... FORMULARZ OFERTY OTWARTEGO NABORU KANDYDATÓW NA PARTNERA W CELU WSPÓLNEGO PRZYGOTOWANIA I REALIZACJI PROJEKTU

(1)

Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 do ogłoszenia o naborze kandydatów na partnera do wspólnej realizacji projektu

………... ………

(pieczęć podmiotu) (miejscowość i data)

FORMULARZ OFERTY

OTWARTEGO NABORU KANDYDATÓW NA PARTNERA W CELU WSPÓLNEGO PRZYGOTOWANIA I REALIZACJI PROJEKTU

w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa 9 Rynek Pracy Priorytet inwestycyjny 8iii Praca na własny rachunek, przedsiębiorczość i tworzenie przedsiębiorstw, w tym innowacyjnych mikro-, małych i średnich

przedsiębiorstw, Działanie 9.3 Rozwój przedsiębiorczości.

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą zgłoszenie Data przyjęcia zgłoszenia:

I. PODSTAWOWE DANE ZGŁASZAJĄCEGO SIĘ PODMIOTU 1. Nazwa Podmiotu:

2. Status prawny:

3. NIP: 4. REGON:

5. KRS:

6. Adres siedziby/ oddziału:

Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Kod pocztowy: Miejscowość:

Telefon: Fax:

Adres strony internetowej:

Charakterystyka działalności podmiotu

7. Osoba/y upoważnione do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu:

Imię: Nazwisko:

Numer telefonu: Adres poczty elektronicznej:

Imię: Nazwisko:

8. Osoba do kontaktu:

(2)

Strona 2 z 5

Imię: Nazwisko:

II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE

1. Opis zgodności działania potencjalnego partnera z celami partnerstwa

(

Charakterystyka działalności podmiotu, tj. cel działalności, funkcje, główne zadania, w tym zgodność misji/profilu działania potencjalnego partnera z obszarami wskazanymi w punkcie II. Cele projektu).

2.

Oferowane zasoby ludzkie, wkład techniczny i organizacyjny potencjalnego partnera w realizację celu partnerstwa

1) kadra zaangażowana w realizację projektu, kwalifikacje, doświadczenie(tylko karda zatrudniona na podstawie umowy o pracę)

2) zasoby organizacyjne (rodzaj zasobów, np. know-how, wypracowane procedury, standardy pracy, sposoby działania organizacji, posiadane certyfikaty i akredytacje, pozycja w danym środowisku, możliwość oddziaływania na inne podmioty, itp.)/ Sposób zastosowania w projekcie.

3) Proponowany przez Partnera potencjał techniczny, w tym sprzętowy i warunki lokalowe (wskazanie sposobu wykorzystania w ramach projektu)

4) Potencjał finansowy (należy podać wartość obrotów za ostatni zamknięty rok obrotowy oraz zadeklarować zdolność do ponoszenia kosztów w projekcie):

(3)

Strona 3 z 5 3. Doświadczenie w realizacji (jako lider lub partner) projektów o podobnym charakterze

Do oferty należy dołączyć zestawienie zawartych umów wg wzoru:

Tytuł i krótki opis projektu

Nr umowy z IZ/IP

Nazwa

wnioskodawcy, w tym partnera (jeśli dotyczy)

Okres realizacji projektu

Wartość projektu

Liczba podmiotów, którym udzielono wsparcia

SUMA

4. Doświadczenie kandydata na partnera w realizacji projektów jako partner samorządu

Do oferty należy dołączyć zestawienie zawartych umów wg wzoru:

Tytuł i krótki opis projektu

Nr umowy z IZ/IP

Nazwa wnioskodawcy, w tym partnera (jeśli dotyczy)

Okres realizacji projektu

Wartość projektu

Nazwa samorządu, z którym realizowano projekt partnerski

SUMA

5. Współpraca z projektodawcą w trakcie przygotowania projektu/wniosku o dofinansowanie

1) Deklaracja współpracy w trakcie przygotowania projektu:

2) Sposób, miejsce i zakres współpracy:

3) Opis koncepcji udziału w projekcie kandydata na partnera. Opis powinien zawierać:

Zakres proponowanych zadań planowanych do realizacji przez kandydata na partnera wraz z uzasadnieniem,

a)

……….…………

b)

………

c)

……….………

d)

………….………

e)

………….………

(4)

Strona 4 z 5 f)

………….………

g)

……….………itd.

4) Analizę ryzyka realizacji przedsięwzięcia wraz z propozycją działań łagodzących:

6. Posiadanie wdrożonej i realizowanej certyfikacji/akredytacji/standardu dotyczącego jakości działań Oferenta

7. Wysokość ( w procentach ) finansowego wkładu własnego potencjalnego partnera w budżet projektu

III. OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję zobowiązuje się do zawarcia umowy partnerskiej na realizację projektu partnerskiego oraz deklaruje współpracę z Gminą Miejską Biała Podlaska w zakresie przygotowania projektu.

………..………

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania kandydata na partnera) Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję posiada co najmniej 2 letnie doświadczenie w zakresie/obszarze merytorycznym, którego dotyczy projekt.

………..………

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania kandydata na partnera) Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję prowadzi działalność w obszarze merytorycznym, którego dotyczy projekt, zgodnie z podstawą prawną jej prowadzenia (np. zapis w statucie lub umowie spółki, zapis KRS, zapisy ustawy).

………..………

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania kandydata na partnera) Oświadczam, iż podmiot, który reprezentuję posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, w tym wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych.

………..………

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania kandydata na partnera)

(5)

Strona 5 z 5

Oświadczam, że zgodnie z art. 125 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z 17 grudnia 2013 r., podmiot, który reprezentuję dysponuje potencjałem administracyjnym, finansowym i operacyjnym umożliwiającym prawidłową realizację projektu zgodnie z warunkami wsparcia określonymi w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, w tym:

[ ] posiada dobrą kondycję finansową oraz spełnia następujące warunki: wobec podmiotu nie została ogłoszona decyzja o upadłości, podmiot nie jest też w trakcie rozwiązywania działalności, nie znajduje się pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego, nie zawiesił prowadzenia działalności i nie znajduje się w innej, podobnej sytuacji wynikającej z przepisów prawa.

[ ] nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.

………..………

Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w: art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.

o finansach publicznych, oraz wobec reprezentowanego podmiotu nie został orzeczony zakaz dostępu do środków funduszy europejskich na podstawie:

a) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

b) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.

………..………

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej ofercie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

………..………

Załączniki do Oferty:

1. ………

2. ………

3. ………

4. ………itd.

……….….. ………

(pieczęć Partnera) (data i podpis/y osób uprawnionychdo podejmowania decyzjiwiążących w imieniu Partnera)

/-/ Michał Litwiniuk Prezydent Miasta