Warszawa, ___________________
_______________________________
(imię i nazwisko rodzica)
_______________________________
(adres zamieszkania)
_______________________________
(telefon)
Pani
Zofia Rostek
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 84 w Warszawie, przy ul. Radzymińskiej 227
PODANIE O ZWOLNIENIE Z REALIZACJI ZAJĘĆ WYCHOWANIA FIZYCZNEGO
Proszę o zwolnienie mojej córki / syna * _________________________________________________
(imię i nazwisko dziecka)
ur. ___________________, uczennicy / ucznia klasy _______ z realizacji zajęć wychowania fizycznego w okresie: od dnia ___________________ do dnia _____________________ z powodu _________________________________________________________________________________ . W załączeniu przedstawiam opinię lekarską.
_______________________________________
(Podpis rodzica / opiekuna prawnego)
* niepotrzebne skreślić