WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY RADZYMIN NA CZAS NIEOZNACZONY/SOCJALNEGO ) ) właściwe podkreślić

(1)

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 0050.136.2020 Burmistrza Radzymina z dnia 26 listopada 2020 roku

Radzymin, dnia ...

Oznaczenie Wnioskodawcy:

Imię i nazwisko: ...

Adres zamieszkania: ...

Adres do korespondencji: ...

Telefon kontaktowy: ………..

BURMISTRZ RADZYMINA PLAC TADEUSZA KOŚCIUSZKI 2 05-250 RADZYMIN

WNIOSEK

O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY RADZYMIN **NA CZAS NIEOZNACZONY/SOCJALNEGO *)**

*) właściwe podkreślić

1.Informacje dotyczące gospodarstwa domowego Wnioskodawcy:

LP. Imię i Nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego wnioskodawcy wraz z osobami wspólnie zamieszkującymi

i gospodarującymi z Wnioskodawcą w okresie 3 pełnych miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę

złożenia wniosku **)

1 wnioskodawca

2

3

4

5

(2)

6

7

8

RAZEM:

DOCHÓD PRZYPADAJĄCY NA CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO:

**) dochód – należy przez to rozumieć dochód w rozumieniu art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych

Inne dochody stałe osób wymienionych powyżej wynoszą ……….………zł i składają się na nie: ………

……….………

………..…………..…..

2.Warunki mieszkaniowe Wnioskodawcy:

2.1. Adres lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca: ………...

……….

2.2. Liczba osób zamieszkujących w lokalu: ………

2.3. Tytuł prawny do lokalu: ………..

2.4. Powierzchnia użytkowa lokalu: ……….………

2.5. Powierzchnia pokoi: ………..

2.6. Powierzchnia pokoi na osobę: ………

2.7. Warunki mieszkaniowe:

2.7.1. BRAK C.O. TAK / NIE *

2.7.2. BRAK GAZU TAK / NIE *

2.7.3. BRAK ŁAZIENKI TAK / NIE *

2.7.4. BRAK WC TAK / NIE *

2.7.5. LOKAL PRZEZNACZONY DO ROZBIÓRKI W ZWIĄZKU ZE STWIERDZENIEM PRZEZ ORGAN NADZORU

BUDOWLANEGO STANU ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB MIENIA TAK / NIE *

2.7.6. LOKAL ZNISZCZONY WSKUTEK KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ LUB PODOBNEGO ZDARZENIA LOSOWEGO O

CHARAKTERZE SIŁY WYŻSZEJ, KTÓREGO NIE DAŁO SIĘ PRZEWIDZIEĆ TAK / NIE *

*właściwe podkreślić

Potwierdzam zgodność danych dotyczących powierzchni i warunków technicznych lokalu

Radzymin, dnia ……….. Podpis ………..………

3.Dodatkowe informacje dotyczące sytuacji zdrowotnej i rodzinnej Wnioskodawcy lub osób wykazanych do wspólnego zamieszkania:

3.1. Liczba dzieci w rodzinie w wieku do 18 lat, a w przypadku uczących się do 25 lat: ………

(3)

3.2. Orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności posiada ……… (podać liczbę) członków gospodarstwa domowego (dołączyć do wniosku orzeczenie).

3.3. Występowanie przemocy w rodzinie – założona i prowadzona procedura „Niebieskie Karty” – TAK/NIE*

Jeżeli TAK potwierdza Przewodniczący lub Zastępca Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie.

Pieczątka i podpis ………

*właściwe podkreślić

4.Umotywowanie składanego wniosku:

...

(4)

...

………

(podpis Wnioskodawcy)

Do wniosku należy dołączyć:

1) Oświadczenie o nieposiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu– zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku o przydział lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Radzymin;

2) Deklarację o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego – zgodnie z załącznikiem nr 2 do wniosku o przydział lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Radzymin wraz z zaświadczeniami o dochodach wnioskodawcy i osób wykazanych we wniosku do wspólnego zamieszkania z ostatnich 3 miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku ze wszystkich źródeł ich uzyskania bądź oświadczenie o braku uzyskania dochodów;

3) Oświadczenie o stanie majątkowym – zgodnie z załącznikiem nr 3 do wniosku o przydział lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Radzymin;

4) RODO – zgodnie z załącznikiem nr 4 do wniosku o przydział lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Radzymin;

5) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na podanie imienia, nazwiska i adresu do wiadomości na publicznych listach – zgodnie z załącznikiem nr 5 do wniosku o przydział lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Radzymin;

6) w odniesieniu do wychowanków placówek opiekuńczo – wychowawczych, rodzinnych domów dziecka oraz rodzin zastępczych – zaświadczenie potwierdzające pobyt w pieczy zastępczej wydane przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie;

7) w przypadku, gdy wnioskodawca lub osoby wykazane do wspólnego zamieszkania są osobami niepełnosprawnymi w stopniu znacznym – orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność wydane przez Powiatowy lub Wojewódzki Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności.

(5)

Załącznik nr 1 do wniosku o przydział lokalu z zasobu mieszkaniowego Gminy Radzymin

...

(miejscowość, data) ...

...

(imię i nazwisko Wnioskodawcy, adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE

O NIEPOSIADANIU TYTUŁU PRAWNEGO DO INNEGO LOKALU

1. Ja niżej podpisany/a ……….…..

uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za zatajenie prawdy lub składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:

 nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego położonego w tej samej lub pobliskiej miejscowości*)

 żadne z w/w uprawnień nie przysługuje mojemu małżonkowi lub małoletnim dzieciom

 posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub w/w osoby i jednocześnie wyjaśniam: ………...…

……….………

……….…………

2. Zobowiązuję się ponadto do informowania o wszelkich zmianach w zakresie niniejszego oświadczenia w okresie oczekiwania na załatwienie w/w wniosku o wynajem lokalu mieszkalnego oraz w okresie późniejszym, tj.

w przypadku przyznania lokalu mieszkalnego.

………

(podpis składającego oświadczenie)

*) – pobliskiej miejscowości – należy przez to rozumieć miejscowość położoną w powiecie, w której znajduje się lokal, lub powiecie graniczącym z tym powiatem

(6)

...

(miejscowość, data) ...

...

(imię i nazwisko składającego deklarację, dokładny adres)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO

za okres ...

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1.Imię i nazwisko ... wnioskodawca, ... data urodzenia ...

2.Imię i nazwisko ... stopień pokrewieństwa ... data urodzenia ...

(7)

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody mojej wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.¹⁾ Miejsce pracy - nauki²⁾ Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł

1 2 3 4

Razem dochody gospodarstwa domowego:

Objaśnienia:

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.

2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi …………... zł, to jest miesięcznie ... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem/am dochody, jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

... ...

(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)

Art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2133):

Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 690 oraz z 2019 r. poz. 730, 752 i 992), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2018 r. poz. 2134, z późn. zm.), dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019 r.

poz. 1111, 924 i 1818), dopłaty do czynszu, o której mowa w ustawie z dnia 20 lipca 2018 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania (Dz. U. poz. 1540 oraz z 2019 r. poz. 1309), świadczenia pieniężnego przyznawanego na podstawie art. 9 ustawy z dnia 22 listopada 2018 r. o grobach weteranów walk o wolność i niepodległość Polski (Dz. U. poz. 2529) oraz świadczenia uzupełniającego przyznanego na podstawie ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. poz. 1622).

Art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2133):

Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2019 r. poz. 1256 i 1309).

(8)

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Ja ………..………. urodzony (-na) ………

(imię i nazwisko)

Oświadczam, że na stan majątkowy ^*)członków gospodarstwa domowego składają się:

I.NIERUCHOMOŚCI:

- mieszkanie – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………...

- dom – powierzchnia (m²), tytuł prawny:

………...

- gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:

………...

- inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia, tytuł prawny:

………...

II.SKŁADNIKI MIENIA RUCHOMEGO:

- pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:

………...

- maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:

………...

- inne przedmioty wartościowe – rodzaj, wartość szacunkowa:

………...

(9)

III.ZASOBY PIENIĘŻNE:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:

………...

- papiery wartościowe – wartość szacunkowa:

………...

IV.INNE DODATKOWE INFORMACJE O STANIE MAJĄTKOWYM:

………...

Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia.

... ...

