Zakażenia grzybicze w oddziałach zabiegowych – problemy diagnostyczno-terapeutyczne

© Evereth Publishing, 2021. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1):17–26 © Evereth Publishing, 2021. JOANNA JURSA-KULESZA. ZAKAŻENIA GRZYBICZE W ODDZIAŁACH ZABIEGOWYCH – PROBLEMY DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNE FUNGAL INFECTIONS IN SURGERY WARDS – CURRENT DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC PROBLEMS. PRACA POGLĄDOWA. ORCID: 0000-0002-7646-3947. Samodzielna Pracownia Mikrobiologii Lekarskiej, Katedra Mikrobiologii, Immunologii i Medycyny Laboratoryjnej, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin, e-mail: asiaju@pum.edu.pl. Wpłynęło: 20.02.2021 Zaakceptowano: 10.03.2021 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2021001. STRESZCZENIE: W niniejszej pracy przedstawiono problem zakażeń o etiologii grzybiczej w oddziałach zabiegowych. Opisano czynniki ryzyka związane z rodzajem zabiegu i stanem odporności pacjenta oraz metody diagnostyczne z uwzględnieniem możliwości ich wykorzy- stania w oddziale, a przede wszystkim z ich interpretacją. W artykule krótko scharakteryzowano strategie leczenia przeciwgrzybiczego, a także leki przeciwgrzybicze ze szczególnym podkre- śleniem spektrum ich działania. Celem pracy było uświadomienie personelowi medycznemu pracującemu w oddziałach zabiegowych roli diagnostyki mikrobiologicznej/mikologicznej w szybkim diagnozowaniu inwazyjnej choroby grzybiczej, która zbyt późno rozpoznana i le- czona jest obarczona wysoką śmiertelnością.. SŁOWA KLUCZOWE: diagnostyka zakażeń grzybiczych, inwazyjne zakażenia grzybicze, leczenie grzybic. ABSTRACT: This paper aims to highlight the importance of fungal infections in surgical units. Patient-related factors, such as pre- and post-surgical immune status, and surgery-related factors, particularly the type of surgical intervention and diagnostic tools used for diagnosis of invasive fungal infections (IFI), were described with regard to their application and the in- terpretation of results in hospital units. Antifungal treatment strategies were also briefly cha- racterized, with special emphasis on antifungal agents and their spectra of activity. Mortality following IFI is primarily linked to delay in diagnosis, therefore, increased awareness among surgical staff about the role of microbiological and mycological diagnostics in early recognition of these infections allows for the initiation of an appropriate antifungal treatment and better patient outcomes.. KEY WORDS: diagnosis of fungal infections, invasive fungal infections, treatment of fungal infections. WSTĘP. Szacuje się, że ponad miliard ludzi na całym świecie cier- pi na infekcje grzybicze, przy czym 15–30% z tych infekcji jest poważnie powikłanych wysoką śmiertelnością [7, 9]. Liczbę gatunków grzybów chorobotwórczych dla ludzi szacuje się na około 300 [30].. Chociaż epidemiologia chorób grzybiczych znacznie zmieniła się w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, głównymi patogenami grzybiczymi odpowiedzialnymi za większość przypadków poważnych chorób grzybowych pozostają: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Pneumocystis jiroveci, endemiczne grzyby dimorficzne, takie jak Histoplasma. capsulatum oraz Mucormycetes. Candida albicans jest głów- nym czynnikiem odpowiedzialnym za choroby błony śluzo- wej, Aspergillus fumigatus za większość alergicznych chorób grzybiczych, a Trichophyton spp., zwłaszcza T. rubrum, za infekcje skóry [7].. Poważne infekcje grzybicze są najczęściej konsekwencją innych problemów zdrowotnych, w tym: astmy, AIDS (ang. acute immunodeficiency syndrome), raka, przeszczepów narządów i terapii kortykosteroidami. Wczesna dokładna diagnoza umożliwia wprowadzenie szybkiej terapii przeciwgrzybiczej, niestety z powodu braku rozpoznania bądź opóźnionej terapii prowadzi do ślepoty, przewlekłej choroby oraz śmierci [19].. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 18 © Evereth Publishing, 2021. Na podstawie danych z Leading International Fungal Education szacuje się, że na świecie rocznie występuje oko- ło: 3 000 000 przypadków przewlekłej aspergilozy płucnej, 223 100 przypadków kryptokokowego zapalenia opon mó- zgowo-rdzeniowych komplikującego HIV/AIDS, 700 000 przypadków inwazyjnej kandydozy, 500 000 przypadków Pneumocystis jiroveci w zapaleniach płuc, 250 000 przy- padków inwazyjnej aspergilozy, 100 000 przypadków roz- sianej histoplazmozy, ponad 10 000 000 przypadków astmy grzybiczej i 1 000 000 przypadków grzybiczego zapalenia rogówki [20].. Grzyby należą do patogenów odpowiedzialnych głów- nie za zakażenia oportunistyczne, tzw. wtórne, u pacjentów z osłabionym układem odpornościowym w wyniku choroby nowotworowej, po przeszczepach narządów litych i szpiku, po chemio- i radioterapii, a także u chorych diagnozowa- nych inwazyjnie czy leczonych chirurgicznie, np. z wprowa- dzeniem ciała obcego (problem biofilmu). Tylko nieliczne gatunki grzybów, np. Histoplasma capsulatum czy Coccidio- ides immitis, mogą być odpowiedzialne za zakażenia pierwotne wywoływane u ludzi zdrowych [6, 7, 9].. Zakażenia grzybicze stanowią problem nie tylko diagnostyczny, lecz także leczniczy ze względu na maskę, jaką przy- biera obraz kliniczny. Przebiegają one często bez charakte- rystycznych objawów, około 10% bezgorączkowo, a w 10% ze wstrząsem septycznym [15, 16, 30].. Do najczęstszych grzybic układowych należą: • kandydoza; • kryptokokoza; • aspergiloza; • mukormykoza. Źródłem grzybów może być: • środowisko oddziału – grzyby, których elementy są. obecne w powietrzu, wodzie, glebie i na kolcach ro- ślin: Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, Alterna- ria, Fusarium, Mucor, Absidia, Rhizopus;. • skóra człowieka (w tym ręce personelu!): Candida krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Ma- lassezia furfur;. • jama ustna i przewód pokarmowy człowieka: Candida albicans, Candida glabrata.. Najczęściej występują kandydozy, a wśród nich najczęst- szym czynnikiem etiologicznym jest Candida albicans. Głównie są to infekcje