Gruźlica żołądka z podaniem własnego przypadku - Biblioteka UMCS

ANNALES

UNIVERSITATIS MARIAE CURIE- SKŁODOWSKA LUBLIN — POLONIA

VOL. XV, 34 SECTIO D 1960

Z Katedry i II Kliniki Chirurgicznej Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: prof, dr med. Feliks Skubiszewski

i z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Lublinie

Kierownik: prof, dr med. Stanisław Mahrburg

Teresa FIJAŁKOWSKA i Franciszek WOŹNIAK

Gruźlica żołądka z podaniem własnego przypadku Туберкулез желудка с описанием собственного случая Tuberculosis of the Stomach. Description of a Single Case

Gruźlica żołądka jest schorzeniem rzadkim i stanowi na podstawie piśmien­

nictwa światowego około 0,5% pierwotnej gruźlicy tego narządu, częściej bo w 2,5%

łączy się z gruźlicą innych narządów, najczęściej płuc. Palmer do roku 1917 ze­

brał 79 przypadków gruźlicy żołądka, przy czym rozpoznanie ustalić można było już w czasie zabiegu operacyjnego w 19 przypadkach. Al bu podał 6 przypadków gruźlicy żołądka. Glaubitt na 12528 przypadków sekcyjnych znalazł u 2237 seko- wanych gruźlicę w narządach pojedynczych lub licznych: w tym było 47 przypad­

ków gruźlicy żołądka (cyt. wg К o n j e t z n y). Zdaniem tego autora gruźlica narzą­

dowa jest zawsze połączona z jednoczesną gruźlicą płuc, gruźlicą jelit w 91,5%, wątroby 72,3%, śledziony 44,7%, nerek 57,4%, węzłów chłonnych 68%.

W piśmiennictwie polskim ogłoszono 15 przypadków gruźlicy pierwotnej żołądka /Chwalibóg — 7 przypadków, Chwalibóg i inni — 1 przypadek, К o wal­

czyków a — 1, Mastyńska — 1, Perzyna — 1, Sokolik — 4). Zakażenie błony śluzowej prątkami gruźlicy najczęściej powstaje na drodze bezpośredniego połykania plwociny chorych z otwartą gruźlicą płuc. Inne drogi, jak limfatyczna lub krwionośna mają mniejsze znaczenie.

W warunkach fizjologicznych błona śluzowa żołądka jest niepodatna na zakaże­

nie gruźlicze ze względu na jej właściwości biochemiczne. Prawidłowa kwasota treści żołądkowej wynosi 0,5% HC1. Ze względu na zawartość śliny, pepsyny, śluzu i treści pokarmowej, kwasota spada do około 0,15% HC1. Stężenie kwasu solnego uzależnione jest od zawartości dwutlenku węgla oraz hemoglobiny krwi. W przy­

padku obniżenia krwinek czerwonych we krwi do połowy, poziom kwasu solnego znacznie się obniża. Przy normalnej kwasocie żołądka, treść pokarmowa, która do- staje się do niego, jest z reguły jałowa. Prątki Kocha i wąglika nie ulegają w żo­

łądku całkowitemu zniszczeniu. Działanie hamujące na rozwój prątków Kocha i wąglika zaznacza się dopiero po 18—24 godzinach działania treści pokarmowej.

Okres fizjologicznego trawienia treści pokarmowej w żołądku wynosi 2—3 godziny.

Jest to za krótki czas na rozpuszczenie śluzu oblepiającego prątki. Następnie żołądek mechanicznie się opróżnia i przesuwa pokarm dalej. Z drugiej strony niewielkie nawet nadżerki błony śluzowej żołądka, mogą spowodować osadzenie się w nich prątków gruźlicy. Konjetzny podaje, że nie widział przypadku pierwotnego za­

każenia gruźlicą żołądka, Holzmann mógł ją stwierdzić u jednego chorego na 6 przypadków, Alexander i Katsurada kilka razy (cyt. wg Chwalibóg).

