Załącznik nr 1 – wzór Formularza zgłoszeniowego uczestników szkolenia
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
UCZESTNIKÓW SZKOLENIA
„
Projekt realizowany pod nadzorem Wojewódzkiego Urz
Europejskiego Funduszu Społecznego
PROSIMY O WERYFIKACJĘ DANYCH ZAWARTYCH W FORMULARZU.
W PRZYPADKU BŁĘDNYCH DANYCH, PROSIMY O ICH PRZEKRE KAśDEJ ZMIANY.
WYBRANE SZKOLENIE L.p. Data
szkolenia
Liczba
godzin Miejsce szkolenia 1
Całkowity koszt szkolenia w ramach projektu
Koszt ponoszony przez Zamawiającego (wkład prywatny Zamawiaj Wysokość pomocy de minimis
DANE ZAMAWIAJĄCEGO (PODMIOTU ZGŁASZAJ PODSTAWOWE
Pełna nazwa firmy
NIP REGON
PODSTAWOWE
Imię (imiona) Nazwisko
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE
Ulica
Kod pocztowy Miejscowość
Województwo
Telefon stacjonarny (wraz z numerem kierunkowym) Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail) – prywatny
r Formularza zgłoszeniowego – Aneks do umowy na udział w projekcie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – ANEKS DO UMOWY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE UCZESTNIKÓW SZKOLENIA
„Podkarpacka Akademia ICT”
Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego UDA-POKL.8.1.1-18-275/12
DANYCH ZAWARTYCH W FORMULARZU.
DNYCH DANYCH, PROSIMY O ICH PRZEKREŚLENIE, WPISANIE OBOK CZYTELNIE POPRAWNYCH DANYCH ORAZ ZAPARAFOWANIE
Miejsce szkolenia Tytuł szkolenia
w PLN (netto) koszt szkolenia w ramach projektu
ącego (wkład prywatny Zamawiającego)
CEGO (PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA)
REGON
DANE UCZESTNIKA SZKOLENIA
PESEL
Miejsce urodzenia – miejscowość Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE
Ulica
Powiat
Telefon stacjonarny (wraz z numerem kierunkowym) Telefon komórkowy - prywatny
Aneks do umowy na udział w projekcie
ANEKS DO UMOWY NA UDZIAŁ W PROJEKCIE
rodków Unii Europejskiej w ramach
LENIE, WPISANIE OBOK CZYTELNIE POPRAWNYCH DANYCH ORAZ ZAPARAFOWANIE
Tytuł szkolenia
w PLN (netto) w PLN (brutto)
0 0
CEGO UCZESTNIKA SZKOLENIA)
PESEL
Miejsce urodzenia – województwo
nr domu / nr lokalu
Miasto Wieś
INNE (proszę zaznaczyć właściwe)
pracownik właściciel /
współwłaściciel Wykształcenie
wyŜsze pomaturaln
e
Zajmowane stanowisko
Profil stanowiska
Finanse Logistyka
Oświadczam, Ŝe:
1. Zostałem(am) poinformowany(a), iŜ projekt „Podkarpacka Akademia ICT
2. Zobowiązuję się do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji w przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie „
świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
3. W związku z przystąpieniem do Projektu UDA-POKL.8.1.1
Ludzki wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustaw zm.). Jednocześnie oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomoś
- administratorem tak zebranych danych osobowych jest Kapitał Ludzki - ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
- moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem mo - mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
4. Zostałem(am) poinformowany(a) o braku obowiązku uprzedniej notyfikacji pomocy do KE na podstawie z art. 38 Ustawy z dnia 3 w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
w y p e ł n i ć
Miejscowość i data
w y p e ł n i ć
pieczątka Zamawiającego (Firmy)
ściciel
samozatrudnienie
ponadgim nazjalne
gimnazjaln e
Księgow ość
Kadry IT
Podkarpacka Akademia ICT” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
dnych informacji dla celów monitoringu i ewaluacji w 12 miesięcy po zakończeniu udziału w ę o udział w projekcie „Podkarpacka Akademia ICT” odpowiadają stanowi faktycznemu i s ę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
POKL.8.1.1-18-275/12 „Podkarpacka Akademia ICT” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
do wiadomości, Ŝe:
ych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarz cznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu UDA-POKL.8.1.1-18- Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
pnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielania wsparcia, realizacji ci w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości udzielenia wsparcia ci swoich danych i ich poprawiania.
zku uprzedniej notyfikacji pomocy do KE na podstawie z art. 38 Ustawy z dnia 3
podpisy
podpisy osób upowa
Podstawo we i niŜsze
IT Administr
acja
rodków Europejskiego Funduszu Społecznego.
ńczeniu udziału w projekcie. PowyŜsze dane ą stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 101, poz. 926 ze Zarządzającej dla Programu Operacyjnego -275/12, ewaluacji, kontroli, monitoringu i udzielania wsparcia, realizacji Projektu UDA-POKL.8.1.1-18-275/12,
ci udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
zku uprzedniej notyfikacji pomocy do KE na podstawie z art. 38 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu
w y p e ł n i ć
podpisy osoby delegowanej na szkolenie
w y p e ł n i ć
podpisy osób upowaŜnionych do reprezentowania Zamawiającego (Firmy)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do Projektu pn.
1) administratorem moich danych osobowych jest
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o oc
ze zm.) – dane osobowe są niezbę
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wył Akademia ICT”, ewaluacji, kontroli, Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Po Pracy, ul. płk. L. Lisa-Kuli 20; 35
Akcyjna, 31-864 Kraków, Al. Jana Pawła II 39A (danych do przetwarzania nie powierza si zlecenie beneficjenta uczestniczą
projektu). Moje dane osobowe mog Zarządzającej PO KL, Instytucji Po specjalistycznym firmom realizują kontrole w ramach PO KL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakie udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
w y p e ł n i ć
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja niŜej podpisany(a), (imię i nazwisko)
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania kod)
(telefon kontaktowy) PESEL
WyraŜam zgodę na uczestnictwo w projekcie „ Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz oświadczam, poniewaŜ:
- jestem pracownikiem mikro, małego lub podkarpackiego lub jestem osobą fizyczną prowadz
- jestem pracownikiem ww. przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy (DZ.U. z 1998r. Nr. 21, poz. 94, z pó zmianami): na podstawie umowy o pracę
pełniącą funkcje kierownicze w ww. przedsi prowadzącym zarobkową działalność gospodarcz
w y p e ł n i ć
Miejscowość, data
WIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
pn. „Podkarpacka Akademia ICT”, oświadczam, Ŝe przyjmuj danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego
cej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej
przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Pro
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –
Kuli 20; 35-025 Rzeszów, Beneficjentowi realizującemu projekt 864 Kraków, Al. Jana Pawła II 39A (danych do przetwarzania nie powierza si zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu)., które na zlecenie beneficjenta ucze
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizują
cej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Po
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakie udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
ci swoich danych i ich poprawiania.
w y p e ł n i ć
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
, ulica, numer domu/mieszkania kod)
na uczestnictwo w projekcie „Podkarpacka Akademia ICT” realizowanym w ramach Programu świadczam, Ŝe spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, lub średniego przedsiębiorstwa mającego siedzibę filię lub oddział na terenie woj.
fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą zarejestrowaną w tym województwie biorstwa w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy (DZ.U. z 1998r. Nr. 21, poz. 94, z pó zmianami): na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o prac
funkcje kierownicze w ww. przedsiębiorstwie, niezaleŜnie od rodzaju zawartej umowy;
gospodarczą w sposób zorganizowany i ciągły w ramach swojego przedsi
w y p e ł n i ć
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
przyjmuję do wiadomości, iŜ:
Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 hronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
amu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
cznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Podkarpacka ramach Programu Operacyjnego Kapitał – Wojewódzkiemu Urzędowi cemu projekt – Comarch Spółka 864 Kraków, Al. Jana Pawła II 39A (danych do przetwarzania nie powierza się podmiotom, które na , które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji pnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji aluacyjne w ramach PO KL oraz cej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości
w y p e ł n i ć
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
” realizowanym w ramach Programu ązane z udziałem w projekcie, filię lub oddział na terenie woj.
ą w tym województwie, biorstwa w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy (DZ.U. z 1998r. Nr. 21, poz. 94, z późn.
łania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę; lub osobą nie od rodzaju zawartej umowy; lub wspólnikiem
ramach swojego przedsiębiorstwa.
w y p e ł n i ć
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE O ZMIANACH W OTRZYMANEJ
Imię i nazwisko albo nazwa
Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
Oświadczam, Ŝe firma nie otrzymała Ŝadnej dodatkowej pomocy de minimis od czasu podpisania ostatniej umowy(aneksu) w ramach projektu „Podkarpacka Akademia ICT”.
WIADCZENIE O ZMIANACH W OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
adnej dodatkowej pomocy de minimis od czasu podpisania ostatniej umowy(aneksu) w ramach
w y p e ł n i ć
podpisy osób upowaŜnionych do reprezentowania Zamawiającego (Firmy)
WIADCZENIE O ZMIANACH W OTRZYMANEJ
adnej dodatkowej pomocy de minimis od czasu podpisania ostatniej umowy(aneksu) w ramach
w y p e ł n i ć
Ŝnionych do reprezentowania Zamawiającego (Firmy)
Załącznik nr 2 Wzór listy uczestników szkolenia
„Podkarpacka Akademia ICT
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Imienna lista uczestników szkoleń
Lp. Nazwisko i imię
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Wzór listy uczestników szkolenia
Podkarpacka Akademia ICT”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Imienna lista uczestników szkoleń
Firma Temat szkolenia Termin szkolenia
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
