Nowy Dwór Mazowiecki, dnia ...
Starosta Nowodworski
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Dworze Mazowieckim
WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO
ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Podstawa prawna :
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz.674 późn. zm.) zwany dalej „ustawą”,
2. ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U.
z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.),
3. ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( tekst jedn. Dz. U z 2011 Nr 177, poz. 1054), 4. ustawa z dnia 13 maja 2011 o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U z 2011 Nr 131, poz. 764 z późn. zm.),
5. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. 2012 r. poz. 457),
6. rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311).
7. rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5),
8. rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenia (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6),
UWAGA:
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o zapoznanie się z obowiązującymi Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Nowym Dworze Mazowieckim dotyczącymi przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej, finansowej, przedsięwzięcia i podjęcia przez starostę właściwej decyzji.
Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy (ostateczna decyzja należy do starosty).
Od negatywnego stanowiska starosty nie przysługuje odwołanie.
Wniosek będzie rozpatrzony jeżeli jest kompletny i prawidłowo sporządzony, a starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie.
Kwota brutto wnioskowanego dofinansowania:………
WNIOSKODAWCA:
1. Imię i nazwisko bezrobotnego, absolwenta centrum integracji społecznej lub absolwenta klubu integracji społecznej*……….
2. Adres miejsca zamieszkania bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS*, telefon
kontaktowy………
………..
3. Numer PESEL bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS*..………
4. Data urodzenia bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS*……….
5. Wykształcenie,(rodzaj, kierunek, data ukończenia szkoły) zawód......
...
6. Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany ...
...
7. Stan cywilny ...
8. Data zarejestrowania w PUP ...
9. Przyznane środki proszę przekazać na poniższy nr rachunku bankowego:
- - - - - -
10. Prawnym zabezpieczeniem otrzymanego dofinansowania będzie poręczenie przez:
osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę
osobę prowadzącą działalność gospodarczą (właściwe zaznaczyć)
• Nazwisko i imię poręczyciela/ nazwa firmy...
...
Stopień pokrewieństwa...
• Adres zamieszkania / siedziba ...
...
• Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS ...
...
• PESEL / REGON...
• Zakład pracy ...
• Miesięczny dochód brutto ...
(w załączeniu stosowne dokumenty).
11. Przebieg pracy zawodowej, posiadane kwalifikacje oraz ukończone szkolenia przydatne do planowanej działalności ( w załączeniu stosowne dokumenty).
...
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
12. Czy otrzymał Pan(i) dotychczas bezzwrotne środki z Funduszu Pracy lub inne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej lub inne ( jakie?) wsparcie finansowe udzielone na zasadach pomocy publicznej w tym de minimis
NIE TAK ………..
jakie?
13. Czy posiada Pan/i wpis do ewidencji działalności gospodarczej na dzień złożenia wniosku i w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku?
NIE TAK (właściwe zaznaczyć X )
14. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności
gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS.
( właściwe zaznaczyć):
wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa
15. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)………..
16.Dokładny opis planowanej działalności gospodarczej ( opis zamierzonego przedsięwzięcia – dot. podziału na : produkcja z podaniem zakresu i rodzaju działalności, którą się podejmie, usługi np. remontowo – budowlane, handel np. obuwiem, cel i motywy podjęcia działalności gospodarczej, motto przewodnie działalności)
……….
………
………
………
………
………
………
………
………
………
17. Działalność gospodarcza będzie zarejestrowana pod adresem...
...
18. Działalność gospodarcza będzie prowadzona pod adresem...
...
w lokalu, który jest własnością ...
W załączeniu przekładam :
akt własności nieruchomości (do wglądu ), wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia,
oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy,
zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu w zależności od miejsca prowadzenia planowanej działalności gospodarczej.
(właściwe zaznaczyć X)
19. Działania podjęte na rzecz działalności:
a) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami
(usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami) ...
...
...
...
...
20. Program działania.
a) opis celu i charakteru przyszłej działalności ( opis rynku , na którym będzie prowadzona
działalność, opis i struktura firm już działających z tej branży, mocne i słabe strony, szansa i zagrożenie przedsięwzięcia)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
……….
………...
b) miejsc i źródła zaopatrzenia – analiza rynku dostawców ...
...
...
...
……….
………
………
………
………
c) ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości ( w przeciągu najbliższego roku) oraz stanowiska, które mieliby zajmować ...
...
...
...
...
………..
……….
d) opis działań marketingowych ( sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystywane formy promocji)...
...
...
...
...
……….
………
21. KALKULACJA WSZYSTKICH KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA.
LP. RODZAJ ZAKUPU WYSOKOŚC KOSZTU ( kwota brutto)
ŹRÓDŁO FINANSOWANIA
Razem koszty otwarcia działalności gospodarczej
1. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej.
LP RODZAJ ZAKUPU
WYSOKOSC KOSZTU ( kwota brutto)
TERMIN REALIZACJI
RAZEM Uwaga :
1. Bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS zobowiązany jest do wydatkowania zgodnie z wnioskiem otrzymanego dofinansowania.
2. Bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS składa rozliczenie z przyznanego i wydatkowanego dofinansowania w terminie 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej.
3. Powiatowy Urząd Pracy zastrzega sobie prawo nie zakwalifikowania do objęcia pomocą zaproponowanych przez wnioskodawcę wydatków, może również zaproponować zmianę alokacji środków.
………
podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności
Sposób rozliczania z Urzędem Skarbowym
Miesięcznie w zł A PRZYCHODY ( OBROTY) /1+2+3+4/
1 Ze sprzedaży produktów 2 Ze sprzedaży usług
3 Ze sprzedaży towarów i materiałów 4 Pozostałe przychody
B KOSZTY RAZEM /1+….11/
1 Koszty materialne ( a+b+c+d )
a) zakupionych surowców dla potrzeb produkcji b) zakupionych materiałów i części zamiennych c) zakupionych towarów do handlu
d) pozostałe koszty materiałów
2 Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 3 Opłaty eksploatacyjne ( światło, woda c.o. i inne) 4 Transport
5 Ubezpieczenia : emerytalne, rentowe, chorobowe wypadkowe , składka zdrowotna
6 Wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto) 7 Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem
(składki na ubezpieczenie społeczne należne od pracodawcy FP, FGŚP) 8 Koszty usług zewnętrznych ( np. księgowość)
9 Inne koszty (reklama , telefon, poczta) 10 Ubezpieczenie firmy
11 Pozostałe koszty
C ZYSK BRUTTO ( A-B) D ZYSK NETTO (C-E)
E PODATEK DOCHODOWY
F SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ
Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
………
podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 kk, który stanowi
„ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ” oświadczam, że:
1. nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
2. nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej na dzień złożenia wniosku i w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,
3. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej,
4. w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku o przyznanie dofinansowania nie byłem /am
karany/a za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia
6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary,
5. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania,
6. nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
7. wykorzystam przyznane dofinansowanie zgodnie z przeznaczeniem,
8. spełniam warunki o których mowa w Rozporządzeniu Komisji WE nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. - iż w okresie ostatnich 3 lat budżetowych ogólna kwota pomocy de minimis przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu nie przekracza 200.000 euro.
9. zostałem poinformowany/a, że środki z Funduszu Pracy przyznane w ramach niniejszego wniosku stanowią pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006
z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5) albo pomoc de minmis w rybołówstwie w rozumieniu
przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniając e rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6) w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
10. zobowiązuję się do zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty przyznanego
dofinansowania wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania środków w przypadku niedotrzymania warunków umowy.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
... ...….
miejscowość, data czytelny podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Załącznik nr 2
Nowy Dwór Mazowiecki………
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a………
zamieszkały/a………...
legitymujący się dowodem osobistym seria………..nr………..
wydanym przez………
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk , który stanowi,
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ” oświadczam, że :
W ciągu ostatnich trzech lat budżetowych nie otrzymałem/am żadnej pomocy de minims.
Otrzymałem pomoc de minimis w wysokości……….
( w załączeniu przedkładam stosowne zaświadczenia).
……….
własnoręczny podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko albo nazwa:
………...
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby:
………...
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1) ………...
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
- - -
5.
Forma prawna2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka): ………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2):
1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.):
………..
8. Data utworzenia: ………..
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy2a)
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
tak nie nie dotyczy
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
tak nie nie dotyczy
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4)?
tak nie
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o
udzielenie pomocy de minimis :
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? tak nie
b) obroty wnioskodawcy maleją? tak nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany
potencjał do świadczenia usług? tak nie d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)? tak nie e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? tak nie f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? tak nie g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? tak nie h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? tak nie i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w
zakresie płynności finansowej? tak nie
………..
2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34 a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.
3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
tak nie
Jeśli tak, to w jaki sposób?
……….
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?
tak nie nie dotyczy
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
tak nie nie dotyczy
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
tak nie nie dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów
rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
tak nie 4) w sektorze węglowym7)? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego8)?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności
prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej
działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
tak nie
………..
6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r.
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis9)
9)
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.
Podstawa prawna udzielenia pomocy Wartość otrzymanej
pomocy Lp. Dzień
udzielenia pomocy
Podmiot udzielający
pomocy
informacje podstawowe informacje szczegółowe
Numer programu pomocowego,
pomocy indywidualnej
Forma pomocy
nominalna brutto
Przeznaczenie pomocy
1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7
1.
2.
3.
4.
5.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
………...
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………...
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
………...
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
………...
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
………...
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
………...
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
………...
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………...
Dane wnioskodawcy:
________________ __________________ __________________
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis
