Leki i techniki

(1)

Waldemar Machała

Monitorowany nadzór anestezjologiczny

Leki i techniki

Monitorowany nadzór anestezjologiczny

Leki i techniki

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny

im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

(2)

MOA…, nowe techniki i leki…

MOA może obejmować stan od płytkiej do głębokiej sedacji.

MOA – nie koreluje z głębokością sedacji!!!

Każdy chory różnie reaguje na podawane leki.

„Nie uwzględnia” znieczulenia:

Ogólnego.

Przewodowego.

(3)

MOA…, nowe techniki i leki…

Miejsce MOA…

Radiologiczne procedury diagnostyczne i terapeutyczne:

TK/ PET.

Rezonans magnetyczny/ przezskórne techniki USG.

Neuroradiologia interwencyjna.

Radiologia interwencyjna.

Endoskopia przewodu pokarmowego.

Cewnikowanie serca i elektrofizjologia.

Urologia (litotrypsja).

Oddział ratunkowy.

Planowanie rodziny i zapłodnienie „in vitro”.

Klęski żywiołowe.

W czasie lotu.

(4)

MOA…, nowe techniki i leki…

Warunki bezpieczeństwa…

Źródło tlenu.

Urządzenie ssące.

Zapasowe źródło gazów.

Worek oddechowy/ respirator/ aparat do znieczulenia.

Zasilanie elektryczne (liczba gniazd).

Oświetlenie.

Powierzchnia pomieszczenia.

Zestaw do CPR (defibrylator/ leki/ sprzęt).

Zespół.

System komunikowania i powiadamiania.

Dokumentacja.

Nadzór pooperacyjny.

(5)

MOA…, nowe techniki i leki…

Wymagane monitorowanie…:

Natlenienie – pulsoksymetria.

Wentylacja – ETCO₂.

Krążenie – EKG/ HR/ NiBP (co 5 min.).

Temperatura ciała – powierzchniowa.

(6)

MOA…, nowe techniki i leki…

MOA – niebezpieczeństwa:

Zbyt głęboka sedacja.

Depresja oddechowa.

Uraz niedotlenieniowy mózgu.

(7)

MOA…, nowe techniki i leki…

Idealny lek do MOA:

Szybki początek działania.

Krótki czas działania.

Przewidywalna działanie.

Brak objawów ubocznych.

„Niska cena”.

Leki do MOA:

Propofol.

Benzodwuazepiny.

Agoniści receptorów α₂.

Opoidowe leki przeciwbólowe.

Ketamina.

(8)

MOA…, nowe techniki i leki…

Leki:

Lek Indukcja zn. ogólnego Dawka pojedyncza w MOA Wlew w MOA, lub zn. ogólnym

Deksmedetomidyna 0,1 – 1 μg/kg

(przez 10’). - 0,2 – 0,7 μg/kg/godz.

(zwykle do 24 godz.).

Fentanyl 2-5 μg/kg 1-2 μg/kg 1-3 μg/kg/godz.

Ketamina 1-2 mg/kg 0,25 – 1 mg/kg 1-2 mg/kg/godz.

Midazolam 0,1-0,35 mg/kg 10-20 μg/kg 0,02-0,1 mg/kg/godz.

Propofol 1,5-2,5 mg/kg 0,25-0,5 mg/kg 1,5-12 mg/kg/godz.

Remifentanyl - 0,5-1 μg/kg 0,02-0,3μg/kg/min.

(9)

MOA…, nowe techniki i leki…

Leki do MOA:

Fospropofol.

(10)

MOA…, nowe techniki i leki…

MOA, znieczulenie przewodowe i… LAST (

local anesthetic systemic toxity)

Wezwij pomoc.

Postępowanie wstępne: ABC.

Zapobieganie drgawkom – preferowane benzodwuazepiny.

Wlew 20% emulsji tłuszczowej (wartość uśredniona dla chorego 70 kg):

Bolus – 1,5 ml/kg (przez 1 min.).

Wlew ciągły: 0,25 ml/kg/min.

Powtórz bolus 1, lub 2x, jeżeli doszło do depresji układu krążenia.

Zwiększ wlew ciągły do 0,5 ml/kg/min. – jeżeli BP cały czas jest niskie.

Utrzymuj prędkość wlewu przez min. 10 min. po ustabilizowaniu się parametrów hemodynamicznych.

Dawka maksymalna dla emulsji tłuszczowej: 10 ml/kg przez pierwsze 30 min.

(11)

MOA…, nowe techniki i leki…

MOA, znieczulenie przewodowe i… LAST (

local anesthetic systemic toxity)

Nie podawać: wazopresyny, blokerów kanału wapniowego, β-adrenolityków i LZP.

Nie podawać propofolu u chorych z objawami niestabilności hemodynamicznej.

Strony w sieci (Internet):

http://www.lipidrescue.org http://www.lipidregistry.org

(12)

MOA…, nowe techniki i leki…

Kiedy chorego można bezpiecznie wypisać po MOA?

