Inwazyjne techniki diagnostyczne

Robert J. Gil, Tomasz Pawłowski, Dariusz Dudek

2.1. Wstęp

Znane ograniczenia angiografii kontrastowej, która uwidacznia jedynie jednowymiarowy przekrój światła naczynia, mogą być zredukowane dzięki zastosowaniu dodatkowych, inwazyjnych technik diagnostycznych, takich jak ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (intraco­

ronary ultrasound, ICUS) oraz pomiary czynnościowej istotności zwężenia, na które składają się: cząstkowa rezerwa wieńcowa (fractional flow reserve, FFR) i we­

wnątrzwieńcowa ultrasonografia dopplerowska (intra­

coronary Doppler, ID).

2.2. U ltrasonografia wewnątrzwieńcowa

Obrazy uzyskiwane dzięki ultrasonografii wewnątrz- wieńcowej umożliwiają pełną, tomograficzną ocenę nie tylko światła naczynia, ale także ocenę rzeczywistej wiel­

kości naczynia, dystrybucji i charakteru blaszek miażdży­

cowych w naczyniach wieńcowych, a także ocenę remo- delingu naczyniowego [1, 2]. Właśnie wprowadzenie ICUS pozwoliło na stwierdzenie istnienia istotnych różnic pomiędzy rzeczywistością a obrazami angiograficznymi

[3], pełną ocenę efektu zabiegów rewaskularyzacji wień­

cowej, w tym wyniku angioplastyki balonowej [4] i jej po­

wikłań (dyssekcje ściany naczynia) [5] oraz wyjaśnienie zależności pomiędzy zjawiskiem zakrzepicy w stencie a jego niepełną apozycją [6]. Ponadto badania z wyko­

rzystaniem ICUS pozwalają na uwidocznienie patologii związanych z suboptymalnym wynikiem zabiegu im- plantacji stentu i następczym rozwojem restenozy w stencie. Rozstrzygnięcie, czy nawrót zwężenia spowo­

dowany jest wyłącznie proliferacją komórek mięśni gład­

kich czy niepełną ekspansją stentu, wiąże się z wyborem stosownej terapii [7]. Dane z piśmiennictwa dowodzą, że w przypadku niepełnej ekspansji stentu zalecane powin­

no być doszerzenie balonem o większym rozmiarze, na­

tomiast przy spełnieniu kryteriów optymalnego zabiegu (np. minimalne światło naczynia powyżej 9,0 mm2) tera­

pią z wyboru powinny być techniki ablacyjne (DCA, wy- sokoobrotowa aterektomia) lub zabiegi mające na celu eliminację procesu proliferacji komórek mięści gładkich (brachyterapia lub implantacja stentów uwalniających leki antyproliferacyjne - DES) [8]. Tabela I przedstawia współczesne wskazania do ICUS.

Tabela I. Wskazania do wykonania badania ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (ICUS)

Wskazania główne

1. O ce n a m e c h a n izm ó w re sten o zy w ste n cie (n ie w łaściw a e k sp a n sja sten tu czy rozplem ko m ó rek m ięśn i g ład kich ) w celu w yboru o d po w ie dn iej terapii

2. O kreślen ie skali zja w isk a za krze p icy w sten cie w celu o ce n y w ła śc iw o śc i m e ch a n iczn y ch sten tu

3. O ce n a zw ężeń o lo kalizacji trudnej do o ce n y a n g io g ra ficzn e j u p a cjen tó w z w ykryw a lnym n ied o krw ie n ie m w te sta ch d ia g n o sty czn y ch

4. O ce n a zw ężeń p o śred n ich pnia lew ej tę tn icy w ień co w e j o raz zw ężeń p o śred n ich w tę tn ica ch w ie ń co w y ch w p rzyp ad ku braku m o żliw o ści w yk o n a n ia czy n n o ścio w e j o ce n y isto tn ości zw ężen ia

5. W każd ym p rzyp ad ku p lan o w a n e go p rze zskó rn e g o lecze n ia zw ę że n ia pnia lew ej tę tn icy w ień co w e j - b ad an ie przed i po za b ie g u im p la n ta cji sten tu

6. D ia g n o sty ka i leczen ie w a sku lo p a tii w ień co w e j po p rzeszczep ie serca

Wskazania drugorzędowe

1. O ce n a w yn iku im p la n ta cji sten tu , szcze g ó ln ie ap o zycji sten tu i o ce n a m in im a ln e g o św ia tła n aczynia 2. O ce n a su b o p ty m a ln e go w yn ik u an g io p lasty ki w ień cow ej

3. O ce n a d ystryb u cji zw ap n ie ń u pacjentów , u których p lan o w ane je st w yk o n a n ie w yso koo b ro to w ej aterektom ii 4. O ce n a d ystryb u cji blaszki m ia żd ży co w e j u pacjentów , u których p lan o w a n e je st w yk o n a n ie ate rekto m ii kierunkow ej

Wprawdzie żadne badań z random izacją nie w y­

kazało korzyści z zastosow ania ICUS podczas sten- towania w aspekcie wystąpienia restenozy [9, 10], jednak wyniki badania MUSIC [11] w skazują, że uzy­

skanie parametrów optymalnego zabiegu (m.in. mi­

nimalnego św iatła naczynia powyżej 9,0 mm2) wiąże się z niskim odsetkiem restenozy w 6-mies. obser­

wacji. Poza tym wyniki badania CRUISE [12], SIPS [13]

oraz własne doświadczenia autorów tego rozdziału [14] dowiodły, że zastosowanie ICUS pozwala na po­

prawienie wyników obserwacji klinicznej (ponowne rewaskularyzacje).

Przypadki wystąpienia restenozy po zabiegach z użyciem stentów pokrywanych lekami (drug elu­

ting stent, DES) pokazały, że także w tym przypadku w łaściw a apozycja stentu, stopień jego doprężenia oraz obecność istotnych zmian w segmentach refe­

rencyjnych stentu odgrywają w ażną rolę w rozwoju restenozy w stencie pokrywanym. W edług badań So- noda i wsp. [15] minimalne światło stentu powinno przekraczać 5,0 mm2 przy spełnionych kryteriach prawidłowego rozprężenia stentu.

Istotnym problemem klinicznym są zwężenia, których istotność hem odynamiczna jest trudna do wiarygodnej oceny w oparciu o angiografię ilościo­

wą. Do tej grupy zalicza się zwężenia z redukcją średnicy (%DS) naczynia w zakresie 45-70% . W yjąt­

kiem jest pień głów ny lewej tętnicy wieńcowej (LMS), w przypadku którego zwężenie pośrednie roz­

poznawane jest przy zakresie >30<50% DS. Liczne prace dowodzą, jak przydatną metodą w tej materii jest ICUS. Co prawda, w przypadku tzw. zwężeń an­

giograficznie pośrednich (tj. 40 -7 0 % redukcji św ia­

tła) podstawowym narządziem weryfikującym istot­

ność takiej zm iany powinny być inwazyjne pomiary czynnościowe (omówione poniżej), jednak w w arun­

kach polskich pracowni kardioangiograficznych sze­

rzej dostępnym badaniem jest ICUS. Dlatego autorzy niniejszego opracowania proponują używanie kryte­

riów ultrasonograficznych, przedstawionych przez Brigouri i wsp. [24]. Wspomniane podejście obrazuje Tabela II.

Tabela II. Kryteria istotności zwężenia ocenianej za pomocą ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (wg [24])

1. D łu g o ść z m ia n y pow yżej 10 m m

2. M in im a ln a śre d n ica św ia tła poniżej 1,8 m m

3. M in im aln e pole p o w ierzch n i św ia tła poniżej 4 ,0 m m 2 4. Stop ień redukcji pola p o w ierzch n i św ia tła pow yżej 7 0 %

Powyższa propozycja nie odnosi się jednak do LMS.

Od kilku lat toczy się dyskusja, jakie parametry charak­

teryzują wartości graniczne dla pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej (LMS). Część badaczy przyjmuje za­

sadę, że wielkość światła LMS, zapewniająca prawidło­

wy przepływ w tętnicy zstępującej przedniej i okalają­

cej lewej, powinna być sumą minimalnego światła (tj.

>4,0 mm2) w tych gałęziach. Tak więc wartość minimal­

nego światła LMS powinna przekraczać 8 mm2. Jednak nasze badania [16] wykazały, że średnica LMS powinna stanowić minimum 70% sumy średnic obu jego bocz­

nic, co teoretycznie pozwala zmniejszyć tę graniczną wartość światła LMS do 5,6 mm2. Nissen i wsp. [17] za zwężenie istotne przyjmują takie, które w pomiarze ICUS wynoszą: pole światła <9,0 mm2 lub zwężenie po­

la powierzchni światła powyżej 50%. Natomiast Mintz [18] uważa, że dopiero pole powierzchni światła w LMS

<6,0 mm2 świadczy o istotności zmiany. Ten ostatni au­

tor wskazuje na jeszcze jeden wskaźnik niezbędny dla stwierdzenia istotności zwężenia LMS. Jest nim redukcja średnicy światła naczynia (%LS=(1-LAmin/LAref) x 100%) powyżej 50%. Prospektywne badania Jasti i wsp. [19]

porównujące ICUS z oceną czynnościową (FFR) oraz obserwacją kliniczną pokazały, że stwierdzenie pola światła naczynia powyżej 5,9 mm2 oraz minimalnej średnicy naczynia powyżej 2,8 mm pozwala na bez­

pieczne odroczenie zabiegu rewaskularyzacji. Nato­

miast Legutko i wsp., wykorzystując pomiar FFR oraz SPECT, wykazał, że minimalne pole światła powyżej 8,0 mm2 lepiej koreluje z prawidłową wartością cząst­

kowej rezerwy wieńcowej [20]. Niedawno opublikowa­

na praca autorów amerykańskich [21] dowodzi, że stwierdzenie minimalnego pola światła naczynia po­

wyżej 9,6 mm2 wiąże się z brakiem incydentów serco- wo-naczyniowych w długim okresie obserwacji (śred­

nio 3,3±2 lata).

Na tle tych licznych prac, prezentujących nie do końca spójne wyniki wydaje się, że sporo wyjaśnia na­

sze badanie [22], oparte na 197 przypadkach LMS z róż­

nym stopniem zaawansowania miażdżycy. Otóż dowo­

dzi ono, że określenie minimalnego pola światła w LMS, zwłaszcza gdy uzyskana wartość waha się po­

między 6,0-9,0 mm2, jest niewystarczającym parame­

trem do jednoznacznego określenia stopnia istotności zwężenia tego naczynia. Analiza uzyskanych zapisów ICUS u naszych chorych ujawnia znaczenie %LS, po­

twierdzając pośrednio słuszność propozycji Mintza [18].

Warto mieć świadomość, że ten ostatni parametr po­

zwala na weryfikację wielkości światła LMS, a tym sa­

mym zapewnia prawidłową kwalifikację danego zwę­

żenia, zwłaszcza w przypadku małych naczyń. Dlatego też wg autorów tego opracowania obok wielkości świa­

tła (<9 mm2) LMS, decydującym parametrem dla okre­

ślenia istotności jego zwężenia jest redukcja światła te­

go naczynia, przekraczająca 50% [22].

Dodatkowym zastosowaniem ICUS w przypadku choroby LMS są zabiegi rewaskularyzacji przezskórnej.

Autorzy opracowania zalecają użycie ICUS w każdym przypadku po zabiegu implantacji stentu stalowego lub kobaltowo-chromowego celem oceny wielkości światła oraz jego apozycji. Proponowaną przez Hong i wsp. [23]

minimalną wielkością pola powierzchni światła nie­

zbędną dla uniknięcia ponownych rewaskularyzacji jest 7,0 mm2. Jednak autorom tego opracowania ta wartość wydaje się nieco za niska i zalecają dalszą optymalizację wyniku końcowego w oparciu o prawdzi­

wą wielkość naczynia.

Badanie ICUS umożliwia monitorowanie i leczenie tzw. waskulopatii po przeszczepie serca. Obecne zalece­

nia proponują wykonywanie badania angiograficznego co rok od przeszczepu serca, z okresową oceną ultraso- nograficzną celem wykrycia pogrubienia błony we­

wnętrznej, które definiowane jest jako jej przyrost po­

wyżej 0,5 mm grubości [2].

2.3. Ocena czynnościowa zwężeń wieńcowych (FFR i D oppler)

Z zasad fizjologii krążenia wieńcowego wynika, że wartość ciśnienia w tętnicy wieńcowej jest identyczna w ujściu i w dystalnych segmentach naczynia, jednak pod warunkiem, że jej światło pozbawione jest orga­

nicznego zwężenia oraz jest takie samo na całej długo­

ści badanego odcinka [25], przy czym należy pamiętać, iż stopniowe zmniejszanie się światła tętnicy wieńco­

wej wzdłuż jej przebiegu jest rekompensowane świa­

tłem bocznic odchodzących od głównego naczynia.

W efekcie pomiędzy ujściem tętnicy wieńcowej a jej dy- stalnym segmentem nie stwierdza się gradientu ciśnie­

nia. Sytuacja zmienia się diametralnie w przypadku obecności zwężenia. Jednak postęp technologiczny umożliwił stworzenie mikrosond wykorzystujących specjalne przetworniki umieszczone na prowadniku angioplastycznym. Dzięki tym mikrosondom możliwa stała się ocena gradientu przezwężeniowego w warun­

kach pracowni kardioangiograficznej.

Jedną z możliwości, jakie stworzyły ww. mikroson- dy, jest pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (fractio­

nal flow reserve, FFR). Pojęcie to, wprowadzone przez Pijlsa [25] i de Bruyne'a [26], odpowiada ilorazowi war­

tości dystalnego ciśnienia wieńcowego i ciśnienia aor- talnego w warunkach hiperemii. Jak dowiodły badania wspomnianych autorów, FFR dobrze koreluje z nieinwa­

zyjnymi badaniami obciążeniowymi [25-27].

Obecnie badanie cząstkowej rezerwy wieńcowej może być rekomendowane jako metoda z wyboru do

oceny istotności hemodynamicznej zwężeń pośrednich (tzn. 40-70% DS wg angiografii ilościowej). W każdym przypadku stwierdzenia zwężeń o takim charakterze i ujemnych wyników nieinwazyjnych testów obciąże­

niowych lub ich braku powinno się wykonywać bada­

nie czynnościowe, zarówno w przypadku zwężeń zloka­

lizowanych w naczyniach natywnych, jak i w pniu lewej tętnicy wieńcowej. Do stymulacji hiperemii należy sto­

sować adenozynę w postaci wlewów (maksymalne dawki 40 ąg dla prawej tętnicy wieńcowej oraz 60 ąg dla lewej tętnicy wieńcowej) lub ciągłego wlewu do ży­

ły centralnej (dawka 140 ąg/kg/min, szczególnie pole­

cana do oceny pnia lewej tętnicy wieńcowej). Więk­

szość autorów zaleca używanie wartości cząstkowej re­

zerwy wieńcowej >0,75 jako wartości granicznej dla od­

roczenia zabiegu rewaskularyzacji. Stosuje się ją za­

równo dla jednonaczyniowej choroby wieńcowej [28], jak i przypadków wielonaczyniowej choroby wieńcowej ze zmianami o pośrednim charakterze [29] czy choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej. Należy jednak pamietać, że podane wartości granicznej FFR mają zastosowanie do pacjentów bez przerostu lewej komory oraz gdy tęt­

nica z obecną zmianą pośrednią nie zaopatruje obsza­

ru dozawałowego. W tych przypadkach sugeruje się użycie wyższej wartości FFR, równej 0,8 [30].

W oparciu o pomiar FFR możliwe jest optymalizowa­

nie zabiegów rewaskularyzacyjnych. Zarówno angiopla- styka balonowa [31], jak i zabiegi implantacji stentów [32] przeprowadzone pod kontrolą FFR zapewniają uzy­

skanie dobrych wyników odległych [33]. Ze względu na brak danych w literaturze z dużych prospektywnych ba­

dań z randomizacją nie można jednak zalecić prowa­

dzenia zabiegów rewaskularyzacji w oparciu o FFR, szczególnie zabiegów implantacji stentów. Związane jest to głównie z różnymi kryteriami optymalizacji poda­

wanymi w literaturze przedmiotu [32, 33].

Kolejnym narzędziem stosowanym do czynnościo­

wej oceny zwężeń wieńcowych i optymalizacji zabie­

gów angioplastyki wieńcowej jest wewnątrzwieńcowa ultrasonografia dopplerowska (tj. wewnątrzwieńcowy pomiar prędkości przepływu krwi). Oznaczana ze sto­

sunku przepływu wieńcowego w hiperemii do przepły­

wu w warunkach podstawowych rezerwa wieńcowa (CFR) jest dobrze skorelowana z wynikami testów nie­

inwazyjnych. Uważa się, że wartość CFR >2,0 powinna być punktem odcięcia dla zmian pośrednich, kiedy można odroczyć zabieg rewaskularyzacyjny [34]. Wielo- ośrodkowe badania z użyciem prowadnika dopplerow- skiego wykazały, że jego zastosowanie do optymaliza­

cji zabiegów angioplastyki i implantacji stentów [35, 36] wiąże się z dobrymi wynikami obserwacji odległej (niski odsetek restenozy, mała konieczność ponownych rewaskularyzacji).

Pomimo wielu zalet (kompleksowa ocena krążenia wieńcowego, ocena zwężeń epikardialnych i mikrokrą- żenia) klasyczna metoda dopplerowska ma wiele ogra­

niczeń. Należą do nich uzależnienie od czynników he­

modynamicznych (np. częstości pracy serca), wpływ przerostu lewej komory, niehomogenne pomiary w ca­

łym łożysku naczyniowym (np. różnice pomiędzy prawą i lewą tętnicą wieńcową), co wpływa na uzyskanie pra­

widłowego zapisu i wymaga dużego doświadczenia w jego interpretacji.

2.4. Nowe techniki inwazyjnej oceny zwężeń

W bardzo zaawansowanej fazie prób klinicznych znajdują się prowadniki wykorzystujące metodę ter- modylucji [37] do oceny rezerwy wieńcowej oraz po­

zwalające na jednoczesny pomiar FFR i CFR. Z całą pew­

nością pozwolą one na szersze wykorzystanie czynno­

ściowych metod oceny zwężenia wieńcowego we współczesnej pracowni kardioangiograficznej.

Coraz szybszy rozwój nowoczesnych technologii po­

zwolił na opracowanie nowych technik oceniających zwężenia tętnic wieńcowych. Należą do nich: termo- grafia, OCT (optical coherence tomography), wewnątrz­

naczyniowa elastografia i palpografia oraz tzw. histolo- gia wirtualna (virtual histology). Wszystkie wymienione techniki znajdują się obecnie w fazie szerokich prób in­

żynieryjnych i klinicznych i choć wyniki uzyskiwane przez badaczy są obiecujące, to jednak na obecnym etapie rozwoju tych technik nie można ich rekomendo­

wać do użycia w warunkach praktyki klinicznej [38-40].

Piśmiennictwo

1. G il R, D u d e k D. U ltra so n o g ra fia w e w n ą trzw ie ń co w a - z a s to s o ­ w a n ie w ka rd io lo gii. Forum K a rd io lo g ó w 1999; 4, 3: 5-9.

2. M in tz G S, N isse n SE, A n d e rso n W D , et al. A m erican C o lleg e o f C a rd io lo gy C lin ic a l Exp ert C o n s e n su s D o cu m e n t on Sta n d a rd s fo r A c q u isitio n , M e a su re m e n t and R e p o rtin g o f In tra va scu la r U ltraso u n d S tu d ie s (IV U S). A report o f the A m e rica n C o lleg e o f C a rd io lo gy T a sk Force on C lin ic a l Exp ert C o n s e n s u s D o cu ­ m en ts. J A m C o ll C a rd io l 2001; 37: 1478-92.

3. M o u ssa I, K o b a y a sh i Y, A d a m ia n M, et al. C h a ra c te ris tics o f p a tie n ts w ith a large d iscre p a n cy in co ro n ary arte ry d iam ete r b etw een q u a n tita tive a n g io g ra p h y and in tra v a scu la r u ltra so ­ und. A m J C a rd io l 2001; 88: 2 9 4 -6 .

4. S to n e GW , H o d gso n JM , G o ar FG, et al. Im p ro ved p roce du ral re su lts o f co ro n ary a n g io p la sty w ith in tra v a scu la r u ltra so u n d ­ -g u id e d balloon s izin g : the C L O U T Pilot Trial. C lin ic a l O u tco ­ m es W ith U ltraso u n d Trial (C LO U T) In v estig ato rs. C ircu la tio n 1997; 95: 2 0 4 4 -52 .

5. H o yn e J, M ahon DJ, Jain A, et al. M o rp h o lo g ica l effects o f co ­ ro n ary balloon a n g io p la sty in vivo a s s e s s e d by in tra v a scu la r u ltraso u n d im a g in g . C ircu la tio n 1992; 85: 1012-25.

6. C o lo m b o A, H all P, N akam u ra S, et al. In traco ro n ary ste n tin g w ith o u t an tico a g u la tio n a c co m p lish e d w ith in tra v a scu la r ul­

tra so u n d g u id a n ce . C irc u la tio n 1995; 91: 1676-88.

7. C a s ta g n a M, M in tz G, L e ib o ff B, et al. T h e co n trib u tio n o f „ m e ­ ch a n ica l" p ro b lem s to in -ste n t re sten o sis: An in tra v a scu la r ul­

tra s o n o g ra p h ic a n a ly sis o f 1 09 0 co n se cu tiv e in -ste n t re ste n o ­ sis lesio n s. A m H e a rt J 2001; 142: 9 7 0 -4 .

8. K astra ti A, M ehilli J, von B eckerath N, et al. Siro lim u s-e lu tin g sten t or p aclita x e l-e lu tin g sten t v s balloon an g io p lasty fo r pre­

ven tio n o f recu rrences in p atien ts w ith co ro n ary in -ste n t re ste­

n o sis: a ran d o m ize d controlled trial. JA M A 2005; 293: 165-71.

9. M udra H, di M ario C, de Ja e ge re P R a n d o m ize d co m p a riso n o f co ro n ary ste n t im p la n ta tio n u n d e r u ltraso u n d or a n g io g ra ­ p h ic g u id a n ce to reduce ste n t re ste n o sis (O P T IC U S Stud y).

C ircu la tio n 2001; 104: 1343-9.

10. R u sso RJ, A ttu b a to MJ, D avid so n CJ, et al. A n g io g ra p h y v e rs u s in tra v a scu la r u ltra so u n d -d ire cte d ste n t p lace m e n t: Fina l re­

su lts from AVID. C irc u la tio n 1999; 100: 1-234.

11. de Jae ge re P, M ud ra H, Figu lla H, et al. In tra v a sc u la r u ltra so ­ u n d -g u id e d o p tim ize d ste n t d e p lo ym e n t. Im m e d ia te and 6 m o n th s clin ica l and a n g io g ra p h ic re su lts from th e M u ltice n ­ te r U ltraso u n d S te n tin g in C o ro n a rie s S tu d y (M U S IC Stud y).

E u r H e a rt J 1998; 19: 1214-23.

12. Fitzg e rald P, O sh im a A, H a y a se M, et al. Final re su lts o f the Can R ou tin e U ltraso u n d In flu e n ce S te n t E x p a n sio n (C RU ISE) study. C ircu la tio n 2 0 0 0 ; 102: 5 2 3-30.

13. Frey AW , H o d g so n JM , M ulle r C, et al. U ltra so u n d -g u id e d s tra ­ te g y for p ro visio n a l s te n tin g w ith fo ca l balloon co m b in a tio n catheter: re su lts from th e ra n d o m ize d Stra te g y for In traco ro ­ nary U ltra so u n d -g u id e d P T CA and S te n tin g (S IP S) trial. C irc u ­ la tio n 2 0 0 0 ; 102: 2 4 9 7 -5 0 2 .

14. Gil R, P aw łow ski T, Żm u d k a K, et al. C o m p a riso n o f d irect s te n ­ tin g w ith o p tim a l balloon a n g io p la sty - in te rm e d ia te re sults from Polish ran d o m ize d , m u lticen te r trial. E u r H e a rt J 2 0 0 2 (su p p l I); 23.

15. So n o d a S, M orino Y, A ko J, et al. Im p act o f fin a l ste n t d im e n ­ sio n s on lo n g-te rm re su lts fo llo w in g siro lim u s-e lu tin g sten t im p la n ta tion : seria l in tra v a scu la r u ltraso u n d a n a ly sis from the siriu s trial. J A m C o ll C a rd io l 2 0 0 4 ; 43: 1959-63.

16. Gil R, G ziu t A, Prati F Z w ią ze k m ięd zy pniem g łó w nym lew ej tę t­

nicy w ień co w ej a pro ksym alnym i se g m e n tam i tę tnicy m iędzy- kom orow ej przedniej o raz tę tnicy o kalającej lewej - m o żliw o ści w yk o rzystan ia klin iczn ego . Folia C a rd io lo g ica 2005; 12: 41.

17. N isse n SE, Y o ck P In tra v a sc u la r u ltraso u n d : n ovel p a th o p h y ­ s io lo g ica l in s ig h ts and cu rren t clin ica l ap p licatio n s. C ircu la tio n 2001; 103: 604-16.

18. M in tz G S. In tra va scu la r u ltraso u n d im a g in g : p ractical c o n s id e ­ ration s. In: E u ro -P C R 2 0 0 2: 9-37.

19. Jasti V, Ivan E, Y a la m a n ch ili V, et al. C o rre la tio n s b etw een fra c ­ tio n al flo w reserve and in tra v a scu la r u ltra so u n d in p atien ts w ith an a m b ig u o u s left m ain co ro n ary arte ry ste n o sis. C irc u ­ la tio n 2 0 04 ; 110: 2831-6.

20. Le g u tko J, D u d e k D, R ze szu tko t , et al. Z a s to s o w a n ie u ltra so ­ n o gra fii w e w n ą trzw ie ń co w e j o raz p o m ia ru czą stk o w e j rezer­

w y w ień co w e j dla o ce n y isto tn o ści klin iczn e j g ra n iczn y c h zw ężeń pn ia lew ej tę tn icy w ie ń co w e j p o ró w n a n ie z 9 9 Tc-M IB I SPET. K a rd io l Pol 2 0 0 4 ; 61 (Su pp l. III): 7 (a bstrakt).

21. Fassa A, W a g a tsu m a K, H ig a n o S, et al. In tra va scu la r u ltra so ­ u n d -g u id e d tre atm e n t for a n g io g ra p h ica lly in d e te rm in a te left

m ain co ro n ary artery d ise a se : a lo n g-te rm fo llo w -u p study. J A m C o ll C a rd io l 2005; 45: 204-11.

22. Gil R, G ziu t A, Prati F, et al. G ran iczn e p aram etry zw ężen ia św ia ­ tła pnia g łó w n e g o lew ej tę tnicy w ień co w ej w oparciu o u ltraso ­ n o grafię w ew n ątrzw ień co w ą. K ard iol Pol 2005; 63: 223-31.

23. H o n g M K, M in tz G S, H o n g M K, et al. In tra va scu la r u ltraso u n d p red icto rs o f ta rg e t lesion re va scu la riza tio n afte r ste n tin g o f pro tected left m ain co ro n ary arte ry ste n o se s. A m J C a rd io l 1999; 83: 175-9.

24. B rig u o ri C, A n zu in i A, A iroldi F, et al. In tra va scu la r u ltraso u n d criteria fo r th e a s s e s s m e n t o f th e fu n ctio n a l s ig n ific a n ce o f in ­ te rm e d ia te co ro n ary artery ste n o s e s and co m p a riso n w ith fra ctio n a l flo w reserve. A m J C a rd io l 2001; 87: 136-41.

25. Pijls NH, van So n JA, K irk e e id e R, et al. Ex p e rim e n ta l b a sis o f d e te rm in in g m axim u m coronary, m yo card ial, and co llate ral blood flo w by p ressu re m e a su re m e n ts fo r a s s e s s in g fu n c tio ­ nal ste n o sis sev erity before and afte r p ercu tan e o u s tra n s lu m i­

nal co ro n ary an giop lasty. C irc u la tio n 1993; 87: 1354-67.

26. de B ru yn e B, B a rtu n e k J, S y s SU, et al. Relation b etw een m y­

o card ia l fra ctio n a l flo w reserve ca lcu la te d from co ro n ary p re s­

su re m e a su re m e n ts and e x e rcise -in d u c e d m yo card ial is c h e ­ m ia. C ircu la tio n 1995; 92: 39-46 .

27. B a rtu n e k J, M a rw ick TH , R o d riq u e z A C , et al. D o b u ta m in e -in - d u ced w all m otion a b n o rm a litie s: co rre latio n s w ith m yo ca r­

d ia l fra ctio n a l flo w reserve and q u a n tita tive co ro n ary a n g io ­ graphy. J A m C o ll C a rd io l 1996; 27: 1429-36.

28. B ech J, de B ru yn e B, Pijls N, et al. F ractio n al flo w reserve in p a ­ tie n ts w ith p rio r m yo card ial in farctio n . C irc u la tio n 2001; 104:

157-62.

29. C h a m u le a u S, M e u w isse n M, Koch K, et al. U se fu ln e ss o f fra c ­ tio n a l flo w reserve fo r risk stratifica tio n o f p atie n ts w ith m ul­

tiv e sse l co ro n a ry artery d ise a se an d an in te rm e d iate sten o sis.

A m J C a rd io l 2 0 0 2 ; 89: 3 7 7-80.

30. B ish o p A, S a m a d y H. F ractio n al flo w reserve: critica l review of an im p o rtan t p h y sio lo g ic a d ju n ct to an gio grap h y. A m H e a rt J 2 0 0 4 ; 147: 7 9 2 -8 0 2 .

31. B ech GJ, Pijls NH, de B ru yn e B, et al. U se fu ln e ss o f fra ctio n a l flo w reserve to predict clin ica l o u tco m e afte r balloon a n g io p la ­ sty. C ircu la tio n 1999; 99: 88 3 -8 .

32. Pijls N, K la u ss V, Sie b e rt U, et al. C o ro n ary p ressu re m e a su re ­ m en t afte r s te n tin g p red icts ad ve rse ev en ts at fo llo w -u p : a m u lticen te r registry. C irc u la tio n 2 0 0 2 ; 105: 2 9 5 0 -4 .

33. Fearon W , Lu na J, S a m a d y H, et al. F ractio n al flo w reserve co m p a re d w ith in tra v a scu la r u ltraso u n d g u id a n ce for o p tim i­

z in g sten t d ep lo ym e nt. C ircu la tio n 2001; 104: 1917-22.

34. H eller LI, C a te s C, Popm a J, et al. In traco ro n ary D o p pler a s s e s ­ sm e n t o f m o d e rate co ro n ary arte ry d ise a se : co m p a riso n w ith 201Tl im a g in g and co ro n ary an gio grap h y. FA C TS S tu d y Group.

C ircu la tio n 1997; 96: 4 8 4 -9 0 .

35. Se rru y s P, de B ru yn e B, C a rlie r S, et al. R a n d o m ize d co m p a ri­

son o f p rim ary ste n tin g and p ro visio n al balloon a n g io p la sty g u id e d by flo w v e lo city m e asu re m e n t. D o p pler En d p o in ts B a l­

loon A n g io p la sty Trial Europe (D EB A TE) II Stu d y Group. C irc u ­ la tio n 2 0 0 0 ; 102: 2 93 0 -7 .

36. Di M ario C, M o se s J, A n d e rso n T, et al. R a n d o m ize d co m p a ri­

son o f elective ste n t im p la n ta tio n and co ro n ary balloon a n ­ g io p la sty g u id e d by o n lin e q u a n tita tive a n g io g ra p h y and in ­ tra co ro n a ry Doppler. D ESTIN I S tu d y G ro u p (D o p p ler En d p o int

S T e n tin g IN te rn a tio n a l In v e stig atio n ). C ircu la tio n 2 0 0 0 ; 102:

2 9 3 8 -4 4 .

37. Pijls N, de B ru yn e B, Sm ith L, et al. C o ro n ary th e rm o d ilu tio n to a s s e s s flo w reserve: v a lid a tio n in h u m a n s. C ircu la tio n 2002;

105: 2 4 82 -6 .

38. S t e fa n a d is C, To u to u za s K, T s ia m is E, et al. T h e rm a l h e te ro g e ­ neity in stab le h u m an co ro n ary a th e ro scle ro tic p la q u e s is u n ­ d e re stim a te d in vivo: the „co o lin g effect" o f blood flow. J A m C o ll C a rd io l 2 0 03 ; 41: 40 3 -8 .

39. Y a b u sh ita H, B o u m a B, H o u se r S, et al. C h a ra cte riza tio n o f h u ­ m an a th e ro scle ro sis by o p tical co h e re n ce to m o gra ph y. C irc u ­ la tio n 2 0 0 2; 106: 1640-5.

4 0 . S c h a a r J, de Korte C, M a stik F, et al. C h a ra c te riz in g v u ln erab le p laq ue fe a tu re s w ith in tra v a scu la r ela sto grap h y. C ircu la tio n 2 0 0 3; 108: 2636-41.