endogenne, drożdżaki stanowią mi- krobiotę błon śluzowych gardła, przewodu pokarmowego lub pochwy, skóry. Kluczową rolę w patogenezie odgrywa zjawisko adherencji komórek drożdżaka do komórek na- błonka gospodarza i związane z tym wytwarzanie proteaz. Im wyższa aktywność enzymatyczna, tym większa zdolność do kolonizacji tkanek gospodarza [19, 21]. Do czynników wirulencji należą również:. • mannan – zaburza funkcje neutrofilów i niszczy tkan- ki gospodarza;. • wytwarzanie enzymów proteolitycznych – proteaz, fosfolipaz, lizofosfolipaz;. • dimorfizm – forma drożdżowa, owalna, oporna na działanie fagocytów; forma micelialna, nitkowata – inwazyjna.. Do innych czynników etiologicznych kandydoz należą Candida tropicalis oraz Candida parapsilosis odpowiedzialne za kolonizację cewników naczyniowych, implantów, mogące powodować zapalenia stawów, wsierdzia, zapalenia otrzewnej. Warto również w tym miejscu wspomnieć o nowo notowanym szczepie wielolekoopornym Candi- da auris, który obecnie izolowany jest z różnych zakażeń (w przeszłości błędnie identyfikowany jako Candida haemu- lonii lub Saccharomyces cerevisiae). Do identyfikacji wyko- rzystuje się metody molekularne, a Candida auris zazwyczaj oporna jest na leki standardowo stosowane w profilaktyce i leczeniu grzybic: azole, amfoterycynę B, niektóre echinokandyny [25, 28].. Do kandydoz układowych, często obserwowanych na od- działach zabiegowych, należą kandydozy [1, 30]:. • przełyku – choroba wskaźnikowa u pacjentów zakażo- nych HIV (AIDS);. • płuc – przebiegające pod postacią nacieków guzowa- tych i rozległego zapalenia oskrzeli;. • układu pokarmowego – powodujące owrzodze- nia błon śluzowych, a także perforacje przewodu pokarmowego;. • dróg moczowych – najczęściej z powodu translokacji z przewodu pokarmowego lub płciowego bądź jako zakażenia związane ze stosowaniem cewnika do dróg moczowych;. • wątroby i śledziony – u chorych z neutropenią w okresie remisji;. • postać uogólniona, rozsiana – grupa ryzyka: pacjenci z neutropenią, narkomani stosujący dożylne środki odurzające; występowaniu tej postaci sprzyjają powi- kłane zabiegi chirurgiczne w jamie brzusznej, szcze- gólnie trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej, a także długotrwałe żywienie pozajelitowe;. • kandydemia – związana najczęściej z zakażeniem tzw. odcewnikowym (naczyniowym).. Candida albicans jest najczęściej izolowanym gatunkiem związanym z inwazyjną kandydozą szpitalną na całym świecie [18]. Jednakże niepokojąco wzrosła licz- ba gatunków Candida innych niż albicans, takich jak: C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei i wreszcie C. auris. Gatunki te z większym prawdopodobieństwem są oporne na środki przeciwgrzybicze i mogą powodować ogniska [25]. W szczególności często występuje oporność na flukonazol, co jest bardzo istotnym faktem wobec stosowania tego leku najczęściej w profilaktyce i leczeniu infekcji wywoływanych przez Candida sp. w wielu częściach świata [1, 4].. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 19© Evereth Publishing, 2021. W ciągu ostatnich lat wzrosła częstość występowania szpitalnych zakażeń krwi wywoływanych przez szczepy Candida, w tym: Candida tropicalis, Candida parapsilosis i Candida glabrata. Już od lat 80. XX wieku obserwuje się znaczący udział Candida w etiologii zakażeń krwi. Dane z CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) ujawniają, że w latach 1980–1990 Candida okazała się szó- stym najczęściej występującym patogenem szpitalnym (7,2%) i czwartym najczęściej występującym patogenem w zakażeniach szpitalnych krwi, ustępując jedynie gron- kowcom koagulazo-ujemnym (ang. coagulase-negative Staphylococcus – CNS), Staphylococcus aureus i Enterococ- cus sp. Częstość kandydemii jest związana z profilem od- działów, około 25% przypadków występuje na oddziałach intensywnej opieki (OIT) dedykowanych chirurgii – w po- równaniu z 20% na oddziałach przeszczepu szpiku kostne- go oraz 10% na oddziałach onkologiczno-hematologicz- nych [1, 3, 17].. Oparzenia i zabiegi chirurgiczne przewodu pokarmowego predysponują do wystąpienia kandydemii szpitalnej. Niezależne czynniki ryzyka obejmują wcześniejsze leczenie wieloma antybiotykami, izolację Candida z miejsc innych niż krew oraz wcześniejszą hemodializę. Śmier- telność ogólna przekracza 55% i jest związana: ze star- szym wiekiem i współistniejącą niewydolnością nerek, z niewydolnością wątroby, ostrymi chorobami układu oddechowego lub wstrząsem pooperacyjnym [9, 15, 17]. Oprócz wyjątkowej czujności w celu wczesnego rozpoznania sepsy o etiologii Candida u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka należy dążyć do ustalenia czynnika etiologicznego kandydemii, wdrażając odpowiednie postępo- wanie diagnostyczne, i rozpocząć profilaktyczne leczenie przeciwgrzybicze.. Niewątpliwie najistotniejszym czynnikiem rozwoju inwazyjnego zakażenia grzybiczego (IZG) ze strony pacjenta jest neutropenia.. W Tabeli 1 przedstawiono wpływ niedoboru poszczegól- nych elementów odpowiedzi nieswoistej i swoistej komór- kowej oraz humoralnej na rozwój zakażeń o etiologii bakteryjnej, wirusowej i grzybiczej [9, 18, 21].. Do czynników wpływających na rozwój IZG należą: • ekspozycja na dany szczep grzyba; • stopień jego wirulencji; • dawka zakażająca; • wcześniej przebyte zakażenie grzybicze. Ze względu na fakt, że skuteczna terapia grzybic jest. mocno skorelowana z gatunkiem grzyba wywołują- cym zakażenie, ważna staje się prawidłowa identyfikacja patogenu.. DIAGNOSTYKA MIKOLOGICZNA. Złotym standardem postępowania diagnostycznego jest ustalenie gatunku i możliwość wykonania oznaczenia lekow- rażliwości grzybów na leki przeciwgrzybicze. W tym celu na- leży prawidłowo pobrać materiał diagnostyczny, a następnie – według określonych procedur – zgodnych z obowiązują- cymi w danym laboratorium – przesłać materiał do badania mikrobiologicznego/mikologicznego. Do badań mikologicz- nych pobierane są materiały, takie jak: krew, płyny ustrojowe, plwocina, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (ang. bron- choalveolar lavage – BAL), aspiraty, płyn mózgowo-rdzenio- wy (PMR), bioptaty, materiały śródoperacyjne, końcówki cewników naczyniowych lub mocz [18, 21, 27].. Diagnostyka mikologiczna obejmuje [6, 27]: • ocenę preparatu bezpośredniego z materiału. klinicznego; • hodowlę na podłożach stałych, wybiórczych; • identyfikację gatunku i oznaczenie lekowrażliwości; • techniki molekularne w celu wykazania DNA grzyba. Dodatkowo bardzo ważną rolę w rozpoznawaniu grzybic. pełnią: • badania histologiczne; • badania serologiczne z użyciem testów wykrywają-. cych obecność antygenów grzybiczych w płynach ustrojowych lub swoistych przeciwciał w surowicy pacjenta;. • badania obrazowe – RTG płuc, tomografia komputerowa.. Bakterie Bakterie wewnątrz- komórkowe. Wirusy Grzyby. Dopełniacz + – – –. Interferon alfa, beta. – – +++ –. Neutrofile +++ – – +. Makrofagi ++ +++ ++ ++. NK – – +++ –. CD4, Th1, DTH – ++ +++ +. CD8 CTL – ++ ++++ –. Przeciwciała ++ + + +. Tabela 1. Wpływ niedoboru poszczególnych elementów odpowiedzi nieswoistej i swoistej komórkowej oraz humoralnej na rozwój zaka- żeń o etiologii bakteryjnej, wirusowej i grzybiczej. Opracowano według [9, 18, 21].. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 20 © Evereth Publishing, 2021. Należy jednak pamiętać, że stwierdzenie obecności grzybów w badanym materiale nie jest wystarczającym kryterium rozpoznania zakażenia grzybiczego – badania laboratoryjne mają wartość diagnostyczną tylko w połączeniu z obrazem klinicz- nym. Ze względu na wszechobecność wielu gatunków grzybów w środowisku istnieje możliwość zanieczyszczenia nimi mate- riałów klinicznych, np. podczas pobierania, co może skutkować uzyskaniem wyniku fałszywie dodatniego. Jest to szczególnie ważne w odniesieniu do posiewów krwi. Badania oparte o ho- dowlę grzybów wymagają czasu, od kilku dni do kilku tygodni.. OCENA PREPARATU BEZPOŚREDNIEGO Z MATERIAŁU KLINICZNEGO. Ocena mikroskopowa umożliwia szybkie stwierdzenie infekcji grzybiczej, a niekiedy nawet wstępną identyfikację czynnika etiologicznego zakażenia i tym samym pomoc w wyborze terapii przeciwgrzybiczej [4]. Jest to nieocenione narzędzie diagnostyczne, w wielu przypadkach technika ta pozwala też ocenić orientacyjnie ilość grzybów w badanych próbkach materiału klinicznego oraz umożliwia szybką ko- munikację pomiędzy mikrobiologiem a lekarzem prowa- dzącym. Badanie mikroskopowe preparatu bezpośredniego jest też pomocne w interpretacji dodatniego wyniku hodowli, zwłaszcza w przypadku izolacji grzyba pleśniowego. Preparaty bezpośrednie można przygotować ze wszystkich rodzajów próbek materiałów klinicznych, z wyjątkiem kału.. Stosowane są różne techniki: • preparaty niebarwione; • preparaty rozjaśnione wodorotlenkiem potasu (KOH); • preparaty barwione:. – metodą Grama (wykrywanie drożdżaków), – metodą immunofluorescencji bezpośredniej lub tu-. szem chińskim (barwienie negatywne) w przypadku podejrzenia zakażenia Cryptococcus neoformans,. – barwienia histopatologiczne – metodą PAS (ang. periodic acid-Schiff), Gomoriego w modyfikacji Grocotta (ang. Grocott-Gomori methenamine-si- lver stain) lub Giemzy [27].. HODOWLA NA PODŁOŻACH STAŁYCH, WYBIÓRCZYCH IDENTYFIKACJA GATUNKU I OZNACZENIE LEKOWRAŻLIWOŚCI. Czułość metod hodowlanych zależy od pobrania prób- ki właściwej dla danego rodzaju i lokalizacji zakażenia oraz od odpowiedniej objętości. Mikologiczne hodowle krwi są dodatnie w 50–70% przypadków (drożdżaki) i taki wynik wskazuje na inwazyjne zakażenie o tej etiologii. W przeci- wieństwie do tego fungemia w przebiegu aspergilozy jest rzadko wykrywana [6]. Wadą metod hodowlanych jest stosunkowo długi czas potrzebny do uzyskania wzrostu i oceny morfologii kolonii, zwłaszcza w przypadku grzybów pleśniowych.. Bardzo ważnym aspektem jest brak ujednoliconych kry- teriów ilościowych, które pozwoliłby na odróżnienie kontaminacji lub kolonizacji od infekcji [27].. Identyfikacji grzybów dokonuje się na podstawie cech morfologicznych: wyglądu kolonii (awers, rewers), szyb- kości wzrostu, preferencji temperaturowych wzrostu, obec- ności zapachu, gutacji oraz cech biochemicznych [18, 21, 27]. Do wstępnej identyfikacji grzybów z rodzaju Candida dostępne są podłoża chromogenne, pozwalające wykryć aktywność enzymatyczną poszczególnych gatunków, co od- zwierciedla się w różnym zabarwieniu kolonii rosnących na takim podłożu. Do identyfikacji grzybów drożdżopodob- nych stosuje się wciąż jeszcze testy biochemiczne, ale w coraz większej liczbie laboratoriów również technikę MALDI- -TOF MS (ang. matrix-assisted laser desorption/ionisation time-of-flight mass spectrometry) [12]. Otrzymane widma masowe MALDI-TOF są analizowane przez program i po- równywane z widmami referencyjnymi przechowywanymi w bazie aparatu. Pozwala to na szybkie zidentyfikowanie (w ciągu kilku minut) czynnika etiologicznego infekcji, co ma szczególne znaczenie w diagnostyce inwazyjnych za- każeń grzybiczych u pacjentów z głębokimi zaburzeniami odporności.. Ocena lekowrażliwości izolowanego szczepu grzyba umożliwia dobór prawidłowej terapii, tzw. celowanej [4]. Ba- dania przeprowadza się za pomocą komercyjnych zestawów diagnostycznych lub pasków z gradientem stężeń leku przeciwgrzybiczego, umożliwiających ocenę wartości najmniej- szego stężenia hamującego wzrost grzybów (ang. minimal inhibitory concentration – MIC). Metoda rozcieńczeniowa – uznawana za tzw. złoty standard w diagnostyce mikologicznej – jest najbardziej wiarygodna i powtarzalna, jest jednak bardzo pracochłonna i kosztowna. Można stosować zarówno metodę probówkową, jak i płytkową, wykonując seryjne roz- cieńczenia leku odpowiednio w podłożu płynnym lub sta- łym. Wartość MIC wyrażana jest liczbowo w mg/l lub μg/ml.. TECHNIKI MOLEKULARNE W CELU WYKAZANIA DNA GRZYBA. Badania molekularne stosowane są do szybkiej diagnostyki zakażeń grzybiczych i polegają na wykryciu grzybiczego DNA w surowicy, płynach ustrojowych (otrzewnowym, opłucnowym, mózgowo-rdzeniowym, osierdziowym) i/lub w tkankach [6, 23]. Zaletą tych metod jest wysoka czułość i swoistość oraz możliwość wykonania oznaczeń ilościo- wych, natomiast wadą – brak standaryzacji na poziomie izolacji DNA i możliwość kontaminacji próbki. Pojedynczy wynik PCR (ang. polymerase chain reaction) nie świadczy więc o zakażeniu grzybiczym – wskazane jest powtórzenie badania. Badania molekularne mają na celu przyspieszenie diagnostyki mikologicznej, niestety ze względu na wysoki koszt tych badań, z reguły przeprowadzane są tylko w labo- ratoriach referencyjnych.