P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000055 61
W Wssttêêp p
Znaczne rozpowszechnienie stosowanych obrazo- wych metod diagnostycznych w obrêbie piersi, takich jak USG i mammografia, ich zwiêkszona dostêpnoœæ, choæ- by poprzez liczne programy mammograficznych badañ przesiewowych (np. program DALIA w £odzi), zrodzi³o nowy problem kliniczny, jaki stanowi¹ tzw. niepalpacyj-
ne zmiany w mi¹¿szu piersi i wymusi³o opracowanie okreœlonych zasad postêpowania diagnostyczno-terapeu- tycznego w takich przypadkach. Du¿a czêœæ z tych zmian, w celu w³aœciwej ich oceny i ustalenia dalszego postêpowania, wymaga pobrania materia³u do badania mikroskopowego. W tym celu u¿ywa siê wielu metod, ta- kich jak stereotaktyczna biopsja cienko- i gruboig³owa [9], biopsja mammotomiczna [1] i ABBI [2, 3]. Do me-
P
Prrzzyyd da attn no oœœææ cceello ow wa an neejj b biio op pssjjii
cch hiirru urrg giicczzn neejj zz u u¿¿yycciieem m zzn na acczzn niik ka a m
meetta allo ow weeg go o w w p po ossttêêp po ow wa an niiu u d
diia ag gn no ossttyycczzn no o--lleecczzn niicczzyym m w
w n niieep pa allp pa accyyjjn nyycch h zzm miia an na acch h p piieerrssii
U
Usseeffuullnneessss ooff w wiirree--gguuiiddeedd ssuurrggiiccaall bbiiooppssyy
iinn nnoonn--ppaappaabbllee bbrreeaasstt lleessiioonnss ddiiaaggnnoossttiiccss aanndd ttrreeaattm meenntt
M
Maarrcciinn FFaafflliikk11,, BBoogguuss³³aaww WWeessttffaall11,, MMaaggddaalleennaa BBaakklliiññsskkaa11,, MMaarreekk ZZaaddrroo¿¿nnyy11,, ZZbbiiggnniieeww PPaassiiññsskkii22
1
1KKlliinniikkaa CChhiirruurrggiiii OOnnkkoollooggiicczznneejj ii CChhoorróóbb PPiieerrssii IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: ddrr nn.. mmeedd.. MMaarreekk ZZaaddrroo¿¿nnyy
2
2ZZaakk³³aadd RRaaddiioollooggiiii IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TTaaddeeuusszz BBiieeggaaññsskkii
W pracy przedstawiono 36 pacjentek z niepalpacyjnymi zmianami piersi. Wszystkie zmia- ny zobrazowane zosta³y w mammografii. Radiologicznymi kryteriami kwalifikacji by³y mi- krozwapnienia, gwiazdkowate zagêszczenia, ostro i nieostro okonturowane masy, asyme- tryczne zagêszczenie i zaburzenia struktury. Pacjentki zakwalifikowane zosta³y do otwartej biopsji chirurgicznej celowanej, z u¿yciem metalowego znacznika kotwicz¹cego. W 21 przy- padkach wykonano zdjêcie mammograficzne wyciêtego preparatu w celu potwierdzenia usu- niêcia zmiany. W badaniu histopatologicznym stwierdzono: ³agodn¹ dysplazjê (23), hiper- plazjê atypow¹ (3) raka przewodowego naciekaj¹cego (7), raka zrazikowego naciekaj¹cego, mikrobrodawczaki (1) i chorobê torbielowato-w³óknist¹ (1). Wykonano mastektomiê (4), kwadrantektomiê (1) i szerokie wyciêcie (4) u pacjentek, u których stwierdzono raka piersi.
Biopsja chirurgiczna celowana niepalpacyjnych zmian piersi jest wartoœciow¹ metod¹ diagnostyczno-lecznicz¹ u wyselekcjonowanych pacjentek.
S³owa kluczowe: pierœ, biopsja, rak piersi, biopsja chirurgiczna celowana
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 2: 61–64)
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000055 62
tod tych zalicza siê równie¿ otwart¹ biopsjê chirurgiczn¹ przy zastosowaniu odpowiedniego znacznika, tzw. poin- tera (ang. wire-guided biopsy – WGB) [4], wprowadzo- nego pod kontrol¹ obrazu mammograficznego lub ultra- sonograficznego w okolicê zmian.
C
Ceell p prra accyy
Ocena przydatnoœci w praktyce klinicznej otwartej biopsji chirurgicznej przy u¿yciu pointera w przypad- ku niepalpacyjnych zmian w piersiach, wymagaj¹cych weryfikacji histopatologicznej.
M Ma atteerriia a³³
W okresie 1999–2002 w naszej Klinice wykonano 36 biopsji otwartych piersi z u¿yciem pointera. Zasto- sowano metalowy znacznik zakoñczony kotwiczk¹ lub z zagiêtym koñcem pod k¹tem ostrym, które zak³adano pod kontrol¹ mammografii. Ocenie poddano takie ce- chy obrazu mammograficznego, jak obecnoœæ mikro- zwapnieñ, asymetryczne zagêszczenia, zagêszczenia w formie gwiazdy, masy o wyraŸnych lub niewyraŸ- nych obrysach, zaburzenia struktury. Zbadano histopa- tologicznie usuniête tkanki, w wiêkszoœci przypadków prawid³owoœæ usuniêcia potwierdzaj¹c zdjêciem kon- trolnym. We wszystkich przypadkach potwierdzenia nowotworu z³oœliwego przystêpowano do dalszego etapu leczenia chirurgicznego.
W Wyyn niik kii
W badaniu mammograficznym przed operacj¹ u 8 pacjentek stwierdzono obecnoœæ mikrozwapnieñ, ma- sy o wyraŸnych lub niewyraŸnych obrysach u 16, zabu- rzenia struktury u 5, zagêszczenia w formie gwiazdy u 5 i asymetryczne zagêszczenia u 5. W badaniu histopa- tologicznym stwierdzono u 23 pacjentek rozrosty ³agod- ne, u 3 rozpoznano hyperplasia atypica, u 1 mikrobro- dawczaki i u 1 pacjentki chorobê w³óknisto-torbielowat¹.
U 8 chorych stwierdzono obecnoœæ nowotworu z³oœliwe- go w tym u 7 ca ductale infiltrans, a u 1 ca lobulare in- filtrans. U tych pacjentek wykonano zabieg radykalny.
U 1 pacjentki margines wyciêcia zmiany pierwotnej by³ niewystarczaj¹cy, lecz w lo¿y nie stwierdzono obecnoœci ognisk nowotworu. U 1 pacjentki w lo¿y znaleziono ognisko raka wewn¹trzprzewodowego, pomimo usuniê- cia guza z w³aœciwym marginesem. Tylko u 1 chorej stwierdzono przerzuty raka do wêz³ów ch³onnych pachy.
U 21 pacjentek wykonano zdjêcie kontrolne RTG usuniê- tego materia³u. We wszystkich przypadkach potwierdzi-
³o usuniêcie w³aœciwego fragmentu mi¹¿szu.
Wiek 36 pacjentek objêtych badaniem: 43–71 lat, œrednio 54,03.
Ryc. 1. Mammogram pacjentki z niepalpacyjn¹ zmian¹ w prawej piersi
Ryc. 2. Mammogram pacjentki z oznakowan¹ niepalpa- cyjn¹ zmian¹ w prawej piersi
Ryc. 3. Zdjêcie radiologiczne usuniêtej oznaczonej meta- lowym znacznikiem zmiany, ca ductale infiltrans guz o œr.
5 mm
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000055 63
D
Dyyssk ku ussjja a
WGB jest wa¿nym elementem diagnostyki zmian niepalpacyjnych w piersiach [5–7]. W dobie popularyza- cji badañ obrazowych, wiêkszej œwiadomoœci kobiet co do zagro¿eñ chorobami piersi oraz spowodowanej przez to zg³aszalnoœci do badañ kontrolnych, zwiêksza siê liczba zmian wykrywanych na etapie subklinicznym.
BACC lub BAGC nie zawsze jest w stanie wyjaœniæ w¹t- pliwoœci diagnostyczne [5], aczkolwiek istniej¹ doniesie- nia, ¿e nie ma miêdzy tymi technikami ró¿nic [7–9].
