• Nie Znaleziono Wyników

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

Burmistrz Dzielnicy Mokotów m.st Warszawy

ul. Rakowiecka 25/27

02-517 Warszawa

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

1. Wnioskodawca.

Nazwisko i imię

Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń)

2. Dane o uczniu.

miejscowość ulica/nr kod pocztowy miejscowość ulica/nr kod pocztowy Adres

zamieszkania ucznia *1

W której klasie uczeń pobiera naukę Adres stałego

zameldowania ucznia

Nazwisko i imię ucznia

Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki

Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia

Czy uczeń posiada obywatelstwo polskie

3. Dane o szkole.

miejscowość ulica

kod pocztowy Adres szkoły

Nazwa szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole również nazwa zespołu) Typ szkoły

(2)

4. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego.

a) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:

ze stosunku pracy

z pozarolniczej działalności gospodarczej

z innych tytułów (np.darowizny, zasiłki,

emerytury, renty, umowy zlecenia, umowy najmu itp. ) Miesięczna

wysokość dochodu w złotych (potwierdzona zaświadczeniem lub

oświadczeniem) w tym:

Łączny miesięczny dochód w rodzinie

Łączny miesięczny dochód w rodzinie na 1 osobę

L.p. Nazwisko i imię Stopień

pokrewieństwa

Ilość osób w rodzinie

b) Inne przesłanki uzasadniające przyznanie stypendium

(jest to informacja uzupełniająca, gdyż warunkiem koniecznym dla uzyskania stypendium szkolnego jest spełnienie kryterium dochodowego – zagadnienie dochodu szczegółowo opisane zostało w instrukcji)

:

Bezrobocie

Niepełnosprawność

Ciężka lub długotrwała choroba

Wielodzietność

Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych

Alkoholizm

Narkomania

Rodzina jest niepełna

Zdarzenie losowe

Przesłanki inne niż kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie

stypendium szkolnego

Czy w rodzinie występuje

(Tak/ - )

Krótka charakterystyka

(3)

c) Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Jeśli tak to w jakiej wysokości ?

5. Pożądana forma stypendium szkolnego

1

Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą

2 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym:

a

zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego

b

zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych

c

zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów

d zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego

e

zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia

f pokrycie kosztów transportu środkami komunikacji zbiorowej do i z szkoły, w której uczeń pobiera naukę

3

Całkowite lub częściowe pokrycie uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania

4

Świadczenie pieniężne, jeżeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1- 3 nie jest możliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe

L.p.

Proponowany okres przyznania stypendium

Proponowane terminy realizacji stypendium (jednorazowo, miesięcznie, w innych okresach-jakich?) Pożądana forma stypendium szkolnego

X - należy zaznaczyć właściwą

pozycję

Proponowana kwota stypendium

szkolnego

(4)

6. Inne informacje uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego

(nie jest konieczne wypełnienie tego punktu).

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia powyższego wniosku.

... ...

(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:

(5)

Opinia dyrektora szkoły / ośrodka

... ...

(miejscowość, data) (podpis dyrektora)

Cytaty

Powiązane dokumenty

1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się

1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z

6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o

a) ró nic przychodów i kosztów ich uzyskania ustala si za miesi c poprzedzaj cy miesi c zło enia wniosku w oparciu o wielko ci wykazane w deklaracjach podatkowych

1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód

7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności

Dane osobowe będą przetwarzane w celu przyznania świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne, zasiłek szklony). Podstawą prawną

opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje