Warszawa, dnia 20 grudnia 2013 r.
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
CZŁONKA RADY NADZORCZEJ
TERRA SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE
Niniejszy kwestionariusz powinien być wypełniony i przekazany Zarządowi Terra Spółka Akcyjna w dniu wyboru na Członka Rady Nadzorczej, ze względu na konieczność niezwłocznego przekazania informacji w alternatywnym systemie obrotu na rynku NewConnect, zgodnie z § 3 pkt 2 ppkt 11, w zw. z § 6 ust. 1 Załącznika nr 3 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu, w brzmieniu przyjętym uchwałą nr 147/2007 Zarządu Giełdy z dnia 01 marca 2007 r.
L.P. DANE NIEZBĘDNE DO DOKONANIA WPISU W KRAJOWYM REJESTRZE SĄDOWYM (zgodnie z art. 35 pkt 1, w zw. z art. 47 ust. 1 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 o Krajowym Rejestrze Sądowym – t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1203)
1 IMIONA I NAZWISKO Grzegorz Adam Świderski
2 NR PESEL 71061907555
L.P. INFORMACJE WYMAGANE NA PODSTAWIE § 7 UST. 8 REGULAMINU RADY NADZORCZEJ TERRA SPÓŁKA AKCYJNA (Załącznik nr 1 do Uchwały nr 2/09032011 Rady Nadzorczej Terra Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie z dnia 09 marca 2011 r.)
3 ADRES KORESPONDENCYJNY 02-828 Warszawa, ul. Pląsy 25B
4 NUMER TELEFONU 695 666 004
5 NUMER TELEFAKSU Brak
6 ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ gswiderski@hot.pl
L.P ŻYCIORYS ZAWODOWY CZŁONKA RADY NADZORCZEJ, zgodnie z § 3 ust. 2 pkt 11 Załącznika nr 3 oraz § 10 ust. 20 Załącznika nr 1 do Regulaminu Alternatywnego Systemu Obrotu, w brzmieniu przyjętym uchwałą nr 147/2007 Zarządu Giełdy z dnia 01 marca 2007 r.
Wykształcenie:
1999-2004: wyższe ekonomiczne, Szkoła Główna Handlowa, wydział Handlu Zagranicznego
Doświadczenie zawodowe:
2012 – teraz: Dyrektor Finansowy na Region Europy Wschodniej w Bridgestone 2008- 2011: Dyrektor Finansowy w Harper Hygienics SA
2007- 2008: Dyrektor Finansowy w Royal Unibrew Polska 2006-2007: Dyrektor Finansowy w Orkla Foods Poland 2004-2006: Dyrektor Finansowy w Bols Sp. z o.o.
1999-2004: Dyrektor Finansowy w Finlandia Ballantines Group Sp. z o.o.
1997-1999: Dyrektor Finansowy w Intersport Polska Sp. z o.o.
7 OPIS KWALIFIKACJI
Ekonomista z wieloletnim doświadczniem na stanowiskach finansowych
8 OPIS DOŚWIADCZENIA ZAWODOWEGO
Wieloletnie doświadczenie zawodowe na stanowiskach finansowych, zarządzanie zespołami ludzkimi, przeprowadzanie procesów reorganizacyjnych, wprowadzenie spółki na Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie.
9 PROSZĘ O WSKAZANIE DZIAŁALNOŚCI WYKONYWANEJ POZA TERRA S.A. (gdy działalność ta ma istotne znaczenie dla Terra S.A. – w przeciwnym wypadku proszę przekreślić)
Nie dotyczy
10 CZY W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT BYŁ PAN/BYŁA PANI W JAKIEJKOLWIEK SPÓŁCE PRAWA HANDLOWEGO:
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)
1. Członkiem organu zarządzającego
2. Członkiem organu nadzorczego
3. Wspólnikiem
☐
4. Żadna z powyższych odpowiedzi mnie nie dotyczy
☐
11 W PRZYPADKU ZAZNACZENIA W RUBRYCE NR 10 ODPOWIEDZI 1-3 NALEŻY PODAĆ INFORMACJE ŻĄDANE PONIŻEJ, A W PRZYPADKU ZAZNACZENIA ODPOWIEDZI NR 4 rubrykę należy przekreślić
1) Nazwa spółki i jej siedziba 2) Funkcja pełniona w tej spółce 3) Okres pełnienia funkcji
Terra SA z siedzibą w Warszawie – członek Rady Nadzorczej od xxxx
Bridgestone Sales Polska Sp. z o.o. – Vice-prezes Zarządu od 1 lutego 2013r. do teraz
