LPR – laryngophageal reflux (refluks krtaniowo-gardłowy) MRSA – methicyllin-resistant Staphylococcus aureus (gronkowiec złocisty oporny na metycylinę)
Komórki NK – komórki „natural killer”
(komórki „naturalni zabójcy”)
COX-1 – cyclooxygenase 1 (cyklooksygenaza konstytutywna 1) COX-2 – cyclooxygenase 2 (cyklooksygenaza indukowana 2) PGE2 – prostaglandin E2 (prostaglandyna E2)
IL – interleukin (interleukina)
HRV – human rhinovirus (ludzki wirus przeziębienia) HSV – herpes simplex virus (wirus opryszczki pospolitej) RSV – respiratory syncytial virus
(syncytialny wirus oddechowy)
SKRÓTY
TK – tomografia komputerowa
MRI – magnetic resonance imaging (rezonans magnetyczny) OZZP – ostre zapalenie zatok przynosowych
PZZP – przewlekłe zapalenie zatok przynosowych ZZP – zapalenie zatok przynosowych
AIDS – acquired immune deficiency syndrome (zespół nabytego niedoboru odporności) CVID – common variable immunodeficiency (pospolity zmienny niedobór odporności) GERD – gastro-oesophageal reflux disease (choroba refluksowa przełyku)
Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych
Inflammation of the nasal mucosa and paranasal sinuses
Jan Woś, Agnieszka Remjasz
Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego w Krakowie, Oddział Otolaryngologii
Article history: Received: 04.03.2019 Accepted: 10.03.2019 Published: 16.03.2019
STReSzczenie: Zapalenie zatok przynosowych jest powszechnym schorzeniem obejmującym górne drogi oddechowe. Patomechanizm i przebieg zapalenia zatok jest złożony, zależny od czynników etiologicznych, długości trwania procesu chorobowego, anomalii anatomicznych i dodatkowych schorzeń nasilających stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.
Złotym standardem diagnostyki obrazowej jest tomografia komputerowa zatok (TK), wykonywana w szczególnych przypadkach. Pomocniczym badaniem jest rezonans magnetyczny służący do obrazowania tkanek miękkich przy podejrzeniu procesu nowotworowego, czy zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych powikłań zapalenia zatok. Leczenie pacjentów z zapaleniem zatok jest często złożone i długotrwałe, związane między innymi ze stosowaniem kortykosteroidów donosowych lub ogólnoustrojowych, antybiotyków, lekami antyhistaminowymi, suplementami ziołowymi czy irygacją solą fizjologiczną.
Leczenie dobierane jest indywidualnie do stanu pacjenta i fenotypu zapalenia zatok, a w szczególnych przypadkach podejmowana jest interwencja chirurgiczna. Obecnie trwają prace genetyczne, molekularne oraz immunologiczne, szukające nowych i bardziej skutecznych metod leczenia zapalenia zatok przynosowych.
Słowa Kluczowe: nieżyt nosa, makrolidy, astma oskrzelowa, cyklooksygenaza, tomografia komputerowa, błona śluzowa, klarytromycyna, dwoinka zapalenia płuc
abSTRacT: Inflammation of the paranasal sinuses is a common condition that affects the upper respiratory tract. The pathomechanism and course of sinusitis are multifaceted, depending on etiological factors, duration of the disease, anatomical abnormalities, and additional conditions exacerbating the inflammation of the nasal mucosa and paranasal sinuses. The gold standard of diagnostic imaging is computed tomography (CT), performed in particular cases. An auxiliary examination method is mag- netic resonance imaging (MRI) for soft tissue imaging when there is a suspicion of a neoplastic process, external or intracrani- al complications of rhinosinusitis. The treatment of patients with rhinosinusitis is very complex and long-lasting, associated with the use of nasal or systemic corticosteroids, antibiotics, antihistamines, herbal supplements, as well as irrigation with physiological saline. Treatment is selected individually in regards to the patient’s condition or sinus inflammation phenotype, and in exceptional cases, surgical intervention is undertaken. Nowadays, genetic, molecular and immunological researches are underway to find new and effective methods for rhinosinusitis treatment.
KeYwoRdS: rhinitis, macrolides, bronchial asthma, cyclooxygenase, computed tomography, mucosa, clarithromycin, colon pneumoni
HIV – human immunodeficiency virus (ludzki wirus niedoboru odporności) CF – cystic fibrosis (mukowiscydoza)
FESS – functional endoscopic sinus surgery (czynnościowo- endoskopowa chirurgia zatok przynosowych)
ESS – endoscopic sinus surgery; endoskopowa chirurgia zatok przynosowych
FDA – Food and Drug Administration; Agencja Żywności i Leków SNOT-22 – Sino-nasal Outcome Test-22
(wynik leczenia zatokowo-nosowy)
EPOS 2012 – The European Position Paper on Rhinosinustits and Nasal Polyps 2012; (Dokument przedstawiający europejskie stanowisko w sprawie leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz polipów nosa 2012) EBM – evidence based medicine (medycyna oparta na faktach) VAS – Visual-Analogue Scale (skala wizualno-analogowa) BSACI – British Society of Allergy and Clinical Immunology (Brytyjskie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej) CPG – Clinical Practice Guidelines (Wytyczne praktyki klinicznej)
wpRowadzenie
Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych
Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinu- sitis) jest jednym z najczęstszych schorzeń i dotyka 16% popula- cji, blisko 31 milionów osób w Stanach Zjednoczonych [1] i około 4-6 milionów osób w Polsce [2]. Nazwa rhinosinusitis jest bardziej precyzyjna niż sinusitis (zapalenie zatok przynosowych), ponieważ błona śluzowa jam nosa przechodzi do światla zatok w sposób cią- gły, bez wyraźnej granicy, tworząc z nią morfologiczną i czynno- ściową całość. Zapalenie zatok przynosowych rzadko występuje bez jednoczesnego zapalenia błony śluzowej nosa (rhinitis) i naj- częściej jest przez nie poprzedzane [3]. Określenie rhinosinusitis zostało wprowadzone w 1999r. w Stanach Zjednoczonych przez Agency for Health Care Policy and Research w dokumencie do- tyczącym diagnostyki i leczenia bakteryjnego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych [4]. W Polsce w praktyce przyjęło się okre- ślenie „zapalenie zatok przynosowych”, które można uważać za równorzędną z amerykańskim odpowiednikiem rhinosinusitis.
Dokument: „The European Position Paper on Rhinosinustits and Nasal Polyps 2012; EPOS 2012”, wyznacza aktualne wytyczne, do- tyczące epidemiologii, diagnostyki i leczenia zapalenia zatok przy- nosowych oraz polipów nosa [5, 6]. Zgodnie z najnowszymi usta- leniami EPOS 2012, ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) definiowane jest jako nagłe wystąpienie 2 lub więcej objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub wydzielina z nosa (katar przedni lub tylny) oraz ból/ uczucie rozpierania twa- rzy lub zaburzenia węchu, o czasie trwania krótszym niż 12 tygo- dni. OZZP może mieć charakter nawrotowy, jeżeli w przeciągu 3 miesięcy występują okresy bezobjawowe. Ostre zapalenie zatok przynosowych zazwyczaj rozwija się nagle i ustępuje do 4 tygodni.
Po zastosowaniu właściwego leczenia następuje całkowite ustąpie- nie objawów i dolegliwości. Podział wraz z charakterystyką ostrego zapalenia zatok przynosowych wg EPOS 2012 przedstawiony jest w Tab.I. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (PZZP) defi- niowane jest w przypadku wystąpienia objawów przedstawionych
w Tab.II. Przyjęto, że PZZP jest heterogennym zaburzeniem o dwóch podstawowych fenotypach: PZZP z polipami, do rozpoznania któ- rego konieczne jest uwidocznienie w badaniu endoskopowym obu- stronnie obecności polipów w przewodach nosowych środkowych.
W sytuacji, gdy w badaniu endoskopowym nie stwierdza się poli- pów w przewodach nosowych (również po obkurczeniu jam nosa np. Xylomethazoliną), mowa o PZZP bez polipów.
