Kanadyjski system ochrony zdrowia

Kanadyjski system ochrony zdrowia

Autor: Łukasz Jasiński

Esej wchodzi w skład serii: W drodze do rynkowego systemu ochrony zdrowia

1. Wstęp

Kanada, jak inne kraje rozwinięte, posiada publiczny, silnie uregulowany system ochrony zdrowia. Jednak czymś, co odróżnia system kanadyjski od systemów innych krajów, jest wyjątkowa uporczywość w dodatkowym ograniczaniu pozasystemowych rynkowych alternatyw. Powoduje to, że wielu Kanadyjczyków szuka pomocy zagranicą, podczas gdy efektywność ich krajowego systemu pozostawia wiele do życzenia.

2. Rys historyczny

Nie zawsze tak jednak było. W XIX w. i w I połowie XX w., w krajach rozwiniętych (w tym w Kanadzie), istniało wiele rynkowych rozwiązań skutecznie zapewniających dostęp do świadczeń medycznych. Z dobrodziejstw instytucji rynkowych korzystała zarówno klasa robotnicza jak i osoby najuboższe. Bardzo popularne były tzw. praktyki lożowe (na podobnych zasadach funkcjonują dziś sieci oferujące abonamenty medyczne). Ich członkowie mieli zapewniony dostęp do lekarza, kiedy zachodziła taka potrzeba. Lekarze konkurowali o takie kontrakty, gdyż dawały im one stabilność zatrudnienia oraz dochody. Koszt uczestnictwa w takim programie nie był zbyt wysoki. Jak wskazuje R.T. Long:

Na przełomie wieków, średni koszt praktyki lożowej dla pojedynczego członka mieścił się między jednym a dwoma dolarami rocznie. Dzienna płaca mogła opłacić opiekę zdrowotną na rok. Dla porównania: średni koszt usług lekarskich na regularnym rynku wynosił od jednego do dwóch dolarów za wizytę. Mimo to licencjonowani lekarze, szczególnie ci niekształceni w „renomowanych” szkołach medycznych, zacięcie walczyli o kontrakty z lożami — być może ze względu na

bezpieczeństwo, jakie oferowały. Ta konkurencja skutecznie zaś utrzymywała koszty na niskim poziomie.¹

Niestety, tak sprawnie rozwijający się rynek z czasem stał się obiektem ataków ze strony lekarzy uważających za niegodnie pobieranie tak niskiego wynagrodzenia. Naturalnie, niskie ceny ograniczały możliwości ustanawiania wyższych cen przez innych lekarzy. Dlatego zaczęły powstawać specjalne Kolegia ograniczające podaż lekarzy przez narzucenie licencji. Oficjalnie, w celu odsunięcia niezarejestrowanych lekarzy od pacjentów. Jednak prawdziwym powodem była chęć zwiększenia zarobków licencjonowanych lekarzy poprzez ograniczenie konkurencji, czemu wyraz niejednokrotnie dawali znać sami lekarze.

Jak się okazało wysiłki te nie przyniosły wówczas oczekiwanych rezultatów, gdyż społeczeństwo dalej korzystało z usług nielicencjonowanych medyków. Niestety, z czasem lobbing lekarzy okazał się skutecznym narzędziem i licencje na uprawianie zawodu stały się powszechne także w Kanadzie².

Mimo tych utrudnień rynek wciąż funkcjonował, chociaż już w ograniczonym zakresie. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne były powszechnie dostępne. Inną popularną formą zapłaty były płatności z własnej kieszeni.

Sprawnie funkcjonowały także mniejsze szpitale miejskie, w których lekarze świadczyli nieodpłatnie opiekę medyczną osobom najuboższym. Nie było więc potrzeby kolejnych rządowych interwencji³.

Pomimo tego takowe nastąpiły, a kolejnym etapem uspołeczniania medycyny było utworzenie obowiązkowego rządowego ubezpieczenia zdrowotnego zapewniającego wszystkim Kanadyjczykom dostęp do nieodpłatnej opieki zdrowotnej w 1966 r. — Medical Care Act. Jednym z orędowników tego pomysłu był kanadyjski polityk Tom Kent, który prowadził niezgodną z rzeczywistością narrację o tym, że wielu Kanadyjczyków nie było stać na opiekę zdrowotną — stąd rzekoma potrzeba utworzenia rządowego ubezpieczenia. 1966 r. także nie był przypadkowy, gdyż wówczas w USA weszły w życie rządowe ubezpieczenia zdrowotne dla starszych (Medicare) oraz najuboższych (Medicaid) Amerykanów. Kanada wprowadziła jednak jeszcze bardziej radykalne zmiany

1 R. T. Long, Jak państwo rozwiązało kryzys służby zdrowia,

http://mises.pl/blog/2011/04/20/long-jak-panstwo-rozwiazalo-kryzys-sluzby-zdrowia/.

2 L. Friday, The Myth They Used to Pass Canada's Universal Healthcare, https://mises.org/wire/myth-they-used-pass-canadas-universal-healthcare.

3 Ibidem.

obejmujące wszystkich Kanadyjczyków, chociaż nie było ku temu żadnych powodów⁴.

3. System kanadyjski — podstawowe informacje

Współcześnie wydatki rządowe pokrywają 70% wszystkich świadczeń medycznych, a odsetek ten jest jeszcze wyższy w przypadku świadczeń szpitalnych (91%) oraz ambulatoryjnych (87%). Całkowite wydatki na opiekę zdrowotną Kanady w 2018 r. wyniosły 10,7% PKB (średnia dla krajów OECD to 8,8%), z czego większość (7,5%) stanowiły wydatki publiczne. Był to jednocześnie wynik wyższy niż dla średniej krajów OECD — 6,6%. Także udział rządowych wydatków na opiekę zdrowotną w całkowitych wydatkach publicznych należy do najwyższych na świecie — 19% wobec średniej dla krajów OECD wynoszącej 15% w 2017 r.⁵ Dane te pokazują, że zaangażowanie rządu w sektor opieki zdrowotnej jest znaczne.

Oprócz znacznych wydatków, cechą charakterystyczną systemu kanadyjskiego są ograniczenia po stronie podażowej — zwłaszcza w przypadku lekarzy. Jest to m.in. efekt zmian opisanych w poprzednim punkcie. Według danych OECD liczba lekarzy przypadająca na 1000 Kanadyjczyków w 2017 r.

wyniosła 2,7 i była niższa od średniej dla krajów OECD (3,5) o około 23%

(rysunek 1).

Rysunek 1. Liczba praktykujących lekarzy przypadających na 1000 ludności

4 Ibidem.

5 OECD, Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż 2019, s. 107, 153, 159.

Źródło: OECD, Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż 2019, s. 173.

Pewien problem może stanowić też znaczny odsetek lekarzy w wieku 55 lat lub starszych w ogólnej liczbie medyków — 33% w 2017 r. Ponadto prawie połowa (48%) kanadyjskich medyków to lekarze ogólni. Dla krajów OECD odsetek lekarzy ogólnych jest niższy i wynosi 23%, podczas gdy 65-70% ich ogólnej liczby stanowią specjaliści⁶.

Niedobór lekarzy-specjalistów widać także po liczbie absolwentów uniwersytetów medycznych przypadającej na 100 000 ludności. Dla Kanady wskaźnik ten wynosi 7,7 i jest prawie dwa razy niższy od średniej dla krajów OECD — 13,1 (rysunek 2).

Rysunek 2. Liczba absolwentów na 100 000 ludności w 2017 r.

6 Ibidem, s. 175.

6.1 5.2 5.0 4.7 4.6 4.3 4.3 4.1 4.0 4.0 4.0 3.9 3.9 3.7 3.7 3.6 3.5 3.5 3.4 3.3 3.3 3.2 3.2 3.2 3.1 3.1 3.1 3.1 3.0 3.0 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.4 2.4 2.3 2.1 2.0 1.9 1.8 0.8 0.8 0.3

0 1 2 3 4 5 6 7

2000 2017

Źródło: OECD, Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż 2019, s. 183.

4. Dostępność do świadczeń medycznych

Oprócz ograniczeń podażowych, problemy z dostępem do świadczeń są efektem ustanowienia w 1966 r. systemu jednego płatnika, co znacząco przyczyniło się do wyeliminowania płatności bezpośrednich oraz sztucznego pobudzenia popytu. W takich uwarunkowaniach rodzi to presję na wzrost wydatków publicznych, co z kolei, w następnym etapie, prowadzi do reglamentacji świadczeń, kolejek czy wydłużonego czasu oczekiwania na świadczenia. Nie powinno to jednak dziwić w sytuacji, kiedy wydatki z własnej kieszeni (out-of-pocket) na opiekę zdrowotną w 2017 r. odpowiadały jedynie za 15% wydatków całkowitych⁷. Jednak w Kanadzie są one bardziej związane z opłaceniem udziału własnego w ubezpieczeniu niż z płaceniem lekarzom bezpośrednio za usługi medyczne.

Fraser Institute (FI) w swoim badaniu z 2018 r. (Waiting Your Turn) wskazuje, że oczekiwanie na leczenie jest cechą charakterystyczną kanadyjskiego systemu ochrony zdrowia. Ankiety przeprowadzone wśród lekarzy z 12 specjalności w 10 prowincjach nie pozostawiają wątpliwości. Ankietowani podają, że w 2018 r. średni czas oczekiwania między skierowaniem od lekarza rodzinnego a otrzymaniem leczenia wyniósł 19,8 tygodnia (prawie 4 miesiące).

7 Ibidem, s. 157.

24,9 21,5 19,3 17,5 17,4 17,1 16,9 16,1 16,0 15,5 14,8 14,6 14,5 14,4 14,4 13,5 13,3 13,1 12,9 12,0 12,0 11,5 11,5 11,2 11,1 11,0 10,6 10,2 9,5 9,1 8,7 7,8 7,7 7,6 6,9 6,8

0 5 10 15 20 25 30

Co ważniejsze, czas oczekiwania z 2018 r. jest o 113% dłuższy niż w 1993 roku, kiedy wynosił 9,3 tygodni. Sam czas oczekiwania jest zróżnicowany, np. w zależności od specjalności: operacja ortopedyczna (39 tygodni); leczenie onkologiczne (3,8 tygodni)⁸.

Bardziej heterogeniczne ujęcie także pokazuje wydłużający się czas oczekiwania na przestrzeni lat. Od momentu wydania skierowania przez lekarza ogólnego do konsultacji ze specjalistą upływa średnio 8,7 tygodni, co jest wynikiem lepszym niż w 2017 r. (10,2 tygodni). Pomimo tego czas oczekiwania z 2018 r. jest o 138% dłuższy niż w 1993 r. (3,7 tygodni). Z kolei od konsultacji ze specjalistą do rozpoczęcia leczenia w 2018 r. upłynęło 11 tygodni — 97% więcej czasu niż w 1993 r. (5,6 tygodni) oraz o 3 tygodnie dłużej od tego, co lekarze uważają za wynik rozsądny z klinicznego punktu widzenia (7,7 tygodni)⁹.

Dodatkowe szacunki wskazują także, że łączna liczba procedur, na które oczekują Kanadyjczycy wyniosła 1 082 541, co oznacza, że (przypisując każdą procedurę do jednej osoby) na leczenie w 2018 r. czeka prawie 3% ludności Kanady. Długi czas oczekiwania dotyczy także diagnostyki: tomografia komputerowa (4,3 tygodni); rezonans magnetyczny (10,6 tygodni), USG (3,9 tygodni)¹⁰. Z kolei wg danych OECD z 2014 r. odsetek populacji rezygnujący lub odkładający leczenie z powodu ograniczonej dostępności wyniósł 19%¹¹.

Jeszcze inne badanie FI z 2014 r. wykazało, że wydłużony czas oczekiwania na leczenie mógł doprowadzić do śmierci od 25 456 do 63 090 Kanadyjek w latach 1993-2009¹².

Sytuacja taka powoduje, że dziesiątki tysięcy Kanadyjczyków podejmuje się leczenia poza granicami swojego kraju, m.in. w USA. W 2014 r. 52 513 Kanadyjczyków leczyło się zagranicą. W 2015 r. było to 45 619 osób, a w 2016 r.

ich liczba wzrosła do 63 459. Dzieje się tak mimo funkcjonowania prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w Kanadzie. Jednak według przepisów pokrywają one

8 Fraser Institute/ B. Baura, D. Jacques, A. Collyer, Waiting Your Turn: Wait Times for Health Care in Canada, 2018 Report, https://www.fraserinstitute.org/studies/waiting- your-turn-wait-times-for-health-care-in-canada-2018.

9 Ibidem.

10 Ibidem.

11 OECD, Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paryż 2019, s. 111.

12 https://www.fraserinstitute.org/sites/default/files/effect-of-wait-times-on-mortality-in- canada.pdf.

współpłatności za świadczenia częściowo lub całkowicie nieobjęte ubezpieczeniem publicznym (rządowym)¹³. Nie mogą więc mieć wpływu na poprawę dostępności do świadczeń w systemie publicznym.

Taki wpływ mogłoby mieć np. finansowanie świadczeń przez płatności bezpośrednie od samych pacjentów. Mogliby oni nabywać świadczenia bezpośrednio u konkurujących dostawców — tak jak ma to miejsce na wielu innych rynkach. Także dostawcy próbują podejmować tego typu działania.

Niestety, są one niweczone na drodze prawnej.

Jako przykład może posłużyć sprawa z 2020 r., kiedy to decyzja Sądu Najwyższego Kolumbii Brytyjskiej nie pozwoliła na świadczenie usług medycznych przez prywatną klinikę chirurgiczną w Vancouver kierowaną przez dr Briana Daya — byłego szefa Kanadyjskiego Stowarzyszenia Medycznego. Sąd uznał takie praktyki za niezgodne z prawem pomimo faktu, że klientami klinki byli Kanadyjczycy nie mogący skorzystać ze świadczeń w systemie publicznym¹⁴.

John Steeves, sędzia prowadzący sprawę stwierdził, że

dostęp do niezbędnych usług medycznych opiera się na potrzebie, a nie na możliwości do zapłaty oraz że kiedy rząd opracowuje dany schemat regulacyjny, nieuchronnie prowadzi to do czyjejś szkody. Dzieje się tak, ponieważ należy podejmować decyzje dotyczące alokacji zasobów. Ponadto sędzia Steeves oświadczył, że publiczna opieka zdrowotna jest zasadniczo darmowa, ale może cierpieć z powodu długiego czasu oczekiwania. Z drugiej strony w systemie prywatnym dostęp jest szybszy (często znacznie szybszy), ale bezpośrednio pacjent ponosi koszty finansowe.¹⁵

13 K. Pham, America Outperforms Canada in Surgery Wait Times—And It's Not Even Close, https://fee.org/articles/america-outperforms-canada-in-surgery-wait-times-and- its-not-even-close/.

14 L. Friday, Canadian Healthcare: A Half Century of Broken Promises, https://mises.org/wire/canadian-healthcare-half-century-broken- promises?fbclid=IwAR1zvpcqWFHZNw-E94rG3O-

fewXupGTFfTz_kroQ8mchrdZ0vG6mOh9S72U.

15 L. Friday, British Columbia’s Supreme Court Gets an F in Healthcare Economics, https://mises.org/wire/british-columbias-supreme-court-gets-f-healthcare-

economics?fbclid=IwAR1ecWhLYe7vVgAiZXSCDZ1PjofntxHTojE4UghRgN4HIsT3EEu9n- j6iJU.

Byłoby to naprawdę śmieszne, gdyby nie miało tak tragicznych konsekwencji. Nierozumienie zasad funkcjonowania gospodarki i ekonomii wypacza wyniki tego typu postępowań oraz wydatnie spowalnia proces poprawy dostępu do świadczeń dla wielu Kanadyjczyków.

Brak cen, konkurujących dostawców oraz system jednego płatnika powoduje, że Kanadyjskie szpitale mające stałe budżety nie mogą zapewnić pomocy wszystkim potrzebującym, stąd m.in. reglamentacja świadczeń i kolejki.

Ale według Sądu nie jest to argument za dopuszczeniem rozwiązań rynnowych, gdyż mimo lepszego dostępu… trzeba za nie płacić.

Na pocieszenie pozostaje fakt, że coraz więcej ludzi zdaje sobie sprawę z wadliwości rozwiązań publicznych. Jako przykład może posłużyć ciekawy materiał filmowy w którym pewien Amerykanin udaje się do Kanady w celu przetestowania tamtejszego systemu ochrony zdrowia. Kiedy podczas dłuższego oczekiwania w izbie przyjęć zadaje obsłudze pytanie, ile orientacyjnie będzie jeszcze musiał czekać aż ktoś się nim zajmie, dostaje odpowiedź, że:

pielęgniarka powinna się pojawić w przeciągu od dwóch do dziesięciu godzin.

Ostatecznie pojawiła się szybciej i przekierowała pacjenta do lekarza. W końcu bohater filmu jednak zrezygnował po ponad pięciu godzinach oczekiwania¹⁶.

5. Podsumowanie

Na podstawie doświadczeń Kanady dla Polski płyną jednoznaczne wnioski. Po pierwsze, system jednego płatnika gwarantuje dostęp do świadczeń medycznych jedynie na papierze. Po drugie, w przypadku wadliwych rozwiązań instytucjonalnych, wielkość nakładów nie ma znaczenia — jest to więc argument za niższymi (a nie wyższymi) nakładami na system publiczny. Po trzecie, ograniczanie rozwiązań rynkowych nie tylko pogarsza sytuację, ale jest też po prostu niehumanitarne.

16 https://www.youtube.com/watch?v=q2jijuj1ysw&t=44s.