PRZEDSZKOLA. Wnioski przesłane drogą elektroniczną będą potwierdzane wiadomością z informacją o dacie złożenia wniosku.

Strona 1 z 13

Dokumenty, które należy złożyć w sekretariacie szkoły, lub skan

wypełnionych dokumentów przesłać na adres: sekretariat@zklub.koscierzyna.pl przy rekrutacji dziecka do:

 PRZEDSZKOLA

Wnioski przesłane drogą elektroniczną

będą potwierdzane wiadomością e-mail

z informacją o dacie złożenia wniosku.

Strona 2 z 13

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA „BIEDRONECZKI” W ŁUBIANIE W ZESPOLE KSZTAŁCENIA W ŁUBIANIE

OD 1 WRZEŚNIA 2021

Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny.

I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE KANDYDATA Dane dziecka Imiona:

Nazwisko:

Data urodzenia i miejsce:

PESEL:

W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:

Adres zamieszkania Miejscowość:

Ulica:

Nr domu: Nr lokalu:

Kod pocztowy: Poczta:

II. DANE RODZICÓW

(W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych)

Matka/opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko:

Telefon:

Adres e-mail:

Adres zamieszkania Miejscowość:

Ulica:

Nr budynku:

Nr lokalu:

Kod pocztowy:

Poczta:

Wypełnia szkoła

Godzina złożenia

Strona 3 z 13 III. LISTA WYBRANYCH PRZEDSZKOLI WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI*

Jeżeli rodzic skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednej publicznej placówki należy podać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole lub innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.

Lp. Nazwa i adres placówki

1 Nazwa placówki: Publiczne Przedszkole „Biedroneczki” w Łubianie w Zespole Kształcenia w Łubianie, Adres placówki: ul. Szkolna 1, 83-407 Łubiana

2 Nazwa placówki:

Adres placówki:

3 Nazwa placówki:

Adres placówki:

IV. KRYTERIA PRZYJĘCIA

Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI, kryterium nie będzie brane pod uwagę.

Kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla kryterium, należy razem z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty.

Kryteria ustawowe

Nazwa kryterium Dokument potwierdzający spełniające

kryterium Udzielona odpowiedź

Punkty (wypełnia Komisja rekrutacyjna) Wielodzietność

rodziny kandydata (3 i więcej dzieci)

oświadczenie o wychowywaniu kandydata w rodzinie wielodzietnej

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Niepełnosprawność kandydata

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.

U. z 2019 r. poz. 1172));

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046 i 1948)

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.

U. z 2019 r. poz. 1172

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046 i 1948)

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 998 ze zm.)

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Strona 4 z 13 Kryteria dodatkowe (gminne)

Nazwa kryterium Dokument potwierdzający

spełniające kryterium Udzielona odpowiedź

Punkty (wypełnia Komisja rekrutacyjna)

Zamieszkanie na terenie Gminy Kościerzyna

oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna o miejscu zamieszkiwania

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi Rodzeństwo kandydata w roku

szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie

uczęszczało do tej szkoły

potwierdzenia dokonuje dyrektor szkoły na podstawie dokumentacji szkoły

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Wielodzietność rodziny kandydata

oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny w której wychowuje się kandydat

Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi

Kandydat objęty jest kształceniem specjalnym

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez zespół orzekający w publicznej poradni psychologiczno- pedagogicznej lub poradni specjalistycznej

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

Niepełnosprawność w rodzinie kandydata

orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.

U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, ze zm.).

Tak / Nie /

Odmawiam odpowiedzi

V. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w procesie rekrutacji do placówki jest: Zespół Kształcenia w Łubianie, ul. Szkolna 1, 83-407 Łubiana, email: sekretariat@zklub.koscierzyna.pl, tel: 58/687-43-06.

2. Placówka wyznaczyła Inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się poprzez email:

iod@zklub.koscierzyna.pl lub listownie na adres placówki. Należy pamiętać, iż dane te służą wyłącznie do kontaktu w sprawach związanych bezpośrednio z przetwarzaniem danych osobowych, a Inspektor ochrony

danych nie posiada i nie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu naboru, w szczególności informacji o ofercie placówki, statusie zgłoszenia, punktacji, kryteriach ani wynikach rekrutacji.

3. Dane osobowe kandydata oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydata – w zakresie zawartym w niniejszym wniosku i dołączonych załącznikach – będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania

rekrutacyjnego do przedszkola, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. g) Rozporządzenia

Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz

uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych Dz. Urz. UE 2016: L.119/1), dalej zwane RODO, w związku z przepisami Rozdziału 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz.U.

2019 poz. 1481, ze zmianami).

4. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.

