Załącznik nr 4
do Regulaminu przyznawania stypendiów doktoranckich na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
Poznań, dnia ...
Prorektor ds. Studiów Doktoranckich
Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu za pośrednictwem
Kierownika studiów doktoranckich
Wydziału/Instytutu ...
WNIOSEK
o przyznanie stypendium doktoranckiego na ... rok studiów doktoranckich w roku akademickim ...
1.Imię i nazwisko: ...
2.Stały adres zamieszkania: ...
3.Adres do korespondencji: ...
4.Telefon: ...
5. Numer PESEL: ...
6. Numer konta bankowego: ...
7. Numer albumu: ...
8. Rok studiów: ...
9. Studia stacjonarne*/studia niestacjonarne.
10. Uzasadnienie / informacje dotyczące prowadzenia zajęć dydaktycznych oraz badań naukowych /
...
...
...
Oświadczam, że w roku akademickim poprzedzającym rok, na który ma być przyznane stypendium miałem/am przyznane stypendium doktoranckie*/ nie miałem/am przyznanego stypendium doktoranckiego*.
Oświadczam, że nie wykonuję pracy zarobkowej*/ wykonuję pracę zarobkową w wymiarze ... czasu pracy i z tego tytułu uzyskuję dochody brutto w wysokości ...PLN*
Oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Załączniki:
1. Indeks,
2. Opinia opiekuna naukowego, 3. ...,
/ inne dokumenty /
...
/podpis doktoranta /
* niepotrzebne skreślić