Patogeneza zapalenia zatok przynosowych
Zapalenie jam nosa i zatok przynosowych jest chorobą o złożo- nej patofizjologii, w której głównymi objawami są obrzęk zapalny błony śluzowej nosa i zatok, zwężenie ujść naturalnych zatok oraz zmniejszenie aktywności układu śluzowo-rzęskowego. Niedroż- ność kompleksu ujściowo-przewodowego, upośledzony klirens śluzowo-rzęskowy, tworzenie się biofilmu i zaburzona bariera immunologiczna prowadząca do miejscowego wrodzonego lub nabytego niedoboru odporności są uzupełnieniem proponowa- nych teorii wyjaśniających podłoże stanu zapalnego w PZZP [7].
Ryc. 1. TK zatok przynosowych w projekcji czołowej pacjenta z prawidłowymi zato- kami przynosowymi sitowymi oraz szczękowymi. Pole oznaczone trójkątem odpowiada kompleksowi ujściowo-przewodowemu, który jest drożny.
Ryc. 2. TK zatok przynosowych w projekcji czołowej pacjenta z niedrożnymi kom- pleksami ujściowo-przewodowymi obustronnie (oznaczonymi czerwonym trójkątem). Pogrubienie błony śluzowej zatok szczękowych oraz sitowych.
Kluczową rolę w patomechanizmie zapaleń zatok przynosowych odgrywa kompleks ujściowo-przewodowy (ostiomeatal complex), będący podstawową jednostką funkcjonalną nosa i zatok. Ryc.1.
Przedstawia drożny kompleks ujściowo-przewodowy oceniony na podstawie TK zatok w projekcji czołowej. Obejmuje on przestrzeń przewodu nosowego środkowego wraz z ujściami zatok szczęko- wych, czołowych i komórek sitowych oraz wyścielającą ją błonę śluzową. Prawidłowa budowa i funkcjonowanie kompleksu ujścio- wo-przewodowego umożliwia drenaż wydzieliny i wentylację tych zatok. Zaburzenia drożności występujące w tym obszarze (obrzęk błony śluzowej nosa, zmiany rozrostowe, anomalie anatomiczne, ciała obce) i zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego mogą do- prowadzić do blokady naturalnych ujść zatok i tym samym zainicjo- wać cykl procesów prowadzących do rozwoju przewlekłego zapale- nia nosa i zatok przynosowych. Ryc. 2. pokazuje TK zatok pacjenta z niedrożnymi obustronnie kompleksami ujściowo-przewodowymi.
Stan zapalny rozwijający się w błonie śluzowej nosa i zatok przy- nosowych może wynikać z infekcji bądź z działania czynników toksycznych, alergicznych, immunologicznych lub drażniących.
Do najczęstszych czynników upośledzających drenaż i wentyla- cję zatok zalicza się obrzęk błony śluzowej nosa związany z infek- cją wirusową, bakteryjną lub alergicznym nieżytem nosa. Istotną rolę odgrywają również wrodzone zaburzenia transportu śluzo- wo-rzęskowego w przebiegu mukowiscydozy, zespołu dyskinezy rzęsek, a także zespółu Kartagenera i Younga. Wady anatomiczne przegrody i bocznej ściany nosa (skrzywienie przegrody nosa, wi- doczne w TK zatok przynosowych na Ryc. 3., deformacja wyrost- ka haczykowatego czy puszki sitowej, obecność komorek Hallera, rozdętych małżowin nosowych, tzw. „concha bullosa” zaprezen- towana na zdj.4.), a także przerost migdałka gardłowego, polipy, guzy nowotworowe, ziarniniak Wegenera, mogą ograniczać droż- ność jam nosa i zatok, przyczyniając się również do rozwoju sta- nu zapalnego. Wrodzone niedobory immunologiczne oraz nabyte zaburzenia odporności (np. AIDS, CVID) sprzyjają częstym na- wrotom i przewlekaniu się procesu zapalnego błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. U kobiet z kolei zaburzenia hormonalne
w przebiegu niedoczynności tarczycy, ciąży lub w okresie po- menopauzalnym również sprzyjają upośledzeniu drenażu zatok.
W przebiegu zakażenia odzębowego lub po estrakcji zębów do- chodzi zwykle do procesu zapalnego obejmującego zwykle zatoki szczękowe. Także czynniki jatrogenne (zgłębnik żołądkowy, sztucz- na wentylacja, tamponada nosa) przyczyniają się do miejscowe- go uszkodzenia błony śluzowej nosa, niekiedy powstania odleżyn w miejscu ucisku, stanowiąc ognisko zakażenia. W ostatnich latach zwrócono szczególną uwagę na rolę choroby refluksowej przełyku (gastro-oesophageal reflux disease, GERD) oraz refluksu krtanio- wo-gardłowego (laryngophageal reflux, LPR) w patogenezie zapa- lenia zatok przynosowych [2, 4].
ocena Kliniczna
Ostre zapalenie zatok przynosowych
Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest najczęściej pochodzenia wirusowego. Uważa się, że tylko około 1,5% infekcji zatok przynosowych stanowi etiologia bakteryjna, wśród której najczęściej spotykanymi patogenami hodowanymi z popłuczyn z jam zatok są Streptocoocus pneumoniae, Haemo- philus influenzae i Moraxella catarrhalis [8]. Rozpoznanie OZZP można postawić na podstawie dokładnego badania przedmioto- wego i podmiotowego. Większość przypadków OZZP wywoła- nych jest infekcją wirusową i jest tak diagnozowane, gdy obja- wy infekcji górnych dróg oddechowych trwają krócej niż 10 dni.
W przypadku bakteryjnego OZZP objawy zwykle narastają w ciągu 5 dni i utrzymują się powyżej 10 dni [9]. Podczas badania przed- miotowego pacjenci mogą odczuwać tkliwość zatok podczas ba- dania palpacyjnego, zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej nosa, a także przebarwione wydzieliny z nosa lub jamy ustnej. Na pod- stawie objawów klinicznych i wykonanej rynoskopii przedniej lub endoskopii jam nosa można postawić rozpoznanie OZZP lub PZZP, a wykonanie TK lub MRI zatok przynosowych należy rozważyć w przypadku podejrzenia anomalii anatomicznych lub obecności objawów alarmujących przedstawionych na Ryc.1 [9].
Tab. i. Charakterystyka ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych według EPOS 2012.
oSTRe wiRuSowe zapalenie zaToK
pRzYnoSowYch oSTRe powiRuSowe zapalenie
zaToK pRzYnoSowYch oSTRe baKTeRYjne zapalenie zaToK
pRzYnoSowYch u doRoSłYch oSTRe baKTeRYjne zapalenie zaToK pRzYnoSowYch u dzieci
Objawy < 10 dni Narastanie objawów > 5 dni Narastanie objawów > 5 dni Narastanie objawów > 5 dni Nagłe wystąpienie 2 lub więcej objawów Utrzymywanie się objawów >
10 dni (do 12 tygodni) Utrzymywanie się objawów > 10 dni
(do 12 tygodni) Utrzymywanie się objawów > 10 dni (do 12 tygodni)
Najczęstsze objawy: wydzielina z nosa lub niedrożność nosa:
+/- ból/uczucie rozpierania twarzy +/- zaburzenia węchu (u dorosłych) +/- kaszel (w ciągu dnia lub w nocy) (u dzieci).
Objawy ze strony układu
oddechowego Wystąpienie co najmniej 3 objawów:
- przebarwiony katar (z jednostronną przewagą) i ropną wydzieliną w jamach - silny ból miejscowy (z jednostronną nosa
przewagą) - gorączka (> 38oC)
- „nawrót dolegliwości” (tzn. pogorszenie po wstępnej, łagodnej fazie choroby)
Wystąpienie co najmniej 3 objawów:
- przebarwiony katar (z jednostronną przewagą) i ropną wydzieliną w jamach nosa
- silny ból miejscowy (z jednostronną przewagą) - gorączka (> 38oC)
- podwyższone OB/CRP
- „nawrót dolegliwości” (tzn. pogorszenie po wstępnej, łagodnej fazie choroby)
Rzadko goraczka, zwykle ustępuje
z objawami ogólnymi w ciągu 24-48h Objawy dodatkowe:
- kaszel - mowa nosowa - chrapanie - przykry zapach z ust Objawy ogólne: ból głowy i mięśni
Szczyt objawów ze strony układu oddechowego w 3.-5. dobie
Przegląd literatury bazy Cochrane wskazywał na niewielki ko- rzystny efekt ze stosowania sterydów donosowych w zakresie ustępowania lub poprawy objawów, gdy był stosowany jako do- datek do antybiotyków u pacjentów z bakteryjnym OZZP [15].
