Intensywna insulinoterapia jako leczenie pierwszego rzutu w cukrzycy typu 2

(1)

Tom 8 Nr 4, 2011 ^| Diabetologia po Dyplomie

35 Przypadek kliniczny

Czterdziestosiedmioletni otyły biały mężczyzna ze stanem przedcukrzycowym i zaburzeniami lipidowymi w wywiadzie zgłosił się do swojego lekarza pierwszego kontaktu na rutynową kontrolę. Jego masa ciała wynosi 142 kg, a BMI 39,8 kg/m². Palił tytoń, w wywiadzie 30 paczkolat, i pił słod- kie napoje Mountain Dew całymi dniami. Okazjonalnie spo- żywał alkohol, bardzo rzadko uprawiał aktywność fizyczną i negował używanie nielegalnych substancji.

Chory przyjmował w razie potrzeby naproksen 500 mg i cyklobenzaprynę 10 mg. W wywiadzie rodzinnym było wiele przypadków cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego. W badaniu przedmiotowym, oprócz otyłości trzewnej, nie stwierdzono innych odchyleń. W wynikach najnowszych badań laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono glikemię przygodną 264 mg/dl, cholesterol całkowity 225 mg/dl, triglicerydy 459 mg/dl, HDL 27 mg/dl, LDL 144 mg/dl. Wartość hemoglobiny glikowanej była tak duża, że nie mogła być oznaczona, a stężenie peptydu C wynosiło 2,6 ng/ml.

Poinformowaliśmy chorego o nowym rozpoznaniu i za- prezentowaliśmy kilka opcji terapeutycznych. Chory zgo- dził się wdrożyć dietę i modyfikacje stylu życia, jednak nie wyrażał chęci przyjmowania dwóch lub trzech leków doustnych. Opowiedział się jednak za wdrożeniem intensywnej insulinoterapii w celu uzyskania optymalnej kontroli. Chory przeszedł edukację diabetologiczną, został poinstruowany w zakresie prowadzenia samokontroli, używania pena insulinowego oraz rozpoznawania objawów hiper- i hipoglikemii.

Rozpoczęto terapię analogami insulin w algorytmie: insulina podstawowa plus bolusy przedposiłkowe z użyciem 16 jednostek glarginy w ciągu doby i stałej dawki insuliny aspart, 6 jednostek przed każdym posiłkiem. Zalecono także zaprzestanie spożywania napoju Mountain Dew. Wyj- ściowe stężenia glukozy chorego przedstawiono w tabeli 1.

Zalecane docelowe wartości glikemii na czczo wynosiły

80-150 mg/dl, a przygodnej 80-20 mg/dl. Każde stężenie glukozy <70 mg/dl było uznawane za łagodny epizod hipoglikemii, a <60 mg/dl za ciężki.

Przez pierwsze 12 dni wartości glikemii u chorego po- zostawały w zakresie hiperglikemii z największymi warto- ściami glikemii przed snem. Zwiększono dawkę glarginy do 20 jednostek na dobę, natomiast dawki przedposiłkowe pozostawiono na poziomie 6 jednostek przed posiłkiem. Stężenia glukozy u chorego w ciągu następnych 2 tygodni przedstawiono w tabeli 2.

Glikemie przed snem znacznie się poprawiły, a pomiary na czczo i przygodne mieściły się w granicach wartości doce- lowych. Chory przestał pić Mountin Dew. Przez kolejne dwa tygodnie nie zmieniano dawek insuliny. Wyniki pomiarów glikemii z 4 i 5 tygodnia przedstawiono w tabeli 3.

Pod koniec 5 tygodnia zwiększono dawki insuliny do 22 jednostek glarginy i 8 jednostek insuliny aspart przed kolacją. Przed śniadaniem i obiadem pozostawiono dawkę 6 jednostek. Glikemie osiągane przy tym reżimie przedstawiono w tabeli 4.