W takich przypadkach konieczne jest pobranie materia³u do badania histopatologicznego. Oznakowanie zmiany niepalpacyjnej znacznikiem pozwala na dok³adne pobra- nie materia³u do badania, co jest podstaw¹ prawid³owego rozpoznania oraz ogranicza do niezbêdnego minimum iloœæ pobieranej tkanki, co jest wa¿ne dla osi¹gniêcia do- brego efektu kosmetycznego. W naszym materiale czê- stoœæ wystêpowania zmian z³oœliwych jest zbli¿ona lub nieznacznie ni¿sza od danych podawanych w piœmien- nictwie [6, 10–12]. Wszystkie nowotwory by³y rakami naciekaj¹cymi. Brak rozpoznania raka in situ mo¿na wy- t³umaczyæ zbyt póŸnym rozpoznaniem nowotworu i zbyt nisk¹ czêstotliwoœci¹ badañ MMG w populacji. W pi- œmiennictwie odsetek zmian in situ waha siê od 2,7 do 9% [6, 8, 12]. Tylko w jednym przypadku raka stwier- dzono przerzuty do wêz³ów ch³onnych, co œwiadczy o wczesnym zaawansowaniu wykrywanych nowotwo- rów. Zajêty margines czyli pozostawienie ognisk raka w lo¿y pooperacyjnej stwierdzono u 1 chorej, co stanowi 12,5%. Jest to znacznie mniej ni¿ podawane przez innych autorów od 19 do 55% [9, 11, 12]. Mo¿na to wyt³uma- czyæ tym, ¿e w czêœci oœrodków traktuje siê WGB jako procedurê tylko diagnostyczn¹, natomiast w naszej Klini- ce od razu staramy siê usun¹æ zmianê w granicach tkanek zdrowych. 5 pacjentek ze zmianami ³agodnymi znalaz³o siê w grupie zwiêkszonego ryzyka, co pozwala obj¹æ je wnikliwsz¹ kontrol¹. Zdjêcie kontrolne wykonuje siê w celu potwierdzenia usuniêcia okreœlonej zmiany [5].
W naszej praktyce w kilkunastu przypadkach odst¹piono od jego wykonania, poniewa¿ w czasie zabiegu stwier- dzono obecnoœæ ³agodnego guza w usuwanym materiale.
W obrazie MMG nowotwory z³oœliwe maj¹ ró¿ny wygl¹d [5, 8]. W naszym materiale raki korelowa³y z ró¿nymi obrazami mammograficznymi tj. mikro- zwapnieniami, pojedynczymi masami, zaburzeniami struktury. Œwiadczy to o zró¿nicowaniu morfologicz- nym nowotworów oraz o tym, ¿e nie powinno siê zba- gatelizowaæ ¿adnej zmiany, która wzbudza w¹tpliwoœci w badaniu obrazowym.
Œrednica usuwanych zmian, z jednym wyj¹tkiem mniejsza ni¿ 1 cm, œwiadczy o niewielkim zaawanso- waniu raków. Jest to zgodne z danymi z piœmiennictwa [6, 9], jakkolwiek podaje siê usuwanie zmian wiêk- szych ni¿ 2 cm [8, 9]. Pomimo tego tylko 50% pacjen- tek mia³o wykonane leczenie oszczêdzaj¹ce. By³o to zwi¹zane z zabrodawkowym po³o¿eniem guza, brakiem
pewnoœci co do jednoogniskowoœci zmiany oraz bra- kiem zgody pacjentki na zabieg oszczêdzaj¹cy.
Tylko 1 pacjentka z przedstawionych w materiale mia³a wykonan¹ BACC. Wed³ug innych autorów [13]
oraz naszego wieloletniego doœwiadczenia w niewielkich zmianach (<1 cm) BACC ma du¿e ograniczenia, zwi¹za- ne z uzyskiwaniem wyników fa³szywie ujemnych. Wyni- ka³o to z ograniczeñ technicznych – brak precyzyjnego Tab. I. Rozpoznania radiologiczne
Rodzaj zmiany w mammografii Liczba mammogramów
mikrozwapnienia 8
masa ostro lub nieostro odgraniczona 16
guz z mikrozwapnieniami 0
zniekszta³cenie struktury 5
zagêszczenie w formie gwiazdy 5
asymetryczne zagêszczenie 5
razem: 39
Tab. II. Rodzaje wykonanych zabiegów
Rodzaj procedury chirurgicznej Liczba pacjentek
Excisio tumoris 28
Wide excision 3
Quadrantectomia 1
Mastectomia 4
razem: 36
Tab. III. Rozpoznania histopatologiczne
Rozpoznanie histopatologiczne Liczba pacjentek
Dysplasia benigna 23
Hyperplasia atypica 3
DCIS 0
LCIS 0
Carcinoma invasivum ductale 7
Carcinoma invasivum lobulare 1
Micropapillomatosis 1
Morbus fibroso-cysticus 1
razem: 36
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000055 64
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr n. med. MMaarreekk ZZaaddrroo¿¿nnyy
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w £odzi ul. Rzgowska 281/289
93-338 £ódŸ
oznakowania kana³u wprowadzenia ig³y biopsyjnej. Od- stêpstwo o 5 mm powodowa³o nietrafienie w zmianê.
