• Nie Znaleziono Wyników

DANE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "DANE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY"

Copied!
7
0
0

Pełen tekst

(1)

Nr wniosku: 4551.1. ………. .20 Data wpływu:

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Część A – DANE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Nazwa pola Wartość

Imię:

Drugie imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data urodzenia:

Płeć  mężczyzna  kobieta

ADRES ZAMIESZKANIA

Nazwa pola Wartość

Kod pocztowy, miejscowość:

Ulica, nr domu/lokalu

Poczta:

Rodzaj miejscowości:  miasto

 wieś

Nr telefonu/adres e-mail:

ADRES KORESPONDENCYJNY

 Taki sam jak adres zamieszkania

Nazwa pola Wartość

Kod pocztowy, miejscowość:

Ulica, nr domu/lokalu

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze

Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej

ul. Długa 13, tel. (68) 411-51-17 tel. (68) 411-51-16 tel. (68) 411-51-41

(2)

DANE PODOPIECZNEGO/MOCODAWCY

Nazwa pola Wartość

Imię:

Drugie imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data urodzenia:

Płeć:  mężczyzna  kobieta

ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE PODOPIECZNEGO

Nazwa pola Wartość

Kod pocztowy, miejscowość:

Ulica, nr domu/lokalu Poczta:

Nr telefonu/adres e-mail:

Rodzaj miejscowości:  miasto

 wieś

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Nazwa pola Wartość

Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności:

 tak

 nie

Stopień

niepełnosprawności:

 Znaczny

 Umiarkowany

 Lekki

 Nie dotyczy

Orzeczenie dotyczące niepełnosprawności ważne jest:

 bezterminowo

 okresowo – do dnia:

Grupa inwalidzka:  I grupa

 II grupa

 III grupa

 nie dotyczy

(3)

Niezdolność: Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji

 Osoby długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny

 Osoby całkowicie niezdolne do pracy

 Osoby częściowo niezdolne do pracy

 Osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym

 Nie dotyczy

Rodzaj

niepełnosprawności:

 01-U – upośledzenie umysłowe

 02-P – choroby psychiczne

 03-L – zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu

 osoba głucha

 osoba głuchoniema

 04-O – narząd wzroku

 osoba niewidoma

 osoba głuchoniewidoma

 05-R – narząd ruchu

 wnioskodawca lub dziecko/podopieczny porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego

 dysfunkcja obu kończyn górnych

 06-E – epilepsja

 07-S – choroby układu oddechowego i krążenia

 08-T – choroby układu pokarmowego

 09-M – choroby układu moczowo-płciowego

 10-N – choroby neurologiczne

 11-I – inne

 12-C – całościowe zaburzenia rozwojowe Niepełnosprawność jest

sprzężona (u osoby

występuje więcej niż jedna przyczyna wydania

orzeczenia o stopniu niepełnosprawności).

Niepełnosprawność sprzężona musi być

potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot.

niepełnosprawności:

 tak

 nie

Liczba przyczyn

niepełnosprawności (jeśli dotyczy):

 2 przyczyny

 3 przyczyny

KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW PFRON

Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON:

 nie

 tak

(4)

CELE WYKORZYSTANIA OTRZYMANYCH ŚRODKÓW PFRON

Cel dofinansowania Nr umowy

Data zawarcia

umowy

Kwota

dofinansowania Stan rozliczenia

Część B – PRZEDMIOT WNIOSKU I. PRZEDMIOT WNIOSKU

Przedmiot

Nazwa pola Wartość

Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania:

Przewidywany koszt realizacji zadania (100%):

Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON – maksymalnie 80%:

co stanowi % kwoty brutto przewidywanych kosztów realizacji zadania:

Miejsce realizacji:

Cel dofinansowania:

PODSUMOWANIE (WSZYSTKIE PRZEDMIOTY)

Nazwa pola Wartość

Przewidywany koszt:

Kwota wnioskowana:

Uzasadnienie:

(5)

FORMA PRZEKAZANIA ŚRODKÓW FINANSOWYCH

1. Przelew na konto Wnioskodawcy/osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę:

Nazwa pola Wartość

Właściciel konta (imię i nazwisko):

Nazwa banku:

Nr rachunku bankowego:

2. W kasie lub przekazem pocztowym (o ile Realizator dopuszcza taką formę płatności) 3. Konto Wykonawcy podane na dowodzie zakupu usługi

SYTUACJA ZAWODOWA

 Zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą

 Osoba w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca

 Bezrobotny poszukujący pracy

 Rencista poszukujący pracy

 Rencista/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy  Dzieci i młodzież do lat 18  Inne / jakie?

