O niektórych problemach psychologii klinicznej w zastosowaniu do rehabilitacji kardiologicznej

O niektórych problemach psychologii

klinicznej w zastosowaniu do

rehabilitacji kardiologicznej

Studia Philosophiae Christianae 6/2, 121-148

S tu d ia P h ilo so p h iae C h ristia n a e ATK

β<1970)2

STA N ISŁA W S IE K

In s ty tu t K ardiologii AM w W arszaw ie

O N IEK TÓ R Y CH PROBLEM ACH PSY CH O LO G II K L IN IC Z N E J W ZA STOSOW ANIU DO R E H A B IL ITA C JI

K A RD IO LO G IC ZN EJ

I. P ro b le m diag n o sty k i psychologicznej w re h a b ilita c ji k ardiologicznej. II. P sy c h o te ra p ia i cele n o rm a ty w n e w re h a b ilita c ji kardiologicznej. III. P rz y k ład y p rak ty c zn e g o zasto so w an ia diag n o sty k i psychologicznej i p sy c h o terap ii do re h a b ilita c ji kardiologicznej.

Psychologia kliniczna jest działem psychologii stosow anej zajm u jący m się p ro b lem aty k ą p rzysto so w ania jed nostk i. Is t­ n ieją różne o kreślen ia u stalające w ęższy lu b szerszy zakres działalności psychologa klinicznego: pom oc w diagnostyce i te ­ rap ii chorób psychicznych, w szechstronne b ad an ie in d y w id u al­ nego życia psychicznego jednostki, d iag no styk a i k o rek c ja p rz y ­ stosow ania jed n o stk i (Lewicki, 1969, 15). To o statn ie ujęcie je s t najczęściej przez psychologów p ra k ty k ó w p rzyjm ow ane i ono będzie podstaw ą dalszych rozw ażań.

D ziałalność psychologa klinicznego w ram ach reh a b ilita c ji kardiologicznej obejm uje dw ie g ru p y czynności: zabiegi diagno­ styczne i psych o terap eu tyczn e. D iagnostyka życia psychiczne­ go jed n o stk i może p rzy b ierać różne fo rm y — oceny, m ierzenia, rozum ienia. O cena polega n a u sta le n iu c h a ra k te ry sty c z n y c h d la d anej jed n o stk i cech osobowości i re a k c ji przystosow ania. M ierzenie je st p ró b ą u sta le n ia „siły ” poszczególnych cech i r e ­ akcji w stosun k u jed n ej cechy do drug iej lu b w p orów nan iu

z in n y m i osobami. Rozum ienie je s t pró b ą u sta le n ia czynników d ete rm in u ją c y c h osobowość jed n o stk i i jej fo rm y p rzystoso­ w ania.

I. P r o b le m d ia g n o sty k i p s y c h o lo g ic z n e j w r e h a b ilita c ji k a r d io lo g ic z n e j

P ro b lem diagnostyki w psychologii klinicznej o bejm uje dw a etapy : etap zb ieran ia in fo rm acji o osobowości i przy sto sow an iu i eta p in te rp re ta c ji ty c h inform acji. Z bieran ie inform acji od­ b yw a się przez stosow anie ro zm aity ch m etod i tech nik oceny oraz m ierzenia życia psychicznego. Są to w yw iady, arkusze obserw acyjn e, kw estion ariu sze, in w e n ta rze osobowości, skale ocen, te s ty oceniające i m ierzące uzdolnienia i spraw ności, te s ty p ro jek cy jn e, p rz y rz ą d y do ek sp ery m en tó w la b o ra to ry j­ n y ch oraz określone elem en ty sy tu a c ji życiow ych do p rze p ro ­ w adzania ek sp ery m en tó w n a tu ra ln y c h (Horrocks, 1965; Melli, 1967; T horndike, 1955).

W o statn ich trzech dziesiątkach la t ukazało się w iele p rac dośw iadczalnych u siłu jący ch ocenić s tru k tu rę osobowości i r e ­ akcje p rzystosow ania chorego na zaw ał serca, osobowość cho­ rego n a nadciśnienie, w p ły w czynników psychicznych n a g e­ nezę i obraz choroby. P rzy k ład o w o w ym ienię tu p ionierskie b a d a n ia D unbar, p rzeprow adzone na tere n ie N iem iec prace A resin (Aresin, 1960), b ad an ia F isch era n a d psychicznym i czynnikam i chorób u k ład u k rąż e n ia (Fischer, 1963), p rac e F rie d ­ m an a i R osem ana n a d ty p am i rea k c ji zachow ania pacjen tó w z ch o ry m u k ład em k rąż e n ia (F riedm an, Rosem an, 1960, F rie d ­ m an, R osem an, 1959), p race In s ty tu tu K ardiologii AM w W ar­ szaw ie n a d osobowością chorego ze św ieżym zaw ałem serca (A skanas i in., 1965; A skanas i in., 1966).

Stosow ane śro dk i d iag n o sty k i psychologicznej różnią się pod w zględem w arto ści diagnostycznej i w artości -funkcjo nalnej. W artość ta zależy zarów no od m eto d y ja k i od p rzed m io tu jej b adania. Im cecha osobowości je s t bardziej p ro sta i jed n o ro d ­ na, ty m łatw iej i ty m b ard ziej o b iektyw nie m ożna ją zm ierzyć.

13] O N IE K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G II ₁₂₃

Do tak ich cech należą, np.: uw aga, pam ięć, czas reak cji. Im cecha osobowości je st bardziej złożona i niejed n oro d na, ty m tru d n ie j ją o b iektyw nie ocenić i zm ierzyć. P rz y k ła d e m tak ich cech m ogą być p o trzeb y psychiczne, p ostaw y uczuciowe, m e­ chanizm y obronne. W procesie przystosow ania, w fu n k cjo no ­ w aniu osobowości te złożone cechy o d g ry w ają d ecydującą rolę. W artość fu n k cjo n a ln a m etody psychologicznej zależy od cza­ su, ja k i zużyw a się na jej zastosow anie, od n a k ła d u energii b a ­ danego i badającego zużyw anej podczas b adan ia oraz od w a­ ru n k ó w specjalnych, jak ich w ym aga jej stosow anie. Tu znów, n ajczęściej, w y stę p u je określona praw idłow ość — im bardziej b ad an a cecha psychiczna jest złożona, a m etoda obiektyw na, ty m bard ziej pogarsza się w artość fu n kcjono w an ia m etody. Na przykład, b adanie W ielow ym iarow ym In w en tarzem Oso­ bowości, tzw. teste m MMPI, k tó ry b ad a 8 złożonych sy n d ro ­ m ów, trw a około 2 godzin, a analiza w yników dalszą godzinę. B adanie teste m C attella, k tó ry ocenia i m ierzy 16 złożonych czynników osobowości, trw a około 2 godzin, in te rp re ta c ja po­ nad godzinę. S y tu a cję doboru środków diagnostycznych kom ­ p lik u je dodatkow o fak t, że istn ieją m eto d y fu n k cjo n aln e o do­ statecznej w arto ści diagnostycznej, ale nie posiadają należycie opracow anych podstaw teorety czn y ch. Nie podają, jak ie „w e­ w n ętrzn e połączenia” zachodzą m iędzy bodźcem a rea k c ją p sy ­ chiczną. P rzy k ład em tak ich m etod są tzw. te s ty p ro jekcy jne, jak te st R orschacha, TAT, W artegga (Horrocks, 1965, 608— 620). Z atem psycholog kliniczn y p rac u jąc y w reh a b ilita c ji k a r ­ diologicznej m usi liczyć się z ograniczonym i m ożliw ościam i diagnostycznym i uzależnionym i od tego, czy p rzed m iotem oce­ n y m ają być cechy osobowości w zględnie proste, czy złożone — m usi także liczyć się z m ożliwością k o m prom isu m iędzy w a r­ tością diagnostyczną a w arto ścią fu n k cjo n a ln ą m eto dy badań. D rugi etap diagnostyki psychologicznej je s t in te rp re ta c ją in fo rm acji u zyskanych przez stosow anie ro zm aitych m etod b a­ dania życia psychicznego. In te rp re ta c ja , z g rubsza biorąc, po­ lega na p rzek ład an iu info rm acji z języ ka m etod

diagnostycz-ny ch n a język teo rii s tr u k tu r osobowości oraz n a języ k teo rii funk cjon o w an ia osobowości w zględnie teo rii przystosow ania. T eorie s tr u k tu ry osobowości i teo rie p rzystosow ania pełn ią u psychologa klinicznego podobną rolę, co jed n o stk i chorobo­ w e i podręczniki fizjologii o rganizm u u lekarza. P o zw alają one pow iązać info rm acje uzy sk an e z różnych źródeł w określone jed n o stk i poznaw cze i funkcjo naln e.

W spółczesny psycholog k lin iczn y m oże posługiw ać się k il­ kom a g ru p am i teo rii s tr u k tu r osobowości i kilkom a różnym i teo riam i przystosow ania. I ta k m ożna posługiw ać się teo riam i psychoanalitycznym i, k tó re w y różn iają trz y podstaw ow e ele­ m en ty s tr u k tu ry osobowości — id, ego i superego, a n ad to 4 ty p y „ c h a ra k te ró w ” o raln y , an aln y , falliczny i g e n ita ln y (Blum, 1964). M ożna in te rp re to w a ć in form acje w oparciu o tzw . teo ­ rie czynnikow e, jak np.: teo ria C attella, czy teo ria Eysencka. C attell w yróżnia w s tru k tu rz e osobowości 16 dw ubiegunow ych czynników , np.: schizotym ia — cyklotym ia, dojrzałość em ocjo­ n a ln a — neurotyczność, dom inow anie — uległość, w ysokie n a ­ pięcie ergiczne ·— niskie napięcie ergiczne (C attell, 1965). Moż­ n a posługiw ać się tak że teo riam i tra d y c y jn y m i, tak im i jak np.: te o ria L erscha, czy teo ria R em pleina. W yróżniają one w s tru k ­ tu rz e osobowości różne w a rstw y i tak ie elem en ty ja k tem p e ­ ram e n t, c h a ra k te r, uzdolnienia, w italizm , postaw y, wyższe i niższe p o trzeb y oraz dążenia. [Rem plein, 1956]. P odstaw ą in te rp re ta c ji m ogą być, w reszcie, teo rie ty pó w i teo rie ek le k ty ­ czne — łączące w sobie ele m en ty różnych gru p teorii. W śród teo rii ty p ó w w yróżniam y teorię J u n g a (ty py e k stra w e rty w n y i in tro w erty w n y ), teo rię K re tsc h m era (typy te m p e ra m e n tu schizotym icznego, cyklotym icznego i w iskozyjnego; z kolei w każdym tem p eram encie w yró żn ia jeszcze K re tsc h m er osob­ ne g ru p y zw ane c h a ra k te ra m i, np.: ty p c h a ra k te ru życiowego re a listy i p ra k ty k a , ty p chłodnego a ry sto k ra ty , ty p obcego św iatu id ealisty i (H alł-L indzey, 1965, 59— 76; N u ttin , 1968, 176— 214), teorię tem p eram en tó w H eym ansa (N uttin, 1968, 121— 143).

[5] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 125 w y teoretyczn ej dla in te rp re ta c ji in fo rm acji o fu nk cjon ow an iu osobowości i procesach przystosow ania. P rzykładow o w ym ie­ nię teorie psychoanalityczne, ja k F reu d a, czy neopsychoanali- tyczne, jak S ullivana, teo rię lo go terap ii i analizy eg zy stencjal­ n ej F ra n k la , teo rię h iera rc h ii p o trzeb psychicznych M aslowa, T eorię K a re n H orney, teo rię D o llarda i M illera (Lindzey, H all, 1965; B lum 1964; M aslow, M ittelm an, 1941; M arx, H illix, 1963). K ażda z w ym ienionych tu teo rii s tr u k tu ry i teo rii fu n kcjo no ­ w an ia osobowości może być p rz y ję ta za podstaw ę do in te rp re ­ ta c ji in fo rm acji o osobowości dla celów re h a b ilita c ji k ard io lo ­ gicznej. K ażda też m a sw oje zale ty i w ady. I ta k teo rie czyn­ nikow e, zwłaszcza teo ria C attełła, n a d a je się dobrze do diagno­ s ty k i grupow ej, a m niejszą w artość posiada jako narzędzie diag no sty k i jednostki. D zieje się ta k dlatego, że o p eru je ona dużym i syn d ro m am i cech, a nie p ojedyńczym i c e c h a m i,, czy m ały m i zespołam i objaw ów . Je j zaletą je st em piryczna p o d sta­ w a k o n stru k c ji i stosunkow o dobra m etoda diagnostyczna, ja ­ k ą je s t te st C attella.

P o d o b ną tru d n o ść n ap o ty k a m y p rzy p osługiw aniu się w diagnostyce pojęciem ty p u. Typ p rzy b liża do siebie g ru p ę lu d zi pod k ą te m p ew n y m cech, ale nie odgranicza ich od sie­ bie jednoznacznie. J e s t to g ru b e n arzędzie diagnostyczne, b a r­ dzo p rz y d a tn e w g ru p ie ale m ające m n iejszą w artość p rz y diag­ nostyce jednostki. S y tu a cję dodatkow o u tru d n ia fakt, że nie m a ty p ó w czystych, a s t r u k t u r a , osobowości przeciętnego czło­ w ieka je s t zw ykle m ieszaniną cech k ilk u typów .

R ów nież k lasy czn a psychoanaliza jest, jak o teo ria s tr u k tu ry osobowości, m ało p rec y z y jn y m n arzędziem scalenia inform acji o osobowości. N a przy k ład , pojęcie id je s t w ieloznaczne; je s t zbiorem cech nieapro b o w an y ch przez określone g ru p y społecz­ ne, rez e rw u a re m energii i ośrodkiem tak ich tenden cji, jak bierność, em patia, indolencja (Blum, 1964, 30—32; M urray, 1953, 135— 141).

W ydaje się, że najodpo w ied n iejszy m narzędziem służącym za podstaw ę scalania in fo rm acji o s tru k tu rz e osobowości, k tó ­ re m ożna zastosow ać d la celów reh ab ilitacji, je s t jak aś e k le k ty ­

czna teo ria s tr u k tu ry osobowości, k tó ra p rz y jm u je spraw dzo­ ne p ra k ty k ą oraz b ad aniam i nau ko w y m i hipo tezy i rozw iąza­ n ia różnych system ów psychologicznych. Istn ieją 3 tak ie teorie, k tó re często służą do b a d ań ek sp ery m en ta ln y c h o c h a ra k te rz e b ardziej ogólnym , jak i b a d ań k linicznych m ający ch cele p ra k ­ tyczne. Są to teo rie A llporta, M urphy, M u rra y a (Lindzey, H all,

1965, 229— 249, 513— 520; M urray, 1953).

T eoria M u rra y a w y d aje się być n ajlep szą p o dstaw ą dla in ­ te rp re ta c ji w yników b ad ań w reh a b ilita c ji kardiologicznej. P rz y jm u je ona, m ające sp raw dzoną w arto ść p rak ty c zn ą i h e u ­ ry sty czn ą, n iek tó re rozw iązania system ów p sy ch oanality cz­ nych, koncepcje in tro - i ek stra w e rsji, koncepcję tró j członow ego podziału s tr u k tu ry osobowości n a 3 czynniki, u jm u je osobowo­ ści jako p ro d u k t in te ra k c ji zachodzącej w ciągu życia jed n o stk i m iędzy d e te rm in a n ta m i biologicznym i i społecznym i, pośw ięca w iele uw ag i fizjologii u k ład u nerw ow ego, grze horm onalnej, naciskom społecznym .

T eoria M u rray a n aw iązu je do tra d y c y jn y c h , p rz y ję ty c h po­ jęć w psychologii, jak — p o trzeb a psychiczna, m echanizm

obronny, postaw a, nie tw orząc neologizm ów jak, np.: teoria C a tte lła (erg, su rg en cja, desurgencja). N aw iązuje do system ów b ehav iory sty czn ych i do n iek tó ry ch koncepcji psychologii pola L ew ina (pojęcie n acisku psychicznego). J e s t dob rym narzędziem d la b ad ań klinicznych, poniew aż daje obraz s tr u k tu ry osobo­ wości w postaci 44 elem entów , k tó re są jasno p rzedstaw ione w g ru p ach objaw ów zew nętrznego zachow ania jako reak cje m otoryczne, słow ne i em ocjonalne. E lem en ty s tr u k tu ry osobo­ wości w edług teo rii M u rra y a m ożna badać szeregiem m etod o dobrej w artości diagnostycznej i fu n k cjo n aln ej jak, np.: kw estio n ariu sz E. E dw ardsa, k w estio n ariu sz Steina, te s t Gougha, TAT (M urray, 1953, 36— 242; H orrocks, 1965, 537—■ 544).

W ydaje się, że n ajw łaściw sza droga diagnostyczna dla celów reh a b ilita c ji kardiologicznej polega n a zbliżeniu środków dia­ gno sty k i psychologa do środ k ó w diag n ostyk i lekarza. A więc, diagnostykę em ocji oprzeć o znajom ość k o relató w fizjologicz­

O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 127

nych. W iadomo, że np. w stan ach stre ssu w z ra sta poziom cho­ le ste ro lu w e krw i. [Friedm an, 1959, 1960]. K o rzystnym b y ­ łoby w prow adzenie do d iagnostyki p ro sty ch p rzyrządów , k tó ­ re pozw olą reak cje psychiczne nie ty lk o ocenić, ale i zm ierzyć. M am tu na m yśli p lety sm og rafy , urządzenia do b adania re ­ fleksu psychogalw anom etrycznego. D roga ta k a polega także n a stosow aniu obserw acji sy stem atyczn ej w określonych od­ cinkach czasu oraz p rzy różnych zabiegach w szpitalu, obser­ w acji za pom ocą telew izji, czy k a m e ry film ow ej. Z asadą w d ia­ gnostyce osobowości dla celów reh a b ilita c ji kardiologicznej po­ w inno być łącznie k ilk a sposobów podejścia. Ideałem byłoby, aby k ażda cecha osobowości b y ła oceniana za pom ocą testó w p rojek cy jn y ch , za pom ocą o biektyw nej obserw acji lu b w skazań p rzy rząd ó w i w reszcie, za pom ocą w y p y ty w a n ia zarów no w po­ staci w yw iadów jak i w ystan d ary zo w an y ch k w estio n ariu szy oraz skal ocen, np.: kw estio n ariusze S teina, E dw ardsa, skala przysto so w an ia do chorób serca R au m b au g h a i w iele innych. Ilość i jakość cech osobowości, k tó re m a ją być poddane ocenie, zależy od celów no rm aty w n y ch , jak ie sobie staw ia re h a b ilita ­ cja kardiologiczna i od p rz y ję ty c h koncepcji funkcjonow ania osobowości i przystosow ania.

Na jed n ą rzecz należy, jed n ak, zwrócić uw agę, m ianow icie n a zagadnienie w ydolności psychicznej chorego, n a fu n kcjono­ w anie jego osobowości podczas w yk o n y w an ia intensyw n ego w ysiłku psychicznego. P o w inny być bad an e co n ajm n iej 3 ro ­ dzaje w ysiłku: p ro sty w ysiłek p rzy w y k o n y w an iu dłużej trw a ­ jącej pracy, jak np.: p rzy rozw iązyw aniu te k stu K raepelina, w ysiłek w p rac y o c h a ra k te rz e półtw órczej, problem ow ej taki, jak p rz y b ad an iu testa m i in telig en cji oraz w ysiłek p rz y roz­ w iązy w aniu zagadnień zupełnie now ych. J e s t to w ażne i do­ tychczas za m ało doceniane zagadnienie — podkreśla się w etio ­ logii zaw ału n iesp rzy jające działanie czynników psychicznych (Friedm an, Rosem an, 1960; Fisher, 1963; A skanas i in., 1966), a n ik t dotychczas nie próbow ał m etodycznie ocenić zachow a­ nia chorego na zaw ał serca w czasie „obciążenia” w ysiłkiem psychicznym .

II. P sy c h o te r a p ia i c e le n o r m a ty w n e w r e h a b ilita c ji k a r d io lo g ic z n e j

P sy ch o terap ię m ożna najogólniej określić jako celow e i św ia­ dom e stosow anie środków psychologicznych w celu w yw ołania w życiu psychicznym jed n o stk i określonych zm ian. Ja k ie to m a ją być zm iany, o k reślają cele n o rm a ty w n e psychologii k li­ nicznej.

C elam i n o rm aty w n y m i za jm u ją się teo rie przystosow ania, teo rie zdrow ia psychicznego, teo rie polityczne, teo rie filozo­ ficzne (np.: egzystencjalizm , stoicyzm ), relig ie i ru c h y społecz­ no k u ltu ra ln e . W śród licznych teo rii przystosow ania, teorii zdrow ia psychicznego, teo rii sp raw nie fu n k cjo n u jącej osobo­ wości, m ożna w yróżnić 3 g ru p y celów n o rm a ty w n y c h : 1. u s u ­ nięcie psychicznych s tr u k tu r i rea k c ji o c h a ra k te rz e re g re sy j- nym , 2. zapew nienie optym alnego, z p u n k tu zużycia energii psychicznej i uzyskiw anych efektów , fu nk cj onow ania osobo­ wości, 3. m ak sy m aln y rozw ój p o ten cjaln y ch m ożliw ości oso­ bowości jednostki.

Poszczególne teo rie p rzystosow ania m ogą brać za: p u n k t w y jścia jeden, d w a lub trz y z w y m ienionych celów. P rz y k ła ­ dem teorii, w k tó ry c h d o m in u je pierw szy z w ym ienionych ce­ lów, są teo rie psy choanalityczne i neo p sy ch oan alityczn e. Zda­ niem F reu d a, A braham a, Ferencziego, S u lliv an a s tr u k tu ra oso­ bowości każdego człow ieka przechodzi przez określone fazy roz­ w ojow e, tw orząc określone ty p y ch arak teró w : oralny, analny, faliczny, g enitalny. Jeżeli cechy jakiegoś ty p u c h a ra k te ru , za w y ją tk ie m genitalnego, u trw a lą się n a d m iern ie i d e te rm in u ją zachow anie, m ożna m ówić o zaham ow aniach rozw ojow ych i. reg re sji s tr u k tu r osobowości. I tak , reg re sje c h a ra k te ru o raln e ­ go p rze jaw ia ją się jako wzm ożona p o trzeb a opieki, oparcia, bierność, zależność, p rag n ien ie akcep tacji, sym patii, p rzy jm o ­ w anie p ostaw człow ieka nastaw ionego ty lk o n a b ranie. R egre­ sje c h a ra k te ru analnego p rze jaw ia ją się jak o n a d m iern a oszczędność, sknerstw o, upór, p e d a n te ria , drażliw ość, p rzesad ­ n a drobiazgow ość i agresyw ność. R eg resje c h a ra k te ru f

alliez-[9] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 129 nego m ogą p rzejaw iać się jako wzm ożona i n iek ry ty cz n a am bi­ cja, przesad ne dążenie do w spółzaw odnictw a, skłonności eks- hibicjonistyczne, im pulsyw ność (Blum, 1964, 37— 42, 69— 75, 85— 90).

W p rzy p ad k u , k ied y diagnoza w ykaże istn ien ie w osobowo­ ści człow ieka dorosłego cech o c h a ra k te rz e reg resy jn y m , ce­ lem n o rm a ty w n y m oddziaływ ania p sy ch o terap euty czn ego jest tzw . c h a ra k te r g en italn y , k tó ry stanow i zespół w szystkich cech ch a ra k te ró w poprzed nich faz rozw ojow ych, ale stonow anych, realisty czn ie i tw órczo p rzejaw iający ch się zgodnie z zasadą realistycznego poczucia rzeczyw istości.

P rzy k ład em n o rm aty w n ej teo rii osobowości, k tó ra w ychodzi z zasady optym alności funkcjonow ania, je st teo ria Maslowa. M aslow w ylicza szereg cech osobowości sam oaktualizującej się i sp raw nie fu n k cjo n u jącej. N ależą do nich, m iędzy innym i, n atu raln o ść i spontaniczność zachow ania, poczucie bezpieczeń­ stw a i poczucie przynależności do określonej g ru p y społecznej, ad ek w atn e samopoznanie,» p ro p o rcjo n aln e do bodźca reak cje em ocjonalne, rea ln e poczucie rzeczyw istości, ak ty w n y k o n ta k t z rzeczyw istością, a d e k w a tn a in te g rac ja i stałość cech osobo­ wości, ad ek w atn a em ancypacja spod nacisków i k o n tro li g ru p y społecznej, w k tó re j żyje, a d ek w atn e p o trzeb y cielesne i um ie­ jętność ich zasp o k ajania bez popadania w zależność i poczucie w iny (Maslow, 1941, 38— 43). T eoria M aslowa je s t rów nież o p arta o n o rm a ty w n ą zasadę m aksym alnego rozw oju p o ten c jal­ n ych m ożliwości jednostki. Je d n a k lepszym przy k ład em sy ste­ m u, w k tó ry m ta zasada dom inuje, je s t teo ria C. Rogersa.

Rogers u trz y m u je , że organizm posiada n a tu ra ln ą , w rodzo­ ną ten d e n c ję do u trzy m an ia, ak tu alizo w an ia po ten cjaln y ch m ożliwości tkw iących w osobowości i do rozw oju osobowości. T end encja ta n ap o ty k a n a w alki, o pory w ew n ętrzn e, k tó re po­ m aga przezw yciężyć owo silne parcie do rozw oju.

A by rozw ój osobowości m ógł się aktualizow ać, człow iek m u ­ si uzyskać w zględnie ja sn y obraz siebie, m usi zdaw ać sobie spraw ę z silny ch i słabych stro n osobowości, m usi um ieć od­ różnić siły sp rzy jające rozw ojow i i h am u jące — regresyw ne.

Siły te w p ły w ają n a obraz sam ego siebie — n a koncepcję sa­ m ego siebie. K ażdy człow iek zm ierza do zachow ania zbieżne­ go z obrazem sam ego siebie. W pływ a on zarów no n a jego spo­ sób w idzenia św iata, jak i n a jego działanie. Człowiek, k tó ry ma poczucie m niejszej w artości, będzie „uczulo ny ”, będzie dostrzegał to w szystko, co potw ierd za poczucie jego m niejszej w artości. Człowiek, k tó ry m a obraz siebie jak o osoby a k ty w ­ nej i energicznej, będzie s ta ra ł się zachow yw ać jako osoba ak ­ ty w n a i energiczna. K oncepcja siebie jako kogoś nieudanego, kto przynosi sobie pecha, prow adzi do działania n iesk uteczne­ go, „pechow ego”. Zatem , aby pchnąć człow ieka n a drogę sa- m o ak tu alizacji i rozw oju, w y starczy odblokow ać potencjaln e, skiero w an e n a rozw ój w łasny, siły tkw iące w osobowości. Do­ k o n u je się to poprzez zm ianę obrazu siebie, a zm iana obrazu siebie dokonuje się w procesie p sy c h o terap eu ty czn y m (tzw. p sy ch o terap ia sk o n cen tro w ana n a pacjencie), gdzie p a c je n t m a okazję do innego niż dotychczas sp o jrzenia n a siebie, m a okazję do dostrzeżenia niebezpiecznych s tre f dla rozw oju w łasnej osobowości i jej stro n tw órczych sp rzy jający ch sam orealizacji po ten cjaln y ch m ożliwości (Lindzey, H all, 1965, 469— 483).

W re h a b ilita c ji kardiologicznej cele n o rm aty w n e im p lik u je pojęcie reh a b ilita c ji kardiologicznej. Z daniem De la C hapelle „ re h a b ilita c ja chorego z chorobą u k ład u k rąż e n ia je s t sztu k ą zapew nienia pacjen to w i n ajw iększej aktyw ności psychicznej i fizycznej w ram ach czynnościow ych m ożliwości jego serca” ; w edług S cotta w m odyfikacji Schw eizera: „zreh ab ilito w an y je st ten chory z chorobą u k ład u krążen ia, k tó ry zaakceptow ał n a ­ rzucone m u przez chorobę ograniczenia i k tó ry w ram ach ty ch ograniczeń bez stra c h u i obaw y w raca na sw oje m iejsce w społeczeństw ie i w y k o n u je w edług w łasnego p rzek on ania i w ocenie ogółu pożyteczną p ra c ę ” (A skanas i in., 1964).

Cele czynności p sy ch o terap eu ty czn y ch psychologa klinicz­ nego w ram ach reh a b ilita c ji kardiologicznej różnią się w zależ­ ności od e ta p u choroby,, czasu i m iejsca leczenia. Co innego a k c en tu je się w czasie re h a b ilita c ji szpitalnej w o strym

okre-[11] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I

131

Celem p ierw szych zabiegów p sy ch o terap eu ty czn y ch je s t po­ moc chorem u aby znosił chorobę bez n iep o trzeb n y ch psychicz­ nych obciążeń. O bciążenia te to tow arzyszące chorobie, zw ła­ szcza w pierw szych tygodniach, lęki, psychiczne napięcie, po­ czucie w in y i poczucie m niejszej w artości. W n astęp n y ch e ta ­ pach celem psych o terap ii je s t zabezpieczenie chorego przed pow staniem w zględnie trw ałych, u jem n y ch zm ian w jego oso­ bowości i m echanizm ach przystosow ania, np.: aby z a k ty w n e ­ go nie s ta ł się b ie rn y i zależny, a z odważnego — lękliw y. Ce­ le te realizu je się poprzez: 1. um ożliw ienie chorem u lepszej o rie n tac ji w e w łasny ch m ożliw ościach, lepszego poznania sie­ bie, swoich silnych i słabych stro n w sto su n k u do czekających go zadań życiowych; 2. w zm ocnienie poczucia bezpieczeństw a chorego; 3. d o starczenie poczucia opieki i oparcia; 4. u w olnie­ nie od psychicznego napięcia; 5. rozbudzenie w ew n ętrzn ej a k ­ tyw ności.

W dalszych etapach, postępow ania psychoterapeutycznego, psycholog kliniczny ■ czy lek arz może zm ierzać do uzysk ania bardziej rozległych i szerszych zm ian życia psychicznego cho­ rego: 1. elim inacji sposobów reagow ania o ch ara k te rz e re g re - syjnym ; 2. uczenia optym alnego, z p u n k tu w idzenia zużycia energii psychicznej i uzyskiw anych efektów , funk cjo no w ania osobowości; 3. m aksym alnego rozw oju p oten cjaln y ch m ożliw o­ ści w ram ach ograniczeń spow odow anych chorobą.

Ten etap postępow ania reh ab ilitacy jn eg o w ym aga bardzo indyw idualnego podejścia, dużego n a k ła d u czasu, w y specjali­ zowanego w działalności p sy ch o terap eu ty czn ej personelu, w re ­ szcie selekcji p acjentów p o d atn y ch n a psych o terap ię, m ających silną m o ty w ację do p rac y n a d zm ianą w łasn ych sposobów re a ­ gow ania i um iejący ch się „uczyć”.

O dnośnie stosow ania psych o terap ii w ram ach reh a b ilita c ji ludzi z chorobą u k ład u k rąż e n ia m ożna zająć dw a stanow i­ ska: stosow ać psy ch o terap ię dla uzysk an ia doraźnych celów, aby p acjen t jak najszybciej i w ja k najlep szej form ie opuścił

zak ład leczniczy (klinikę czy san ato rium ) — tro sk ę o dalsze sp raw n e funk cjo n ow an ie osobowości p a c je n ta p rz e jm u je w ted y in n y sp ecjalista spoza danego k rę g u reh ab ilitacy jn eg o ; d rug ie stanow isko — objąć opiekę psychologiczną chorego k ardiolo ­ gicznie n a stałe i stale z nim pracow ać. O bydw a m odele dzia­ łalności p sy ch o terap eu ty czn ej są stosow ane pierw szy np. w k li­ nice psychosom atycznej K inzigtal !w N R F (W ittich, 1967), zaś p rzy k ład em drugiego m odelu je s t działalność reh a b ilita c y jn a w In sty tu cie K ardiologii AM w W arszaw ie (A skanas i in., 1966).

D obry psycholog k lin iczn y czy lek arz z w ykształceniem p sy ­ chologicznym nie n ap o ty k a n a w iększe tru d n o śc i w czynnoś­ ciach diagnostycznych, a n aw et w u sta la n iu celów i ta k ty k i psychoterapii. T rudności zaczynają się dopiero, k ied y p rz y ­ chodzi odpowiedzieć n a p y tan ie: „jak to zrobić”? P sy c h o te ra ­ pia dla jed n y c h je s t „ n a u k ą ” leczenia zabu rzeń osobowości środkam i psychologicznym i, dla in n ych je s t „ sztu k ą ” m an i­ p u lo w an ia życiem psychicznym pacjen ta. Moim zdaniem p sy ­ ch o terap ia jeSt po p ro stu rzem iosłem , k tó re, u w yjątk ow o uzdolnionych terapeutó w , może zaw ierać ele m en ty tw órczego działania, a sposób w ykonyw ania, uczenia się i k on tro lo w an ia działalności p sy ch o terap eu ty czn ej może zaw ierać elem en ty „ n a u k i”.

Uczenie się p sy ch o terap ii p o ró w n u je F re u d do w yuczenia się pierw szych ru chó w fig u r w grze szachow ej. N astępne ru ch y tru d n o ściśle opisać, stą d trz e b a studiow ać p a rtie rozgryw ane przez m istrzów (H ilgard, 1967, 799). Nic więc dziw nego, że obok znajom ości tech n ik in te rp re ta c ji objaw ów zachow ania, znajo­ mości teo rii osobowości i teo rii p rzystosow ania służących do w y jaśn ian ia w zajem n y ch zw iązków i zależności elem entów życia psychicznego oraz jego społeczno-biologieznych d e te rm i­ n a n t — ogrom ną rolę odgryw a tu osobowość psy ch o terap eu ty . P o d k reśla to Rogers, F ra n k i, Bilikiew icz, k tó ry pisze: „Nie m ożna zaprzeczyć, że n iek tó rzy lek arze isto tn ie p osiadają w a­ ru n k i i zdolności p sy ch o terap eu ty czn e — i pod u rokiem tego to lek arza stoi chory, u fają c m u i czując się bezpiecznym n a jego widok. L ek arz w inien odpow iadać ty m cechom: być od­

[13] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 133 w ażnym , energicznym , w zbudzającym zaufanie, im ponującym , pełnym in icjatyw y , zdobywczym , odpow iedzialnym ” (Bilikie- wicz, 1966, 82— 85).

A by p a c je n t w yzbył się lęków i napięć u tru d n ia ją c y c h k o n­ ta k t, lek arz w inien być w y ro zum iały i to le ran c y jn y w podej­ ściu do każdego p acjen ta. Zw raca na to uw agę ju ż klasyczna psychoanaliza u p a tru ją c a rolę p sy c h o te rap e u ty w w ysłu cha­ n iu w ypow iedzi p acjen ta, b y odnaleźć z nich p rzy czy n y n e r ­ wicy, a n a stę p n ie uśw iadom ić p a c je n ta o jego stłum ionych p rz e ­ życiach. T o leran cy jn a i w yro zu m iała p o staw a szczególnie cen­ na jest i konieczna w podejściu lek arza opierającego się w swej p rac y n a teo rii uczenia się.

Psycholog może stosow ać w ram ach działalności re h a b ilita - cy jn ej dziesiątki różnych „ te c h n ik ” i ,,sposobów ”. M aurice L e- w in e opisuje w sw ojej książce pośw ięconej p sy ch oterap ii w p rak ty c e ogólnolekarskiej 30 różnych tech n ik i sposobów, k tó ry m i może posługiw ać się lek a rz bez specjalistycznego w y­ k ształcen ia psychologicznego oraz 10 tec h n ik i sposobów dla p rz e sz k o le n ia , specjalistów . Oto n iek tó re z pierw szej grupy: bad an ie lek arsk ie jako psy ch o terap ia, podaw anie leków , upew ­ nianie i w zm acnianie poczucia bezpieczeństw a, uczenie um ie­ jętności odprężenia i k o rzy sta n ia z rozryw ek, rozw ój hobbies, ustalen ie codziennej ru ty n y czynności, a u to ry ta ty w n e zapew ­ nienia, stosow anie bezpośredniej i p ośredniej sugestii, h o sp ita­ lizow anie jak o sposób w y tw arzan ia u p a c je n ta w rażenia, że poddaje się go specjalnej opiece, u dzielanie in fo rm acji o choro­ bie, izolacja od codziennych stressów i m ęczących czynności, dostarczanie dający ch się p rzy jąć ujść dla agresyw pości, kom ­ pensacji, stra c h u i poczucia niższości, p rzyjm o w anie życzliw ej, apro b u jącej postaw y, ignorow anie pew nych po staw i lęków, do starczanie „zdro w y ch ” i tw órczych w zorów do naśladow ania i id en ty fik acji obrazu siebie, biblioterap ia, w ysłu ch iw anie w y ­ znań i zw ierzeń, w spólne rozw ażanie fak tó w z h isto rii życia chorego, persw azja.

psych o terap ię skojarzoną z w yw ołanym i sztucznie szokami, hipnozę, psychoanalizę, psy ch oterap ię grupow ą, psycho terapię skojarzoną z zabaw ą i in n ym i form am i tw órczej ek sp resji (Le- w ine, 1948).

B ilikiew icz om aw iając m etody p sy ch o terapii w p rak ty c e ogólnolekarskiej wylicza: sugestię u k ry tą (pośrednią), tre n in g a u to g en n y jako m etodę sugestii jaw n ej, psychagogikę — ro zu ­ m ow ą psych o terap ię na jaw ie, h ip n o terap ię in d y w id u aln ą i grupow ą, n a rk o terap ię, m etodę psychokataryczną, stosow a­ nie sztucznego snu jak o psychoterapię, m etody p sych oanali­ tyczne (psychoanaliza F reu d a, psychologia in d y w id u aln a A dle­ ra, p sy ch o terap ia w edług psychologii analityczn ej Ju n g a , p sy ­ ch o terap ia a k ty w n a S tekla, tech n ik a analizy m arzeń sennych), tech n ik i p sy ch oterap ii grupow ej (Bilikiewicz, 1964, 80— 188).

Obok w ym ienionych techn ik i sposobów p sy ch oterapii m oż­ n a stosow ać w ram ach reh a b ilita c ji psychicznej osób z chorobą u kład u k rąż e n ia różne form y p sy ch oterapii ty p u p sychodra- m atu, gdzie chory p rzed staw ia w zespole p sych o terap eu ty czn y m sw oje p ro blem y i k o n flik ty , „o d g ry w a” n a nowo te sceny u w aln iając się w te n sposób od części napięcia em ocjonalnego zw iązanego z ty m i przeżyciam i (Czapów, 1969).

Z k orzyścią m ożna także zastosow ać tech n ik i należące do g ru p y tzw . te ra p ii zachow ania. T echniki te p o legają n a m an i­ p u lo w aniu zachow aniem p acjen ta. Łączy się tu bodziec lękow y z sy tu a c ją p rzy je m n ą dla osobnika (na przykład: dziecku je ­ dzącem u czekoladę pokazyw ano z daleka zw ierzę w yw ołujące lęk), albo sto su je się tre n in g n eg aty w n y , gdzie poleca się u p o r­ czyw ie w ykonyw ać w ad liw ą naw y ko w ą czynność z p ełn y m sku p ien iem n a niej uw agi (na p rzyk ład: palen ie papierosów , ogryzanie paznokci) (Lewicki, 1969, 123— 130).

U jem n ą stro n ą stosow ania p sy ch oterapii w ram ach re h a b i­ lita c ji kardiologicznej je s t tru d n o ść oceny skuteczności oddzia­ ły w an ia psychoterapeutycznego. P ró b y p rak ty czn eg o p rzezw y ­ ciężenia tej tru d n o ści ja k i opis p raktyczn ego stosow ania p sy ­ ch o terap ii w ram ach reh a b ilita c ji kardiologicznej zostaną przed ­ staw ione w n astęp n y ch akapitach.

{15] O N IE K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G II 135

III. P r z y k ła d y p ra k ty c z n e g o z a sto so w a n ia d ia g n o sty k i p sy c h o lo g ic z n e j i p sy c h o te r a p ii do r e h a b ilita c ji k a r d io lo g ic z n e j

P ra k ty c z n e zastosow anie elem entów psychologii klinicznej

w ram ach re h a b ilita c ji kardiologicznej om ówię w oparciu

0 p race dokonane w tej dziedzinie przez I n s ty tu t K ardiologii AM w W arszawie.

. D ziałalność diagnostyczną i tera p eu ty c z n ą rozpoczęto n a te ­ ren ie dzisiejszego In s ty tu tu K ardiologii AM w 1962 roku. W ram ach działalności diagnostycznej w ykonano szereg b a ­ d ań pośw ięconych ocenie s tr u k tu ry osobowości chorego ze św ieżym zaw ałem serca, ocenie rea k c ji przystosow ania do w a ru n k ó w szp italn y ch i do fa k tu choroby, a także próbow ano szukać zw iązków m iędzy chorobą a czynnikam i społecznym i oraz s tr u k tu rę i genezę osobowości i przystosow ania chorego (A skanas i in., 1965; A skanas i in., 1966). Oto p rzy k ła d jednej z p rac tego ty pu . Je j celem była p ró b a oceny sy lw etk i psy ch i­ cznej chorym ze św ieżym zaw ałem serca. Z badano 70 cho­ ry c h leczonych w IV klinice AM. P rzed m io t b adania stan o­ w iły 3 obszary cech i rea k c ji osobowości: 1. reak cje em ocjo­ nalne; 2. d ynam izm y osobowości i m otyw acja; 3. a k tu a ln y stan przystosow ania.

Do oceny ty ch gru p zjaw isk psychicznych zastosow ano m e­ tody: 1. u stru k tu aliz o w an y ark u sz o b serw acyjny; 2. w yw iad k lin iczn y d o starczający in fo rm acji o genezie osobowości cho­ rego i o a k tu a ln y ch d e te rm in a n ta c h p rzystosow ania; 3. te s ty

p ro je k c y jn e TAT i W artegga; 4. k w estio n ariu sz Le S e n n e ’a. P odstaw ę in te rp re ta c ji in form acji o stru k tu rz e osobowości 1 przystosow aniu stanow iła teo ria osobowości M u rra y ’a (M ur­ ray, 1953) i teo ria p rzystosow ania M aslowa (Maslow, M ittel- m an, 1941).

Sposób badań by ł n astęp ujący : po n aw iązaniu k o n ta k tu z chorym , psycholog dokonuje serii obserw acji, zw racając uw agę n a n a stró j chorego, stab ilizację i dojrzałość em ocjonal­ ną, napięcie psychiczne, p rze jaw y p o trzeb i dążeń, zachow a­

nie w sy tu acjach fru stra c y jn y c h , p rzystosow anie do życia w szpitalu.

Stosow ano 5 do 10 kilk u n asto m in u to w y ch obserw acji, k tó ­ ry ch w y n iki grom adzono w teczce chorego. N astępnie p rze ­ prow adzano rozm ow y o c h a ra k te rz e tera p eu ty czn o -d iag n o sty - cznym (zw ykle ponad 10 rozmów). R ozm ow y te daw ały pew ien obraz cech osobowości chorego. Inn y m źródłem in form acji był w yw iad z członkam i rodziny.

Zarów no obserw acje ja k i rozm ow y z chorym odbyw ały się w salach, przew ażnie w obecności inn y ch chorych. W tak ich w a ru n k a ch nie zawsze u d aje się uzyskać .dobry k o n ta k t i w a r­ tościow e inform acje.

Z chw ilą, kied y chory opuszcza łóżko i może chodzić n a ­ stępow ały in d yw idu aln e bad an ia testam i p ro je k c y jn y m i — W artegga, TAT oraz w yw iad i k w estio n ariu sz c h a ra k te ro lo ­ giczny L e S enn e’a. T estam i i kw estio n ariu szem badano jed en raz.

R eak cje em ocjonalne chorych z zaw ałem serca oceniano w e­ dług k ry te rió w jakościow ych: uczuciow ej stabilizacji, uczu­ ciowej dojrzałości, przew ażającego n a stro ju , psychicznego n a ­ pięcia.

O bjaw am i uczuciow ej stabilizacji b y ła dość m ała a m p litu ­ da rea k c ji — spokój, rea k c ja p ro p o rcjo n aln a do bodźca. B rak em ocjonalnej stabilizacji w y rażał się pobudliw ością, dużą am ­ p litu d ą reakcji, reak cjam i n iep ro p o rcjo n aln y m i do bodźca.

Uczuciow ą dojrzałość chorego cechow ała k o n tro la em ocji, b ra k rea k c ji eksplozyw nych. P rz y ocenie przew ażającego n a ­ s tro ju zw racano uw agę n a ob jaw y podw yższenia i obniżenia n a stro ju . O bjaw am i obniżonego n a s tro ju b y ła apatia, zm ęcze­ nie, przygnębienie, niepokoje i lęki.

N apięcie psychiczne chorych znajdow ało swój w y raz w n a ­ pięciu m ięśni tw arzy , stężen iu rea k c ji m im icznych, drżenia, tikach, zm ianach a rty k u la c ji słów, m odulacji głosu, n ad m iernej ruchliw ości, w zm ożeniu lub zaham ow aniu g estykulacji.

U 70 chorych z zaw ałem serca poszczególne g ru p y reakcji w ystęp ow ały w pew n y ch p roporcjach: b ra k em ocjonalnej s ta ­

[17] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I ₁₃₇

bilizacji stw ierdziliśm y u 56% badanych, postaw ę n ied o jrza­ łej em ocjonalności (infantylizm uczuć) u 71% badanych, n a ­ stro je obniżone u 47% osób badanych, objaw y napięcia emo­ cjonalnego — u 78% badanych.

D rugą g ru p ą zm iennych osobowości poddany ch psycholo­ gicznej ocenie u chorych z zaw ałem serca b y ła sfe ra dynam iz- mów, oceniane n a podstaw ie aktyw ności i m otyw acji. Oce­ niano chorego jako aktyw nego, jeżeli z h isto rii jego życia, obserw acji zachow ania i bad ań testo w y ch w ynikało, że chory sam staw iał p rzed sobą zadania, s ta ra ł się je w ykonać, obja­ w iał ruchliw ość m otoryczną, m iew ał co n ajm n iej k ilk ud nio w e ok resy zainicjow anego przez siebie działania.

W ocenie m o tyw acji chorego b adano głów nie źródła n a p ę ­ du działania: psychiczne p otrzeb y dom inow ania, bezpieczeń­ stw a.

P o trz e b y psychiczne m ogą być zasp okajane różnym i k a n a ­ łam i, przez różne fo rm y aktyw ności. P o trz e b a dom inow ania p rze jaw ia się jako działanie zm ierzające do osiągnięcia pozycji społecznej, zdobyw ania w ykształcenia, w iększego sta n u posia­ dania, dążenia do w ładzy, prestiżu, u znania, k o n tro lo w an ia in ­ nych, do zw racania n a siebie uw agi, akcen to w ania w łasnej oso­ bowości.

P o trz e b a bezpieczeństw a p rze jaw ia się w u n ik an iu sy tu acji obiektyw nie niebezpiecznych lu b odczuw anych jak o niebez­ pieczne; p rzez unik anie hałasu, tłu m u , lękam i przed: ciem no­ ścią, wysokością, głębią, ogniem. P o trz e b a bezpieczeństw a w y ­ raż a się w przesad nej trosce o zdrow ie, oszczędzania w ysiłków ,

zabezpieczeniu się na starość.

Obok objaw ów p o trzeb zw racano także uw agę na najczę­ ściej w y stęp u jące m otyw acje działania: czy m ają one c h a ra k te r hedonistyczny, egoistyczny, czy altru isty czn y . Czy chory m iał św iadom ość celowości i sensow ności życia i ile m iejsca tak a p ro b lem aty k a zajm ow ała w jego świadomości?

P rz y odsetkow ej ocenie okazało się, że w badanej grupie chorych na zaw ał p rzew ażają ludzie o dużej aktyw ności i n ie ­

dojrzałej m otyw acji. O b jaw y wzm ożonej p o trzeb y dom inow a­ nia w y stą p iły u 36% badanych, n ied o jrzałą m oty w acją ch a ra k ­ teryzow ało się 66% chorych.

T rzecią g ru p ą bad an y ch zm iennych b y ły m echanizm y p rzy ­ stosow ania i w śród nich reakcje' n a sta n y fru stra c y jn e . W tej g ru p ie zm iennych uw zględniono rolę społeczną chorego, p osta­ w ę wobec choroby i a k tu a ln y sta n przystosow ania.

