Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

(1)

Wniosek o przyznanie dofinansowania

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko ………

PESEL albo nr dokumentu toŜsamości ………

Adres zamieszkania* ………..

Data urodzenia ……….

Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ……….

POSIADANE ORZECZENIE **

a/ o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b/ o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c/ o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie

rolnym/i niezdolności do samodzielnej egzystencji d/ o niepełnosprawności osoby do 16 roku Ŝycia

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **Tak (podać rok) ………. Nie JESTEM ZATRUDNIONY W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna ………

(wypełnić, jeŜeli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonych przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku, , wynosił ……….zł.

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………….

Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WyraŜam zgodna na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)

……….. ……….

(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)

__________________________________________________________________________________________

Wypełnia PCPR

……….. ………….………..

Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika

* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu

** Właściwe zaznaczyć.

*** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne Do wniosku naleŜy dołączyć:

1) kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopię orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia traktowanego na równi z tym orzeczeniem albo kopię orzeczenia o niepełnosprawności;

2) wniosek lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna, o skierowanie na turnus rehabilitacyjny.

(2)

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Imię i nazwisko ………..

PESEL albo nr dokumentu toŜsamości ……….

Adres zamieszkania ………

Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**

dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku

upośledzenie umysłowe choroba psychiczna epilepsja schorzenia układu krąŜenia

inne(jakie?) ……….

Konieczność pobytu opiekuna na turnusie **

Nie

Tak – uzasadnienie ………

………

Uwagi:

………

……… ………..

(data) (pieczęć i podpis lekarza)

____________________________________

* wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.

** Właściwe zaznaczyć.

(3)

OŚWIADCZENIE Oświadczam Ŝe:

1. zostałam(łem) skierowana na turnus rehabilitacyjny na wniosek lekarza, pod którego opieką się znajduje;

2. w roku, w którym ubiegam się o dofinansowanie, nie uzyskałam(łem) na ten cel dofinansowania ze środków Funduszu;

3. wezmę udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej;

4. wybiorę organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów;

5. będę uczestniczył(a) w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybrałam(łem);

6. nie będę pełnił(a) funkcji członka kadry na turnusie ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu;

7. złoŜyłam(łem) oświadczenie o wysokości dochodu obliczonego zgodnie z art. 10e ust. 1 ustawy wraz z informacją o liczbie osób we wspólnym gospodarstwie domowym;

8. w przypadku turnusu, którego program przewiduje takŜe zabiegi fizjoterapeutyczne, przedstawię podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach.

Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem rzeczywistym

Oświadczam, Ŝe powyŜsze dane są zgodne z prawdą oraz Ŝe jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.

……….. ……….

Zostałem (am) poinformowany(a) Ŝe w przypadku:

1.

1. skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niŜ losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na tym turnusie.

2.

2. skrócenia pobytu opiekuna osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niŜ losowe opiekun ponosi koszty pobytu na tym turnusie.

……….. ……….

(4)

OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach

Ja niŜej podpisany (a)... zamieszkały(a)

( imiona i nazwisko )

- ... ulica...

( miejscowość )

nr domu ...nr mieszkania..., nr telefonu... oświadczam, Ŝe wspólnie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:

Lp. Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Źródło dochodu (lub brak dochodu)

Przeciętny

miesięczny dochód netto *

Dane dotyczące wnioskodawcy 1.

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego) 2.

3.

4.

5.

6.

7.

RAZEM

W przypadku osób samotnych do oświadczenia naleŜy wpisać tylko wnioskodawcę.

1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:……….

2. przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku,

przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:………..

3. powyŜszy dochód nie jest obciąŜony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów,

4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie o dochodach,

5. wyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn.

zmianami).

Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem rzeczywistym

Prawdziwość powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

..., data ... ...

(miejscowość) (podpis wnioskodawcy)

* Przeciętny miesięczny dochód netto – dochody pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, naleŜny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, podzielone przez 12 miesięcy

(5)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

(dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON)

Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŜ ja niŜej podpisany

Imię i nazwisko ………..

Adres zamieszkania ………..

1.

1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŜeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŜących po stronie tego podmiotu

Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 §1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.

– Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.

O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.

WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)

……… ...

Data Podpis wnioskodawcy

Sekretariat/FAX - (076) 72 43 465 Dyrektor - 72 43 470

Główny Księgowy - 72 43 468 Pomoc rodzinie - 72 43 483 Rehabilitacja społeczna - 72 43 486 Pomoc instytucjonalna - 72 43 515 http://bip.pcpr.legnica.dolnyslask.pl e-mail: pcpr.legnica@wp.pl

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Plac Słowiański 1

59-220 Legnica NIP 691-203-58-47

Regon 390686239

Ośrodek Interwencji Kryzysowej (076) 72 43 467 OIK.legnica@interia.pl

Prochowice, dnia

(6)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy

ZAŁĄCZNIK

DO WNIOSKU O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

OŚWIADCZAM

- powyŜsze dane są zgodne z prawdą oraz Ŝe jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

- o zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuje się informować PCPR w Legnicy w ciągu 14 dni.

- nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON

- warunki zawartych z PFRON umów, w ciągu 3 lat poprzedzających złoŜenie wniosku, zostały dotrzymane – jeŜeli zawierane były jakieś umowy

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego /Dz. U. z 1997r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm./ oświadczam, Ŝe podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia w formie pisemnej.

WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 i Nr 153, poz.1271).

--- Czytelny podpis wnioskodawcy /przedstawiciela

ustawowego/opiekuna prawnego

(7)

UWAGA ! WYPEŁNIA OPIEKUN

Imię i nazwisko ………

Adres (miejsce pobytu) ………

Data urodzenia ……….

OŚWIADCZENIE

OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W CELU DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

DO TURNUSU REHABILITACYJNEGO

Jako opiekun osoby niepełnosprawnej ………

(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)

Zobowiązuję się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego.

Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 Kodeksu Karnego, w związku z art. 75 kpa) oświadczam Ŝe:

- nie będę pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie rehabilitacyjnym - nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu

- nie jestem osobą niepełnosprawną, wymagającą opieki innej osoby

Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzane moich danych osobowych w bazie PFRON dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów celowych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 1333, poz. 883 ).

... data ...

...

( miejscowość ) ( podpis opiekuna)

(8)

……... data ...

( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Imię i nazwisko ...

Zamieszkała/y ...

Jest zdolny do sprawowania ciągłej opieki nad osobą niepełnosprawną w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego .

...

………...

...

(9)

CZĘŚĆ I – INFORMACJA O TURNUSIE

(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej - rodzice bądź opiekun prawny)

Imię i nazwisko uczestnika turnusu ……….

Adres (miejsce pobytu*) ………..

Rodzaj turnusu ………. (termin turnusu: od………. do ……….

Dane organizatora turnusu:

Nazwa i adres (z kodem pocztowym) ………..

Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus:

Nazwa i adres (z kodem pocztowym) ………..

Oświadczam, Ŝe nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyŜej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo ubezpieczeniu społecznym rolników.

……….. ……….

_____________________________________________

* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.

__________________________________________________________________________________________

CZĘŚĆ II – OSWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

(wypełnia organizator turnusu)

Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym) ………

Numer i data waŜności wpisu do rejestru organizatorów turnusów * ……….

Potwierdzam moŜliwość uczestnictwa Pana/Pani Wraz z opiekunem**

W turnusie rehabilitacyjnym (jakim?) ……….

W terminie od ………….. do ………..

W ośrodku (nazwa i adres) ……….

Numer i data waŜności wpisu do rejestru ośrodków ………

Całkowity koszt turnusu dla:

Osoby niepełnosprawnej …………. zł, słownie zł………..

Opiekuna osoby niepełnosprawnej ** …………. zł, słownie ………...

Zobowiązuję się nie później niŜ do 21 dni po zakończeniu turnusu , przesłać do właściwego PCPR

„Informację o przebiegu turnusu) rehabilitacyjnego”. Informacja ta będzie sporządzona odrębnie dla kaŜdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON.

W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w turnusie osoby niepełnosprawnej lub w przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli raŜących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu 100% środków , które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie 7 dni od dnia zakończenia turnusu 0 na konto PCPR.

Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi** proszę przekazać na rachunek bankowy:

Nazwa banku ………..…… oddział ……….. nr………

………. ……….

(data ) (pieczęć i czytelny podpis organizatora)

___________________________________

* Obowiązuje od dnia 1 stycznia 2004 r.

** Niepotrzebne skreślić

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej

(10)

lub gabinetu lekarskiego

Informacja o stanie zdrowia

Imię i nazwisko ………..

PESEL albo nr dokumentu toŜsamości ……….

Adres (miejsce pobytu*) ………

Rozpoznanie choroby zasadniczej ……….

………

Choroby współistniejące, przebyte operacje ……….

………

Uczulenia ………..

………

Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne

………

Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych

………

Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku Ŝycia

………

Szczepienia ochronne (daty) - dotyczy osób do 16 roku Ŝycia

………

……….. ………

(data) (pieczęć i podpis lekarza) __________________________________________

* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej