• Nie Znaleziono Wyników

... ~ (imiona i nazwisko oraz nazwisk~ ;~ d~~~i..., ..., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "... ~ (imiona i nazwisko oraz nazwisk~ ;~ d~~~i..., ..., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

OSWIADCZENIE MAJATKOWE

wójt~, ;;;.,t~pC',! wnjtO!, liiiikriitar;;;a gmin,!, liibrbnika gmi[:'lY,kierownika jednostki organizacyjnej gminy, o3alay rerz:ad:rejaeej i c;z:lol"lke orgBflt:! zerzadzejaeege gFRiAAaesel3a prawna

ara;;; oliioby '"",'daja~iij dQ(",/1je iidmi[:'liitrllC'jjnii '"' imiQRiy 'J'ójt~l

t/..~i ..

... '7'i~i~'jscowOSc)

R~.,

dnia

.~.~.?!?t

Uwaga:

1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnie- nia kazdej z rubryk.

2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotv-

czv".

3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majat- kowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia ma- jatkowa·

4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica.

5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne.

6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci Bzas informacje niejawne dotyczace adre- su zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.

CZESC A

Ja, -niZej 'podPiSany(~), ~.~

r10 .. f?.~ 0

...

d;~) /

~

(imiona

i

nazwisko oraz nazwisk~·;~·d~~~i · ·.. · · · · .. · ·,

u rod ze ny(a)

27.. c2.1. /.r..~r..

w

/..e..~.?.~!...e. .

... fz.~ 2~ ../~\ .. ~.q 0?q u/.. .I~.~~~ .. ~4..~ .. ~0 ..'..~~ c..

... #~~ P:.(?4..~.. ~.?..

C:7.~~~ ~ :: ~ ..~ .

... , (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

11.0 zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci go- ,)odarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz.U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984

i

Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz.U.z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271

i

Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny:

I.

Zasoby pieniezne:

- srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:

~.e. ~~ .

... .

- srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: ~

'e ~-1j7~ : : ::::::::::::::::::::: .

.- l /I/~

- papiery wartosciowe: f:1:f.e. a:rvo H'_

.

-

~ .

... na kwo

te: .

(2)

II. _'

1.

Dom o powierzchni: ...

d.,f.p ...

m2, o wartosci: .da?if:9.~tytUl prawny:

.!i':'~~(~"""

2M'

. lesz anie o powlerzc

k' . h'

ni:

~~

{9.m , o wartoscl:2 .,

"~~"·~7·~ 20H,.s-~/ .. q·..

ty tu prawny: ·

I

dCl~ ·

~r7.~..::~~ ~,uAjyA . .

3. Gospodarstwo rolne:

. rodzaj gospodarstwa:

~'.e. r!4.7~ ,

powierzchnia: .

o wa rtosci: .

ro d zaj za b u d owy: .

tytul p rawn y: .

Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: .

4. 1:::i~i;z~uhcn~:~.~.~.~~:

U!1.e ~.~ h1..~(v../q.~ L~ .

----

~

o wa rt~sc i:

.2.

-1)4:,

d. .

...

tytul prawny:

ta:};.1JC.~.~ t.JJ..€...~ : .

III.

Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów:

... t!!f.~ ~~ ~ .

udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz

10%

udzialów w spólce: .

Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: .

IV.

Posiadam akcje w spótkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: ~.

... &t. f..g ~~ ::: .

...

...

akcje te stanowia pakiet wiekszy niz

10%

akcji w spólce:-

...

~ ,

Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: .

V.

Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skar- bu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od ko- munalnej osoby prawnej nastepujace mien~ które podlegalo zby:ciu w drodze przetargu - nalezy podac opis

. mienia

i

date nabycia,-od kogo:

c.t.U.'d..~ ~.~.~ 6..!...fE.f.: 2~ .

..:i~(yb.?~

7' ...•

Mft.:~~ ~f..ri.~:.~~.~.~ .

...

...

...

(3)

, VI.

1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): .

... ~e ~ .

- oso b

i

sci e .

- wspól nie z i nnymi osobami .

Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: .

2.

Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzia

(nalezy podac forme prawna

i

przedmiot dzialalnosci):

0.~e.. ~:o/- .

- oso b isc ie .

- wspólnie z innymi osobami .

Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: .

VII.

1. W spólkach handlo\tl'{ch (nazwa, siedziba spólki):

kw.:e ~7 .

- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): .

~ jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): .

... :: .

- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .

Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: .

)

.

2 .

W spóldzielniach:... ..:.:

~ '~ t? ~.& . .

.

.

...

- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): : .

...

...

- jestem czlonkiem rady nadzorczep (od kiedy): .

...•...•...

...

- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ~ :

...

Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: .

...

(4)

3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza:

... /?-!:t~e. ~~ .

...

- jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): .

...

- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): .

...

- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .

...

Z tego tytulu osiagnalem(elam} w roku ubieglym dochód w wysokosci: .

...

VIII.

Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwc

f.

uzyskiwanych z kazdego tytulu:

~~fj;~~.~.-e..:- .. ?e

P..tf?. ..~.~ ..

f.9..l~ /fir~

w

"J "-:-:.

Udd:1~7' ~ ~.rJ~ :: 2..2 .. r.~. ./i:..O .

..;:J.J?'.~c..!l:f.-:,;..

6.•... " .

.r.~L~.(:-; fi:. .

...

...

IX.

Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalez'

podac marke, model i rok produkcji):

v.~/L ~.o/ .

...

...

. .

-; .

...

X.

Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki orazWc"

,k

na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): .

. ~ ~ ~.&.~ ~ --- .

...

... ..", '

...

...

...

...

...

... " :- .

...

...

...

...

(5)

Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.

..ltt~~f.( ..

(miejscowosc,

f2~n-

data)

??~ .. 9 V, & f ~~

(podpis) •...

1 Niewlasciwe skreslic.

2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodar-

stwa rodzinnego ..

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.

Cytaty

Powiązane dokumenty

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: Stosunek pracy - Dochód: 107839,92

Nabyłem(am) (nabyl mój małżonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do Jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawne], jednostek samorządu

Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyia.czeniem mienia przynaleznego do jego maja.tku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek

przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu.. terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby

Nabyiem(am) (nabyl moj malzonek, z wyla_czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu..

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek

w6jta, zastt(J)cy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz<~:dzajctcej i czlonka organu zarzctdzajctcego gminnct