O kazało się, że tru d n o ści w przysto so w aniu w y stą p iły w spo­ sób w y ra ź n y u 52% osób b ad an y ch (słabiej zaznaczone u 27% badanych). A k tu aln ie d obry stan p rzystosow ania stw ierd zi­ liśm y ty lk o u 21% b ad an y ch chorych. O bjaw y nadm iernego łęku, niecelow ego działania, k o n flik tó w stw ierdzono u 70% zbadanych (dojrzała postaw a w y stąp iła w y raźn ie ty lk o u 9% badanych).

R eakcje fru s tra c y jn e oceniano w edług tak ich jakości, jak to le ra n c ja lu b b ra k to le ra ra n c ji stanów fru stra c y jn y c h , ra c jo ­ naln e lub n ieracjo n aln e w yjścia ze stan ó w stre ssu i f ru s tra ­ cji.

W yrazem to le ran c ji stanów fru s tra c y jn y c h są dość spokojne rea k c je na nacisk, przeszkodę, u darem n ien ie oraz p rzeciw ­ staw ian ie się trud n o ścio m i u trz y m y w a n ie sta n u gotowości do działania. R acjonalne w yjścia ze stanów fru s tra c y jn y c h ce­ c h u je trzeźw a ocena sy tu acji, celowe d ziałanie w sy tu acjach nacisku. W yjście n ieracjo n aln e cechuje p ostaw a lekcew aże­ n ia lu b przesadzania stopnia trudności, n iew ia ra w siebie,

obronna p ercepcja p rzy n iesk u teczn y m działaniu, obw inianie in n y ch lu b sytuacji.

'W yrazem odporności psychicznej i in te g rac ji osobowości jest a k cep tacja siebie, swego sty lu życia, n astaw ien ie n a rozw ój w łasnej osobowości, poczucie autonom ii działania. B rak p sy ­ chicznej rów now agi objaw ia się niepokojem , k o n flik tam i, am - biw alencjam i, k u rczow ym trzy m an iem się sch em atu działa­ nia, m im o jego nieskuteczności.

W zbadanej g ru p ie chorych cechy m ałej odporności psychi­ cznej stw ierdzono u 83%. T olerancję stanów fru stra c y jn y c h

[19] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 139 zauw ażono ty lk o u 4% osób. N ieracjonalne w yjście ze s ta ­ nów fru stra c y jn y c h u 81ft/« chorych (tylko 6% u jaw niło ra ­ cjonalne w yjście ze stanów fru stracy jn y ch ).

W spółdziałanie cech i rea k c ji osobowości k ształtow ało się bardzo różnorodnie — u tego sam ego chorego obok pozy­ ty w n y c h cech i reak cji jednego obszaru, w ystępow ały n eg a­ ty w n e cechy i reak cje innego obszaru. (A skanas i in., 1965).

W In sty tu cie K ardiologii AM w W arszaw ie opracow ano określone fo rm y oddziaływ ania p sychoterapeutycznego. Oto p rzy k ła d re h a b ilita c ji psychicznej w w a ru n k a ch szpitalnych.

P ra ca n ad rozładow aniem p a c je n ta z silnych stanów stresso - w ych i fru stra c y jn y c h rozpoczynała się od pierw szych dni p o b y tu w szpitalu. Po zapoznaniu się z h isto rią choroby i p ie rw ­ szym i obserw acjam i — lek arz i psycholog rozpoczynają dzia­ łanie psych o terapeuty czn e. J e st ono ind y w idu aln e w zależ­ ności od jakości i siły reak cji psychicznych, niem niej zespół re h a b ilita c y jn y sta ra się o: a) w zm ocnienie poczucia bezpie­ czeństw a chorego; b) czynne zaangażow anie go w postępow a­ n iu leczniczym ; c) izolację psychiczną od dotychczasow ych spraw , zajęć, konfliktów , tro sk i kłopotów .

P o d staw ą oddziaływ ania są rozm ow y w zbudzając w chorym w ia rę w m ożność i skuteczność w yleczenia oraz rozm ow y skojarzone z zabiegam i i stosow aniem leków , ćw iczeniam i reh a b ilita c ji fizycznej, w reszcie odpow iednie nastaw ien ie ro ­ dziny, k tó ra z kolei w czasie odw iedzin w inn a k o rzy stn ie od­ działyw ać n a chorego. W pierw szych dniach psy cho terap ia je s t w łaściw ie m onologiem , później chory w łącza się do roz­ m ow y coraz bard ziej aktyw nie. W ażne jest, aby w ty ch p ie rw ­ szych dniach lek arz i psycholog pozwolił „zaabsorbow ać się ” kłopo tam i i przeżyciam i chorego. P a c je n t, k tó ry m a przed kim w ypow iedzieć się, uw olni się w znacznym stopniu od em ocjo­ nalnego napięcia swoich przeżyć, szczególnie tych, k tó re stale „p rzeżyw a”.

D rugi etap reh a b ilita c ji psychicznej obejm uje pracę nad w yrobieniem u chorego p rzekonania, że m usi prow adzić p ra ­ w idłow y try b życia. N astęp u je to po 1— 3-tygodniow ym po­

bycie w szpitalu. W ty m czasie p rzep row ad za się b ad an ia te ­ stam i p ro je k c y jn y m i i k ró tk ie in form ujące rozm ow y. Z w raca się uw agę chorego n a ew en tu aln ą konieczność zm ian schem a­ tów reagow ania, postaw , sposobów zaspokojenia potrzeb, sty lu życia. P rz estrz e g a się p rzed zby t silnym napięciem potrzeby dom inow ania, n a d m ie rn ą pracą, p rzesadną sam odyscypliną, zbyt dużym poziom em aspiracji, lękam i przed przyszłością. S u g e ru je się, nato m iast, konieczność reagow ania w sposób em ocjonalnie dojrzały, racjo n aln e w yjście z a k tu a ln y ch i p rz y ­ szłych stanów konflikto w y ch , dostosow ania w łasnej ro li spo­ łecznej do a k tu a ln y ch możliwości. J e s t to p raca n ad w y ra b ia ­ niem p rzekonania, że sugero w an e zm iany są pożyteczne, ko­ rzy stn e, u ła tw ią po w ró t do zdrow ia oraz zm niejszą m ożliwość n a w ro tu choroby.

Trzecia faza, to u ław ienie przystosow ania się po opuszczeniu kliniki. W tej dziedzinie działalność lek a rza i psychologa jest ograniczona, poniew aż rzadko m ają oni w pływ n a zm ianę w a­ run k ó w życia chorego. Mimo to w y k o rz y stu je się n a stęp u jące m ożliwości działania: 1) udzielenie w skazań co do zachow ania się w sy tuacjach , k tó re m ogą n iek o rzy stn ie oddziałać n a stan zdrow ia (w skazania te dotyczą p rac y zaw odow ej, rea k c ji w sy­ tuacjach k onfliktow ych, życia seksualnego, um iejętności p sy ­ chicznego odprężenia się i w ypoczynku); 2) pouczenia i w ska­ zania dla ro d ziny chorego (dotyczące przed e w szystkim try b u życia i odpoczynku); 3) doraźne in te rw e n cje w m iejscu pracy, w nioski dla w ładz i urzędów itp.

In te rw e n c je i w nioski dotyczą zm iany stanow iska p rac y lub zajęcia (w yjątkow o zaw odu) n a bardziej w skazane ze w zględu n a p rz e b y ty zaw ał, zm iany w aru n k ó w m ieszkaniow ych itp. O gólną zasadą je s t zm niejszenie m ożliw ości n arażen ia chorego n a sy tu a c je k o n flik to w e i niebezpieczne dla zdrow ia (np.: m iesz­ k an ie n a w ysokim piętrze bez w indy, w y czerpująca, odpowie­ dzialna praca) lu b w yw ołujące dodatkow e napięcie em ocjo­ n alne. Te o statnie p ro b lem y w y m a g a ją czynnego u działu p ra ­ cow nika socjalnego i p raw n ik a dla u sta le n ia fo rm (i pom ocy w ich realizacji) oraz osiągnięcia pełn ej reh a b ilita c ji (a więc

[21] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 141 rów nież p raw no-socjalnej). R eh ab ilitacja psychiczna n a p o ty k a szczególne tru d n o ści u chorych po 60 ro k u życia, u m ało w raż­ liw ych i m ało o b serw u jących się oraz u ludzi, k tó ry c h sty l ży­ cia p rze d chorobą nosił znam iona działań k om pensacyjnych. L udzie sta rz y m ają stereo ty po w e n aw y k i działania i skale w a r­ tości. S tru k tu r y psychiczne ludzi stary ch są oporne n a zm iany i psychoterapię.

Z chorym i m ało w rażliw ym i lub m ało in telig en tn y m i nie m ożna naw iązać głębszego k o n ta k tu psychicznego, bez którego działanie reh a b ilita c y jn e jest u tru d n n io n e , a niekiedy niem oż­ liw e. Osoby te są n iek ry ty czn e w obec siebie- a ich n aw y k i są silnie zintegrow ane.

W reszcie chorzy o k o m p ensacyjn y m sty lu działania p rz e ­ żyw ają duże opory psychiczne p rzy pró bach p rzestaw ienia ich n a inne schem aty reagow ania, gdyż uw ażają za celow y jedynie dotychczasow y sposób działania. [Askanas i in.,

1966].

W ażnym prob lem em p rak ty c zn y m w zastosow aniu psycho­ logii k linicznej do re h a b ilita c ji kardiologicznej je s t ocena sk u ­ teczności oddziaływ ania psychoterapeutycznego. G łów na tr u d ­ ność polega tu n a w yborze cech psychicznych, k tó ry c h zm iana m a być p rzedm iotem oceny.