5. Dane osobowe zgromadzone w procesie rekrutacji w przypadku przyjęcia do placówki będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym kandydat uczęszcza do tej placówki (zgodnie z art. 160 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe). Jeśli kandydat nie zostanie przyjęty do placówki, jego dane będą przechowywane przez okres

jednego roku, chyba że na rozstrzygnięcie Dyrektora została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem, wówczas dane są przechowywane do

momentu uprawomocnienia się wyroku.

6. Odbiorcami danych mogą być podmioty, którym przekazano dane osobowe – z wyjątkiem organów publicznych, które mogą otrzymać dane osobowe w ramach konkretnego postępowania administracyjnego. Odbiorcami danych mogą być podmioty wspierające placówkę w realizowaniu statutowych zadań, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej i prawnej.

7. Informacje dotyczące prowadzonego postępowania rekrutacyjnego, w tym w szczególności informacje o fakcie zakwalifikowania i przyjęcia kandydata mogą być wymieniane pomiędzy placówkami wskazanymi powyżej na liście preferencji, w celu usprawnienia procesu rekrutacji i wyeliminowania zjawiska blokowania miejsc.

8. Gromadzone dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

9. Zgodnie z RODO rodzicom lub opiekunom prawnym przysługuje:

 prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO);

Strona 5 z 13

 prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych (art. 16 RODO);

 prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej (art. 17 RODO);

 prawo do ograniczenia przetwarzania danych (art. 18 RODO);

 prawo do przenoszenia danych (art. 20 RODO);

 prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzanych danych na podstawie przesłanki określonej w art. 6 ust. 1 lit. e-f RODO (art. 21 RODO);

 prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa).

10. Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak

jest warunkiem umożliwiającym ubieganie się o przyjęcie do jednostki lub umożliwiającym korzystanie z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru, co wynika w szczególności z przepisów wskazanych w pkt 3. Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla

uczestniczenia w procesie rekrutacji do jednostki, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów.

11. W trakcie całego procesu rekrutacji nie dochodzi do podejmowania decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu danych, w tym profilowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO.

Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące przyjęcia do placówki nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się żadnych profili kandydatów.

VI. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU

1. Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

2. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku – Prawo oświatowe (rozdział 6) obejmującymi zasady rekrutacji do placówki oraz przepisami wykonawczymi. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy Wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.

3. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce.

………... ………...

podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

INNE INFORMACJE O DZIECKU

(dodatkowe informacje przekazywane dobrowolnie przez rodzica/opiekuna prawnego, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku – Prawo oświatowe)

……….………..….

……….………..….

……….………..….

Strona 6 z 13 POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA

1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku

Wniosek został przyjęty dnia: …. ..… …. .2021r. …

……….

pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika

2. Potwierdzenie przyjęcia oświadczeń i zaświadczeń dotyczących spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych

Dokumenty zostały przyjęte dnia …. ..… …. .2021r. … w liczbie ……….. kompletów

……….

pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika

Strona 7 z 13

KARTA KONTYNUACJI UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA „BIEDRONECZKI”

w roku szkolnym 2021/2022

Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny.

DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE KANDYDATA

Dane dziecka Imiona:

Nazwisko:

Data urodzenia:

PESEL:

W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:

Adres zamieszkania Miejscowość:

Ulica:

Nr domu: Nr lokalu:

Kod pocztowy: Poczta:

Zgłaszam(y) chęć kontynuacji edukacji w roku szkolnym 2021/2022 ww. dziecka w przedszkolu:

PUBLICZNE PRZEDSZKOLE „BIEDRONECZKI” - ul. Szkolna 1, 83 – 407 Łubiana.

nazwa i adres przedszkola

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Placówka jako administrator danych przetwarza dane dzieci w celu realizacji zadań statutowych placówki, tj. celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych oraz prowadzenia dokumentacji placówki. Pełna treść obowiązku informacyjnego na podstawie art. 13 ust. 1-2 RODO* jest wywieszona na tablicy informacyjnej na terenie placówki, a także jest umieszczona na stronie internetowej www.zklubiana.szkola.net.

………... ………...

podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/opiekuna prawnego

Wypełnia przedszkole

Godzina złożenia

Strona 8 z 13

………

Imię i nazwisko rodzica kandydata

………

Numer i seria dokumentu tożsamości

Oświadczenie o miejscu zamieszkania

Oświadczam, że ………..………. zamieszkuje

wraz z rodzicami pod wskazanym poniżej adresem:

………..………...………..

(miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy)

………..………...………..

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….………….… ……….

(miejscowość, data) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

1 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Strona 9 z 13

………..……..

imię i nazwisko rodzica* kandydata

………..…..

adres zamieszkania

………..……..

………..……..

miejscowość, data

Oświadczenie

o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ………...………...…

imię i nazwisko kandydata

jako panna / kawaler / wdowa / wdowiec/ osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu / osoba rozwiedziona / (niepotrzebne skreślić) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**.

………..…..

podpis rodzica

Pou c ze n i e

* Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2020 r. poz. 910 ze zm.) przez rodziców należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

** Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2020 r. poz. 910 ze zm.) oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Strona 10 z 13

………..……..

imię i nazwisko rodzica* kandydata

………..…..

adres zamieszkania

………..……..

………..……..

miejscowość, data

Oświadczenie

o wychowywaniu kandydata w rodzinie wielodzietnej

Oświadczam, że ………...………...… wychowuje

imię i nazwisko kandydata

się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się ……….…. dzieci**.

liczba dzieci

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia***.

………..…..

podpis rodzica

Pou c ze n i e

* Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) przez rodziców należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

**Zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.), przez wielodzietność rodziny należy rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

*** Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Strona 11 z 13

RODZICÓW DZIECKA UCZĘSZCAJĄCEGO DO PRZEDSZKOLA „BIEDRONECZKI” W ŁUBIANIE W ROKU SZKOLNYM 2021/2022

Moje dziecko

może być

imię i nazwisko dziecka

odebrane z przedszkola przez: (proszę podać imię i nazwisko, pokrewieństwo oraz numer dowodu

1. .………

2.

.………

3. .………

4. .………

………

podpis rodziców/prawnych opiekunów

Strona 12 z 13

Załącznik

Łubiana, dnia … . …….20……r.

Deklaracja dotycząca woli uczestnictwa syna/córki w zajęciach z religii, etyki

Imię i nazwisko ucznia ………klasa………

Oświadczam, że mój syn/ córka………..

(imię i nazwisko ucznia)

będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „religia”*

będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „etyka”*

nie będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu „religia” oraz etyka”*

Deklaracja obowiązuje w okresie nauki w szkole.

………

podpis

*podkreślić właściwą odpowiedź

Poniższe oświadczenie proszę wypełnić w przypadku gdy dziecko nie będzie uczestniczyć w zajęciach religii/etyki.

OŚWIADCZENIE RODZICÓW

W związku z deklaracją braku uczestnictwa w zajęciach religii, etyki proszę o zwalnianie mojego syna/córki z obecności w szkole w czasie lekcji religii, bądź etyki, jeżeli przypadają na pierwsze lub ostatnie godziny w planie.

Jednocześnie oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za moje dziecko w tym czasie.

W przypadku, gdy w/w zajęcia odbywać się będą pomiędzy innymi zajęciami edukacyjnymi moje dziecko będzie przebywało w świetlicy szkolnej.

………

*podpis

*(podpisać w przypadku rezygnacji z uczestnictwa)

Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w szkołach publicznych (Dz.U. 1992 Nr 36 poz. 155). Z późn. zm.

Strona 13 z 13

KARTA INFORMACYJNA UCZNIA Szanowni Państwo,

zwracamy się z prośbą o wypełnienie kart. Poniższe informacje są niezbędne do aktualizacji danych w Systemie Informacji Oświatowej i będą przetwarzane w zakresie prowadzenia dokumentacji szkolnej.

Prosimy o wpisanie informacji czytelnie, drukowanymi literami Nazwisko ucznia/dziecka

Pierwsze imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenie PESEL

Adres zameldowania ucznia na pobyt stały

Adres zamieszkania ucznia Imię i nazwisko matki/opiekuna

prawnego

Nr tel. kontaktowego matki /op.

prawnego*

Adres poczty elektronicznej matki/opiek.praw.

Miejsce pracy matki/opie.

prawnego

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

Nr tel. kontaktowego ojca/opiek.

prawnego*

Adres poczty elektronicznej ojca/opiek.praw.

Miejsce pracy ojca/opiek. prawnego Lekarz rodzinny dziecka

Oświadczenie:

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie prowadzenia dokumentacji szkolnej oraz wykorzystanie wizerunku dziecka w związku z pracą szkoły zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z póź.zm.) oraz art. 81 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz.U. 2006 r. nr 90 , poz. 631 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie (w tym rozpowszechnianie) wizerunku, zarejestrowanie podczas zajęć dydaktycznych, opiekuńczych, wychowawczych oraz uczestnictwa w programach, projektach, wycieczkach szkolnych, zawodach, konkursach i uroczystościach. Wizerunek przetwarzany będzie na gazetkach, tablicach szkolnych, na stronie internetowej szkoły, dzienniku elektronicznym oraz innych formach dokumentowania pracy szkoły, w celach związanych z jej działalnością.

2. Administratorem danych osobowych jest Zespół Kształcenia w Łubianie z siedzibą ul. Szkolna 1, 83-407 Łubiana.

3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte w karcie informacyjnej są prawdziwe.

4. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

………..

(data i podpis rodzica/opiekuna prawnego)

*Nr telefonu jest niezbędny, aby można skontaktować się rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka w sytuacjach trudnych, np. w przypadku złego samopoczucia lub choroby. Chorego ucznia ze szkoły powinni odebrać rodzice lub inna osoba upoważniona przez rodziców.