• Nie Znaleziono Wyników

DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko/ nazwa firmy: ...................................…………........................................................... Adres zamieszkania/ adres siedziby..........................................................................

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko/ nazwa firmy: ...................................…………........................................................... Adres zamieszkania/ adres siedziby.........................................................................."

Copied!
1
0
0

Pełen tekst

(1)

DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko/ nazwa firmy: ...…………...

Adres zamieszkania/ adres siedziby...

...

Adres do korespondencji

(wypełnić o ile jest inny niż podany powyżej)

...

Nr telefonu: ... Adres e-mail: ………..

Do Dyrektora Instytutu Inżynierii Chemicznej Polskiej Akademii Nauk

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112 poz. 1198, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: ...

...

...

...

...

...

SPOSÓB I FORMA PRZYGOTOWANIA INFORMACJI:*

□ Dostęp do przeglądania w Instytucie

□ Kserokopia □ Płyta CD/DVD □ W innej formie (podać jakiej)

...

...

SPOSÓB PRZEKAZANIA INFORMACJI*:

□ Odbiór osobisty przez wnioskodawcę.

□ Przesłanie informacji pocztą.

□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną.

□ Inny sposób: ……….……….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).

... ...

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

Instytut zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie

do informacji publicznej, o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku

sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku.

Cytaty

Powiązane dokumenty

podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym z prawa powszechnie obowiązującego, w tym aktów prawa miejscowego lub umów - konsekwencją niepodania

w celu skorzystania z praw określonych powyżej (lit. a-f) należy skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Danych Osobowych. 7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi

i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami wojennymi (Dz.U. Opisany mechanizm przetwarzania danych

1)dokumenty potwierdzające fakt uzyskania dochodów przez podatnika, jego wspólmałżonka oraz osób współnie z nim zamieszkujących i prowadzących z nim gospodarstwo domowe,

Podjęcie uchwały w sprawie: zmiany Statutu Spółki i upoważnienia Rady Nadzorczej Spółki do ustalenia tekstu jednolitego zmienionego Statutu Spółki – załącznik nr

- oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych i technicznych w tym danych o

Podjęcie uchwały w sprawie dematerializacji oraz wprowadzenia akcji zwykłych na okaziciela serii E Spółki do obrotu w Alternatywnym Systemie Obrotu na rynku NewConnect

Oświadczam, że po zawarciu umowy najmu będę rozliczać Podatek dochodowy w Jarocinie i w tym celu dokonam stosownych zmian/aktualizacji w Urzędzie Skarbowym, jak