P rz y w yborze cech psychicznych, k tó ry c h zm iana jest p rze d ­ m iotem oceny w procesie reh ab ilitacji, m ożna zastosow ać różne k ry te ria i p u n k ty w yjścia. T akim p u n k tem w yjścia może być hipo tety czn a osobowość chorego dotkniętego zaw ałem . Od 25 la t są publik ow an e p race p sy ch iatró w i psychologów w y li­ czające różne cechy ch a ra k te ry sty c z n e dla osobowości czło­ w ieka chorego na zaw ał serca. I tak , D unbar, A resin, F rie d ­ m an, pu b lik acje In s ty tu tu K ardiologii w y m ien iają jako spe­ cyficzne silną potrzebę dom inow ania, agresyw ność, w ew n ętrzn e konflikty , in ten sy w n e działanie m echanizm ów' obronnych, n a d m iern ą w ew n ętrzn ą dyscyplinę (D unbar, 1943; A resin, 1960; Fried m an , Rosem an, 1959; F riedm an, Rosem an, 1960; A skanas i in., 1965; A skanas i in., 1966).

S chem at połączenia diagnostyki i p sy ch o terap ii stosow any w In sty tu cie K ardiologii AM

C z ę ś ć d i a g n o s t y c z n a C e l d z i a ł a n i a : Ocena: en erg ii psychicznej, k o n c e n tra c ji uw agi, ak tu a ln y c h n astro jó w , k o n tro li em ocji,

p o sta w y w obec choroby (nega- ty w isty czn ej, lęk o w ej, a k ­ cep tu jącej),

p o sta w lękow ych, p o trze b y agresyw ności.

M e t o d a :

1. T apping te st (ocena energii psychicznej).

2. T est C ouve’ego (ocena k o n ­ c e n tra c ji uw agi).

3. W y p y ty w an ie (zestaw p y ta ń w g M u rra y ’a (ocena pozo­ sta ły c h cech).

4. O b serw acja w g ark u sz a (ocena w szystkich w y m ie­

nionych cech psychicznych).

C e l d z i a ł a n i a :

Ocena cech psychicznych — p a trz okres I O k r e s I, C z ę ś ć p s y c h o t e r a p e u t y f l z n a C e l d z i a ł a n i a : 1. N aw iązanie k o n ta k tu p sy ­ chicznego. 2.-Z m niejszenie n ap ięcia p sy ­ chicznego.

3. W zm acnianie poczucia b ez­ pieczeństw a.

M e t o d a

1. Z achęcenie do m ów ienia o sobie.

2. W y słuchiw anie zw ierzeń. 3. W skazyw anie na pozytyw ne

m om enty w sy tu a c ji cho­ rego.

4. Z nalezienie „kozła o fia rn e ­ go” — p rzyczyny choroby.

O k r e s И C e l d z i a ł a ń i a :

1. P ra c e nad p o staw ą w obec choroby w olnej od le k ce­ w ażen ia i n ad m iern y ch lę ­ ków.

2. P ra c e nad a k c e p ta c ją cho- • roby i jej ograniczeń. 3. Pom oc w lepszym ro zu m ie­

[23] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 143

C z ę ś ć d i a g n o s t y c z n a

M e t o d a

p a trz okres I

C e l d z i a ł a n i a

, 1. O cena „cech psychicznych i m otyw acji.

2. O cena ty p u procesu p rz y ­ stosow ania.

M e t o d a

1. W yw iad z chorym i (infor- | m acje o genezie, ew olucji i a k tu a ln y m przy sto so w a- j niu). 2. B adanie te sta m i p ro je k c y j- ; n y m i: I — T est W artegga. i — TAT.

B adanie K w estio n ariu szem C a tte lla (ocena s tru k tu ry osobowości).'

B adanie sk a lą R oubaugha (ocena przy sto so w an ia do chorób serca). ___________________________ I C z ę ś ć p s y c h o t e r a p e u t y c z n a M e t o d a 1. P sy ch o te ra p ia u p ew n ia ją ca . 2. P sy c h o te ra p ia p o d trzy m u ­ jąca.

3. W y jaśn ian ie m echanizm ów p o w sta w a n ia lęków 4. O d w ra ca n ie u w ag i przez z a ­ a b so rb o w an ie le k tu rą , oglą­ d an ie ilu stro w a n y ch w y ­ daw nictw . 5. P sychiczna izolacja od k o n ­ fliktów . O k r e s III C e l d z i a ł a n i a : 1. P ra c e n ad a k c e p ta c ją ogra­ niczeń w y w o łan y ch chorobą. 2. O b ro n a p rzed lę k am i i p e-

syrńizm em .

3. P ró b y u ru ch o m ien ia innych k an a łó w p o trze b psychicz-! n ych (jeśli zachodzi ta k a

konieczność).

I

M e t o d a

! I. W yjaśn ien ie m echanizm ów I d ziała n ia potrzeb i p rzy sto ­

sow ania.

2. P sy c h o te ra p ia p o d trzy m u -I ją ca , u p ew n iająca.

I 3. P rz ek a zan ie czegoś w ro ­ d zaju in s tru k c ji zachow ania się w sy tu a c ja c h napięcia, stressu , p rac y , konfliktów .

D rugim p u n k tem w yjścia doboru cech psychicznych, może być obserw acja chorego leczonego w czasie zaw ału serca. O b serw uje się w ted y tak ie reak cje jak, np.: p rzyg nęb ien ie, lęk, zniechęcenie, zm iany n a stro ju , w y b u ch y złości, obojętność, sym ulację, dysym ulację.

T rzecim p u n k tem w yjścia m ogą być bad an ia i teorie d o ty ­ czące przystosow ania, k tó re u sta la ją zespoły cech składające się n a obraz dobrego i złego przy sto so w an ia się. Tak, np.: teo ria M aslowa w ylicza jak o cechy dobrego przystosow ania: k o n tro lę rea k c ji em ocjonalnych, w y ró w n an y n a stró j, obiek­ ty w n ą sam oocenę, p ro p o rcjon aln e do m ożliw ości am bicje, po­ czucie siły i radości w italn ej (Maslow, M ittelm an, 1941).

W ybór cech psychicznych, k tó ry c h zm iany w procesie re h a ­ b ilita c ji są p rzed m io tem oceny, został dokonany w In sty tu cie K ardiologii AM w W arszaw ie w oparciu o w ym ienione w szyst­ kie 3 k ry te ria .

P rz y w yborze ty ch cech zastosow ano pon adto dodatkow e wym ogi: 1) aby b y ły to cechy łatw o dostępne o bserw acji i b a­ daniom testow ym ; 2) aby m ożna je u jąć w e w skaźniki liczbowe i poddaw ać opracow aniu staty sty czn em u; 3) aby b y ły to w zględnie p ro ste s tr u k tu ry psychiczne, k tó re m ógłby oceniać lek arz bez pom ocy psychologa.

W w y n ik u op artej o w yżej w ym ienione k ry te ria selekcji ustalono 8 cech psychicznych, k tó re nazw ano w skaźnikam i przystosow ania w procesie reh ab ilitacji. Są to: 1) poziom en e r­ gii psychicznej ; 2) przew ażające n a stro je ; 3) k o n tro la reak cji em ocjonalnych; 4) rea k c je agresyw ności; 5) reak cje lękowe; 6) k o n c e n trac ja uw agi; 7) p ostaw w obec chory by; 8) działanie m echanizm ów obronnych.

T echnika oceny i m ierzen ia w skaźników skuteczności za­ biegów reh a b ilita c y jn y ch b y ła n astęp u jąca: w czasie p o b y tu w szp italu k a żd y chory n a zaw ał serca b y ł trz y k ro tn ie b a ­ dan y — p ierw szy raz m iędzy 5 a 10 dniem p o b y tu w szpitalu, dru g i raz po u p ły w ie 20 dn i i trzeci raz n a 3— 4 dni przed opuszczeniem szpitala.

[25] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I

145

K ażda seria b a d ań psychologicznych obejm ow ała b ad an ia testow e, np.: ocenę poziom u energii psychicznej, k o n c e n trac ji uw agi, rea k c ji lękow ych, sy stem aty czn ą 3 -k ro tn ą obserw ację zachow ania, w edług specjalnie opracow anego arku sza obser­ w acji, n a k tó ry m psycholog p o d k reślał w y stęp u jące w czasie 30-m inutow ych obserw acji reak cje, np.: rea k c je agresyw ności, k o n tro li emocji, p rzew ażający ch nastro jów . P onadto notow ał spontan iczn e w ypow iedzi, k tó re do starczały inform acje o po­ sta w ie w o b e c choroby, czy d ziałaniu m echanizm ów obronnych. Obok testó w i obserw acji zastosow ano szczegółowy kw estio­ n ariusz, w k tó ry m w y p y ty w an o chorego o jego n astro je, po­ sta w ę wobec choroby, zdolność k o n c e n trac ji uw agi, przeżycia lęku, niepokoje i inne reak cje em ocjonalne.

Z astosow ane techn ik i bad an ia pozw oliły ujm ow ać każdą z ocenianych cech od stro n y objaw ów zew nętrznego zachow a­ nia, od stro n y su b iek ty w n y ch sądów o sobie i od stro n y w y ­ nikó w u zy sk an y ch w b adaniach testow ych. Po przep row adzen iu w szystk ich trzech typów b ad ań m ożna było zliczyć poszcze­ gólne rea k c je każdej z cech osobowości i w te n sposób nie ty lk o ocenić w skaźniki skuteczności oddziaływ ania reh a b ilita c y jn e ­ go, ale także zm ierzyć ich „siłę”. A więc, np.: m ożna porów nać in tensyw ność rea k c ji lękow ych n a początku procesu reh a b ili­ ta c ji i n a końcu tego procesu. M ożna nie ty lk o stw ierdzić obec­ ność obniżonych nastro jó w , ale i ich intensyw ność i persew e- rac ję w różnych okresach choroby.

P rz y ocenie zmian cech psychicznych w przeb ieg u reh a b ili­ ta c ji n a tra fia m y n a pew ne tru d n o ści m etodologiczne. Zabiegi reh a b ilita c y jn e, np.: ćw iczenia gim nastyczne, oddziaływ anie psych o terap eu ty czn e, tra k tu je się jak o zm ienną niezależną, a cechy osobowości, k tó re m ogą zm ieniać się w procesie re h a ­ bilitacji, tr a k tu je się jak o zm ienną zależną. Je d n a k w w ielu przypad k ach zw iązek ty ch 2-ch zm iennych działa n a zasadzie „sprzężenia zw rotn eg o ”. Jeżeli ch ory czuje się gorzej, to in te n ­ syw ność pew ny ch zabiegów w zrasta, in nych m aleje. Na p rz y ­ k ła d w z ra sta intensyw ność psych o terap ii, a m aleje in te n sy w ­ ność ćwiczeń gim nastycznych. W niosek stąd je s t taki, że p o stę

p ow anie reh a b ilita c y jn e nie zawsze m ożna w zględnie d o kład­ nie ocenić. Do oceny skuteczności oddziaływ ania re h a b ilita ­ cyjnego nie n a d a ją się przyp ad ki, w k tó ry c h w y stę p u ją gw ał­ to w n e skoki pogorszenia lu b p o p raw y stan u zdrow ia.

Inna tru d no ść w y n ik a z tego, że p rak ty czn ie tru d n o u stalić co ch orem u pom ogło (w p rzy p ad k u , gdy stw ierd zam y ko ­ rzy stn e zm iany psychiczne) — czy farm ak o terap ia, czy ćw i­ czenie gim nastyczne, zabiegi p sychoterapii, czy odporność p sy ­ chiczna p acjen ta. Nie w iadom o także, czy ko rzy stn e zm iany nie są w y nik iem korzy stneg o u k ład u fak tó w w histo rii życia chorego — np.: udanego dzieciństw a, u zn an ia społecznego, szczególnie k o rzy stn y c h w a ru n k ó w ekonom icznych. Zatem , p rze d oceną skuteczności reh a b ilita c ji, trz e b a zawsze ustalić, czy istn ieją obciążające i sp rzy jające przysto sow aniu czynniki w h isto rii życia p a c je n ta lu b w, h isto rii życia poró w ny w any ch g rup.

N ależy jeszcze dodać, że w praw dzie m ożem y podejm ow ać p ró b y oceny skuteczności reh a b ilita c ji, ale nie znam y c h a ra k ­ te r u związków, połączeń w ew nętrzn ych , jak ie zachodzą m iędzy n iek tó ry m i zabiegam i reh ab ilitacji, a s tr u k tu rą osobowości chorego. T rudność ta w y n ik a stąd, że psychologia k liniczna nie posiada jednej pow szechnie p rzy ję te j i uznanej teo rii oso­ bowości, czy teo rii p rzystosow ania, ale opiera się o hipotezy i założenia ponad 10 różnych teo rii od psychoanalizy do s k ra j­ nego behaw ioryzm u. Poza ty m dopiero w ostatn ich lata ch zaczęto bardziej in ten sy w n ie tak ie zw iązki badać i dopiero w m iarę p o stęp u p rac z tej dziedziny, będziem y lepiej pozna­ w ali c h a ra k te r ty ch związków.

B IB L IO G R A FIA

1. A r e s i n L., U ber K o rre la tio n e n zw ischen P ersö n lic h k eit, L eb e n s­ geschichte un d H e rz k ra n k h e it, Je n a , 1960.

2. A s к a n a s Z., S i e k S., O s t r o w s k a H., Osobow ość chorego a zaw ał serca. Pol. T yg. L ek., 1965, X X , 35, 1327.

[27] O N I E K T Ó R Y C H P R O B L E M A C H P S Y C H O L O G I I 147 3. A s k a n a s Z., S i e к S., O s t r o w s k a H., Die P e rsö n lic h k eit des

K ra n k e n und d e r H erzin fa rk t. Das D eutsche G esundheitsw eseni, 1965, X X , 19—21, 881.

4. A s k a n a s Z., S i e k S., O s t r o w s k a H., U dział psychologa w re h a b ilita c ji chorego ze św ieżym zaw ałem serca. Pol. T yg. L ek.,

1966, X X I, 34, 1308— 1311.

5. A s k a n a s Z., O s t r o w s k a H. , S i e k S., O cena sy lw e tk i p sy ­ chicznej chorych ze św ieżym zaw ałem serca. Pol. T yg. L ek., 1966, X X I, 33, 1268— 1271.

6. B i l i k i e w i c z T., P sy c h o te ra p ia w P ra k ty c e O gólnolekarskiej. PZW L, W arszaw a, 1964.

7. В 1 u m G. S., P sy ch o a n aly tic T heories of P erso n ality . Mc G ra w -H ill, В. C. N. Y., 1964.

8. C a t t e l l R. В., T he S cientific A nalysis of P erso n ality . P enguin Books, B ungay, 1965.

9. С ο n d r a u G., M edizinische Psychologie. W a lte r-V erla g , AG O lten, 1968.

10. C z a p ó w G., С z a p ó w С z., P sy ch o d ram a. PW N , W arszaw a 1969. 11.· D ą b r o w s k i K., H igienia P sychiczna. PZW S, W arszaw a 1962. 12. D o i l a r d J., M i l l e r E., O sobowość i P sy ch o terap ia. Tł. M a­

lew sk a H., R adzicki J., PW N, W arszaw a, 1967.

13. D u n b a r F., P sychosom atic D iagnosis. New Y ork, 1943.

14. F i s h e r S . H., P sychological fa c to r an d h e a r t disease. C irculation, 1963, 27, 1.

15. F r i e d m a n M., R o s e m a n R., A ssociation of specific o v ert b e ­ h av io u r p a tte r n w ith blood and card io v asc u la r findings. JA M A , 1959, 169, 1286.

16. F r i e d m a n M., R o s e m a n R., O v ert b eh a v io u r p a tte rn in co­ ro n a ry disease. JA M A , 1960, 173, 1320.

17. H i l g a r d E. R., W prow adzenie do P sychologii. Tł. R adzicki J., PW N, W arszaw a, 1967.

18. H о г г о с к s J. E., A ssesem ent of B ehavior. M errill, USA, Co­ lum bus, 1965.

19. K e m p i e C., R orschach M ethods an d P sychosom atic Diagnosis: P e rso n a lity T ra its of P a tie n ts w ith R e u m a tic D isease, H y p erte n siv e C a rd io v asc u lar D isease, C o ronary O cclusion and F actu re . P sycho­ som atic M edicine, 1945, 85, 7.

20. L a z a r u s R. S., A d ju stm e n t an d P erso n ality . Me G ra w -H ill B. C. N ew Y ork, 1961.

21. L e w i c k i A., Psychologia K liniczna. PW N, W arszaw a, 1969. 22. L e w i n e M., P sy ch o te ra p y in M edical P ractice. M ac M ilian, New

23. L i n d z e y G., H a l l C. S., T heories of P erso n ality . W iley, N ew Y ork, 1965.

24. M a r X M. H., H i 11 i X W. A., S ystem s a n d T heories in Psychology. Me G ra w -H ill, B. C. N ew Y ork, 1963.

25. M a s l o w A. H., M i t t e l m a n B., P rin c ip le s of A b n o rm al P sy ­ chology, H a rp e r, N ew Y ork, 1941.

26. M e 11 i R., P o d ręczn ik D iagnostyki Psychologicznej. Tł. H oroszow - sk a B., PW N., W arszaw a, 1967.

27. M u r r a y H. A., E x p lo ratio n s in P erso n ality . O x fo rd U n iv ersity P ress, 1953.

28. N u 11 i n J., S tru k tu ra Osobowości. Tł. K o łak o w sk a T., PW N, W a r­

szaw a, 1968. '

29. R e e d I. W. , H a r v e y J. C., R e h a b ilita tin g th e C hro n ically 111. A M ethod fo r E w a lu tin g th e F u n c tio n a l C a p ac ity of A m b u la to ry P a tie n ts. G eria trics, 1964, 19, 2.

30. R e m p 1 e i n H., P sychologie d e r P e rsö n lic h k eit. R e in h a rd , M ünchen, 1956.

31. S t a g n e r R., Psychology of P erso n ality . Mc G ra w -H ill, В. C. N ew - Y ork, 1948.

32. T h o r n d i k e R. L., H a g e n E., M e asu rem en t an d E v alu atio n in P sychology an d E ducation. W iley, N ew Y ork, 1955.

33. W a 11 e n R., P sychologia K liniczna. Tł. K o tta s A., T u rs k a E., PW N, W arszaw a, 1964.

34. W i 11 i с h G. H., P sychosom atische R e h ab ilita tio n . A rbeitsm edizin S ozialm edizin A rbeitshygiene, 1967, 2, 73—75.

35. W о 1 b e r g L. R., P sy c h o th e ra p y an d th e B e h av io ra l Sciences. G ru n e -S tra tto n , N ew Y ork, 1966.

36. M a teria ły do S em in a riu m n a te m a t re h a b ilita c ji chorych z cho­ ro b am i u k ła d u k rą ż e n ia organizow anego przez E u ro p e jsk ie B iuro R egionalne Ś w iatow ej O rg an izacji Z drow ia. W arszaw a, O środek W ydaw niczy AM w W arszaw ie, 1967.

37 A s-k a n a s Z., R u d n i c k i S., S l i d z i e w s k i Κ ., Z asady R e h a ­ b ilita c ji w C horobach U k ład u K rą że n ia. M a teria ły z K o n fe re n cji w T rzebnicy, 31.05— 1.06. 1963 r., P oznań 1964.

S u m m ary

This p a p e r re fe rs an y problem s of clinical psychology in ap p ly in n g to th e re h a b ilita tio n of th e card iac p atien ts.

T he m a tte r u n d e r discussion w as pro b lem of th e diagnosis in card iac re h a b ilita tio n , aim s in p sy c h o th e ra p y in re h a b ilita tio n , p ra c tic a l ex am p les of th e in v e stig a tio n s of card iac p e rso n a lity an d exam ples of p sy c h o th erap y in card iac h o sp ital re h a b ilita tio n .