……….
Wnioskodawca
……….
Nazwa i adres firmy
……….
……….
NIP
……….
*Telefon/fax
Prezydent Miasta Ruda Śląska
plac Jana Pawła II 6 41-709 Ruda Śląska
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów
Zgodnie z art. 41 i art. 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach /tekst jednolity Dz.U.2019.701 ze zm./ zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów, dla:
………
nazwa i adres firmy
………
Zgodnie z art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko /tekst jednolity Dz.U.2018.2081 ze zm./
decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach, dołącza się do wniosku o wydanie decyzji na zbieranie odpadów.
I. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do zbierania:
1) nazwa odpadu……….
kod*)………..
2) nazwa odpadu……….
kod*)………..
3) nazwa odpadu……….
kod*)………..
4) nazwa odpadu……….
kod*)………..
5) nazwa odpadu……….
kod*)………..
6) nazwa odpadu……….
kod*)………..
*) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 02.01.2020 r. w sprawie katalogu odpadów /Dz. U. z 2019 r., poz. 701, 730, 1403 i 1579/.
II. Oznaczenie miejsca zbierania odpadów:
...
...
...
...
III. Wskazanie:
a) miejsca i sposobu magazynowania oraz rodzaju magazynowanych odpadów:
...
...
...
...
...
...
b) maksymalnej masy poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalnej łącznej masy wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku:
...
... ..
... ...
...
... ...
... . ... ...
c) największej masy odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów:
...
... ...
...
... ...
...
d) całkowitej pojemności (wyrażonej w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów:
...
... ...
...
... . ...
IV. Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
V. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
VI. Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie zbierania odpadów:
...
...
... .
VII. Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem:
...
...
...
...
...
VIII. Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona:
...
...
...
...
...
...
...
IX. Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń, o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach:
...
...
... . ...
...
X.
Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów:...
...
... . ...
...
...
Załączniki:
1) zaświadczenie o niekaralności:
a) posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b) wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej
– za przestępstwa przeciwko środowisku lub przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny /Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 oraz 2077/;
2) zaświadczenie o niekaralności posiadacza odpadów za przestępstwa przeciwko środowisku na podstawie przepisów ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary /Dz. U. z 2018 r. poz. 703 i 1277/;
3) oświadczenie o niekaralności osób, o których mowa w pkt 1, lub o liczbie prawomocnych wyroków skazujących te osoby, za wykroczenia określone w art. 175, art. 183, art. 189 ust. 2 pkt 6 lub art. 191;
4) oświadczenie, że w stosunku do:
a) osoby, o której mowa w pkt 1 lit. a,
b) posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej albo wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej tego posiadacza odpadów prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna
- w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach, w wysokości przekraczającej łączną kwotę 150 000 zł;
5) oświadczenie, że wspólnik, prokurent, członek zarządu lub członek rady nadzorczej posiadacza odpadów nie jest lub nie był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy:
a) w stosunku do którego w ostatnich 10 latach wydano ostateczną decyzję o cofnięciu
zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub
b) któremu wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjną karę pieniężną, o której mowa w art. 194, w ostatnich 10 latach, w wysokości przekraczającej łączną kwotę 150 000 zł - za naruszenie popełnione w czasie, gdy jest lub był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu tego innego przedsiębiorcy.
Oświadczenia, o których mowa składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań;
6) posiadacz odpadów, z wyłączeniem jednostek budżetowych, dołącza dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości, o której mowa w art. 41b ust. 1 - w przypadku gospodarowania odpadami, polegającego na zbieraniu odpadów niebezpiecznych, odzysku odpadów przez wypełnienie terenów niekorzystnie przekształconych, zbieraniu lub przetwarzaniu odpadów komunalnych lub odpadów pochodzących z przetwarzania odpadów komunalnych, wymagających uzyskania zezwolenia na zbieranie odpadów, pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie lub przetwarzanie odpadów lub pozwolenia zintegrowanego uwzględniającego zbieranie odpadów;
7) operat przeciwpożarowy, zawierający warunki ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów, uzgodnione z komendantem powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej, wykonany przez osobę, o której mowa w art. 4 ust. 2a ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej /Dz. U. z 2018 r.
