UMOWA. o świadczenie usług medycznych. w ramach Pakietu MOJA CIĄŻA

(1)

UMOWA

o świadczenie usług medycznych w ramach Pakietu „MOJA CIĄŻA”

zawarta w dniu ...………. ……….. roku w Gdańsku pomiędzy

Swissmed Centrum Zdrowia S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Wileńskiej 44, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000183364, o kapitale zakładowym 61.182.230,00 zł - opłaconym w całości, NIP 583-21-06-510, REGON: 191244745 reprezentowana przez:

Romana Walasińskiego- Prezesa Zarządu W którego imieniu działa:

Włodzimierz Piankowski- Dyrektor Medyczny Grupy Swissmed zwaną w dalej Swissmed

- a -

Panią ……….……….….…… PESEL :...

(adres)………

tel. kontaktowy :………... adres e-mail: ………...

zwaną dalej PACJENTKĄ

§ 1

1. SWISSMED oświadcza, że prowadzi działalność leczniczą w Szpitalu Swissmed w Gdańsku przy ul. Wileńskiej 44 (zwanego dalej „Szpitalem SWISSMED”) i jest wpisany do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Pomorskiego pod numerem 000000011316 .

2. SWISSMED oświadcza, że świadczone na podstawie niniejszej umowy usługi medyczne realizowane będą z należytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki lekarskiej, przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia.

§ 2

PRZEDMIOT UMOWY

Na warunkach określonych niniejszą umową PACJENTKA zleca, a SWISSMED przyjmuje do wykonania świadczenie usług opieki medycznej na rzecz PACJENTKI w zakresie szczegółowo określonym w Załączniku nr 1 do niniejszej Umowy, obejmujące m.in.:

1) badania i konsultacje przygotowujące do ciąży, 2) prowadzenie ciąży,

3) opiekę w okresie połogu,

zwane dalej „Usługami medycznymi” oraz zobowiązuje się utrzymać stan gotowości do świadczenia tych Usług medycznych przez cały czas trwania umowy.

(2)

§ 3

ZASADY REALIZACJI USŁUG MEDYCZNYCH

1. Usługi medyczne świadczone będą w poradniach i na oddziale Szpitala SWISSMED na podstawie dowodu tożsamości PACJENTKI, po wcześniejszej rejestracji osobistej lub telefonicznej pod numerem telefonu

58 524 15 00

………

2. SWISSMED może powierzyć wykonanie świadczeń zdrowotnych określonych w niniejszej Umowie osobom trzecim.

§ 4

WYNAGRODZENIE

1. Stron ustalają, iż wynagrodzenie SWISSMED za świadczenie i utrzymanie gotowości do świadczenia Usług medycznych na rzecz PACJENTKI wynosi:

1) 400 PLN (słownie: czterysta złotych) za komplet badań i konsultacje wykonane PACJENTCE przed ciążą, szczegółowo wymienione w pkt. 0 Załącznika nr 1, oraz

2) 4500 PLN (słownie: trzy tysiące dziewięćset złotych) – ryczałtowo, jednorazowo, z góry, łącznie za cały okres trwania ciąży i połogu, szczegółowo wymienione w pkt. 1 -12 Załącznika nr 1 lub w 4 ratach:

wizyta cena uwagi

0. 400,- Cena zawiera szczepionkę Boostrix (jedna dawka)

1. - 3. 1500,- + 2000,- (ocena wolnego DNA płodowego we krwi matki) 4. - 6. 1500,- Cena zawiera preparat Rhophylac - w przypadku grupy

krwi: Rh - (minus) 7. - 12. 1500,-

2. PACJENTKA zobowiązuje się do uiszczenia opłaty wskazanej w ust. 1 niniejszego paragrafu:

1) w wysokości określonej w ust. 1,2 pkt. 1 – w dniu wejścia w życie niniejszej umowy, nie najpóźniej niż dniu umówionej konsultacji ginekologicznej lub badań, w zależności od tego co nastąpi wcześniej

2) w wysokości określonej w ust. 1 pkt. 2 najpóźniej w dniu umówionej konsultacji ginekologicznej lub badań.

