Zaburzenia lękowe u dzieci

Zaburzenia

lękowe u dzieci –

metody pracy w ujęciu

terapii systemowej

Minimalna dawka lęku jest niezbędna do rozwoju. Odczucie lęku mobilizuje organizm,

pobudza do podjęcia zachowań w kierunku zmiany dotychczasowej, niekorzystnej sytuacji. Jest

niezbędnym elementem w procesie kształtowania własnego Ja,

własnej osobowości, relacji z innymi. Jednak przekroczenie granicy między konstruktywnym lękiem, będącym zdrową reakcją obronną a zaburzeniem, jest często niezauważalne i prowadzi do obniżenia jakości życia.

Doniesienia badawcze wskazują, że pomimo podejmowanych działań profilaktycznych wzrasta liczba trudności lękowych

u dzieci, maskowanych często symptomami somatycznymi.

STUDIUM PRZYPADKU 1

Poniedziałkowy poranek, godzina 6:30, za oknem szaro, zimno, a ciepła pierzynka nachalnie „błaga”, by zostać pod jej miłym schronieniem. Jednak trzeba wstać, przygotować córkę Mary- się do szkoły, która obudzona prosi, by mogła zostać w domu, bo się boi, czego? Sama nie wie, nie potrafi odpowiedzieć, bo w szkole niby jest fajnie, ale jakoś i tak się boi. Przy śniadaniu jest raczej ponury nastrój, Marysia się nie odzywa, mało je, ma pochyloną głowę. Mama zauważa łzy na policzku. „Co się stało kochanie?” – pyta przerażona, z uczuciem ściskania w żołądku.

„Nic, mamusiu, ale ja nie chcę iść do szkoły, boję się, brzuch mnie boli, mam wrażenie, że zaraz zemdleję, jest mi słabo… Proszę, mogę dzisiaj zostać w domu?”. Czasami mama się zgadza. Żal jej córki, że tak się męczy biedactwo, ale cały czas tak się nie da, córka musi się przecież uczyć.

Tym razem udało się, Marysia z bolącym brzuchem, smutną minką poszła do szkoły na drugą lekcję, bo trzeba było jakoś ją uspokoić, czasami pomaga przytulanie, ale czasami to nawet nie można jej dotknąć. „Oby jej najlepsza koleżanka była dzisiaj w szkole, to może jakoś czas zleci” – martwi się mama. I tak tym martwieniem wypełnia cały dzień. Pojawia się obawa, czy Marysia sobie poradzi? Gonitwa myśli nie daje mamie spokoju.

Na pewno cały czas się źle czuje. „Może pójdę ją odebrać z tej szkoły, faktycznie dzisiaj ma trudny dzień w szkole, a jeszcze ta pani to chyba jej nie rozumie, oj nie poradzi sobie to moje dziecko. Może kupię jej dzisiaj ulubioną zabawkę, poprawię jej humor. Hmm…, a może ją zapiszę do psychologa, tym bardziej że już chyba zrobiliśmy wszystkie możliwe badania medyczne i wszystko jest dobrze, a jednak coś z nią chyba jest nie tak, bo przecież te ataki paniki, te lęki o nic, ja już sobie z tym nie radzę, a mąż jest taki nieobecny i tak nic nie pomoże… I tak Marysia trafia do gabinetu psychologa. Na pierwsze spotkanie przychodzi z mamą.

Zaburzenia lękowe – etiologia, objawy i rozpoznanie

Gonitwa myśli, niepokoje, stałe uczucie zdenerwowania, drżenie, napięcie mięśniowe, pocenie się, zawroty głowy, przyspieszone bicie serca, bezradność, spodziewanie się czegoś negatywnego, nieokreślonego, częsty niepokój o stan zdrowia swoich i bliskich (według ICD-10, 2000) to objawy lęku uogólnionego. Zaburzenia lękowe u dzieci często mają objawy somatyczne, „(…) stąd zdarza się, że

temat numeru

ważną i zweryfikowaną badaniami informację: to dziecko jest somatycznie zdrowe, mimo że jego cierpienie często wiąże się z ciałem czy też z objawami pochodzącymi z ciała” (Gulczyńska, 2019).

Do gabinetów dzieci zgłaszane są przez rodziców, najczęściej przez matkę. Przyczyna zaburzeń lękowych nie jest do końca znana, mówi się o genetycznych uwa- runkowaniach w przypadku lęku napadowego, jednak w przypadku lęku uogólnionego udowodniono co prawda częstsze jego występowanie u dzieci, których rodzice cierpieli na zaburzenia lękowe, jednak wyklucza się tu czynniki genetyczne, skłaniając się ku środowiskowym (Rybakowski, 2001). Zgodnie z najnowszymi ustalenia- mi występowanie zaburzeń lękowych u dzieci można przypisać w 30–40% uwarunkowaniom biologicznym (Koszycki, Taljaard, Bielajew, Gow i Bradwejn, 2019), przy czym to czynniki środowiskowe uaktywniają lęki u dzieci.

Spotkanie z matką

Z wywiadu z matką wynika, że ona sama jako dziecko też była wstydliwa, bojaźliwa, często reagowała płaczem na różne – jak to mówiła – nieistotne z punktu widzenia rodziców sprawy. Rodzice dziecka lękowego są podatni na lęki swoich dzieci. Często ze względu na swoje lęki doświadczają dzieci jako bezbronne wobec różnych sy- tuacji i niezaradne, co prowokuje ich do wyręczania dzieci z wykonywania pewnych czynności. Nadmiernie chronią swoje dzieci, co wzmacnia patomechanizm zaburzeń lękowych. Ponadto dzieci z zaburzeniami lękowymi mają dwa razy częściej rodziców z tymi samymi zaburzeniami, co wskazuje na mechanizm społecznego dziedziczenia tego zaburzenia i zachęca do terapii systemowej (Telman, Van Steensel, Maric i Bögels, 2018). Taki wzorzec – jak wspomina – powieliła w swoim małżeństwie. „Historia się powtarza, proszę pani – opowiada mama Marysi…”.

Jak słusznie wspomina prof. B. de Barbaro: „Niektórzy z domu wynoszą przekonanie, że świat jest raczej groźny.

To są potem takie ciemne okulary, przez które patrzą na życie” (De Barbaro, 2019).

Podczas wywiadu z rodzicami warto zadbać o to, by nie poczuli się oni winni zaistniałej sytuacji. Warto dowiedzieć się, kiedy pojawiły się lękowe zachowania dziecka, jaki jest

innych pytań kierują uwagę rodzica na możliwość wpły- wu na problem i rozumienie go jako elementu systemu, który zaistniał i można się „go pozbyć” (Jakubowski, 2004). Dlatego też pierwsze spotkania odbywają się z udziałem rodziców, kolejne z dzieckiem w obecności rodzica, a następnie po nawiązaniu bezpiecznej relacji z samym dzieckiem.

Lęk a strach – reakcje fizjologiczne

Coraz częściej codzienność nas przytłacza, mnogość spraw, obowiązków, oczekiwań i wymagań stawianych nam i sobie samym powoduje, że z dnia na dzień rośnie poczucie osamotnienia, niepewności, dyskomfortu czy obaw o życie swoje i najbliższych. Taka sytuacja rodzi lęki, które tym różnią się od strachu, że doświadczane są w naszym umyśle, a nie realnie. Jednak nasz umysł nie odróżnia fantazji od rzeczywistości i reaguje takim samym pobudzeniem osi HPA (podwzgórze, przysadka, nadnercza – mechanizm reakcji na stres) w przypadku sytuacji wyobrażeniowej, jak w sytuacji realnego zagro- żenia (Jensen, 2014). Tym sposobem pomimo zasadniczej różnicy pomiędzy lękiem a strachem, jakim jest realność versus wyimaginowanie zdarzenia, nasze ciała reagu- ją podobnym (na poziomie fizjologicznym) rodzajem pobudzenia. W sytuacji realnego zagrożenia łatwiej nam zachować się w sposób skierowany na działanie i rozwiązanie problemu, w sytuacji zagrożenia wyima- ginowanego częściej mamy reakcje rozpoznawane jako zamrożenie lub ucieczka.

Metody odwracające uwagę

Na pierwszych spotkaniach z dzieckiem warto poszukać jego własnych, znanych metod radzenia sobie z lękiem.

Po pierwsze okazuje się, że dzieci je posiadają, a po drugie wskazuje na uznanie wysiłku wkładanego przez dziecko w radzenie sobie z problemem, co daje dziecku do zrozumienia, że widzimy, z jaką trudnością się zmaga.

Nie bagatelizujemy wysiłków, a raczej uznajemy problem jako ważny i zauważamy, jaką funkcję pełni on w życiu dziecka. Zwracamy również uwagę na to, że te dziecka sposoby są jego zasobami, które posiada w „walce”

o dobre samopoczucie i zdrowe funkcjonowanie, że te destrukcyjne sposoby może zastąpić bardziej konstruk- tywnymi i rozwojowymi. Można też zaproponować nowe,

do tej pory nieznane dziecku sposoby odwracania uwagi od myśli lękowych i napadów paniki. Takie metody słu- żą do natychmiastowej interwencji, pozwalają odczuć ulgę podczas ataku paniki i „przerywają efekt domina”, czyli eskalacji lęków. Jest to podejście skuteczne i dające poczucie wpływu i kontroli nad stanem lękowym, który dezorganizuje funkcjonowanie, ale dużo skuteczniejsze na dłuższą metę jest świadome zatrzymywanie myśli lękowych niż odsuwanie ich od siebie. W początkowej fazie terapii warto jednak, by dziecko zaznajomiło się z tymi technikami i poszukało najlepszej dla siebie.

Techniki odwracające uwagę można podzielić na cztery kategorie

:

1. Ćwiczenia oddechowe. Mają za zadanie pogłębić oddech i uspokoić ciało, a w konsekwencji niespokojne myśli i zachowania, które z nich wynikają. Oddech na 4, 7, 8:

• Zrób głęboki wydech przez otwarte usta.

• Zamknij usta i weź spokojny wdech przez nos, licząc w myślach do 4.

• Zatrzymaj powietrze na wdechu, licząc w my- ślach do 7.

• Zrób kompletny wydech przez uchylone usta, licząc w myślach do 8.

Powyżej opisany jest jeden oddech. Powtórz jeszcze trzy razy, tak aby w sumie były cztery wyżej opisane oddechy.

2. Ćwiczenia ruchowe. Mają one na celu skupienie uwagi na odczuciach płynących z ciała, tak by można było świadomie reagować w sytuacji paniki i lęku i mieć poczucie świadomego wpływu na dalsze zachowania. Wstań. Przejdź się po pomieszczeniu.

Oddychaj głęboko. Zmień perspektywę patrzenia, odwróć się o 180° i opisz dokładnie ze szczegółami to, co widzisz. Ponadto zalecam ćwiczenie yogi, zajęcia TRE®, ćwiczenia bioenergetyczne, bieganie lub uprawianie innych sportów wzmacniających ciało i świadomość ciała.

3. Ćwiczenia związane z operacjami myślowymi.

Osoby z zaburzeniami lękowymi uruchamiają ciąg tzw. myśli katastroficznych, które prowadzą do ataku paniki, zmiana myśli może spowodować przerwanie tego ciągu i tym samym uspokojenie umysłu i ciała.

Wykonaj działanie: 3 + 4 + 4 + 4 itd. tak długo, aż nie

1 Opis technik odwracających uwagę od myśli lękowych oraz technik przeciwdziałania znaleźć można w kartach pracy E. Karmolińska- -Jagodzik, S.O.S. pierwszej pomocy w lękach i atakach paniki. „Lękless”.

poczujesz, że Twój oddech się uspakaja, a niespokojne myśli odeszły. Nasz umysł nie jest w stanie skupiać się na obliczeniach i na myślach jednocześnie.

4. Ćwiczenia urealniające. Podczas ataku paniki od- realniamy się, tracimy kontakt z tym, co dzieje się dokoła nas, mamy skłonność do odpływania w my- ślach do przestrzeni, które nie są związane z rzeczy- wistym czasem i miejscem. Te zadania mają na celu urealnienie nas w otaczającej rzeczywistości poprzez stymulowanie poszczególnych zmysłów. Przygotuj dwa pojemniki z wodą. Jeden z wodą ciepłą (nie wrzątek!), a drugi z wodą zimną. Włóż jedną rękę do jednego pojemnika, a drugą do drugiego. Następnie zamień pojemniki z wodą.

Eksternalizacja lęku

Dziecko wychowuje się w określonym środowisku wycho- wawczym, które ma istotny wpływ na jego zachowania i zinternalizowane normy. T.M. Achenbacha (1991) zalicza zaburzenia lękowe do grupy zaburzeń internalizacyjnych, związanych z problemami osobowościowymi, zahamo- waniem, lękiem, nadmierną kontrolą. Behawioralnymi wskaźnikami wysokiego poziomu zinternalizowania norm wewnętrznych może być przesadna ostrożność i znaczne podporządkowywanie się, trudności w relacjach inter- personalnych, postawa bierna. Taka internalizacja lęku prowadzi do przekonania, że „jest coś ze mną nie tak”, że

„jestem zaburzona, chora”. Takie uwewnętrznione prze- konanie „rozlewa” się na całą osobę, tworząc pomysł, że jest się lękowym człowiekiem, nieśmiałym, zagubionym, że jest się chodzącym lękiem w „czystej postaci”. Zmiana takiego przekonania jest bardzo trudna i często możliwa dopiero, gdy oddzielimy problem od człowieka. Praca z osobą z zaburzeniami lękowymi powinna prowadzić od eksternalizacji lęku, oddzielenia zachowań lękowych od osoby, wówczas można jako problematyczny potrak- tować problem a nie osobę.

Uczucie lęku nie utrzymuje się cały czas, pojawia się i znika, często zgodnie z określonym wzorcem i w określonym celu,

„coś” załatwia za nas, pomaga w sposób niebezpośredni poradzić sobie z sytuacją, w której sami bez lęku byśmy nie dali sobie rady. Lęk może mieć działanie ochronne, jednak dzieje się to w sposób patologizujący, niekonstruk- tywny, ale można zauważyć jego użyteczną rolę. Poza

temat numeru

kluczowych pytań dotyczy wpływu, jaki choroba wywiera na życie osoby i rodziny, a także sytuacji, zachowań innych osób, które nieświadomie wzmacniają, podtrzymują zachowa- nia objawowe. Druga grupa pytań poszukuje tych wyjątkowych sytuacji, w których osoba nie poddaje się pro- blemowi (White, Epston, 1990). Dzięki eksternalizacji można zobaczyć, jaki jest realny wpływ osoby na problem i problemu na osobę.

Rozmowa ekstrenalizująca

Po nawiązaniu dobrej relacji tera- peutycznej, w której Marysia i jej mama poczuły się bezpiecznie, gdzie zobaczyłyśmy, z jakim problemem zmaga się rodzina, przeprowadzi- łyśmy rozmowę ekstrenalizującą polegającą na poszukaniu obrazu lęku i jego wpływu na osobę.

Podczas jednej z rozmów na temat zachowań, które Marysia przejawia w sytuacji, gdy zaczyna się bać, zaczęłyśmy przyglądać się, jakie myśli przychodzą jej do głowy, gdy ocenia daną sytuację jako zagra- żającą oraz jakie afekty i emocje temu towarzyszą. Marysia uznała, że gdy ma wyjść do szkoły, zaczyna myśleć, że nie jest przygotowana wystarczająco dobrze na lekcje, że koleżanki będą się z niej śmiać, gdy zapomni, co chciała odpowiedzieć na pytanie nauczyciela, który na pewno będzie na nią zły i pomyśli sobie, że Marysia jest głupia, a jak wróci do

2 Eksternalizacja jako technika pracy z dzieckiem stosowana jest nie tylko w terapii systemowej, ale również w narracyjnej (Cattanach, 2006; Stiefel, Anson i Hinchcliffe, 2017), w terapii zabawą (Goodyear-Brown, 2010; Ulmann, 2016) czy terapii z użyciem metafory ekster- nalizacji (McGuinty, Armstrong i Carriere, 2013; McGuinty, Armstrong, Nelson i Sheeler, 2012), Externalizing Metaphors Therapy – EMT.

już nie wiem, co mam myśleć, pocą mi się ręce i boli brzuszek, nie mam apetytu i najchętniej schowałabym się do łóżka” – opowiadała Marysia.

Zaproponowałam jej, byśmy przyjrzały się, jak ten lęk, który do niej wówczas przychodzi, wygląda? By Marysia go sobie wyobraziła. Marysia ochoczo przystała na zaproponowaną zabawę, bo jak powiedziała: „Ja to uwielbiam sobie różne rzeczy wyobrażać”.

Poprosiłam Marysię, by spontanicznie odpowiedziała na zadane przeze mnie pytania (Jakubowski, 2004):

Jeżeli Twój lęk byłby człowiekiem, to byłby mężczyzną czy kobietą?

Byłby(-aby) wysoki(-a), czy niski(-a)?

Gruby(-a) czy chudy(-a)? Opisz dokładniej jego/jej wygląd. Kiedy patrzysz na tę postać, jak Ci się wydaje – jak ma na imię? Nadaj jemu/jej jakieś imię. Przyjrzyj się tej postaci i zobacz, w jakiej odle- głości stoi od Ciebie? Jak na Ciebie patrzy? Co masz ochotę jemu/jej powiedzieć?². Marysi lęk wyglądał karykaturalnie, tak śmiesznie i za- bawnie, że Marysia postanowiła go na następne spotkanie narysować.

Nadała mu imię: „Puszek” i powie- działa do niego; „Cześć, po co do mnie przychodzisz? Możesz mnie odwiedzić po szkole, a nie przed lekcjami?”.

Ważnym aspektem rozmowy eksternalizującej jest zbadanie kontekstu pojawiania się zabu- rzeń lękowych. Należy ustalić

lękowych u dzieci można przypisać w 30–40%

uwarunkowaniom

biologicznym, przy czym to czynniki środowiskowe uaktywniają

lęki u dzieci.

dwie kwestie: określić (nazwać) problem, który musi pasować do tego, czego doświadcza osoba, i musi ona aktywnie uczestniczyć w wyborze właściwego określenia problemu (Morgan, 2011).

Taka spontaniczna i wesoła w przypadku Marysi rozmo- wa pozwoliła jej na zwiększenie rozluźnienia i poczucie wpływu na swoje odczucia afektywne przed pójściem do szkoły. W rozmowie pojawił się humor, który według J. Jakubowskiego (2004) jest jednym z najlepszych sposo- bów dystansowania się od lęku. Jak później wspomniała, często rozmawia z Puszkiem przed szkołą i prosi, by sobie poczekał na nią w domu. Jak wróci ze szkoły, to się nim zajmie. „On mnie często słucha, chociaż nie zawsze, ale jak wrócę ze szkoły, to on już zapomina, że miałam się nim zająć i leży grzecznie w łóżeczku. Najważniejsze jest, że gdy z nim rozmawiam, to okazuje się, że już mnie brzuszek nie boli”.

Podsumowanie

Powyżej przedstawione zostały dwie metody pracy z dzieckiem, które przejawia zachowania lękowe. Spotkania terapeutyczne odbywały się nadal, zgodnie z założenia- mi terapii systemowej. Mama została poinformowana o stosowanej technice, zaznajomiła z nią również ojca dziewczynki. Oboje uznali, że jest to ciekawy i przede wszystkim inny niż do tej pory sposób spojrzenia na pro- blem. Mama wspomniała, że po raz pierwszy zobaczyła córkę tak zadowoloną i wesołą, gdy mówiła o wyjściu do szkoły i rozmowie z „Puszkiem”. To dało jej poczucie wiary w córkę i w jej kompetencje radzenia sobie z pro- blemami. Mama zauważyła, że na zachowania lękowe córki można spojrzeć w inny niż do tej pory sposób, „taki jakby lżejszy”. Ważnym rozstrzygnięciem dla mamy był fakt, czy to ona jest winna problemów córki. Powyższa rozmowa oraz pozostałe pozwoliły zobaczyć, jaka jest funkcja lęku, i odciągnęły mamę od myśli związanych z poczuciem winy.