W Wn niio ossk kii
1. WGB jest dobrym uzupe³nieniem diagnostyki nie- palpacyjnych zmian w piersiach, daj¹c ostateczn¹ diagnozê histopatologiczn¹.
2. G³ówne zastosowanie tej metody to zmiany niepal- pacyjne w postaci zniekszta³ceñ i zaburzeñ struktury oraz skupiska mikrozwapnieñ, w których nie mo¿na otrzymaæ zadowalaj¹cej diagnozy, stosuj¹c BACC lub BAGC.
3. W okreœlonych przypadkach otwarta biopsja jest nie tylko procedur¹ diagnostyczn¹, lecz równie¿ osta- teczn¹ procedur¹ lecznicz¹.
Summary
In our paper we present 36 patients with non-papable breast lesions. All the lesions we- re visualized in mammography. Radiological enrollment criteria were: microcalcifications, star-shaped lesions, asymmetrical lesions, structure irregularities. Patients were qualified for an open, wire-guided excisional biopsy. After this surgical procedure another mammo- graphy scans were performed to confirm lesion removal in 21 cases. Pathology examination showed as follows: dysplasia benigna (23), hyperplasia atypica (3), ductal invasive carcino- ma, lobular invasive carcinoma (7), micropapillomatisis (1), fibrocystic disease (1). No duc- tal or lobular carcinomas in situ were found. There were mastectomy (4), quadrantectomy (1) and local wide excision (4) performed in cancer patients.
Wire-guided open breast biopsy of non-palpable breast lesions is the useful diagnostic and curative method in carefully selected cases.
Key words: breast, biopsy, breast carcinoma, wire-guided biopsy
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Liberman L, Smolkin JH, Dershaw DD, et al. Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1998; 208: 251-60.
2. Kelly WE, Bailey R, Bertelson C, et al. Stereotactic automated surgical biopsy using the ABBI biopsy device:
a multicenter study. Breast J 1998; 4: 302-6.
3. Shuler FW, White JG, Wilson RA, et al. Advanced breast biopsy instrumentation: an early prospectic series. Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery. Bologna, Italy: Monduzii Editore;
1998: 751-5.
4. Jackman RJ, Marzoni FA. Needle-localized breast biopsy: why do we fail? Radiology 1997; 204: 677-84.
5. Kinne DW. Multidisciplinary atlas of breast surgery. 31-5.
6. Jackman RJ, Nowels KW, Shepard MJ, et al. Stereotaxic large-core needle biopsy of 450 nonpalpable breast lesions with surgical correlation in lesions with cancer or atypical hyperplasia. Radiology 1994;
193: 91-5.
7. Velanovich V, Lewis FR Jr, Nathason SD, et al. Comparison of mammographically guided breast biopsy techniques. Ann Surg 1999; 229: 625-33.
8. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, at al. Percutaneus arge-core breast biopsy: a mult-institutional sudy. Radiology 1994; 193: 359-63.
9. Yim JH, Barton P, Weber B, et al. Mammographically detected breast cancer, benefits of stereotactic core versus wire localization biopsy. Ann Surg 1996; 223: 688-700.
10. Seltzer MH. Preoperative prediction of open breast biopsy results. Cancer 1997; 79: 1822-7.
11. Morris KT, Pommier RF, Vetto JT. Office-based wire-guided open breast biopsy under local anesthesia is accurate and cost effective. Am J Surg 2000; 179: 422-5.
12. Pettine S, Place R, Babu S, et al. Stereotactic breast biopsy is accurate, minimally invasive, and cost effective. Am J Surg 1996; 171: 474-6.
13. Staren ED. Ultrasound guided biopsy of nonpalpable breast masses by surgeons. Ann Surg Oncol 1996; 3: 476-82.