3. Należność, o której mowa w ust.1 PACJENTKA zobowiązuje się uiścić osobiście w recepcji Szpitala SWISSMED lub przelewem na rachunek SWISSMED :

77 1930 1419 2300 0344 5660 0001 BPS SA (Bank Polskiej Spółdzielczości SA).

4. W przypadku zawarcia przez PACJENTKĘ z SWISSMED odrębnej Umowy na poród w Szpitalu Swissmed przysługuje rabat w wysokości

5%

na PAKIET STANDARD.

(3)

§ 5

CZAS TRWANIA UMOWY

Niniejsza Umowa zostaje zawarta na czas określony - wchodzi w życie w dniu ….………

i trwa do 6 tygodnia po połogu.

§6

OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH

1. Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) („RODO”) informujemy, iż Administratorem danych osobowych PACJENTKI jest Swissmed Centrum Zdrowia S.A., ul. Wileńska 44, 80-215 Gdańsk, nr KRS0000183364

2. Kontakt PACJENTKI z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem e- mail: iod@swissmed.com.pl,

3. Swissmed przetwarza dane osobowe PACJENTKI (w tym z kategorii dane medyczne i dane wrażliwe), które będą wykorzystywane celu wykonywania świadczeń zdrowotnych przez Administratora. Przetwarzanie danych w tym celu odbywa się na podstawie art. 9 ust. 2 lit h) RODO w związku z art. 3 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

4. Odbiorcą danych osobowych PACJENTKI mogą być również podmioty uczestniczące w udzielaniu PACJENTCE świadczeń zdrowotnych,

5. Dokumentacja medyczna PACJENTKI jest przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon – po upływie tego terminu zostaje zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

6. Podstawą prawną do przechowywania dokumentacji przez podany powyżej okres jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia 2015.12.08).

7. Na podstawie odpowiednich przepisów RODO oraz aktów wykonawczych PACJENTKA posiada prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, o ile nie jest to sprzeczne z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

§ 7

(4)

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. PACJENTKA oświadcza, iż wszystkie postanowienia niniejszej umowy zostały z nim uzgodnione indywidualnie.

2. W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej Umowy będą miały zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

3. Zmiany postanowień niniejszej Umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej.

4. Umowę niniejszą sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.

________________ ______________

SWISSMED PACJENTKA

Załącznik nr 1: Pakiet MOJA CIĄŻA – opis pakietu i wyszczególnienie badań

(5)

PAKIET „MOJA CIĄŻA”

Opieka nad ciężarną od momentu planowania ciąży do zakończenia połogu, sprawowana przez wykwalifikowany personel medyczny, z pomocą wysokiej jakości sprzętu medycznego, na terenie Szpitala Swissmed.

Pakiet zawiera:

Od 10 do 12 wizyt kontrolnych zgodnie ze schematem:

Lp./

Termin badania

Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia (zgodnie ze standardem opieki okołoporodowej ze stycznia 2019r.)

Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne

„PLUS”*

0. /przed

ciążą wywiad i badanie przedmiotowe pomiar RR

ocena BMI

USG ginekologiczne badania: morfologia, TSH

przygotowanie pacjentki do zajścia w ciążę oraz zalecenia na czas

„wczesnej” ciąży

cytologia (jeśli nie była wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy) szczepienie: przypominająca dawka (Boostrix)

Wizyta poza pakietem /opcjonalna

1. /do 10 tygodnia ciąży

Badanie podmiotowe i przedmiotowe ocena ryzyka ciążowego

pomiar RR

USG położnicze

badania: morfologia, mocz badanie ogólne, TSH, glukoza na czczo, VDRL, HIV, HCV,

TOXO IgM i IgG CMV IgM i IgG

różyczka IgM i IgG (jeśli ciężarna nie była szczepiona, nie chorowała lub w przypadku braku informacji) grupa krwi + przeciwciała

odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych

cytologia ( jeśli nie była wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy) 2. /11. -