(miejscowość, data) (podpis)

*) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

(10)

KLAUZULA INFORMACYJNA

ZWIĄZANA Z CZYNNOŚCIĄ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W URZĘDZIE MIASTA I GMINY RADZYMIN

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Z ART. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (DZ.U.UE.L.2016.119.1), zwanym dalej RODO, informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Radzymina z siedzibą w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin, Plac Tadeusza Kościuszki 2, 05-250 Radzymin. Dane kontaktowe: Urząd Miasta i Gminy Radzymin z siedzibą w Radzyminie, Plac Tadeusza Kościuszki 2, tel.: 22 667 67 67, fax.: 22 667 68 99, e-mail: umig@radzymin.pl

;

2) Administrator Danych Osobowych wyznaczył w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin Inspektora Ochrony Danych, z którym kontakt jest możliwy za pośrednictwem e-maila: iod@radzymin.pl ;

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu podjęcia działań przed zawarciem/realizacją umowy cywilnoprawnej z osobą, której dane dotyczą lub wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą;

wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych osobowych;

4) Podstawę przetwarzania Pani/ Pana danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. a) i B) oraz lit. c) i f) RODO – wskazane przepisy pozwalają administratorowi danych na podjęcie działań przed zawarciem umowy z osobą, której dane dotyczą lub wykonanie umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych osobowych (np. wynikającego z przepisów prawa, podatkowych czy rachunkowych);

5) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych, w tym:

- podmioty uczestniczące w realizacji zlecenia/umowy, - obsługa prawna;

6) Dane osobowe przetwarzane w związku z zawarciem umowy będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w punkcie 3), po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa oraz zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin;

7) Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, prawo do żądania od administratora usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;

8) Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych;

(11)

9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy cywilnoprawnej z osobą, której dane dotyczą lub wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą; wypełniania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych osobowych. W przypadku niepodania danych umowa nie zostanie zawarta;

10) Pani/Pana dane nie są profilowane.

KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku o najem lokalu zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO w związku z ubieganiem się o zawarci umowy najmu lokalu na czas nieoznaczony lub socjalnego z zasobu mieszkaniowego Gminy Radzymin.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych osobowych Burmistrza Radzymina, z siedzibą w Radzyminie, Plac Tadeusza Kościuszki 2, 05-250 Radzymin na potrzeby podjęcia działań przed zawarciem/ realizacją umowy cywilnoprawnej.

3. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.

4. Zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie do ich poprawiania.

... ...

(data) (podpis)

POUCZENIE – INFORMACJA DODATKOWA

W związku z wejściem w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, tzw. „RODO”) INFORMUJĘ, ŻE w celu ubiegania się o najem lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Mielec konieczne jest wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych przez wszystkich członków gospodarstwa domowego wykazanych w punkcie 2, którzy na dzień złożenia wniosku ukończyli 16 rok życia według wzoru stanowiącego załącznik do niniejszego wniosku. W przypadku nie wyrażenia zgody przez któregokolwiek z członków, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

... ...

(data) (podpis)

(12)

...

(miejscowość, data)

...

(imię i nazwisko składającego deklarację, dokładny adres)

Oświadczam, że wyrażam zgodę:

1. na podawanie do publicznej wiadomości danych osobowych wynikających z zamieszczenia na liście osób oczekujących i przydziału lokalu mieszkalnego;

2. na pozyskanie przez wydział właściwy do spraw lokalowych Urzędu Gminy Radzymin informacji z Policji, Straży Miejskiej i Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o braku interwencji wobec mnie i pozostałych osób objętych wnioskiem, jak również na pozyskiwanie dodatkowych informacji o sytuacji rodzinnej i socjalnej zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y, ze podanie nieprawdziwych danych spowoduje niezakwalifikowanie mnie do przyznania prawa do najmu lokalu mieszkalnego. Zobowiązuję się do informowania Gminy Radzymin o zmianie podanych we wniosku danych.

... ...

(data) (podpis)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w moim wniosku o przydział lokalu mieszkalnego zgodnie z art. 6 ust.1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO).

Potwierdzam otrzymanie od Administratora Danych Osobowych Klauzuli informacyjnej zgodnie z art. 13 RODO, z którym się zapoznałem/am i przyjąłem/am do wiadomości

... ...

(data) (podpis)

*) niepotrzebne skreślić

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY RADZYMIN NA CZAS NIEOZNACZONY/SOCJALNEGO *) *) właściwe podkreślić

WNIOSEK

O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY RADZYMIN NA CZAS NIEOZNACZONY/SOCJALNEGO *)

*) właściwe podkreślić

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY RADZYMIN NA CZAS NIEOZNACZONY/SOCJALNEGO ) ) właściwe podkreślić

O PRZYDZIAŁ LOKALU Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY RADZYMIN **NA CZAS NIEOZNACZONY/SOCJALNEGO *)**