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 21© Evereth Publishing, 2021. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) polega na powie- laniu (amplifikacji) selektywnego odcinka materiału gene- tycznego DNA lub RNA przy użyciu enzymu polimerazy. W metodzie PCR mogą być stosowane startery o sekwencji charakterystycznej dla danego rodzaju lub gatunku drobno- ustroju [23].. Hybrydyzacja jest oparta na macierzach, gdzie stosuje się amplikon PCR jako sondę hybrydyzacyjną. Jedną z zalet tych metod jest to, że umożliwia jednoczesną identyfikację dużej liczby gatunków. Oligonukleotydy wiążą się ze stałą matrycą, taką jak szkło lub membrana, która jest następ- nie używana do hybrydyzacji. Bardziej zaawansowanym testem w oparciu o tę technologię jest t Luminex xTAG Fungal Assay. Ten test może wykryć do 23 różnych gatun- ków grzybów w oparciu o technologię xTAG 91. Identyfi- kacja różnych gatunków następuje po etapie PCR w celu amplifikacji nieznanego grzybowego kwasu nukleinowego. Kulki specyficzne dla gatunku są dodawane po reakcji łań- cuchowej polimerazy i wiążą się z krótkimi, specyficznymi sekwencjami starterów na amplikonie. Następnie próbkę odczytuje się za pomocą lasera, aby zidentyfikować po- szczególne związane znaczniki, co skutkuje identyfikacją [2]. Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (ang. fluorescent in situ hybridization – FISH) jest testem cytogenetycz- nym opartym na sondzie oligonukleotydowej, który celuje w sekwencje rDNA 88. Kluczowym aspektem tego testu jest dyfuzja wyznakowanej fluorescencyjnie sondy przez ścianę komórkową i błonę komórkową, z wyjściem fluore- scencyjnym wykrywanym mikroskopowo po połączeniu sondy z celem. Ponieważ ten test jest szybki, można go przeprowadzić bezpośrednio na próbkach klinicznych, takich jak krew, i wymaga niewielkiego przygotowania pró- bek. Jest on używany od wielu lat do wykrywania Candi- da. AdvanDX (Woburn, MA) ma na rynku dwa produkty PNA FISH zatwierdzone przez FDA (ang. Food and Drug Administration): Yeast Traffic Light FISH® i Quick FISH®. PNA FISH również stosowane w celu identyfikacji kilku innych gatunków grzybów, w tym: Aspergillus, Fusarium i Scedosporium [24].. Rezonans magnetyczny nie jest szeroko stosowany w diagnostyce molekularnej. Jednak opracowano jeden test, który został zatwierdzony przez FDA do diagnozowania pospoli- tych gatunków Candida (T2Candida®). Platforma ta (T2MR, T2 Biosystems, Inc., Lexington MA) łączy PCR i rezonans magnetyczny poprzez mieszanie nanocząstek magnetycz- nych z amplikonem ITS2. Sygnał można następnie wykryć i zmierzyć, aby uzyskać dane wyjściowe specyficzne dla gatunku. System T2Candida® jest w pełni zautomatyzowany i zamknięty, z modułem ekstrakcji zawartym w platformie. Jednak celem jest tylko 5 najczęściej izolowanych gatunków Candida (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis i C. krusei), a amplikon składa się tylko z regionu ITS2, co może spowodować utratę pewnej swoistości. Test nie. pozwala na rozróżnienie między C. albicans a C. tropicalis ani między C. glabrata a C. krusei. Zamiast tego C. albicans i C. tropicalis są zgrupowane razem w celu identyfikacji ze względu na podobieństwo profili wrażliwości na środki przeciwgrzybicze dla tych gatunków, podobnie jak C. glabrata i C. krusei [5].. Poniżej zamieszczono dostępne testy komercyjne w Eu- ropie posiadające CE-IVD:. 1. AccuProbe® Coccidioides, Blastomyces, and Histopla- sma Culture Identification Tests (Hologic) – znakowa- na chemiluminescencyjnie sonda DNA jednoniciowa. Zalety: szybka identyfikacja grzybów dimorficznych, w tym Coccidioides, Blastomyces i Histoplasma; wady: wymagana hodowla grzybów.. 2. Yeast Traffic Light and Quick FISH® (AdvanDx), metoda FISH. Zalety: stosunkowo krótki czas potrzebny do uzyskania wyniku z dodatnich posiewów krwi; wady: konieczna dodatnia hodowla krwi, wykrywa ograni- czoną liczbę gatunków Candida, wymaga mikroskopu fluorescencyjnego [26].. 3. BioFire® Film Array® (bioMerieux), mutiplex PCR. Dostępne panele: posiewy dodatnie krwi (BCID; dla Candida sp.) i meningitis/encephalitis (ME; dla Cryp- tococcus). Panel wykrywa Cryptococcus bezpośrednio w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wady: test wymaga dodatnich hodowli krwi, wykrywa ograniczoną ilość gatunków Candida.. 4. T2Candida® (T2Biosystems) – PCR z magnetycznym rezonansem. Zalety: może być wykonywany bezpo- średnio z krwi, krótki czas oczekiwania na wynik, wysoka czułość badania; wady: wykrywa ograniczoną ilość gatunków grzybów.. 5. SeptiFast LightCycler® (Roche) – real-time PCR. Za- lety: wykrywa pięć najczęstszych gatunków Candida i Aspergillus.. 6. AsperGenius® (PathoNostics) – multiplex PCR. Wy- krywa Aspergillus bezpośrednio w próbkach BAL, może również wykrywać mutacje w genie CYP51A związane z opornością na azole [33].. 7. MycAssay™ Aspergillus (Myconostica) – real-time PCR. Wykrywa osiemnaście różnych gatunków Asper- gillus. Zalety: wykrywa Aspergillus bezpośrednio w surowicy i próbkach BAL [32].. BADANIA SEROLOGICZNE Z UŻYCIEM TESTÓW WYKRYWAJĄCYCH OBECNOŚĆ ANTYGENÓW GRZYBICZYCH W PŁYNACH USTROJOWYCH LUB SWOISTYCH PRZECIWCIAŁ W SUROWICY PACJENTA. Bardzo pomocne w podejmowaniu decyzji terapeutycz- nej są testy serologiczne, które służą do wykrywania roz- puszczalnych antygenów grzybiczych i/lub przeciwciał krą- żących w surowicy/płynach ustrojowych. Należy podkreślić,. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 22 © Evereth Publishing, 2021. że ze względu na podobieństwo antygenowe między bakte- riami a grzybami, interpretacja wyników może być trudna (wyniki fałszywie dodatnie). Antygeny krążące grzybów występują zazwyczaj w małych ilościach i są szybko elimi- nowane, dlatego jednorazowe oznaczenie antygenów nie ma wartości diagnostycznej przy wyniku ujemnym [27]. Z własnych obserwacji klinicznych wynika, ze zazwyczaj lekarze, wykonując oznaczenie antygenów i uzyskując efekt negatywny testu, zaprzestają dalszej diagnostyki w tym kie- runku. Tylko monitorowanie antygenów u pacjentów – co najmniej 2–3-krotne w ciągu tygodnia – w pełni pozwala wykorzystywać ich znaczenie w diagnostyce IZG.. Natomiast wartość diagnostyczna oznaczania prze- ciwciał w surowicy krwi pacjenta jest w zasadzie możliwa i wiarygodna tylko u osób z prawidłowo funkcjonującym systemem odpornościowym. U chorych z obniżoną odpor- nością organizm może nie wytworzyć wykrywalnej odpowiedzi immunologicznej, tak więc ujemny wynik nie wyklucza IZG [6, 27].. Testy serologiczne są również bardzo pomocne w moni- torowaniu efektu działania leków przeciwgrzybiczych.. Do wykrywania antygenów krążących stosuje się testy la- teksowe i odczyny immunoenzymatyczne, które różnią się swoistością i czułością.. Przykłady wykrywanych antygenów krążących [27]: • mannan, 1,3 beta-glukan – antygeny ściany komórko-. wej Candida; • galaktomannan, 1,3 beta-glukan – antygeny ściany ko-. mórkowej Aspergillus. Wykonując te testy należy mieć na uwadze, że wyniki. fałszywie dodatnie mogą pojawić się również w przypadku stosowania w hemodializie błon celulozowych, wacików z gazy podczas zabiegów operacyjnych lub leczenia pacjenta preparatami immunologicznymi (albuminy, globuliny). Na- tomiast wyniki fałszywie ujemne mogą być związane z obec- nością w płynach ustrojowych glukanazy, która rozkłada beta-(1,3)-D-glukan, czy przeciwciał anty-mannanowych i anty-galaktomannanowych.. Według badaczy u chorych z udowodnioną kandydozą inwazyjną obecność mannanu stwierdzono tylko w 40% przypadków, a przeciwciał – u 53% pacjentów. Przy wykryciu obu markerów czułość badania wynosiła już 80%,. a swoistość 93%. Monitorowanie obu parametrów może wy- chwycić fungemię na wczesnym etapie [27].. Wykonując tylko badania przeciwciał antymannano- wych, obserwując ich dynamikę nie można jednak rozróż- nić IZG od zakażenia powierzchownego, a ujemny wynik testu nie wyklucza inwazyjnego zakażenia grzybiczego.. Oprócz problemów związanych z diagnostyką, obraz kliniczny chorego z IZG odbiega od typowego, a przebieg za- każenia często jest dużo cięższy.. Kandydozy często przebiegają jako zakażenia wewnątrz- brzuszne. Do istotnych czynników ryzyka IZG u pacjentów w oddziałach chirurgicznych należą [14, 15]:. • neutropenia – jeśli trwa powyżej 10 dni wzrasta praw- dopodobieństwo zakażeń grzybiczych;. • leczenie immunosupresyjne; • chemioterapia w przebiegu leczenia nowotoworów. – toksyczne uszkodzenie nabłonka przewodu pokarmowego, kolonizacja, translokacja do łożyska naczyniowego;. • leczenie powikłań bakteryjnych – szerokospektralna antybiotykoterapia;. • niedrożność i niedokrwienie jelit; • przetoki; • wielokrotne operacje; • powikłania ostrego zapalenia trzustki; • powikłania po planowych operacjach na jelicie gru-. bym z powodu nowotworu i niedrożności nowotworowej dróg żółciowych.. Bardzo ważną grupę pacjentów stanowią pacjenci od- działów transplantacyjnych po przeszczepach narządów litych i szpiku. W fazie 1., w pierwszym miesiącu po trans- plantacji, istnieje najwyższe ryzyko IZG związane z neutro- penią. Pacjentów w tym okresie należy monitorować pod kątem infekcji Candida i Aspergillus. W fazie wczesnej, tj. od 2.–6. miesiąca po przeszczepie narządów lub pomiędzy 31. a 100. dniem po przeszczepie komórkowym mogą wystąpić inwazyjne zakażenia grzybicze wywoływane przez Aspergil- lus sp. i Pneumocystis jiroveci – najczęściej jest to związane z leczeniem wysokimi dawkami steroidów w związku z od- rzucaniem przeszczepu [9, 15, 18].. Na oddziałach chirurgii ogólnej głównie można spo- tkać się z zapaleniami otrzewnej, w tych trzeciorzędowych ogromną rolę odgrywa etiologia grzybicza (Tabela 2) [14].. Zapalenie otrzewnej to reakcja zapalna na własny płyn ustrojowy lub inne substancje, w tym drobnoustroje. Istnie- ją następujące rodzaje zapaleń otrzewnej:. • pierwotne – rzadkie, w przebiegu marskości wątroby, niewydolności nerek, dializy;. • wtórne – na skutek perforacji ścian przewodu pokarmowego, ostrych zmian zapalnych, pourazowe, mar- twica na tle niedokrwienia ściany jelita;. • trzeciorzędowe – jako niepowodzenie leczenia wtór- nego zapalenia.. Czynnik etiologiczny Wtórne (%) Trzeciorzędowe (%). E. coli 70–90 30–40. Enterobacter sp. 5–10 30–40. P. aeruginosa 5–10 40–50. Enterococcus sp. 10–20 40–50. CNS Rzadko 20–30. S. aureus Rzadko 20–30. B. fragilis 50 10. Candida sp. 3–5 30–40. Tabela 2. Czynniki etiologiczne zapalenia otrzewnej. Opracowano według [14].. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 23© Evereth Publishing, 2021. Do powikłań w chirurgii poza zapaleniami otrzewnej na- leżą także ropnie wewnątrzbrzuszne o etiologii mieszanej, w tym grzybiczej.. Kandydemia to obecność drożdżaków we krwi, która również związana jest często z zakażeniami w oddziałach zabiegowych. Towarzyszy zapaleniom otrzewnej, ropniom wewnątrzbrzusznym, ale często jest także wynikiem nie- prawidłowej pielęgnacji cewników naczyniowych. W przypadku stwierdzenia kandydemii lub jej podejrzenia należy usunąć cewniki dożylne, wymienić na nowe i rozpocząć em- piryczną terapię przeciwgrzybiczą [1, 30].. STRATEGIE LECZENIA PRZECIWGRZYBICZEGO. Wyróżnia się następujące strategie leczenia przeciwgrzybiczego: empiryczną, wyprzedzającą i celowaną [1, 3, 4, 11–13, 16, 22, 29].. U chorych z deficytem układu immunologicznego, którzy narażeni są na zakażenia oportunistyczne florą grzybiczą, naj- częściej podejmuje się terapię empiryczną. Są to często pacjenci z gorączką neutropeniczną, nieodpowiadającą na leczenie prze- ciwbakteryjne, bez dodatniej hodowli mikologicznej, wyników badań histopatologicznych i innych objawów klinicznych.. Terapia wyprzedzająca (ang. pre-emptive) oparta jest na dodatnim wyniku badania mikologicznego, pozwalające- go na włączenie leczenia przed pojawieniem się objawów chorobowych.. Leczenie celowane, najbardziej pożądane przez mikro- biologów i klinicystów, uwzględnia czynnik etiologiczny zakażenia wyizolowany z hodowli z materiału klinicznego, z kryteriami radiologicznymi lub bez ich występowania.. Wybór terapii przeciwgrzybiczej zależny jest od wielu czynników:. • gatunku grzyba (doświadczenie pracowni mikrobiologicznej/mikologicznej);. • lokalnej sytuacji epidemiologicznej, np. oddziału; • statusu immunologicznego pacjenta; • właściwości leku, np. toksyczności; • zdolności dotarcia leku do miejsca zakażenia; • możliwości stwierdzenia miejsca zakażenia i kontrolo-. wania miejsca zakażenia; • tempa odpowiedzi na terapię; • konsekwencji nawrotu zakażenia; • częstości występowania mechanizmów oporności. Leki przeciwgrzybicze stosowane w IZG: 1. Polieny – amfoterycyna B – postacie: dezoksycholan. amfoterycyny, forma liposomalna, kompleks lipidowy. 