Do tej postaci zakażeń zaliczyć możemy gruźlicę odzwierzęcą. Chory ulega za­

każeniu pierwotnemu przy spożywaniu mleka z prątkami gruźlicy, zwłaszcza doko­

nuje się to łatwiej jeśli były zmiany kataralne w śluzówce żołądka. W przypadkach gruźlicy uogólnionej, w błonie śluzowej żołądka powstają liczne, małe gruzełki pro­

sówkowe, łączące się w większe guzki. Na szczytach guzków wytwarzają się drobne owrzodzenia. Zmiany dotyczą również drobnych naczyń krwionośnych i występują zwłaszcza w śródbłonku, prowadząc do wytwarzania się ziarniny gruźliczej i pow­

stawania owrzodzeń. Wilm twierdzi, że prątki Kocha dostają się do żołądka drogą krwi, a Arloing uważa tę drogę za wyłączną dla gruźlicy żołądka. Wielu auto­

rów sądzi (Boyd, Herbut, Andersen, Zajcew, Kaufmann), że zakaże­

nie prątkami Kocha następuje drogami limfatycznymi z obu wnęk płucnych, potem przenosi się do węzłów chłonnych obu krzywizn. Wydaje się, że zakażenie węzłów chłonnych okołożołądkowych odbywa się drogami limfatycznymi, natomiast samej ściany żołądka drogą krwionośną (Konjetzny).

Pod względem anatomopatologicznym gruźlica żołądka występuje jako: 1) postać prosówkowa, 2) większe ognisko gruźlicze z owrzodzeniem, 3) postać przerostowa, najczęściej ograniczona, guzowata, w ścianie żołąd­

ka. Zmiany prosówkowe umiejscawiają się we wszystkich warstwach żołądka w postaci typowych gruzełków gruźliczych, niewidocznych go­

łym okiem (S i e m o n d s). Większe ogniska gruźlicze w pobliżu naczyń limfatycznych mają wygląd guzów szaroróżowych lub szarożółtych, lśniących, obrzeżonych wałem zapalnym. Owrzodzenia gruźlicze umiej­

scawiają się najczęściej w części odżwiernikowej żołądka pod postacią dużych ubytków w śluzówce. Później liczne owrzodzenia pojawiają się w trzonie żołądka i części przyodźwiernikowej, przez zlanie się poje­

dynczych drobnych owrzodzeń. Zmiany dotyczą przede wszystkim war­

stwy podśluzowej, gdzie dochodzi do wytwarzania się ziarniny gruźli­

czej. Naczynia żylne zajętego odcinka są nie zmienione, natomiast na­

czynia tętnicze wykazują zmiany chorobowe o typie zarostowym. Po­

stać przerostowa umiejscawia się najczęściej w części odżwiernikowej żołądka. Zmiany chorobowe występują pod postacią mniejszych lub większych guzowatości w ścianie żołądka. Naciek okrężny przechodzi często na dwunastnicę i daje odczyny w okolicznych węzłach chłonnych.

Podobne zmiany mogą wystąpić również przez zadziałanie jadów gruźli­

czych na ścianę żołądka (wg Poncet).

W materiale II Kliniki Chirurgicznej Akademii Medycznej w Lubli­

nie na około 1200 chorych operowanych z powodu wrzodu żołądka

stwierdzono jeden przypadek gruźlicy żołądka (okres 1944—1958).

Gruźlica żołądka z podaniem własnego przypadku

383 Historia choroby

Wywiad: Chora przebywała w Klinice od 10 X 1959 do 18 X1 1959 r.

Liczy lat 28, mężatka, rolniczka, ma dwoje dzieci, w rodzinie gruźlicy nie było. Dolegliwości żołądkowe wystąpiły pod postacią bólów w dołku podsercowym w październiku 1958 r. bezpośrednio po jedzeniu, nadto dokuczała zgaga i kwaśne odbijania. Bóle pojawiały się rzadko i nie promieniowały w żadnym kierunku. Stolce były zaparte. W sierpniu 1959 r. zaczęły pojawiać się bóle po spożyciu pokarmu, zwykle w pół godziny po jedzeniu, umiejscowione w dołku podsercowym. Były teraz silne, dokuczliwe i promieniowały do kręgosłupa, trwały początkowo- około 15 minut, potem o różnym nasileniu utrzymywały się przez całą dobę. Po każdym posiłku wymiotowała treścią pokarmową, stąd też postępowało wychudzenie chorej.

