaga jednak pewnego dowiadczenia, zw³aszcza przy pobieraniu p³ynu z odcinka lêdwiowo-krzy¿owego. Nale¿y te¿ pamiêtaæ, ¿e analizuj¹c otrzymane wyniki badania p³y-nu mózgowo-rdzeniowego, interpretowaæ je nale¿y za-wsze z uwzglêdnieniem wszystkich danych z wywiadu oraz badania klinicznego i neurologicznego.
Pimiennictwo
1.Eren M., Kibar M., Uyanik F.: Biochemical changes in cerebrospinal fluid of dog exposed to trauma. Pakistan J. Biol. Sci. 2006, 9, 2389-2390.
2.Jaggy A.: Atlas i podrêcznik neurologii ma³ych zwierz¹t. Galaktyka, £ód 2005, 59-61.
3.Lorenz M. D., Kornegay J. N.: Neurologia weterynaryjna. Elsevier Urban&Part-ner, Wroc³aw 2008, 89-92 .
4.Nazifi S., Karimi I., Hosseini nezhad M., Hosseini F., Esmailnezhad Z.: Evalu-ation of haematological, serum biochemical and cerebrospinal fluid parameters in experimental bacterial meningoencephalitis in the dog. Comp. Clin. Pathol. 2006, 15, 44-48.
5.Nelson R. W., Couto C. G.: Small Animal Internal Medicine. Mosby Inc. St. Louis 1998, 956-960.
6.Pomianowski A., Lew S.: Interpretacja wyników badania p³ynu mózgowo--rdzeniowego z uwzglêdnieniem chorób metabolicznych. Mag. Wet. 2005, 7-8, 23-26.
7.Terlizzi R. di, Platt S.: The function, composition and analysis of cerebrospinal fluid in companion animals: Part I Function and composition. Vet. J. 2006, 172, 422-431.
8.Terlizzi R. di, Platt S.: The function, composition and analysis of cerebrospinal fluid in companion animals: Part II Analysis. Vet. J. 2009, 180, 15-32. 9.Wrzosek M., Nicpoñ J.: Technika pobierania p³ynu mózgowo-rdzeniowego
u psów i kotów. Mag. Wet. 2005, 6, 54-56.
Adres autora: dr Beata Abramowicz, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin; e-mail: abram0@poczta.onet.pl
Tab. 2. P³yn mózgowo-rdzeniowy porównanie zmian w nie-których chorobach neurologicznych
i k r ó m o K Bia³koca³kowtie Choroba , e t s a z r d ¹ j o n d e J ) s e i p ( l µ / 6 < ;) t o k ( l µ / 2 < ,<25mg/dl zwierzêzdrowe , y t y c o n o m , y t y c o f m i L i k r ó m o k y d e i k e i n e li f o rt u e n , e n z c y t a m z a l p l d / g m 0 0 1 -0 5 , + + izarniniakowe u g z ó m e i n e l a p a z h c y w o g z ó m n o p o i e ir e t k a b , e li f o rt u e N +++,>100mg/dl bakteryjnezapalenie h c y w o g z ó m n o p o y t y c o f m il e ³ a M +,25-50mg/dl nosówkapsów, a n zi l k e i c w e t s a z r d ¹ j o n d e j e n a z s e i M e n n o ³ h c o n t ê j o b o y t y c o l u n a r g +++,>100mg/dl ozartkzaewnneezjakpoatólewnie e t s a z r d ¹ j o n d e J +,25-50mg/dl nowotwórOUN i k r ó m o k , y t y c o f m i L e w o r o w t o w o n +,25-50mg/dl ch³oniakOUN l µ / 2 < , e t s a z r d ¹ j o n d e J ,<25mg/dl wodog³owie