Część C – INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił: ……… zł.

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ……… .

W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem lub kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania.

Uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych, w bazie danych dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy

(6)

Co należy dołączyć do wniosku?

1. kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego,

2. zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego do dofinansowania sprzętu,

3. ofertę cenową na wnioskowany do dofinansowania sprzęt,

4. kserokopię wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego lub kserokopię pełnomocnictwa notarialnego w przypadku, gdy w imieniu osoby z niepełnosprawnością występuje inna osoba

Klauzula informacyjna

1) Administratorem Pani/a danych osobowych jest Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze z siedzibą przy ul. Długiej 13, 65-401 Zielona Góra.

2) W sprawach związanych z Pani/a danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, iod@mops.zgora.pl.

3) Dane przetwarzane będą w celach:

a) udzielenia dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny przyznawanego osobom niepełnosprawnym na podstawie przepisów prawa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej RODO), a w szczególności na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r.

w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,

b) kontaktowania się drogą telefoniczną na podstawie zgody, potwierdzonej dobrowolnym uzupełnieniem numeru telefonu - art. 6 ust. 1 lit. a RODO.

4) Pani/a dane osobowe mogą być udostępniane następującym odbiorcom bądź kategoriom odbiorców:

a) podmiotom uprawnionym do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, b) operatorowi pocztowemu Poczta Polska, w przypadku prowadzenia korespondencji, c) bankowi, w przypadku gdy dofinansowanie jest przekazywane na osobiste konto bankowe, d) dostawcy i podmiotowi świadczącemu usługi serwisowe dla systemu SOW,

e) innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z PFRON przetwarzają dane osobowe, dla których administratorem jest PFRON,

f) innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów powierzenia przetwarzania danych osobowych podpisanych z Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Zielonej Górze przetwarzają dane osobowe, dla których administratorem jest Ośrodek (np. podmioty świadczące usługi w zakresie IT, ochrony danych osobowych).

5) Pani/a dane osobowe będą przechowywane przez okres. 5 lat od roku, w którym został złożony wniosek.

6) Każda osoba, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, posiada prawo do:

a) żądania od Administratora dostępu do danych osobowych (art. 15 RODO);

b) sprostowania danych (poprawiania) w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne (art. 16 RODO);

c) żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych (art. 18 RODO);

d) przenoszenia danych (art. 20 RODO).

7) Nie posiada Pan/i prawa do żądania usunięcia danych osobowych tzw. „prawo do bycia zapominanym” (art. 17 RODO), gdyż przetwarzane danych osobowych wynika z przepisów prawa.

8) Nie posiada Pan/i prawa do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania swoich danych, ze względu na fakt, iż podstawą do przetwarza Pani/a danych są przepisy prawa.

9) W przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych, posiada Pan/i prawo do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.

10) Posiada Pan/i prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

11) Podanie numeru telefonu, adresu e-mail oraz danych dotyczących sytuacji zawodwej jest dobrowolne. Podanie pozostałych danych zawartych w wniosku jest obowiązkowe, gdyż przesłanką do ich gromadzenia stanowi przepis prawa. Konsekwencją nie podania przez Panią/Pana danych osobowych wymaganych przez przepisy prawa jest brak możliwości udzielenia dofinansowani

(7)

Nr wniosku: 4551.1. ….…. .20

……….. ………

stempel zakładu opieki zdrowotnej data

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA

wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)

1) Imię i nazwisko pacjenta ...

2) Adres zamieszkania ...

3) PESEL ………...

4) Zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego do dofinansowania sprzętu:

TAK NIE

5) Potrzeba prowadzenia przez pacjenta rehabilitacji w warunkach domowych wynika z/związana jest z:

………

………

………

………

………

6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za zasadny (czy urządzenie umożliwi/ułatwi pacjentowi wykonywanie koniecznych zabiegów usprawniających) – uzasadnić

……….

………...………...

.……….………...………

………...………

………...………

……...………

…...………..………

...

pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

Cytaty

Powiązane dokumenty

przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia

zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do

W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zakopanem Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje

W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z

Osoba, której dotyczą dane osobowe ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji wniosku o dofinansowanie ze środków

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach realizacji ustawowych zadań Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Żorach- na podstawie Art. c, e RODO oraz na podstawie Art.

Dane osobowe przetwarzane są przez Organizatora Turnusu (dotyczy wniosków na turnus) w celu rozpatrzenia Wniosku oraz zorganizowania turnusu