Badanie chorej: stwierdza się bladość powłok i śluzówek, znaczne wychudzenie. Mocz zmian nie wykazuje. Krew: Hgb 59%, C. czerwone 3 379 000, C. białe 10 000, I — 0,89. Poziom białek w surowicy krwi 7,24%. Sonda żołądkowa frakcyjna po śniadaniu kofeinowym: kwas solny 0, 0, 0. Kwasota ogólna: 12, 8, 18. Kwas mlekowy nieobecny, w tre­

ści pokarmowej resztki pokarmów. Rtgskopia płuc zmian nie wykazy­

wała. Badanie rtg żołądka (15 X 1959) wykazało zgrubienie śluzówki trzonu oraz części przyodźwiernikowej żołądka. Brak było peristaltyki krzywizny małej, co budziło podejrzenie w kierunku rozrostu nowotwo­

rowego. Kontrolne badanie rtg żołądka po 7 dniach wykazało mniejsze zgrubienie fałdów błony śluzowej żołądka, ubytki cieniowe w trzonie i części przyodźwiernikowej (Zakład Radiologii Akademii Medycznej w Lublinie, zast. prof, dr med. K. Skórzyński).

Wobec długotrwałości choroby żołądka, oraz wyniku badań rtg, budzących podejrzenie sprawy nowotworowej zdecydowano wykonać operację.

Operacja dnia 27 X 1959 (prof, dr Skubiszewski). W uśpieniu dotchawiczym (L. dz. 360-1-1959) wycięcie prawie całkowite żołądka typu Poly’a-Reichel. Otrzewna ścienna i trzewna nie wykazywały zmian, tylko w jamie otrzewnowej było nieco więcej płynu wodojasnego.

Żołądek duży, zwisał ku dołowi, powierzchnia surowicza nieco zmętnia­

ła ale bez guzków. Na krzywiźnie mniejszej węzły chłonne powiększo­

ne, wielkości grochu i większe, o spoistości miękkiej, blade, na przekro­

ju nie wykazywały cech nowotworowych. Ściana części odźwiernika i trzonu żołądka zgrubiała, mięsista. Bliżej dna ściana żołądka ma wy­

gląd normalny. Zmienioną chorobowo część żołądka wycięto i wykonano

zespolenie typu Poly’a-Reichel. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

Chora nie gorączkowała, wcześnie przyjmowała pokarmy i szybko wra­

cała do zdrowia. Otrzymała 750 ml krwi, 3,5 g streptomycyny, 5 900 000 j. penicyliny. Od 3 dnia po operacji wstawała, a po 22 dniach wypi­

sana do domu.

Preparat żołądka: stwierdza się znacznego stopnia wałowate zgru­

bienie na przestrzeni około 15 cm wzdłuż krzywizny większej. Na ślu­

zówce widoczne liczne, powierzchowne, zlewające się ze sobą nadżerki

Ryc. 1. Żołądek od strony błony śluzowej. Widoczne są liczne powierzchowne ubytki w błonie śluzowej, powodujące, że powierzchnia błony śluzowej jest nie­

równa, wałowatoguzowata, podobna do zwojów mózgu.

Mucosa of stomach. Numerous superficial erosions which give the surface an un­

even appearance, like that of the convolutions of the brain.

Ryc. 2. Ściana żołądka na przekroju. Na zdjęciu widoczne znaczne zgrubienie ściany dochodzące do 2,5 cm. Zgrubienie dotyczy głównie błony podśluzowej

żołądka.

Section through wall of stomach. Considerable thickening of wall, reaching 2.5 cm, and involving mainly submucosa.