PADS (Postanesthetic Discharge Scoring System)

Czynności życiowe Liczba punktów

20% w stosunku do wartości wyjściowych 2

20-40% w stosunku do wartości wyjściowych 1

> 40%w stosunku do wartości wyjściowych 0

Stopień aktywności

Może samodzielnie stać, nieobecne zawroty głowy, świadomy zdarzeń 2

Wymaga pomocy 1

Niewspółpracujący 0

Nudności i wymioty

Niewielkie 2

Umiarkowane (ustępują po środkach przeciwwymiotnych) 1

Ciężkie (nieznaczna ulga po środkach przeciwwymiotnych) 0

Ból

VAS: 0-3 2

VAS: 4-6 1

VAS: >7 0

Krwawienie

Niewielkie (opatrunek nie przekrwawia) 2

Umiarkowane (dla opanowania – wystarcza dwukrotna zmiana opatrunku) 1

Ciężkie (dla opanowania – konieczna 3-krotna zmiana opatrunku) 0

(13)

MOA…, nowe techniki i leki…

Technika Czynniki związane z obrazowaniem Czynniki związane z chorym Rodzaj badania Czas (min.) Pozycja chorego Wiek (lata) Stan rozwoju

psychicznego Choroby towarzyszące

Przytomny TK, MN <30 Stała <0,3; >3 Prawidłowy Brak, niewielkie

MRI <60 Stała >7 Prawidłowy Brak, niewielkie

Sedacja TK, MN >30 Zmienna <0,3 Prawidłowy Brak, niewielkie

MRI <60 Zmienna <4,5 Prawidłowy Brak, niewielkie

Znieczulenie og. TK, MN Każdy Każda W każdym wieku Upośledzenie Każda

MRI >60-90 Każda W każdym wieku Każdy Każda

(14)

MOA…, nowe techniki i leki…

Jak rozumieć choroby towarzyszące?

Bezdech senny.

Zaburzenia świadomości i przytomności.

Niewydolność wątroby.

Chorzy nie tolerujący pozycji leżącej oraz przebywania w jednej pozycji przez okres badania.

ASA:> III i IV stopnia.

(15)

MOA…, nowe techniki i leki…

Litotrypsja – urologia (zaburzenia wywołane ESWL):

Płucne:

Zmniejszenie FRC, VC i VT.

Zwiększenie objętości krwi w obrębie klatki piersiowej.

Przyspieszenie oddechu; zwiększenie wysiłku oddechowego; niedodma.

Sercowe:

Zwiększenie preload.

Podwyższenie CVP, ciśnienia w prawym przedsionku i w t. płucnej.

Podwyższenie CO i MAP.

Jeżeli chory z niewydolnością krążenia – obniżenie MAP i CO.

Temperatura ciała:

Zimna woda – skurcz naczyń krwionośnych, drżenia mięśniowe, hipotermia.

Ciepła woda – rozszerzenie naczyń krwionośnych, obniżenie ciśnienia tętniczego, hipertermia.

Pozycja chorego (siedząca): obniżenie ciśnienia w prawym przedsionku i PCWP oraz obniżenie CO.

(16)

MOA…, nowe techniki i leki…

Elektrowstrząsy – psychiatria (konsekwencje)

Mózgowe:

Podwyższenie CMRO₂. Podwyższenie CBF.

Podwyższenie ICP.

Sercowo-naczyniowe wczesne (bezpośrednia stymulacja przywspółczulna):

Bradykardia.

Hipotensja.

Możliwe zatrzymanie krążenia w mech. bezruchu komór serca.

Sercowo-naczyniowe późne (po ok. 1 minucie – stymulacja współczulna):

Tachykardia.

Nadciśnienie tętnicze.

Zaburzenia rytmu serca.

Podwyższenie CO.

Zmiany ST-T.

(17)

MOA…, nowe techniki i leki…

Elektrowstrząsy – psychiatria (konsekwencje)

Neuroendokrynne:

Podwyższenie stężenia kortykotropiny i kortyzolu.

Podwyższenie stężenia katecholamin.

Podwyższenie stężenia glukozy.

Różne:

Ból mięśniowy.

Podwyższenie ciśnienia wewnątrzżołądkowego.

Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

(18)

MOA…, nowe techniki i leki…

…w czasie lotu samolotem… pasażerskim Warunki panujące w kabinie samolotu pasażerskiego:

Obniżone ciśnienia parcjalnego tlenu (1524 – 2438 m. npm).

Powyżej 8000 stóp (odpowiada to: 2438 m) – SpO₂: ok. 90%.

Obniżenie ciśnienia atmosferycznego (zwiększenie objętości gazów w zamkniętej przestrzeni o ok. 30%):

Odma opłucnowa.

Niedrożność (wzdęcie).

Mankiety rurek intubacyjnych (woda do inj.).

Obniżenie wilgotności (10-20%).

Mała przestrzeń.

Zmęczenie.

Wibracje.

Przeciążenia (zaburzenia błędnikowe).

(19)

MOA…, nowe techniki i leki…

…w czasie lotu samolotem… pasażerskim

Co robić:

Obniżyć lot (22500 – 3000 stóp; 6800 – 9100 m).

Rozważyć użycie zestawu pierwszej pomocy (First-Aid Kit) i zestawu ratunkowego (Emergency Medical Kit).

(20)

MOA…, nowe techniki i leki…

…w czasie lotu samolotem… pasażerskim

Rękawiczki jednorazowe.

Rurki u-g (3 rozm.).

Worek oddechowy (3 rozm. masek).

Maski jednorazowe do CPR (3 rozm.).

Zestaw IV (staza/ odkażenie/ nożyczki/ 0,9%

NaCl – 500,0).

Igły.

Strzykawki.

Ampułki (Adrenalina: 1:1000 i 1:10000/

Lignokaina/ 50% glukoza/ Lek antyhistaminowy).

Tabletki (p-bólowe/ antyhist./ aspiryna/ NTG).

Stetoskop i aparat do mierzenia ciśnienia krwi.

(21)