Jak wynika z pomiarów glikemii, od momentu wpro- wadzenia intensywnej insulinoterapii żadna z wartości glikemii na czczo nie przekroczyła 150 mg/dl, większość po- miarów w ciągu dnia mieściło się w granicach 80-120 mg/dl, a wartości glikemii przed snem znacznie się poprawiły w porównaniu do wyjściowych mieszczących się w granicach 250-350 mg/dl.

Pod koniec 7 tygodnia zalecono choremu odstawienie insuliny krótkodziałającej aspart i stopniowe zmniejszanie dawki glarginy o 4 jednostki co tydzień przez 5 tygodni. Cał- kowity czas insulinoterapii u tego chorego wynosił 12 tygodni. W trakcie leczenia nigdy nie wystąpiła hipoglikemia.

Wartość hemoglobiny glikowanej (HbA_1C) po 15 tygo- dniach intensywnej insulinoterapii wynosiła 6,4%. Kontrola po roku wykazała HbA_1C 6,0% oraz wzrost stężenia peptydu C do 3,4 ng/ml. Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych wynosiły: stężenie cholesterolu całkowitego 186 mg/dl, tri- glicerydów 197 mg/dl, HDL 30 mg/dl i LDL 116 mg/dl, bez zastosowania jakiegokolwiek leku hipolipemizującego.

Podczas ostatniej wizyty, 27 tygodni od zakończenia intensywnej insulinoterapii, wartość HbA_1C wynosiła 6,7% bez stosowania dodatkowej insuliny egzogennej lub jakichkolwiek doustnych leków hipoglikemizujących. Pacjent nie zgłaszał żadnych dolegliwości, z wyjątkiem zwiększenia masy ciała w ostatnim czasie, co wiąże ze stresem związanym ze zwol- nieniem z pracy.

Lubaina S. Presswala, BS, jest studentką trzeciego roku medycyny na Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine, Athens, Ohio.

Jay H. Shubrook, DO, FACOFP, jest adiunktem medycyny rodzinnej i kierownikiem programu stypendialnego w dziedzinie diabetologii w tej samej instytucji.

Dr Shubrook pracował w komitecie doradczym firmy Sanofi-Aventis i otrzymywał wsparcie finansowe na badania od firm Sanofi-Aventis i Eli Lilly. Obie firmy farmaceutyczne produkują preparaty insuliny wykorzystywane w leczeniu cukrzycy.

Intensywna insulinoterapia jako leczenie pierwszego rzutu w cukrzycy typu 2

Lubaina S. Presswala, BS, Jay H. Shubrook, DO, FACOFP

35_37_presswala.indd 35 2011-12-08 15:11:40

www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie

(2)

36

Diabetologia po Dyplomie ^| Tom 8 Nr 4, 2011

Pytania

1. Jaka jest korzyść z zalecania intensywnej insulinoterapii jako wstępnego leczenia rozpoczynającego terapię cukrzycy typu 2?

2. Czy istnieją dowody uzasadniające stosowanie insuliny jako leczenia inicjującego terapię cukrzycy typu 2?

3. Co decyduje o dawkowaniu insuliny i jaki ma ono wpływ na wartość hemoglobiny glikowanej?

4. Jakie są potencjalne krótko- i długoterminowe korzyści płynące z wczesnej insulinoterapii podczas progresji choroby?

Komentarz

W naturalnym przebiegu cukrzycy typu 2 następuje nie- ustający z upływem czasu spadek czynności komórek β.¹ Postępujące zaburzenie wydzielania i działania insuliny prowadzi do niekontrolowanej hiperglikemii, nasilającej się insulinooporności i upośledzenia czynności komórek β.¹

American Diabetes Association dawniej rekomendo- wało w cukrzycy typu 2 wprowadzenie modyfikacji stylu życia, a następnie doustnych leków hipoglikemizujących, a suplementację insuliny dla tych, którzy nie odpowia- dali w wystarczającym stopniu na to leczenie.² Do momentu rozpoznania cukrzycy czynność komórek β maleje już o 50%.³ Wraz z postępem choroby obserwuje się stałe zmniejszenie masy komórek β, ze względu na zwiększoną apoptozę, która prowadzi do bezwzględnego niedoboru in-

suliny.³ Kiedy insulina staje się niezbędna, czynnych pozo- staje <10% komórek β.

Przesłanką do wczesnego wprowadzania insulinoterapii na wczesnych etapach choroby jest możliwość zachowania i opóźnienia wyczerpania zdolności wydzielniczych komó- rek β. U chorych na cukrzycę może to potencjalnie pomóc w zachowaniu endogennego wytwarzania insuliny i wywołać remisję (utrzymanie normoglikemii bez stosowania leków).

Konkretny wpływ stosowania insuliny na czynność komó- rek β nie jest w pełni zrozumiały.⁴ Uważa się, że insulina zmniejsza glukotoksyczność i zapobiega nadmiernej stymu- lacji wydzielania insuliny z trzustki, a dzięki temu daje pod- stawy do poprawy czynności komórek β.³

W badaniu Ryana i wsp.¹ 16 chorych ze świeżo zdiagno- zowaną cukrzycą typu 2 stosowało przez 2-3 tygodnie inten- sywną insulinoterapię i pozostawało pod kontrolą przez rok.

Stężenie glukozy na czczo u wszystkich 16 chorych wynosiło

>200 mg/dl w momencie ustalenia rozpoznania. Insulino- terapię rozpoczęto od stosowania insuliny krótkodziałają- cej w dawkach 5 jednostek przed posiłkami i insuliny NPH w dawce 10-15 jednostek przed snem.

Stężenia glukozy na czczo po włączeniu insulinotera- pii zmniejszyły się do 125±8 mg/dl (p<0,01), a uzyskaną poprawę obserwowano przez rok. Po roku wszystkich ba- danych charakteryzowała zadowalająca kontrola glikemii ze średnią wartością HbA_1C na poziomie 6,6±0,3%. Sied- miu chorych pozostało bez leczenia, sześciu przepisano glibenklamid, dwóch poddano terapii skojarzonej gliben- Tabela 1. Wstępne wyniki pomiarów samokontroli glikemii (mg/dl) z zastosowaniem insulinoterapii

Dzień

1 Dzień

2 Dzień

3 Dzień

4 Dzień

5 Dzień

6 Dzień

7 Dzień

8 Dzień

9 Dzień

10 Dzień

11 Dzień 12

Na czczo – – 203 – 196 215 227 222 184 213 – –

Przed

obiadem – 204 – 182 – – – 211 – 190 – –

Przed

kolacją 225 233 322 256 174 149 301 248 – 169 – 264

Przed

snem 293 285 296 306 341 303 260 311 226 260 – 168

Tabela 2. Wyniki pomiarów samokontroli glikemii (mg/dl) w 2 i 3 tygodniu Dzień

13 Dzień 14 Dzień

15 Dzień 16 Dzień

17 Dzień 18 Dzień

19 Dzień 20 Dzień

21 Dzień 22 Dzień

23 Dzień 24 Dzień

25 Dzień 26

Na czczo 162 163 165 193 159 132 168 141 155 118 141 134 160 173

Przed

obiadem – 136 – – 140 131 115 104 174 – 138 – 166 112

Przed

kolacją 130 279 123 127 172 142 121 114 260 95 – 114 89 111

Przed

snem 294 293 280 158 – 270 223 152 192 216 150 199 267 260

35_37_presswala.indd 36 2011-12-08 15:11:40

(3)

Tom 8 Nr 4, 2011 ^| Diabetologia po Dyplomie

37

Intensywna InsulInoterapIa jako leczenIe pIerwszego rzutu w cukrzycy typu 2

klamidem i metforminą, a u jedego stosowano terapię insuliną po zakończeniu wstępnej 3-tygodniowej terapii.

Wyniki te pokazują sukces w postaci szybkiej korekty stę- żenia glukozy u większości chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą.

W omawianym powyżej opisie przypadku do wstępnego leczenia cukrzycy typu 2 wykorzystano insulinoterapię z zastosowaniem analogów insuliny w algorytmie bazal-bo- lus. Dawki insuliny do osiągnięcia jak najściślejszej kontroli glikemii były ustalane na podstawie samodzielnych pomiarów. U chorego wykazano przedłużoną poprawę w zakresie utrzymania zredukowanej wartości HbA_1C przez 27 tygodni od włączenia insulinoterapii bez stosowania dodatkowych doustnych leków hipoglikemizujących czy podawania insuliny.

Przedstawiona analiza przypadku popiera zastosowa- nie intensywnej insulinoterapii we wczesnych stadiach choroby w celu osiągnięcia lepszej kontroli glikemii, dając potencjalną możliwość dłuższego zachowania czynności i masy komórek β i zainicjowania remisji (nawet jeśli je- dynie przejściowej). Potencjalne krótkoterminowe korzy- ści nie ograniczają się do zmniejszenia hiperglikemii, ale obejmują także zmniejszenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, stężenia tłuszczów i endogennego wytwarzania glukozy. Badanie to jest, jak na razie, pierwszym,

które wykorzystuje intensywną terapię insulinową w wa- runkach ambulatoryjnych jako pierwotne, wstępne leczenie cukrzycy typu 2.

Wskazówki kliniczne

• Krótkorminowa insulinoterapia jako leczenie inicjujące w cukrzycy typu 2 może prowadzić do istotnej poprawy wartości HbA_1C i lipidów.

• Podczas leczenia nie obserwowano przypadków ciężkiej hipoglikemii.

• Pierwotne leczenie cukrzycy typu 2 za pomocą intensywnej insulinoterapii daje możliwość szybkiego osiągnięcia i utrzymania zalecanych wartości HbA_1C <7%² lub <6,5%.⁵

• Utrzymanie prawidłowych wartości glikemii przez dłuższy czas bez konieczności stosowania doustnych leków hipo- glikemizujących lub egzogennej insuliny po okresie intensywnej insulinoterapii znane jest jako „efekt spuścizny”.

• Korzyści z tego postępowania obejmują zmniejszenie hiperglikemii, utrzymanie czynności komórek β i prawdo- podobnie zachowanie prawidłowego wydzielania insuliny dla długotrwałej kontroli glikemii.

Clinical Diabetes, Vol. 29, No. 4, 2011, p.151. Intensive Insulin Therapy as the Primary Treatment for Type 2 Diabetes.

piśmiennictwo na str. 26

27 Dzień 28 Dzień

29 Dzień 30 Dzień

31 Dzień 32 Dzień

33 Dzień 34 Dzień

35 Dzień 36 Dzień

37 Dzień 38 Dzień

39 Dzień 40

Na czczo 145 124 149 – 148 – 174 147 141 142 – 146 135 103

Przed

obiadem 106 – 200 162 – – 131 122 – – – – 119 117

Przed

kolacją 94 108 110 110 – 131 105 – 113 – – 126 110 98

Przed

snem 250 182 – – – 240 250 249 119 – – 183 254 –

41 Dzień 42 Dzień

43 Dzień 44 Dzień

45 Dzień 46 Dzień

47 Dzień 48 Dzień

49 Dzień 50 Dzień

51 Dzień 52 Dzień

53 Dzień 54

Na czczo 134 123 119 134 95 130 111 113 120 107 109 109 112 117

Przed

obiadem 131 – 126 – – 110 76 95 86 83 82 89 90 –

Przed

kolacją 83 107 125 86 88 116 116 108 105 85 82 85 113 85

Przed

snem 96 137 105 89 – 151 179 128 128 88 113 79 108 –

35_37_presswala.indd 37 2011-12-08 15:11:41