Gruźlica żołądka z podaniem własnego przypadku

385 na przestrzeni 2 X 10 cm. Nadżerki są umiejscowione głównie w błonie śluzowej części odźwiernikowej żołądka na przylegających do siebie ścia­

nach przedniej i tylnej. W pozostałych częściach błona śluzowa jest gruba, przerosła, widoczne są ponadto liczne, powierzchowne, drobne ubytki wielkości główki szpilki. Po przecięciu ściany żołądka w miejscu jej naj­

większego zgrubienia stwierdza się, że grubość ściany dochodzi miejsca-

Ryc. 3. Ziarnina gruźlicza błony śluzowej i podśluzowej żołądka: 1) typowy gru- zełek gruźliczy z komórką olbrzymią Langhansa, komórkami nabłonkowatymi i pasem limfocytów, 2) gruzełek serowaciejący. (Pow. 100 X. Aparat do mikro­

fotografii z nasadką Homal).

Tuberculous granulation in mucosa and submucosa: 1. typical tubercle with giant cell of Langhans, epithelial cells and band of lymphocytes; 2. tubercle undergoing caseation. Magnification ca 100 X. Microphotograph camera with Homal attachment.

mi do 3 cm, przy czym przerost dotyczy głównie błony podśluzowej.

Spoistość błony śluzowej jest dość znaczna. Błona surowicza żołądka gładka, połyskliwa, szaroróżowa.

Badanie histopatologiczne: (nr 36033). We wszystkich preparatach stwierdzono zatarcie budowy błony śluzowej żołądka, obecność ziarniny gruźliczej z typowymi i nietypowymi gruzełkami. Typowe gruzełki z komórkami olbrzymimi Langhansa, komórkami nabłonkowatymi i pasem limfocytów obserwuje się głównie w powierzchownych warstwach błony śluzowej. Widoczne są również gruzełki serowaciejące. W grubej warstwie podśluzowej zaznacza się pogrubienie i zwięk­

szenie włókien tkanki łącznej, oraz jej znaczny przerost.

Po 4 tygodniach chora zgłosiła się do kontroli w Klinice. Stan chorej dobry, apetyt dobry, dolegliwości żołądkowych nie zgłasza. Przybrała na wadze 3 kg. Rtggram żołądka wykazuje stan po resekcji częściowej żołądka z prawidłowym przechodzeniem zawiesiny cieniującej przez zes­

polenie żołądkowo-jelitowe. Sonda żołądkowa wykazuje kwasotę: 10, 3, 6, 8, 7. Inne badania laboratoryjne zmian nie wykazują.

Ryc. 4. Ziarnina gruźlicza w błonie śluzowej żołądka. Typowe utkanie gruzełka.

Pow. 300 X. Aparat do mikrofotografii ROW.

Tuberculous granulation in mucosa of stomach. Typical tubercle structure. Magni­

fication 300 X. Microphotograph camera ROW.

Przypadek nasz może być traktowany jako zakażenie gruźlicze żo­

łądka, powstałe na tle odzwierzęcego zakażenia prątkami Kocha. Sta­

nowisko nasze popieramy tym, że u chorej nie stwierdzono oznak gruź­

licy płuc ani innych narządów. Stosunkowo niski poziom hemoglobiny należy przyjąć za sprawę wtórną, spowodowaną zaburzeniami trawie­

nia przy niskim poziomie kwasu solnego w żołądku. Zakażenie nastąpiło

prawdopodobnie na skutek obniżenia poziomu kwasu solnego w treści

żołądkowej oraz zadziałanie na nieosłoniętą błonę śluzową prątków

Kocha. Przypadek nasz należy odnieść do gruźlicy przerostowej,

włókniejącej, zwężającej okolicę odźwiernikową żołądka (Tuberculosis

krzywizny większej i mniejszej w odcinku przyodźwiernikowym.

Gruźlica żołądka z podaniem własnego przypadku

387

1. Anderson W. A. D.: Pathology, Mosby, St Louis 1948, s. 817.

2. Beatie J. M.: A textbook of pathology, Saunders Co, London 1948, 74 i 93.

3. Boyd W.: Surgical pathology, Saunders Co, Philadelphia and London 1948, s. 252.

4. Chwalibóg В., Pawlikowski T., Pietrzykowski L.: Przypadek gruźlicy żołądka. Gruźlica, 22, 117—122, 1952.

5. Chwalibóg S.: Przypadek gruźlicy żołądka w świetle spostrzeżeń anato- mopatologicznych i chirurgicznych, Pol. Przegl. Chir., 25, 649—663, 1953.

6. Czarnocki W.. Owrzodzenia części odźwiernikowej żołądka, Zakł. Anat.

Pat. U. W., Warszawa 1920.

7. Her but P. A.: Surgical pathology, Lea-Febiger, Philadelphia 1948, s. 347.

8. Kaufmann E.: Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie, de Gruy­

ter and Co, Berlin 1956, s. 977.

9. Konjetzny G. E.: Tuberculosis des Magens, Handb. der spez. pathol. Ana­

tomie u. Histologie, Springer-Verlag, Kiel, 4, 1040 — 1056. 1928

10. Kowalczykowa J.: Rzadkie zejścia gruźlicy wewnętrznych gruczołów chłonnych, Gruźlica, 7, 461—479, Warszawa 1932.

11. Mastyńska J.: Przypadek gruźlicy żołądka, Pol. Tyg. Lek. nr 22, 991, 1956.

12. Nowicki W.: Anat. Pat. szczeg., 1, Gubrynowicz i Syn, Lwów 1929, 367.

13. Orłowski W.: Choroby Wewnętrzne, PZWL, 3 — 4, s. 78.

14. Perzyna T.: Przypadek gruźlicy żołądka, Pol. Przegl. Chir. 28, 551—524, 1956.

15. Zajcąw C.: Chirurgija, 7, 44, Moskwa 1950.

РЕЗЮМЕ

Авторами представлена, выбранная из мировой литературы, соо- твественная научная литература, обсуждены причины редкого по­

явления туберкулезных изменений в желудке, пути распростране­

ния, а также механизм заболевания туберкулезом желудка. Затем ав­

торами представлен собственный случай первоначального туберкуле­

за желудка у женщины 28-и лет и подробно описана его клиническая и анатомо-патологическая картина.

Рис. 1. Желудок со стороны слизистой оболочки. Видны многочисленные поверх­

ностные убытки в слизистой оболочке, вследствие чего ее поверхность является неро­

вной, валиковатобугорчатой, похожей на извилины мозга.

Рис. 2. Разрез стенки желудка. На снимке видно значительное утолщение стенки,, доходящее до 2,5 см. Утолщается главным образом подслизистая оболочка желудка.

Рис. 3. Туберкулезная грануляция слизистой и подслизистой оболочек желудка:

1 — типичный туберкулезный бугорок с гигантской клеткой Ланганса, эпителиальными, клетками и полосой лимфоцитов; 2 — творожиющийся бугорок. (Увелич. 100 X). Ап­

парат для микрофотографии с микрофотонасадочной камерой Гимеля).

Рис. 4. Туберкулезная грануляция в слизистой оболочке желудка. Типичная стру­

ктура туберкулезного бугорка. Увелич. 300 X. Аппарат для микрофотографии ROW.

SUMMARY

The authors present selected items from the scientific literature from all over the world and discuss the causes of the rare incidence of tuber­

culous changes in the stomach, the pathways on which they spread and the mechanism of their development. The authors’ own case of primary tuberculosis of the stomach in a 28-year old woman is described, and the clinical and anatomo-histopathological pictures are discussed in detail.

Papier druk-sat III kl. 80 gr. 7o x 1oo Diuku 8 stron.

Annales U.M.C.S., Lublin 1960. Lub. Druk. Pras. — Lublin Unicka 4 Zam. 544 2.11.61 r.

Boo + 125 egz. W-4 Data otrzymania manuskryptu 2.II.61 r. Data ukończenia druku 14.IX.61 r.