12 CZY KTÓRĄKOLWIEK Z OKREŚLONYCH W RUBRYCE NR 10 FUNKCJI PEŁNI PAN/PANI NADAL?
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
TAK☐
NIEW przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” proszę o wskazanie która z funkcji pełniona jest nadal, a w przypadku członków organów zarządzających i nadzorujących proszę o wskazanie czasu, na jaki Pan/Pani został/a powołana.
Terra SA z siedzibą w Warszawie – członek Rady Nadzorczej od 20.12.2013
Bridgestone Sales Polska Sp. z o.o. – Vice-prezes Zarządu od 1 lutego 2013r. do teraz.
Członkowie powoływani są na okres dwóch lat, a ich kadencja wygasa z dniem zatwierdzenia rocznego sprawozdania finansowego za ostatni rok ich urzędowania.
13 CZY W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT PAN/ PANI ZOSTAŁ/A PRAWOMOCNIE SKAZANY/A ZA PRZESTEPSTWO OSZUSTWA?
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
☐
TAK
NIEW przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” proszę o wskazanie daty, przedmiotu, okoliczności sprawy oraz kary
14 CZY W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT OTRZYMAŁ/A PAN/PANI SĄDOWY ZAKAZ DZIAŁANIA JAKO CZŁONEK ORGANÓW ZARZĄDZAJĄCYCH LUB NADZORCZYCH W SPÓŁKACH PRAWA HANDLOWEGO?
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
☐
TAK
NIEW przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” proszę o wskazanie przedmiotu, okoliczności sprawy oraz okresu na jaki został orzeczony zakaz
15 CZY W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT W ODNIESIENIU DO PODMIOTÓW W KTÓRYCH PAN/PANI PEŁNIŁA FUNKCJĘ CZŁONKA ORGANU ZARZĄDZAJĄCEGO LUB NADZORCZEGO DOSZŁO DO:
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
1) ogłoszenia upadłości
☐
2) ustanowienia zarządu komisarycznego
☐
3) ogłoszenia likwidacji☐
4) żadna z tych odpowiedzi mnie nie dotyczy
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 1 – 3 proszę o wskazanie daty i okoliczności tych
zdarzeń.
16 CZY PAN/PANI
(proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):
1) jest wspólnikiem konkurencyjnej do Terra S.A. spółki cywilnej
☐
2) jest wspólnikiem konkurencyjnej do Terra S.A. spółki osobowej (jawna, partnerska, komandytowa, komandytowo-akcyjna)
☐
3) jest członkiem organu konkurencyjnej do Terra S.A. spółki kapitałowej (z ograniczoną odpowiedzialnością, akcyjna)
☐
4) jest członkiem organu innej konkurencyjnej do Terra S. A. osoby prawnej
☐
5) żadna z powyższych odpowiedzi mnie nie dotyczy
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi 1- 4, proszę o podanie nazwy i siedziby Spółki, pełnionej funkcji, czasu na jaki Pan/Pani został/ła powołany/a do pełnienia tej funkcji
17 CZY PAN/ PANI PROWADZI W JAKIKOLWEK INNY SPOSÓB DZIAŁALNOŚĆ KONKURENCYJNĄ WOBEC TERRA S. A.?
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź)
☐
TAK
NIEW przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” proszę o wskazanie formy prowadzonej działalności oraz opisanie okoliczności
12 CZY PAN/PANI FIGURUJE W REJESTRZE DŁUZNIKÓW NIEWYPŁACALNYCH prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 roku o Krajowym Rejestrze Sądowym?
(proszę zakreślić właściwą odpowiedź)
☐
TAK
NIEOświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą.
………..
(podpis)