Podczas wspólnej rozmowy, która zgodnie z założeniem systemowym odrzuca przyczynowo-skutkowe myślenie o problemie na rzecz cyrkularnego, okazało się, że celem terapii nie jest szukanie pierwotnej przyczyny czy winnego za zaistniały problem, a raczej celem jest pomoc rodzinie w taki sposób, by zwrócić uwagę na role więzi i komunikacji w systemie. Służy temu stosowanie pytań cyrkularnych, inaczej zwanych kolistymi. Takie myślenie pomaga wszystkim członkom rodziny zrozu-

mieć wzajemne zależności bez konieczności szukania winnych (Penn, 1982). Stosując pytania cyrkularne, można również w proces terapeutyczny „włączyć”

osobę, która fizycznie na terapię się nie zgłasza, ale jest ważnym elementem systemu rodzinnego. W tym przypadku można było włączyć w terapię ojca, który nie zgłosił się na spotkanie, ale jak się okazało, czynnie brał udział w terapii poprzez reagowanie na zadawane jemu pytania przez córkę i żonę po powrocie ze spotkań.

Istotne okazało się wspólne poszukanie obszarów życia, w których zachowania lękowe są nieobecne, odejście od społecznego wzorca negatywnej oceny lęku czy koncentracja na obszarach bez lęku. Ponadto badanie zachowań (wszystkich członków rodziny) wspierają- cych pojawienie się problemu lęku i odróżnienie ich od zachowań wspierających córkę przyniosły pożądane rezultaty terapeutyczne.

dr hab. Ewa Karmolińska-Jagodzik – psycholożka, pedagożka, adiuntka w Uniwersytecie im. A. Mickiewicza w  Poznaniu, wykładowczyni w Wyższej Szkole Humanistycznej w Lesznie im. Króla Stanisława Leszczyńskiego, terapeutka, praktyczka w zakresie terapii systemowej, providerka TRE®, pracowniczka dydaktyczno-naukowa z wieloma publikacjami naukowymi i popularyzatorskimi. Trenerka szkoleń dla rodziców, nauczycieli i pracowników firm, autorka wielu programów szkoleniowych.

Bibliografia

1. Achenbach, T.M. (1991). Integrative guide for the 1991-CBCL/4‒18, YSR, and TRF Profiles, Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry.

2. Chrząstowski, S. i De Barbaro, B. (2011). Postmodernistyczne inspiracje w psychoterapii. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

3. De Barbaro, B. Lęk. Jak oswoić smoka. [w:] Jucewicz, A. (2019). Czując.

Rozmowy o emocjach. Warszawa: Wyd. Agora.

4. Gulczyńska, A. (2019). Zastosowanie technik eksternalizacji w systemo- wej terapii dziecka doświadczającego lęku. „Edukacja. Studia, Badania, Innowacje”, Nr 4, 139–156.

5. Jakubowski, J. (2004). Materiały szkoleniowe, prezentowane podczas Kursu Terapii Systemowej organizowanej przez WTTS Poznań.

6. Jensen, F.E. (2014). Mózg nastolatka. Jak przetrwać dorastanie własnych dzieci. Warszawa: Foksal.

7. Koszycki, D., Taljaard, M., Bielajew, C., Gow, R. M. i Bradwejn, J. (2019).

Stress reactivity in healthy child offspring of parents with anxiety disorders.

„Psychiatry Research”, Vol 272, 756‒764.

8. Morgan, A. (2011). Terapia narracyjna. Wprowadzenie. Warszawa: Paradygmat.

9. Penn, P. (1982). Circular questioning. „Family Process”, 21, 267–280.

10. Pużyński, S., Wciórka J. (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i za- burzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.

Kraków, Warszawa: Vesalius.

11. Rybakowski, J. (2001). Współczesne poglądy na patogenezę i leczenie zaburzeń lękowych. „Przewodnik Lekarza”, Nr 4, 22‒32.

12. Telman, L.G.E., Van Steensel, F.J.A., Maric, M. i Bögels, S.M. (2018). What are the odds of anxiety disorders running in families? A family study of anxiety disorders in mothers, fathers, and siblings of children with anxiety disorders. „European Child & Adolescent Psychiatry”, 27(5), 615–624.

Pobrano z: https://doi.org/10.1007/s00787‒017‒1076-x

13. White M., Epston D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.

temat numeru