poz. 620 i 1669/;
8) postanowienie, o którym mowa w art. 42 ust. 4c ustawy o odpadach;
9) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko /tekst jednolity Dz. U.2018.2081 ze zm./, o ile jest wymagana;
10) mapa z zaznaczeniem miejsca magazynowania poszczególnych rodzajów odpadów,
11) tytuł prawny do terenu, na którym odbywa się magazynowanie odpadów (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy, umowy najmu);
12) pełnomocnictwo wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo (w przypadku udzielenia pełnomocnictwa);
13) potwierdzenie spełnienia wymagań ochrony środowiska przez posiadane instalacje;
14) potwierdzenie spełnienia wymagań przez produkt powstający w procesie odzysku odpadów – art. 168 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska /tekst jednolity Dz.
U.2019.1396 ze zm./;
15) dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia.
…………..………..………..
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej do reprezentowania
wnioskodawcy
*Dane podaję dobrowolne w celu usprawnienia kontaktu z Urzędem Miasta Ruda Śląska w zakresie załatwianej sprawy
Pouczenie:
1. Przedsięwzięcie musi być zgodne z zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Ruda Śląska. W przypadku niezgodności tut. Organ odmówi wydania zezwolenia na zbieranie odpadów.
2. Gdy przedsięwzięcie wymaga przeprowadzenia postępowania w zakresie przepisów prawa budowlanego przedsiębiorca winien przeprowadzić to postępowanie przed wystąpieniem z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów.
Opłata skarbowa:
Zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej /tekst jednolity Dz. U. z 2019 r., poz. 1000 z późniejszymi zmianami/:
od zezwolenia na zbieranie odpadów - 616 zł,
za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury, albo jego odpisu, wypisu lub kopii - 17 zł
Opłatę skarbową należy wnieść gotówką w kasie Urzędu Miasta (pok. nr 13) lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Miasta Ruda Śląska:
ING BSK S.A. o numerze: 21 1050 1214 1000 0023 5886 9689
(na dowodzie wpłaty należy umieścić informację określającą szczegółowy przedmiot, od którego dokonano zapłaty opłaty skarbowej).
Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – opłatę należy wnieść z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia.
I
NFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCHW celu wypełnienia obowiązku określonego w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), informujemy że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Ruda Śląska, z siedzibą władz
w Urzędzie Miasta Ruda Śląska, 41-709 Ruda Śląska, Plac Jana Pawła II 6.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
1) pod adresem poczty elektronicznej: iod@ruda-sl.pl;
2) pisemnie na adres siedziby Administratora.
3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się w celach:
1) wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), tj. w celu realizacji zadania Miasta Ruda Śląska, określonego przepisami prawa, którego dotyczy niniejszy wniosek,
2) usprawnienia kontaktu z Urzędem Miasta w zakresie załatwianej sprawy – dane w tym zakresie przetwarzane są na podstawie udzielonej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
Podstawą prawną jest ustawa z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach /tekst jednolity Dz.U.2019.701 ze zm./.
Dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa.
4. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego dane osobowe zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych tj.10 lat chyba że przepisy szczególne będą stanowić inaczej.
5. Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora: dostępu do treści swoich danych osobowych, sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, przenoszenia swoich danych osobowych, a ponadto, posiada Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych.
6. W przypadku danych osobowych, do których przetwarzania konieczne jest wyrażenie zgody, zawsze ma Pani/Pan prawo nie wyrazić takiej zgody, a w przypadku jej wcześniejszego wyrażenia, do cofnięcia zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych osobowych do momentu jej wycofania.
7. Gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem
-ustawowym – gdy nie poda Pani/Pan swoich danych, nie będziemy mogli zrealizować zadania ustawowego, co może skutkować konsekwencjami przewidzianymi przepisami prawa;
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych w Urzędzie Miasta Ruda Śląska.
………
(czytelny podpis)