2. Azole – pochodne triazolu: itrakonazol, worykonazol,. pozakonazol, flukonazol, izawukonazol. 3. Echinokandyny: mykafungina, kaspofungina,. anidulafungina. 4. Flucytozyna.. Wybór schematu leczenia empirycznego inwazyjnej kandydozy zależny jest od czynników wymienionych powyżej:. • flukonazol – I doba 400 mg i.v. co 12 godzin, następnie 400 mg i.v. co 24 godziny (nie należy stosować azoli u pacjentów, u których wcześniej zastosowano te leki w profilaktyce);. • mykafungina – dorośli >40 kg masy ciała – 100 mg dożylnie co 24 godziny;. • kaspofungina – I doba: dawka wysycająca 70 mg do- żylnie, następnie 50 mg/dobę dożylnie;. • anidulafungina – dawka wysycająca 200 mg co 24 godziny, a następnie 100 mg co 24 godziny dożylnie;. • liposomalna amfoterycyna B – 3–5 mg/kg masy ciała/ dobę.. PRZEGLĄD WYBRANYCH LEKÓW PRZECIWGRZYBICZYCH STOSOWANYCH W LECZENIU IZG. POLIENY – AMFOTERYCYNA B (DEZOKSYCHOLAN). Podstawowy lek w leczeniu grzybic układowych, przez kilkadziesiąt lat jedyny dostępny w IZG.. Mechanizm działania polega na wiązaniu się z ergostero- lem błony komórkowej grzyba, czego efektem jest jej uszkodzenie i ucieczka zawartości komórki na zewnątrz, następ- nie zaburzenia metaboliczne i w końcu śmierć komórki.. Spektrum aktywności: Candida sp., C. neoformans, Asper- gillus sp., Mucor, Fusarium, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Sporothrix schenckii.. Oporność: mechanizm oporności rozwija się rzadko, może powstawać po ekspozycji grzybów na działanie azoli. Spotykana u Candida sp. Nieaktywna wobec Scedosporium, Candida lusitaniae, Aspergillus terreus [31].. Działanie niepożądane: istotna nefrotoksyczność. Wskazania kliniczne: gorączka neutropeniczna, inwazyj-. na kandydoza i aspergiloza, mukormykoza (+ pozakonazol), kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (+ flucytozyna), grzybicze zapalenie wsierdzia, układowe grzybice z zajęciem wątroby i śledziony [1, 3, 4, 10, 11, 13, 15, 16, 22].. Amfoterycyna B forma liposomalna: niższa nefrotok- syczność, lepsza skuteczność kliniczna.. Kompleks lipidowy (mieszanina amfoterycyny B i 2 fos- folipidów 1:1): niższa nefrotoksyczność, lepsza skuteczność kliniczna [1, 3, 4, 10, 11, 13, 15, 16, 22].. FLUCYTOZYNA – SYNTETYCZNA FLUOROWANA PIRYMIDYNA. Mechanizm działania: wnika do wnętrza komórki bakteryjnej dzięki działaniu permeazy cytozynowej. W komórce grzyba flucytozyna ulega redukcji do fluorouracylu pod wpływem. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 24 © Evereth Publishing, 2021. deaminazy cytozynowej. Fluorouracyl jest wbudowany w kwas RNA, co prowadzi do zablokowania biosyntezy białka w komór- ce grzyba. Inny szlak transformacji flucytozyny polega na prze- kształceniu w fluorodeoksyurydynę, która zaburza proces syntezy DNA i powoduje nieprawidłowy podział komórek grzybów.. Spektrum aktywności wąskie: Candida sp., Cryptococcus, Cladosporium, Phialophora.. Oporność naturalna: u 10% drożdżaków, C. tropicalis i C. krusei.. W trakcie leczenia może wystąpić oporność na lek, polegają- ca na utracie aktywności enzymu pirofosforylazy urudyny bio- rącej udział w wewnątrzkomórkowej transformacji leku. Jedną z przyczyn tego zjawiska jest nieodpowiednie dawkowanie.. Wskazania kliniczne: w skojarzeniu z amfoterycyną w kryp- tokokozie, zakażenia w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), endophthalmitis o etiologii Candida, zakażenia ukła- du moczowego (ZUM) o etiologii Candida (monoterapia).. AZOLE. Mechanizm działania: hamowanie syntezy ergosterolu, uszkodzenie błony komórkowej.. Spektrum aktywności: zróżnicowane w zależności od leku, Candida sp. (aktywność w zależności od gatunku), grzyby dimorficzne, dermatofity.. Oporność: wiele różnych możliwości nabywania oporno- ści (zmniejszony wychwyt leku przez komórki grzyba, pom- py usuwające lek, zmiana miejsca docelowego działania, zwiększenie produkcji enzymu, powstanie alternatywnego szlaku biochemicznego).. TRIAZOLE – FLUKONAZOL. Mechanizm działania polega na: hamowaniu procesów zależnych od cytochromu P450, hamowaniu syntezy ergosterolu, blokowaniu transformacji blastospory C. albicans w formę mycelialną.. Spektrum aktywności: Candida sp. (z wyjątkiem C. krusei i C. glabrata), Cryptococcus sp., dermatofity – Microsporum sp. i Trichophyton sp., grzyby dimorficzne: Paracoccidioides sp., Coccidioides sp., Blastomyces sp., Histoplasma sp.. Nie wykazuje aktywności wobec: Mucor, C. krusei, C. glabrata, Sporothrix, Aspergillus.. Mechanizm oporności polega na zmniejszonym wychwycie komórkowym leku przez komórki grzyba.. Wykazuje oporność krzyżową z innymi azolami. Wskazania kliniczne: układowe i rozsiane zakażenia. Candida, w tym grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kandydemia, zapalenie otrzewnej, zapalenie pluc, zapalenia układu moczowego, kandydoza błon śluzowych jamy ustnej i gardła, zapalenie błony śluzowej pochwy, kandydoza przełyku (pacjenci z AIDS), profilaktyka zakażeń grzybiczych u chorych z neutropenią.. AZOLE – ITRAKONAZOL. Mechanizm działania: hamowanie procesów zależnych od cytochromu P450, hamowanie syntezy ergosterolu, zmiana przepuszczalności błon komórkowych, zahamowa- nie wzrostu i niszczenie komórek grzybów.. Spektrum aktywności: dermatofity, Candida sp., Crypto- coccus neoformans, A. fumigatus, grzyby dimorficzne.. Oporność: polega na zmniejszonym wychwycie komór- kowym leku przez komórki grzyba. Wykazuje krzyżową oporność z flukonazolem – około 20% szczepów.. Wskazania kliniczne: powierzchowne i układowe zakaże- nia grzybicze (także Aspergillus).. AZOLE – POZAKONAZOL. Mechanizm działania polega na zaburzeniu syntezy ergosterolu.. Spektrum aktywności: Aspergillus, Candida, Cryptococ- cus, Fusarium, Mucorales (Rhizopus, Mucor, Absidia).. Wskazania kliniczne: inwazyjna aspergiloza, fuzario- za, kandydoza jamy ustnej i gardła, profilaktyka zakażeń grzybiczych.. IZAWUKONAZOL – FORMA DOUSTNA, SIARCZAN IZAWUKONAZONIUM – FORMA DOŻYLNA. Izawukonazol działa grzybobójczo, blokując syntezę ergosterolu, głównego składnika błon komórkowych grzyba, w wyniku hamowania enzymu zależnego od cytochromu P450, 14αdemetylazy lanosterolu, odpowiadającej za przekształcenie lanosterolu w ergosterol. Skutkuje to na- gromadzeniem metylowanych prekursorów steroli oraz eliminacją ergosterolu w błonach komórkowych, a tym samym osłabieniem budowy i czynności błony komórkowej grzyba.. Stężenia izawukonazolu niezbędne do hamowania wzrostu gatunków grzybów z rodzaju Aspergillus oraz ro- dzajów i (lub) gatunków grzybów z rzędu Mucorales w wa- runkach in vitro są bardzo zróżnicowane. Stężenia izawukonazolu niezbędne do zahamowania wzrostu grzybów z rzędu Mucorales są zasadniczo większe od stężeń nie- zbędnych do zahamowania wzrostu większości gatunków grzybów z rodzaju Aspergillus.. Wykazano skuteczność kliniczną wobec następujących grzybów z rodzaju Aspergillus: A. fumigatus, A. flavus, A. niger i A. terreus.. Podawanie azoli jest preferowane w inwazyjnej kandydo- zie w przypadku:. • zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; • endophthalmitis; • kandydurii.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 25© Evereth Publishing, 2021. KANDYNY. Należą do cyklicznych lipopeptydów. Ich mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy glukanu w ścianie komórkowej grzyba, składnika nieobecnego w komórkach ssaków, co determinuje ich niską toksyczność.. Oporność naturalna: Cryptococcus neoformans (brak glukanu w ścianie komórkowej).. Stosowane leki: mykafungina, kaspofungina, anidulafungina.. KANDYNY – MYKAFUNGINA. Mechanizm działania polega na: hamowaniu syntetazy 1-3-beta-glukanowej, zahamowaniu syntezy glukanu, utracie sztywności ściany komórkowej, wrażliwości na ciśnienie osmotyczne i lizie komórek grzyba.. Spektrum aktywności: Candida spp. (C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. guilllermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis), Aspergillus sp.. Oporność: Cryptococcus, Mucor, Fusarium, Zygomycetes (Mucorales), krzyżowa z innymi echinokandynami związa- na z mutacją w miejscu aktywnym enzymu syntetazy 1-3- -beta-glukanowej.. Wskazania kliniczne: • profilaktyka po przeszczepie krwiotwórczych komó-. rek macierzystych; • kandydemia u pacjentów bez neutropenii [1]; • kandydemia u pacjentów z neutropenią; • terapia alternatywna kandydozy kości i stawów; • terapia podstawowa kandydozy w przypadkach: zapa-. lenia wsierdzia, zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia osierdzia, przełyku, zapalenia otrzewnej.. Ogólne wskazania do stosowania echinokandyn: • u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie; • aktywność wobec Candida glabrata; • leczenie empiryczne z wyboru w ośrodkach, gdzie do-. minują non-albicans; • większa przeżywalność pacjentów w stosunku do po-. lienów i leków azolowych. Uwaga! Na obniżoną wrażliwość Candida parapsilosis.. PODSUMOWANIE. Pomimo coraz większych możliwości skutecznego leczenia IZG, wciąż obserwowany jest wysoki odsetek śmiertelności u pacjentów z inwazyjnym zakażeniem grzybiczym. Dlaczego tak trudno osiągnąć sukces terapeutyczny w zakażeniach IZG? Powodów jest wiele, ale na uwagę zasługują poniżej wymienione:. • polimorfizm grzybów (ang. phenotypic switching); • struktura ergosterolu podobna do cholesterolu komó-. rek ssaczych i oporna na niszczenie, zawierająca chity- nę ściana komórkowa grzyba;. • wysoka aktywność enzymatyczna grzybów (łatwa ada- ptacja do zmieniających się warunków środowiska);. • lokalizacja grzybów w słabo unaczynionych i martwi- czych zmianach.. Terapia przeciwgrzybicza podawana ogólnie (ang. systemic antifungal therapy – SAT) musi być wdrożona już przy podejrzeniu inwazyjnej postaci zakażenia grzybiczego, zwłaszcza u pacjentów w ciężkim stanie ogólnym. Dotyczy to głównie pacjentów na oddziałach intensywnej opieki me- dycznej [1, 13].. Należy pamiętać, że leki przeciwgrzybicze – podobnie jak inne leki przeciwdrobnoustrojowe – mogą powodować objawy niepożądane (np. toksyczność), selekcję szczepów opornych oraz wysoki koszt terapii. W związku z tym należy rozważyć deeskalację terapii [29].. W leczeniu empirycznym inwazyjnego zakażenia grzybiczego stosuje się leki przeciwgrzybicze o możliwie najszer- szym zakresie działania. Terapia deeskalacyjna zazwyczaj polega na zmianie leku z szerokospektralnego na lek zgodny z wynikiem badania lekowrażliwości wyhodowanego czynnika etiologicznego IZG.. W literaturze leczenie deeskalacyjne definiuje się jako zmianę leku przeciwgrzybiczego z echinokandyny lub amfoterycyny B na triazole (flukonazol, worykonazol) albo za- kończenie terapii przeciwgrzybiczej w ciągu 3–5 dni (ang. early switch) lub po 10 dniach (ang. late switch) od jej roz- poczęcia [29].. Diagnostyka grzybic jest trudna, często nieosiągalna poza ośrodkami akademickimi, a brak charakterystycznego obrazu klinicznego sprawia, że zakażenia te są często wy- krywane dopiero po śmierci pacjenta. Coraz większy wybór bezpiecznych leków przeciwgrzybiczych daje szansę cho- rym na skuteczną, wczesną, empiryczną terapię przeciw- grzybiczą, o ile lekarz będzie pamiętał o czynnikach ryzyka zakażeń grzybiczych – nie tylko w oddziałach intensywnej terapii, lecz także w oddziałach zabiegowych.. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.. PIŚMIENNICTWO 1. Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on out-. comes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012;54(8):1110–1122.. 2. Babady NE, Miranda E, Gilhuley KA. Evaluation of Luminex xTAG fungal ana- lyte-specific reagents for rapid identification of clinically relevant fungi. J Clin Microbiol 2011;49(11):3777–3782.. 3. Bassetti M, Righi E, Montravers P, Cornely OA. What has changed in the treatment of invasive candidiasis? A look at the past 10 years and ahead. J Antimi- crob Chemother 2018;73(Suppl. 1):S14–S25.. 4. Basetti M, Vena A, Bouza E et al. Antifungal susceptibility testing in Candida, Aspergillus and Cryptococcus infections: are the MICs useful for clinicians? Clin Microbiol Infect 2020;26(8):1024–1033.. 5. Beyda ND, Alam MJ, Garey KW. Comparison of the T2Dx instrument with T2Can- dida assay and automated blood culture in the detection of Candida species using seeded blood samples. Diagn Microbiol Infect Dis 2013;77(4):324–326.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 26 © Evereth Publishing, 2021. 6. Bongomin F, Govender NP, Chakrabarti A et al. Essential in vitro diagnostics for advanced HIV and serious fungal diseases: international experts’ consensus recommendations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:1581–1584.. 7. Bongomin F, Gago S, Oladele RO, Denning DW. Global and multi-national prevalence of fungal diseases-estimate precision. J Fungi (Basel) 2017;3(4):57.. 8. De Franco AL, Locksley R, Robertson M. Immunity: the immune response in infectious and inflammatory disease. Yale J Biol Med 2007;80(3):137.. 9. Denning DW. Calling upon all public health mycologists: to accompany the country burden papers from 14 countries. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36(6):923–924.. 10. Denning DW, Marr KA, Lau WM et al. Micafungin (FK463), alone or in combina- tion with other systemic antifungal agents, for the treatment of acute invasive aspergillosis. J Infect 2006;53(5):337–349.. 11. Dzierżanowska D. Antybiotykoterapia Praktyczna. Wydawnictwo Alfa Medica Press, Bielsko-Biała, 2018.. 12. Dzierżanowska D. Antybiotykoterapia Praktyczna. Kompendium Antybioty- ków cz. 2. Wydawnictwo Alfa Medica Press, Bielsko-Biała, 2002.. 13. Dzierżanowska-Fangrat K, Lidia G, Jakubas B, Kyrcz-Krzemień S, Styczyński J. Rekomendacje terapii inwazyjnej choroby grzybiczej u pacjentów z nowo- tworami hematologicznymi lub poddawanymi przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Post Nauk Med 2015;28(6):411–418.. 14. Fry DE. Peritonitis: management of the atient with SIRS and MODS. In: Baue AE, Faist E, Fry DE (eds). Multiple Organ Failure. Springer, New York, 2000.. 15. Giamarellou H, Antoniadou A. Epidemiology, diagnosis, and therapy of fungal infections in surgery. Infection Control Hospital Epidemiol 1996;17(8):558–564.. 16. Gilbert D, Chambers H, Saag M, Pavia A. Przewodnik Terapii Przeciwdrobno- ustrojowej Sanforda 2020. Wydawnictwo Kohasso, Kraków, 2020.. 17. Guinea J. Global trends in the distribution of Candida species causing candidemia. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 6):S5–S10.. 18. Heczko P. Mikrobiologia Lekarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014. 19. Köhler JR, Casadevall A, Perfect J. The spectrum of fungi that infects humans.. Cold Spring Harb Perspect Med 2004;5(1):a019273. 20. Leading International Fungal Education; https://www.aspergillus.org.uk 21. Murray P, Rosenthal K, Pfaller M. Mikrobiologia (red. wyd. polskiego: Przondo-. -Mordarska A, Martirosian G, Szkaradkiewicz A). 8th edn. Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław, 2016.. 22. Nett JE, Andes DR. Antifungal agents: spectrum of activity, pharmacology, and clinical indications. Infect Dis Clin North Am 2016;30(1):51–83.. 23. Procop GW. Molecular diagnostics for invasive fungal infections. A call for refi- -nement and implementation. J Mol Diagn 2010;12(1):17–19.. 24. Procop GW. Molecular diagnostics for the detection and characterization of microbial pathogens. Clin Infect Dis2007;45(Suppl. 2):S99–S111.. 25. Satoh K, Makimura K, Hasumi Y, Nishiyama Y, Uchida K, Yamaguchi H. Candida auris sp. nov., a novel ascomycetous yeast isolated from the external ear canal of an inpatient in a Japanese hospital. Microbiol Immunol 2009;53(1):41–44.. 26. Stone NR, Gorton RL, Barker K, Ramnarain P, Kibbler CC. Evaluation of PNA-FISH yeast traffic light for rapid identification of yeast directly from positive blood cul- tures and assessment of clinical impact. J Clin Microbiol 2013;51(4):1301–1302.. 27. Sulik-Tyszka B, Wróblewska M. Przegląd metod laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Diagn Laborat 2015;51(2):147–152.. 28. Sulik-Tyszka B, Nawrot U, Saran O, Wróblewska M. Candida auris – lekowrażli- wość oraz zalecenia terapeutyczne. Diagn Laborat 2019;55(1)49–54.. 29. Sulik-Tyszka B, Bieńko D, Saran O, Wróblewska M. Terapia deeskalacyjna inwazyjnych zakażeń grzybiczych. Zakażenia XXI wieku 2018;1(5).. 30. Taylor LH, Latham SM, Woolhouse ME. Risk factors for human disease emer- gence. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356(1411):983–989.. 31. Tortorano AM, Richardson M, Roilides E et al. ESCMID and ECMM joint guideli- nes on diagnosis and management of hyalohyphomycosis: Fusarium spp., Sce- dosporium spp. and others. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 3):S27–S46.. 32. White PL, Perry MD, Moody A, Follett SA, Morgan G, Barnes RA. Evaluation of analytical and preliminary clinical performance of Myconostica MycAssay Aspergillus when testing serum specimens for diagnosis of invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 2011;49(6):2169–2174.. 33. White PL, Posso RB, Barnes RA. Analytical and clinical evaluation of the Patho- Nostics AsperGenius Assay for detection of invasive aspergillosis and resistan- ce to azole antifungal drugs directly from plasma samples. J Clin Microbiol 2017;55(8)2356–2366.. 34. Wickes BL, Wiederhold NP. Molecular diagnostics in medical mycology. Nat Commun 2018;9:5135.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!