14.

tydzień ciąży

Badanie podmiotowe i przedmiotowe pomiar RR

ocena ryzyka ciążowego

ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji

USG „genetyczne”

zgodnie z rekomendacjami PTGiP

Ocena wolnego DNA płodowego z krwi matki 3. /16. -

20.

tydzień ciąży

USG położnicze

badania: morfologia, mocz badanie

(6)

4./ 18. - 22.

tydzień ciąży

USG „połówkowe”

zgodnie z rekomendacjami PTGiP

5./ 21. - 26.

tydzień ciąży

rozpoczęcie edukacji przedporodowej:

„szkoła rodzenia” - po 24. tygodniu ciąży

USG położnicze z oceną czynności serca płodu

badania: morfologia, mocz badanie ogólne, OGTT „trzypunktowe”, przeciwciała anty RhD u ciężąrnych Rh(-)

TOXO IgM – u ciężarnych z ujemnym wynikiem w I trymestrze ciąży

Inne badania zalecone przez lekarza ginekologa

6./ 27. - 32.

tydzień ciąży

USG

zgodnie z rekomendacjami PTGiP badania: morfologia, mocz badanie ogólne,

przeciwciała anty RhD u ciężąrnych Rh(-)

podanie immunoglobuliny anty RhD – w przypadku występowania wskazań (między 28. a 30.

tygodniem ciąży)

7./ 33. - 35.

tydzień ciąży

badania: morfologia krwi, mocz badanie ogólne, antygen HbS, HIV, VDRL, HCV

wymaz z pochwy i odbytu na posiew bakteriologiczny wkierunku GBS (po 35. tygodniu ciąży)

8./ po 35.

tygodniu ciąży

Kwalifikacja do porodu w Szpitalu Swissmed

KTG (z oceną lekarską oraz matematyczną)

konsultacja anestezjologiczna konsultacja neonatologiczna badania: morfologia i układ krzepnięcia (optymalnie nie

wcześniej niż 24h przed porodem w przypadku planowego rozwiązania lub indukcji porodu)

9./ 38. - 39.

tydzień ciąży

badania: morfologia krwi, mocz badanie ogólne

KTG (z oceną lekarską oraz matematyczną)

(7)

10./ 40.

tydzień ciąży

ustalenie daty hospitalizacji, tak aby poród miał miejsce przed końcem 42.

tygodnia ciąży

USG

zgodnie z rekomendacjami PTGiP KTG (z oceną lekarską oraz matematyczną)

11./ połóg 6. - 8.

doba po porodzie

Zdjęcie szwów z rany krocza lub powłok brzusznych

badanie przedmiotowe noworodka, wskazówki i zalecenia dotyczącego dalszej opieki nad noworodkiem

Konsultacja neonatologiczna Inne badania zalecone przez lekarza ginekologa lub

neonatologa 12./

połóg 4-6 tygodni po porodzie

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

poporodowe USG ginekologiczne Inne badania

zalecone przez lekarza

CENNIK:

wizyta cena uwagi

0. 400,- Cena zawiera szczepionkę Boostrix (jedna dawka)

1. - 3. 1500,- + 2000,- (ocena wolnego DNA płodowego we krwi matki) 4. - 6. 1500,- Cena zawiera preparat Rhophylac - w przypadku grupy

krwi: Rh - (minus) 7. - 12. 1500,-

Poród w Szpitalu Swissmed, dla pacjentek korzystających z pakietu „Moja ciąża”:

- pakiet Premium Plus w cenie Premium - pakiet Premium w cenie Standard - pakiet Standard z 5% rabatem

* usługi płatne dodatkowo