W przeciwieństwie do sterydów donosowych, kortykostero- idy podawane ogólnoustrojowo nie przeszły tak licznych badań, a dane są ograniczone. Venekamp i wsp. [16] opublikowali rando- mizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie z place- bo, w którym porównywano pacjentów poddanych monoterapii z prednizolonem w dawce 30 mg na dobę do placebo przez 7 dni, bez stwierdzenia korzystnego wpływu na złagodzenie dolegliwo- ści u pacjentów przyjmujących kortykosteroid ogólnoustrojowo.
W najnowszym przeglądzie bazy danych Cochrane stwierdzono, że ogólnoustrojowe kortykosteroidy są skuteczne jako dodatek do doustnych antybiotyków, chociaż dane były ograniczone i istnia- ło znaczne ryzyko błędu [17]. Obecnie nie ma wystarczających dowodów na to, że suplementy takie jak cynk i witamina C, leki przeciwhistaminowe i leki zmniejszające przekrwienie są korzystne w bakteryjnym OZZP [17, 18]. Dowody są również ograniczone
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i nawracające ostre zapalenie zatok przynosowych
PZZP charakteryzuje się podobnymi objawami do nawracającego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jed- nak gorączka i ból podczas palpacji zatok nie są tak często spoty- kane. Osłabienie powonienia jest szczególnie charakterystyczne dla PZZP z polipami. U części pacjentów z historią wieloletnie- go PZZP lub nawracającego OZZP, należy rozważyć przeprowa- dzenie szczegółowego badania endoskopowego jam nosa i zatok przynosowych oraz wykonanie badania obrazowego, szczególnie w przypadkach występowania nawrotowego krwotoku z nosa, pły- notoku, zaburzenia drożności nosa, jednostronnego bólu głowy, obrzęku tkanek miękkich oczodołu [9, 10]. Tomografia komputero- wa uznawana jest za złoty standard obrazowania zatok przynoso- wych. Wykonywana jest w celu oceny zakresu choroby i lokalizacji przeszkody w fazie ostrej lub przewlekłej choroby [11]. TK zatok powinna być wykonana od 4 do 6 tygodni po rozpoczęciu lecze- nia farmakologicznego i wymagana jest przed interwencją chirur- giczną lub przy podejrzeniu powikłań zapalenia zatok przynoso- wych [9]. Na Ryc. 4. przykładowy obraz TK zatok przynosowych pacjenta z objawami ucisku i rozpierania okolicy grzbietu nosa i prawej okolicy czołowej. Jeśli u pacjenta występują jednostronne objawy zespołu PZZP, należy wykonać badanie obrazowe w celu wykluczenia guza, wady anatomicznej lub ciała obcego. Z kolei MRI (magnetic resonance imaging) jest preferowaną metodą ob- razowania, jeśli wymagana jest ocena tkanek miękkich najczęściej przy podejrzeniu rozrostu nowotworowego.
Leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych
Wstępne postępowanie z nieskomplikowanym OZZP polega na leczeniu objawowym obejmującym stosowanie leków przeciwbó- lowych, kortykosteroidów donosowych wraz z irygacją jam nosa solą fizjologiczną lub solą hipertoniczną. Chociaż dowody są ogra- niczone, dodatkowe zabiegi przepłukiwanie jam nosa mogą zapew- nić łagodzenie objawów. Leczenie antybiotykami jest zalecane w przypadku niepowikłanego ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych tylko wtedy, gdy objawy utrzymują się dłużej niż 10 dni lub objawy nasilają się po początkowym okresie krótkotrwalej poprawy [9]. Antybiotyki obecnie zatwierdzone przez FDA dla bak- teryjnego OZZP to azytromycyna, klarytromycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefprozil, cefuroksym, loracarbef, lewo- floksacyna, trimetoprim-sulfametoksazol i moksyfloksacyna. Ze względu na rosnącą oporność, Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki zaleca amoksycylinę z kwasem klawulanowym jako le- czenie pierwszego rzutu, natomiast doksycyklinę, lewofloksacy- nę i moksyfloksacynę u pacjentów uczulonych na penicylinę [12].
Ze względu na powszechne występowanie nadwarażliwosci lub uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe, zalecane jest wykona- nie testu skórnego i / lub testu doustnego oceniającego tolerancję antybiotyków beta-laktamowych, jeśli antybiotyk ten jest najbar- dziej odpowiedni do leczenia [9]. Z kolei kortykosteroidy donosowe mogą być stosowane jako monoterapia lub terapia wspomagająca z antybiotykoterapią u pacjentów z bakteryjnym OZZP [9]. Wiele badań wykazało uzyskanie poprawy w zakresie ustąpienia objawów w przypadku stosowania kortykosteroidów donosowych w mono- terapii w porównaniu do placebo lub antybiotykoterapii [13, 14].
Ryc. 3. TK zatok w projekcji czołowej. Widoczne skrzywienie przegrody nosa po stro- nie prawej w postaci odstającego kolca nosowego (niebieska strzałka).
Ryc. 4. TK zatok w projekcji czołowej. Widoczna rozdęte małżowiny środkowe, tzw.
„concha bullosa” (strzałki czerwone), niedrożne ujście zatoki czołowej po stronie prawej (strzałka niebieska) oraz przerost błony śluzowej zatok szczękowych.
w przypadku płukania jam nosa roztworem soli fizjologicznej, aczkolwiek irygacja może przynieść ulgę w zmniejszeniu nasile- nia dolegliwości i ułatwieniu usuwania śluzowo-ropnej wydzieliny z jam nosa i zatok przynosowych [19].
Miejscowe leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa mogą powodować tymczasowe ustąpienie uczucia blokady nosa.
Powszechnie dostępnymi miejscowymi lekami obkurczającymi są fenylefryna, oksymetazolina i ksylometazolina. W postaci sprayu lub kropli działają one przez zwężenie drobnych naczyń krwiono- śnych w błonie śluzowej nosa. Te naczynia są kontrolowane przez adrenoreceptory α1 i α2 [20]. Agoniści α1-receptorów, do których zaliczamy fenylefrynę są preferowane, z tego względu, że nie prowa- dzą do zaburzeń przepływu krwi przez błonę śluzową w porówna- niu do selektywnych agonistów α2-receptorów (oksymetazolina), która predysponuje do utrudnionego lub nieprawidłowego goje- nia się błony śluzowej nosa poprzez zmniejszenie przeplywu krwi [21]. Po podaniu donosowym α-mimetyków, miejscowe zwężenie naczyń występuje w ciągu 10 minut niezależnie od zastosowanego leku. Efekt ten utrzymuje się dłużej w przypadku oksymetazoliny (8–12 h) i ksylometazoliny. Można to wyjaśnić wolniejszym kli- rensem śluzowo-rzęskowym z powodu zmniejszonego przepływu krwi przez błonę śluzową. Efekty uboczne stosowania miejscowych środków obkurczających śluzówkę nosa obejmują uczucie kłucia, suchość lub owrzodzenie błony śluzowej nosa. Długotrwałe sto- sowanie (> 10 dni) donosowych środków zwężających naczynia może prowadzić do tachyfilaksji i nawrotu obrzęku błony śluzowej nosa (polekowy nieżyt nosa). Stosowanie miejscowych leków ob- kurczających naczynia powinno być zatem ograniczone do <10 dni.
Zarówno w OZZP, jak również PZZP, α-mimetyki nie wpływają na skrócenie procesu chorobowego.
Powszechnie stosowane są doustne środki zmniejszające prze- krwienie błony śluzowej (pseudoefedryna, efedryna, fenylefryna).
Są one zwykle przepisywane na krótki okres, aby zapewnić szybką ulgę. Doustne leki zmniejszające przekrwienie mają słabszy efekt w łagodzeniu niedrożności nosa w porównaniu do miejscowych donosowych leków obkurczających naczynia. Nie powodują jed- nak zjawiska z odbicia, więc mogą być przepisywane na dłuższy okres. Po podaniu doustnym efekt obkurczenia nosa występuje w ciągu 30 minut i utrzymuje się do 6 godzin. Fenyleferyna ma
wysoki metabolizm pierwszego przejścia i dlatego jest najmniej skuteczna. Doustne leki zmniejszające przekrwienie mają pewne działania niepożądane, w tym pobudzenie i nerwowość, senność i zaburzenia rytmu serca. Należy unikać ich stosowania w połącze- niu z alkoholem, inhibitorami monoaminooksydazy lub środkami uspokajającymi. Zwykle nie ma znaczącego wzrostu ciśnienia krwi u pacjentów ze stabilnym nadciśnieniem tętniczym. Zaleca się jed- nak ostrożne stosowanie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, jaskrą lub przerostem gruczołu krokowego [22]. W lecze- niu OZZP wykorzystywane są również leki przeciwcholinergicz- ne, które blokują receptory muskarynowe naczyń krwionośnych i gruczołów błony śluzowej nosa. Stymulacja przywspółczulna po- woduje wodniste wydzielanie za pośrednictwem acetylocholiny i rozszerzenie naczyń krwionośnych. Miejscowe leki przeciwcho- linergiczne, takie jak bromek ipratropium w aerozolu do nosa, są głównie stosowane do kontrolowania objawów wycieku z nosa [23].
Nie ma to znaczącego wpływu na przekrwienie błony śluzowej nosa, świąd i kichanie. Długotrwałe stosowanie tych leków nie ma wpływu na powonienie i ruch rzęsek. Kliniczny wygląd błony ślu- zowej nosa pozostaje niezmieniony. Aczkolwiek leki te wpływają pozytywnie na zmniejszenie nasilenia wodnistego wycieku z nosa u pacjentów z objawowym GERD lub LPR. Leki przeciwcholiner- giczne są często łączone z lekami mukolitycznymi zmniejszającymi gęstość wydzieliny, jednak nie wykazano ich wpływu na skrócenie czasu trwania objawów [23].
Żadne badania kliniczne nie uzasadniają stosowania leków prze- ciwhistaminowych w leczeniu ostrego zapalenia zatok przynoso- wych. Prawdopodobnie mogą być korzystne ze względu na ich działanie przeciwzapalne [23]. Z drugiej strony, działanie anty- cholinergiczne leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji może osłabiać klirens poprzez zagęszczanie śluzu [24]. Nie zale- ca się stosowania leków przeciwhistaminowych drugiej generacji w ostrym zapaleniu zatok przynosowych.
Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych
Farmakoterapia w przypadku PZZP obejmuje kortykosteroidy donosowe lub doustne, irygację jam nosa oraz w uzasadnionych przypadkach antybiotykoterapię. Donosowe kortykosteroidy w po- staci spray’u lub aerozolu są zalecane w leczeniu zarówno PZZP Tab. ii. Charakterystyka przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych według EPOS 2012.
dniach leczenia. Dlatego niektórzy pacjenci z PZZP bez polipów mogą skorzystać z przedłużonego leczenia antybiotykami. Jednakże w ostatnio opublikowanym badaniu przez Sreenath i wsp. [37] nie wykazano różnicy w wynikach klinicznych między 3- i 6-tygodnio- wą terapią antybiotykową u pacjentów z PZZP.
U pacjentów z PZZP z polipami okazało się, że doksycyklina po- woduje statystycznie istotne zmniejszenie wielkości polipów, a tym samym znaczną redukcję poziomu sekrecji lipoproteiny [38]. Warto zauważyć, że doksycyklina nie powodowała statystycz- nie istotnej poprawy w szczytowej prędkości wdechu [39]. Z ko- lei podaż doustnych kortykosteroidów wykazała istotne korzyści w leczeniu PZZP. W innym badaniu porównano wyniki uzyskane przez pacjentów stosujących amoksycylinę z kwasem klawula- nowym do pacjentów przyjmujących jednocześnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym w połączeniu z doustnymi kortykoste- roidami celem leczenia PZZP w prospektywnym badaniu z rando- mizacją [40]. W grupie pacjentów przyjmujących jednoczasowo amoksycylinę z kwasem klawulanowym wraz z doustnymi kor- tykosteroidami uzyskano lepsze wyniki w zakresie zmniejszenia nasilenia dolegliwości oraz regresji zmian zapalnych w badaniu radiologicznym. W badaniu tym uczestniczyli pacjenci zarówno z PZZP bez polipów, jak i PZZP z polipami. Wykazano, że krótki czas doustnej kortykosteroidoterapii u pacjentów z PZZP z poli- pami zmniejsza rozmiar polipów i zmniejsza nasilenie objawów, prowadząc do przejściowej poprawy węchu [9].
Wreszcie, wykazano, że stosowanie miejscowo leków przeciw- grzybiczych (aerozole lub irygacje) [9, 41], lub ogólnoustrojowo terbinafiny [9, 42] nie jest korzystne w leczeniu PZZP, ponieważ w opublikowanych badaniach klinicznych nie odnotowano korzyst- nych efektów z tego typu leczenia. Pacjenci z grzybiczym zapa- leniem zatok przynosowych wymagają zwykle operacji endosko- powej zatok przynosowych (ESS). Na Ryc. 5. widoczny obraz TK zatok przynosowych w projekcji czołowej pacjenta z rozległymi zmianami zapalnymi i grzybnią w prawej zatoce szczękowej. U tego pacjenta leczenie farmakologiczne było nieskuteczne.
Obecnie trwają badania nad nową formą terapii u pacjentów z PZZP, szczególnie w PZZP z polipami, polegającą na stosowa- niu przeciwciał monoklonalnych anty-IgE (omalizumab) lub IL5 (mepolizumab i reslizumab). W badaniu przeprowadzonym przez Gevaert i wsp. [43], naukowcy odnotowali znaczny spadek całko- witej liczby polipów nosa ocenianych w badaniu endoskopowym po 16 tygodniach leczenia omalizumabem w porównaniu do grupy kontrolnej pacjentów przyjmujących placebo. Autorzy zauważyli także ustąpienie objawów z zakresu dolnych dróg oddechowych, a także poprawę jakości życia. Pacjenci włączeni do tego badania mieli rozpoznane alergiczne lub niealergiczne przewlekłe zapale- nie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z astmą oskrzelową.
Przeciwciało monoklonalne anty-IL-5 (mepolizumab) również wykazało korzystny efekt w leczeniu PZZP z polipami. W bada- niu randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym z placebo, opublikowanym przez Gevaert i wsp. [44], oceniono efekty stosowania mepolizumabu u pacjentów z PZZP z polipa- mi, u których nie uzyskano poprawy po standardowym leczeniu.
Leczenie mepolizumabem było związane ze znaczącym zmniej- z polipami jak również bez polipów. Opublikowane badania kon-
sekwentnie wykazały, że kortykosteroidy donosowe są lepsze od placebo, jeżeli chodzi o poprawę drożności nosa, zmniejszenie obrzęku błony śluzowej, wielkości polipów i poprawę jakości życia [9, 12]. Jako leczenie wspomagające u pacjentów z PZZP, zaleca się również irygację jam nosa i zatok przynosowych, która popra- wia jakość życia, zmniejsza wskaźniki zapalne, a także częstość występowania infekcji [25, 26]. Do przepłukiwania zatok należy używać wody destylowanej lub przegotowanej z kranu, a pacjen- towi należy zalecić czyszczenie urządzenia, aby zapobiec skaże- niu bakteryjnemu [27].
Antybiotykoterapia u pacjentów z PZZP jest kontrowersyjna z po- wodu ograniczonych dowodów, chociaż obecne zalecenia suge- rują podaż systemowych antybiotyków w ostrych zaostrzeniach PZZP [9]. Najczęstszym przykładem zastosowania antybiotyków przez klinicystów jest utrzymujący się wyciek ropny z zatok przy- nosowych [28]. Jeżeli wyciek treści ropnej utrzymuje się pomimo stosowania antybiotyków, zdecydowanie zaleca się wykonanie posiewu z popłuczyn z jam zatok [28]. Badania kliniczne wyka- zujące korzystny wpływ długotrwałego stosowania antybiotyków makrolidowych są ograniczone i nie stwierdzono wyraźnych róż- nic w stosowaniu ich w przypadku PZZP z polipami, czy PZZP bez polipów [9]. Badania obserwacyjne 3-6-tygodniowych kursów antybiotykoterapii dostarczanej poprzez irygację nosa lub nebuli- zację wykazały poprawę w zakresie objawów [29], poprawę w ba- daniu endoskopowym [30] oraz zwiększenie częstości występo- wania stanu zapalnego błony śluzowej bez infekcji [31]. Przykłady badanych antybiotyków obejmowały mupirocynę [31] i aminogli- kozydy podawane miejscowo [32] dla opornego na leczenie PZZP z dodatnim posiewem w kierunku Staphylococcus aureus. Wartym zwrócenia uwagi jest fakt, że aminoglikozydy podawane miejsco- wo należy stosować ostrożnie i tylko przez określony okres czasu, z tego względu, że istnieje mierzalne, ale słabe wchłanianie ogólno- ustrojowe przez naczynia krwionośne błony śluzowej nosa [9, 33].
W jednym z badań prowadzonych na grupie pacjentów z muko- wiscydozą i PZZP, zaobserwowano, że u 23% osób rozwinął się niedosłuch czuciowo-nerwowy po częstych irygacjach solą fizjo- logiczną z aminoglikozydem [34].
Istnieją ograniczone dane dotyczące przedłużonego leczenia an- tybiotykami w przypadkach opornych na leczenie, chociaż histo- rycznie zalecano to pacjentom z PZZP bez polipów [9] W jednym z badań dotyczących stosowania roksitromycyny u dorosłych pa- cjentów z PZZP bez polipów, zaobserwowano korzystne efekty ze stosowania antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, polegające na zmniejszeniu nasilenia dolegliwości, aczkolwiek badanie to przeprowadzone było na niewielkiej populacji [35]. Na podsta- wie badań opublikowanych przez Dubin i wsp. [36] dorosłym pacjentom z PZZP bez polipów, opornym na wcześniejsze lecze- nie antybiotykami podawano 150 mg klindamycyny trzy razy na dobę (13 pacjentów), amoksycylinę z kwasem klawulanowym (2 pacjentów) lub doksycyklinę (1 pacjent) przez 6 tygodni. Tomo- grafię komputerową (TK) zatok przynosowych wykonywano na początku badania, w 3 tygodniu a następnie w 6 tygodniu leczenia.
Wyniki oceniane w skali Lund-MacKay ulegly poprawie u 6 pa- cjentów pomiędzy 3 i 6 tygodniem, a tylko u 1 z tych 6 pacjentów zalecono endoskopową operację zatok przynosowych po 6 tygo-
silają proces fagocytozy, aktywują makrofagi, neutrofile, granulo- cyty i komórki NK, pobudzając do wydzielania interferonu beta lub interleukiny 1. Wykazują także zdolność do hamowania sta- nu zapalnego poprzez blokowanie enzymów cyklooksygenazy (COX-1 oraz COX-2) lub produkcji prostaglandyn PGE2 w wy- sięku zapalnym [47]. Wśród fitoterapeutyków ważną rolę odgrywa pozyskiwana z ananasa bromelaina, będąca mieszanką enzymów o właściwościach przeciwzapalnychych (regulacja cytokin proza- palnych, m.in. IL-5 i IL-10), przeciwdrobnoustrojowych, a także przeciwnowotworowych [48]. Bromelaina znalazła zastosowanie między innymi w leczeniu zapalenia zatok przynosowych, oskrze- li, żył oraz stawów. Jej właściwości wykorzystywane są również w regulacji procesów trawiennych oraz przyspieszeniu gojenia po zabiegach chirurgicznych [49].
Produkty ziołowe wykazują również właściwości przeciwwiru- sowe, blokując aktywność odwrotnej transkryptazy lub proteazy wirusowej, co skutkuje hamowaniem replikacji adenowirusów C podtyp 5 (Adeno 5), rhinowirusów B podtyp 14 (HRV 14), HSV-1, HSV-2 oraz wirusów syncytialnych (RSV) [50]. Wśród prepara- tów roślinnych wykazujących właściwości przeciwwirusowe wy- różnić można olej eukaliptusowy i jego główny produkt, 1,8-cineol o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, który ogranicza namna- żanie Staphylococcus aureus, MRSA, Escherichia coli i Candida albicans oraz MRSA i Pseudomonas aeruginosa w biofilmie zatok przynosowych [51]. Podobne działanie mają flawonoidy, a wśród nich naringenina wykazująca aktywność wobec wirusa RSV oraz rutyna wobec wirusa grypy i paragrypy. Obecnie flawonoidy bada się pod kątem zastosowania w zwalczaniu wirusa HSV i HIV (Hu- man immunodeficiency virus). Flawonoidy powszechnie występują między innymi w owocach cytrusowych, tarczycy bajkalskiej (Scu- tellaria baicalensis), głogu (Crataegus sp.), gryce (Fagopyrum sp.), szczawiu (Rumex sp.) czy czarnym bzie (Sumbucus nigra) [52].
Aktywność sekretolityczną fitofarmaceutyków oceniono w bada- niach in vivo u królików, poprzez analizę śluzu w tchawicy. Suple- mentacja preparatami z produktów ziołowych, a w szczególności ekstraktem z europejskiej werbeny (Verbena officinalis) i korzenia goryczki (Radix Gentianae), statystycznie częściej prowadziła do wzrostu płynności wydzieliny w porównaniu z wartością wyjścio- wą (p <0,05 we wszystkich przypadkach) [53]. Do innych roślin o bogatych właściwościach sekretolitycznych zaliczyć można ko- rzeń pierwiosnka lekarskiego (Radix Primulae), korzeń lukrecji (Radix Glycyrrhizae), a także korzeń mydlnicy lekarskiej (Radix Saponariae), które charakteryzują się wysoką zawartością saponin.
Doustne stosowanie saponin stymuluje zakończenia włókien przy- współczulnych umiejscowionych w błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych, prowadząc do zmniejszenia napięcia powierzch- niowego wody i upłynnienia wydzieliny, ułatwiając w ten sposób jej drenaż [40]. Dodatkowo niektóre saponiny wykazują działanie przeciwzapalne, grzybostatyczne, hipocholesteremiczne, przeciw- wirusowe, bakteriobójcze oraz immunostymulujące [54].
Wśród fitofarmaceutyków, na szczególną rolę zasługują β-glukany, którym w ostatnim czasie poświęcono wiele uwagi, a w szczególności ich właściwościom immunomodulującym. Źródłem β-glukanów są ziarna zbóż (owies, jęczmień, pszenica, żyto i sorgo), a także grzyby, algi, bambus oraz drożdże Saccharomyces cerevisiae. Badania wy- szeniem wielkości polipów nosa już 1 miesiąc po podaniu me-
polizumabu, bez korelacji między odpowiedzią mepolizumabu a poziomem IL-5 w nosie [43]. Niedawno FDA zatwierdziła mepo- lizumab w ciężkiej astmie eozynofilowej. Z kolei reslizumab, inny antagonista przeciwciała przeciw IL-5, został również przebadany u pacjentów z PZZP z polipami, u których także zaobserwowano ustąpienie dolegliwości i zmniejszenie masy polipów nosa [44].
Rola fitoterapii w leczeniu zapalenia zatok przynosowych
Pomimo, że niespełna 90% zakażeń górnych dróg oddechowych jest pochodzenia wirusowego z tendencją do samoograniczania się w ciągu 3-7 dni, w praktyce często obserwowana jest tendencja do włączania antybiotykoterapii już we wczesnej fazie infekcji. Skut- kiem czego jest wzrost lekooporności bakterii czy przewlekanie się procesu zapalnego. Zgodnie z wytycznymi EPOS 2012 [6, 7], w rutynowym leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia zatok przynosowych nie powinno się podawać antybiotyków, a jedynie kortykosteroidy donosowe lub leki obkurczające błonę śluzową nosa i zatok. Z kolei jako leczenie wspomagające i uzupełniające rekomendowane są także fitofarmaceutyki. Wiele badań wykazało, że fitofarmaceutyki wykazują właściwości mukolityczne, przeciw- wirusowe, przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, a także sekretoli- tyczne [45]. Stosowanie fitofarmaceutyków wpływa również na zmniejszenie nasilenia objawów ostrego i przewlekłego zapalenia zatok przynosowych w populacji dzieci oraz dorosłych, a zarazem charakteryzuje się wysokim poziomem tolerancji i bezpieczeństwa.
Roślinne preparaty immunomodulujące wykazują działanie sty- mulujące układ odpornościowy jak również hamujące namnaża- nie patogenów. Właściwości przeciwbakteryjne leków ziołowych zostały ocenione in vitro między innymi w stosunku do Staphy- lococcus aureus, metycylinoopornym S. aureus (MRSA), Strepto- coccus pyogenes, Escherichia coli oraz Haemophilus influenzae.
W przypadku infekcji Streptococcus pneumoniae, stosowanie pre- paratów ziołowych wpływa na redukcję warstwy biofilmu w zato- kach przynosowych oraz poprawę drożności nosa, czy zmniejsze- nie stanu zapalnego błony śluzowej nosa [46]. Substancje aktywne zawarte w jeżówce purpurowej (Echinacea purpurea) z kolei na- Ryc. 5. TK zatok w projekcji czołowej. Widoczny przewlekły proces zapalny obejmu-
jący prawą zatokę szczękową z widoczną centralnie grzybnią. Po tej samej stronie skrzywiona przegroda nosa.
wewnątrz- lub zewnątrzczaszkowych. Wielu pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych może być sku- tecznie leczonych zachowawczo. W przypadku wykorzystania wszel- kich dostępnych leków i niepowodzenia terapeutycznego, należy roz- ważyć chirurgiczne leczenie zatok. Pacjenci z PZZP często manifestują uporczywy obrzęk błony śluzowej nosa, zaleganie gęstej wydzieliny pomimo odpowiednio dobranej kortykosteroidoterapii lub antybio- tykoterapii. U innych pacjentów stwierdza się na podstawie badania laryngologicznego, endoskopowego lub radiologicznego anomalie ana- tomiczne prowadzące do upośledzenia właściwego drenażu wydzieliny i ograniczającego dostęp leków donosowych. Leczenie chirurgicz- ne ukierunkowane jest na usunięcie chorobowo zmienionej bło- ny śluzowej, odblokowanie kompleksów ujściowo-przewodowych i pozostałych ujść zatok celem przywrócenia prawidłowej wenty- lacji i klirensu śluzowo-rzęskowego. Operacja zatok umożliwia także przygotowanie pacjenta do dalszego leczenia miejscowego.
Pomocnym narzędziem do oceny jakości życia pacjentów z PZZP kazują, że za właściwości immunostymulujące odpowiada obecność
wiązań β-(1-3) glikozydowych. Mechanizm immunomodulacyjnego działania polega na przyłączaniu β-glukanu do specyficznych recep- torów obecnych na makrofagach, limfocytach T i B oraz neutrofi- lach [55]. Te komórki efektorowe rozpoznają strukturę β-glukanu za pomocą swoistych receptorów, co w efekcie uruchamia komór- kową i humoralną odpowiedź immunologiczną. Dochodzi do wy- dzielania cytokin pobudzających aktywność makrofagów, mono- cytów i limfocytów T, co skutkuje fagocytozą patogenu, produkcją przeciwciał oraz cytokin IL-1, IL-6, TNF-α, a także zwiększeniem ekspresji cytokin IL-2, INF-γ, IL-4. β-glukany oddziałują głównie na komórki pierwszej linii obrony (makrofagi), które niszczą czyn- niki chorobotwórcze, poprzez aktywację układu C3 dopełniacza, następnie komórek NK (natural killers), opłaszczenia i późniejszej facocytozy patogenów [55]. W przeprowadzonych dotąd badaniach potwierdzono zdolność β-glukanów do podnoszenia odporności or- ganizmu na infekcje, synergii z antybiotykami, a nawet właściwości przeciwnowotworowe [56]. Z kolei zdolność do redukcji poziomu cholesterolu wpłynęła na zajęcie stanowiska przez Agencję Żyw- ności i Leków (FDA – Food and Drug Administration), że dzienne spożycie 3 g β-glukanów zapewni wzrost aktywności układu odpor- nościowego i ochronę przed infekcjami [56].
Chociaż do tej pory uznawano fitoterapię za leczenie pomocnicze w populacji osób z objawami ostrego lub powirusowego OZZP, stała się ona przydatna w zmniejszaniu czasu trwania objawów i długości stosowania standardowej terapii. Należy pamiętać, że preparaty ziołowe uzyskały miano leków powszechnie stosowanych w leczeniu OZZP, ale tylko kilka randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych z placebo badań wykazało ich sku- teczność. Dostępne na rynku produkty podlegające standardowym procedurom rejestracji mają zastosowanie w leczeniu pierwszych symptomów przeziębienia, jak również wspomagająco w przewle- kłych stanach zapalnych błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.
Zapalenie zatok przynosowych a leczenie chirurgiczne
W chirurgii zatok przynosowych, optymalizacja wyboru pacjentów jest niezbędna do osiągnięcia pomyślnych wyników. Interwencja chi- rurgiczna może być wymagana w bakteryjnym OZZP w celu zapew- nienia drenażu, gdy istnieje znaczące ryzyko wystąpienia powikłań
Ryc. 7. Objawy alarmujące zapalenia zatok przynosowych wymagającego pilnej diagnostyki obrazowej.
Ryc. 6. TK zatok przynosowych w projekcji czołowej. Rozległe zmiany polipowate wypełniające zatoki szczękowe, sitowe oraz przewody nosowe środkowe i górne. Pacjent zakwa- lifikowany do operacji ESS (A). Zmiany polipowate wypełniające komórki sitowe oraz przewód nosowy górny i środkowy widoczne w badaniu endoskopowym nosa (B).
To bardziej agresywne podejście opiera się na, z reguły rozległym procesie zapalnym występującym u większości pacjentów z PZZP z polipami. Dlatego też celem leczenia chirurgicznego w PZZP z polipami jest nie tylko usunięcie chorej tkanki, ale także poprawie- nie drenażu zatok, odsłonięcie większej ilości tkanek do miejsco- wego podawania leków i zmniejszenie obciążenia zapaleniem [66].
Tak radykalne podejście wiąże się z uzyskaniem mniejszego od- setka nawrotów w porównaniu z technikami małoinwazyjnymi.
Balonikowanie zatok szczękowych to kolejna technika chirurgiczna, która w ostatnim dziesięcioleciu zyskała popularność w leczeniu nawrotowego OZZP i PZZP bez polipów. Ta procedura polega na rozszerzeniu ujść zatok szczękowych, czołowych i / lub klinowych, co z kolei pozwala na lepszy drenaż i dostęp leków donosowych do tych konkretnych zatok. Kolejną zaletą tej techniki jest możliwość wykonania zabiegu bez konieczności znieczulenia ogólnego. Jak dotąd, wiele badań wykazało porównywalną skuteczność z ESS w odniesieniu do zmniejszenia nasilenia objawów, redukcji nawro- tów epizodów zapalenia zatok i poprawę jakości życia pacjentów [67, 68]. Jednak wielu ekspertów zgadza się, że ta metoda powin- na być wykorzystywana w wybranej grupie pacjentów w oparciu o fenotyp PZZP, anatomię zatok i współistniejące choroby.
wnioSKi
Aktualne wytyczne oparte na EBM są zgodne co do diagnozy i le- czenia OZZP. Skuteczność donosowych kortykosteroidów została dobrze poznana w wielu randomizowanych badaniach klinicznych, które zalecają ich stosowanie w OZZP [13-15]. Dotyczy to również antybiotyków u pacjentów z ciężkimi objawami OZZP [13, 23, 37].
Pomimo wiedzy klinicystów o tym, że OZZP najczęściej jest samo- ograniczające się, o etiologii wirusowej, nadal obserwowane jest zja- wisko nadużywania antybiotykoterapii we wczesnych i łagodnych fazach OZZP. Pomimo, że wszystkie wytyczne uznają nasilenie ob- jawów za czynnik decydujący o momencie włączenia antybiotyko- terapii, narzędzia służące do oceny nasilenia dolegliwości różnią się w zależności od konsensusu, począwszy od skali VAS (Visual-Ana- logue Scale) w EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitus and Nasal Polyps), czy BSACI (British Society of Allergy and Cli- nical Immunology) po różne skale wykorzystywane w CPG (Clini- cal Practice Guidelines) opierające się na obecności alarmujących objawów w postaci gorączki, dolegliwości bólowych twarzy, ropnej wydzielinie w przewodach nosowych lub obrzęku oczodołu [6, 8].
W przeciwieństwie do OZZP, oparte na dowodach badania doty- czące PZZP są znacznie mniej spójne, prawdopodobnie ze względu na większą złożoność i różnorodność tego stanu oraz niedostatek badań klinicznych w tej dziedzinie. Nie osiągnięto spójnego kon- sensusu w sprawie leczenia PZZP. Zalecenia sformułowane przez wytyczne EPOS dotyczące leczenia farmakologicznego PZZP pomagają wypełnić lukę w literaturze, ale czasem brakuje w nich rygorystycznych dowodów (m.in. w przypadku długotermino- wego stosowania makrolidów). Przeprowadzono niewiele badań klinicznych porównujących leczenie PZZP bez polipów, PZZP z polipami, czy grzybiczym ZZP jako osobnych jednostek, pomimo promocji tego typu badań, potrzeby weryfikacji aktualnej wiedzy i konieczności ujednolicenia wytycznych co do rozpoznawania zarówno przed, jak i po zabiegu operacyjnym jest ankieta SNOT-22
(sinonasal outcome test), na podstawie której wiele ośrodków kli- nicznych wykazało znacznie lepszą poprawę jakości życia pacjentów z PZZP z polipami po operacji endoskopowej zatok przynosowych (ESS), stwierdzonymi między innymi w badaniu endoskopowym nosa (Ryc. 6A) oraz w TK zatok przynosowych (Ryc. 6B), w po- równaniu do pacjentów leczonych zachowawczo [57]. Analizując różne podtypy PZZP z polipami, wykazano wpływ wielu czynni- ków na wyniki pooperacyjne. Na przykład, u pacjentów z polipami o etiologii idiopatycznej stwierdzono zdecydowanie lepszą popra- wę po interwencji chirurgicznej w porównaniu z polipami zwią- zanymi z procesem układowym, takim jak nietolerancja aspiryny lub astma oskrzelowa [58]. W przypadkach eozynofilii, związanej z PZZP z polipami, wykazano gorsze wyniki chirurgiczne - zwiększone odsetki nawrotów polipów [59]. Może to być związane ze zmniejszoną ilością rzęsek wzdłuż błony śluzowej zatok w tej podgrupie pacjentów [60]. Jednak eozynofilia nie jest nieodłączna dla wszystkich przypad- ków PZZP z polipami, czego przykładem jest prawie 80% pacjentów z PZZP z polipami, z przewagą neutrofilii w nacieku zapalnym [59, 60].
Istnieje wiele czynników w grupie pacjentów z PZZP z polipami, które mogą wpływać na prawdopodobieństwo nawrotu choroby.
Unikalną grupą osób z PZZP są pacjenci z mukowiscydozą (cystic fibrosis; CF), u których dochodzi do trwałej dysfunkcji rzęsek i zabu- rzenia usuwania gęstej, lepkiej wydzieliny. Pacjenci ci zwykle wyma- gają częstych rewizji chirurgicznych, aczkolwiek po kolejnej opera- cji chirurgicznej zatok ich poziom jakości życia ulega poprawie [61].
Ponadto uważa się, że ESS pomaga w zmniejszeniu rzutów CF poprzez usunięcie jednego z bakteryjnych rezerwuarów Pseudomonas aeru- ginosa [62]. Dodatkowo, zabiegi rewizyjne poprawiają jakość życia i powodują zmniejszenie nasilenia dolegliwości. Z drugiej jednak strony, kolejna interwencja chirurgiczna niesie ze sobą szereg po- wikłań, w tym związanych z zaburzoną anatomią, zmienionymi za- palnie strukturami i większym ryzykiem krwawienia. Wykazano, że przedoperacyjna podaż ogólnoustrojowych steroidów zmniejsza stan zapalny, wielkość polipów, długość zabiegu i krwawienie pod- czas operacji, a także umożliwia lepszą wizualizację w trakcie en- doskopii u pacjentów z PZZP z polipami. Chociaż zaobserwowano korzyści śródoperacyjne, nie wykazano wpływu kortykosteroidów na zmniejszenie nawrotów polipów i poprawę jakości życia u pacjen- tów z PZZP z polipami po zabiegu operacyjnym [63-65]. Również włączanie kortykosteroidów donosowych przed zabiegiem opera- cyjnym ma istotny wpływ na skrócenie wykonywanego zabiegu, a także zmniejszenie nasilenia krwawienia w trakcie operacji. Wie- lu badaczy uważa, że kortykosteroidy ogólnoustrojowe oraz dono- sowe mają istotny wpływ na jakość i długość zabiegu operacyjnego, dlatego powinny być włączane w trakcie przygotowywania pacjen- tów do ESS [64, 65].
Zakres interwencji chirurgicznej w leczeniu PZZP i nawrotowe- go OZZP jest szeroko zróżnicowany i wciąż dyskutowany. Jednak w ciągu ostatniej dekady otolaryngolodzy zaczęli dążyć do bar- dziej spersonalizowanego podejścia chirurgicznego dla każde- go pacjenta, opartego bardziej na fenotypie PZZP i chorobach współistniejących. Dlatego też różnicowanie zarówno podtypów PZZP z polipami jak i PZZP bez polipów z nawrotowym OZZP często odgrywa rolę w określaniu zakresu leczenia chirurgicznego.
W przypadku PZZP z polipami, chirurdzy często preferują bar- dziej rozległą operację, w tym szerokie otwarcie wszystkich zatok.
Istotny problem stanowi również nieprawidłowa odpowiedź pa- cjenta z ZZP po prawidłowej kwalifikacji do leczenia farmakolo- gicznego lub chirurgicznego. Dlatego też coraz częściej zwraca się uwagę na istotę leczenia niekonwencjonalnego z zastosowaniem fitofarmaceutyków. Warto zwrócić uwagę na leki roślinne podle- gające procedurom rejestracji o skuteczności, która została po- twierdzona w randomizowanych badaniach klinicznych. Leki te wykazują przede wszystkim właściwości przeciwzapalne, przeciw- drobnoustrojowe oraz immunomodulujące, a ich stosowanie jest bezpieczne zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Na koniec warto wspomnieć o intensywnych badaniach nad lekami biologicznymi oraz wykorzystaniem fagocytów w terapii zapalenia zatok przy- nosowych. Ich rola może być nieoceniona w przypadkach braku prawidłowej odpowiedzi na leczenie konwencjonalne. Oczekuje się, że przyszłe badania kliniczne przyczynią się do udoskonalenia zaleceń dla praktykujących klinicystów, mających na celu popra- wę wyników leczenia pacjentów cierpiących na zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.
i leczenia tych jednostek chorobowych. Wciąż pozostaje wiele py- tań dotyczących optymalnego doboru pacjentów i strategii chirur- gicznych. Niemniej jednak aktualizacja EPOS i innych wytycznych jest bardzo dobrym znakiem, gdyż poczyniono znaczne postępy w zakresie metod diagnostycznych, podstawowych badań i klasy- fikacji podgrup PZZP a także doboru właściwego leczenia.
Przyszłe badania kliniczne powinny ustanowić odpowiednie strategie badań diagnostycznych w celu zidentyfikowania czynników patogen- nych (np. alergicznych, zakaźnych, grzybiczych) oraz ustalenia, któ- re leki i zabiegi są najbardziej skuteczne dla pacjentów chorujących na ZZP. Z praktycznego punktu widzenia testy alergiczne (zgodnie z zaleceniami EPOS i BSACI) są cenne dla pacjentów z długotrwa- łymi lub nawracającymi dolegliwościami, zwłaszcza, gdy objawy te utrzymują się pomimo irygacji zatok przynosowych i stosowania donosowych kortykosteroidów. Takie testy prawdopodobnie będą odgrywać rolę w przyszłych strategiach leczenia, które powinny być bardziej ukierunkowane na ocenę przyczyny PZZP.
Piśmiennictwo
1. Lethbridge-Cejku M, Rose D, Vickerie J. Summary health for U.S. adults: Na- tional Health Interview Survey, 2004. National Center for Health Statistics.
Vital Health Stat 2006; 10:19-22.
2. Miśkiewicz-Orczyk K, Kycia-Marków M, Grzanka A, i wsp. Interdyscyplinar- ne postępowanie w diagnostyce i leczeniu przewlekłego zapalenia zatok przy- nosowych. Probl Med Rodz. 2011; 34:35–39.
3. Kennedy D. “Sinusitis” or “Rhinosinusitis”? Say he experts: That is good qu- estion. Symposia Monitor Daroien, Conn., Health Communication. 1993.
4. Eccles R. Mechanism of the symptoms of rhinosinusitis. Rhinology 2011;49(2):131-8.
5. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007(20):1-136.
6. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinu- sitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012;23:3.
7. Tan B, Schleimer RP, Kern RC. Perspectives on the etiology of chronic rhino- sinusitis. Curr Open Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 18(1):21–6.
8. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guide- lines for acute and chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol – Head Neck Surg.
2011; 40(2):99-193.
9. Peters AT et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice para- meter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113(4):347–85.
10. Lund VJ, Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis. The staging and therapy group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1995; 167:17–21.
11. Mafee MF, Tran BH, Chapa AR. Imaging of rhinosinusitis and its complica- tions: plain film, CT, and MRI. Clin Rev Allergy Immunol. 2006; 30:165–86.
12. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54:72–112.
13. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: compa- ring efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:1289–95.
14. Bachert C, Meltzer EO. Effect of mometasone furoate nasal spray on quality of life of patients with acute rhinosinusitis. Rhinology. 2007;45:190–6.
15. Zalmanovici A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Da- tabase Syst Rev. 2009;4:CD005149. Ia.
16. 1Venekamp RP, Bonten MJ, Rovers MM, Verheij TJ, Sachs AP. Systemic cor- ticosteroid monotherapy for clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a ran- domized controlled trial. CMAJ. 2012;184:751–7.
17. Singh M, Das RR. Zinc for the common cold. Cochrane Database Syst Rev.
2011;2:CD001364.
18. Williamson IG, Rumsby K, Benge S, et al. Antibiotics and topical nasal ste- roid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial.
JAMA. 2007;298:2487–96.
19. Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respira- tory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD006821.
20. Malm L. Pharmacological background to decongesting and anti–inflamma- tory treatment of rhinitis and sinusitis. Acta Otolaryngol. 1994;515:53–55.
21. Wiklund L, Stierna P, Berglund R, et al. The efficacy of oxymetazoline administered with a nasal bellows container and combined with oral phenoxymethyl–penicillin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol. 1994;515:57–64.
22. Bravo EL. Phenylpropanolamine and other over the counter vasoactive com- pounds. Hypertension. 1988;11:117–20.
23. Benninger M S, Anon J, Mabry R L. The medical management of rhinosinusi- tis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:541–9.
24. Sisson J H, Yonkers A J, Waldman R H. Effects of guaifenesin on nasal mucociliary clearance and ciliary beat frequency in health volunteers. Chest. 1995;107:747–51.
25. Wei JL, Sykes KJ, Johnson P, He J, Mayo MS. Safety and efficacy of once-daily nasal irrigation for the treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. Laryn- goscope. 2011;121:1989–2000.
26. Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symp- toms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD006394.
27. Keen M, Foreman A, Wormald PJ. The clinical significance of nasal irrigation bottle contamination. Laryngoscope. 2010;120:2110–4.
28. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management.
J Allergy Clin Immunol. 2011;128:693–707.
29. Scheinberg PA, Otsuji A. Nebulized antibiotics for the treatment of acute exacerbations of chronic rhinosinusitis. Ear Nose Throat J. 2002;81:648–52.
30. Vaughan WC, Carvalho G. Use of nebulized antibiotics for acute infections in chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127:558–68.
31. Uren B, Psaltis A, Wormald PJ. Nasal lavage with mupirocin for the treatment of surgically recalcitrant chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2008;118:1677–80.
32. Elliott KA, Stringer SP. Evidence-based recommendations for antimicrobial nasal washes in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2006;20:1–6.
33. Whatley WS, Chandra RK, MacDonald CB. Systemic absorption of gentami- cin nasal irrigations. Am J Rhinol. 2006;20:1–6.
34. Cheng AG, Johnston PR, LuzJ, et al.Sensorineural hearing loss in patients with cystic fibrosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141:86–90.
35. Piromchai P, Thanaviratananich S, Laopaiboon M. Systemic antibiotics for chronic rhinosinusitis without nasal polyps in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;5:CD008233.
Word count: 6760 Tables: 2 Figures: 7 References: 68
Access the article online: DOI: 10.5604/01.3001.0013.1412 Table of content: https://otorhinolaryngologypl.com/issue/11876 Corresponding author: Lek. med. Agnieszka Remjasz; Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego w Krakowie, Oddział Otolaryngologii;
e-mail: agarem8@gmail.com
Copyright © 2019 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.
Cite this article as: Wos J., Remjasz A.: Inflammation of the nasal mucosa and paranasal sinuses; Pol Otorhino Rev 2019: 8(1): 16-26 36. Dubin MG, Kuhn FA, Melroy CT. Radiographic resolution of chronic rhino-
sinusitis without polyposis after 6 weeks vs 3 weeks of oral antibiotics. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:32–5.
37. Sreenath SB, Taylo rRJ, Miller JD, et al. A prospective randomized cohort study eva- luating 3 weeks vs 6 weeks of oral antibiotic treatment in the setting of maximal me- dical therapy for chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5(9):820–8.
38. Schalek P, Petras P, Klement V, Hahn A. Short-term antibiotics treatment in patients with nasal polyps and enterotoxins producing Staphylococcus aureus strains. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266:1909–13.
39. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, et al. Oral steroids and doxycycli- ne: two different approaches to treat nasal polyps. J Allergy Clin Immunol.
2010;125:1069–76.
40. Ozturk F, Bakirtas A, Ileri F, Turktas I. Efficacy and tolerability of systemic methylprednisolone in children and adolescents with chronic rhinosinusitis:
a double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Allergy Clin Immunol.
2011;128:348–52.
41. Ebbens FA, Scadding GK, Badia L, et al. Amphotericin B nasal lavages: not a solution for patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol.
2006;118:1149–56.
42. Kennedy DW, Kuhn FA, Hamilos DL, et al. Treatment of chronic rhinosinusi- tis with high-dose oral terbinafine: a double blind, placebo-controlled study.
Laryngoscope. 2005;115:1793–9.
43. Gevaert P, Calus L, Van Zele T, et al. Omalizumab is effective in allergic and nonaller- gic patients with nasal polyps and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:110–6.
44. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, et al. Mepolizumab, a humanized an- tieIL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:989–95.
45. Pietruszewska W, Barańska M, Wielgat J. Place of phytotherapy in the treat- ment of acute infections of upper respiratory tract and upper gastrointestinal tract. Otolaryngol Pol. 2018;72(4):42-50.
46. Maune S, Schubert S, Schafer D. Antimicrobial effects of a herbal medicinal product--a better understanding of hostdefense mechanisms; Paper presented at: World Allergy Congress; June 26-July 1, 2005; Munich, Germany.
47. Lamer-Zarawska E, Kowal-Gierczak B, Niedworok J. Fitoterapia i leki roślin- ne. Wydaw. Lek. PZWL 2013, Warszawa 2012, Wyd. 1.
48. Müller S, März R, Schmolz M, et al. Placebo-controlled randomized clinical trial on the immunomodulating activities of low- and high-dose bromelain after oral administration - new evidence on the antiinflammatory mode of action of bromelain. Phytother Res. 2013;27:199–204.
49. Rathnavelu V, Alitheen AB, Sohila S, et al. Potential role of bromelain in clini- cal and therapeutic applications. Biomed Rep. 2016;5(3):283–8.
50. Glatthaar-Saalmüller B, Rauchhaus U, Rode S, et al. Antiviral activity in vitro of two preparations of the herbal medicinal product Sinupret® against viruses causing respiratory infections. Phytomedicine. 2011;19:1–7.
51. Hendry ER, Worthington T, Conway BR, et al. Antimicrobial efficacy of eu- calyptus oil and 1,8-cineole alone and in combination with chlorhexidine di- gluconate against microorganisms grown in planktonic and biofilm cultures.
J Antimicrob Chemother. 2009;64:1219–25.
52. Vasas A, Orban-Gyapai O, Hohmann J. The Genus Rumex: Review of traditional uses, phytochemistry and pharmacology. J Ethnopharmacol. 2015;175:198–228.
53. Marz RW, Ismail C, Popp MA. Action profile and efficacy of a herbal combina- tion preparation for the treatment of sinusitis. Phytotherapy. 1999;149:202–8.
54. Strzemski M. Saponiny. Farm Krak. 2010;13(3):18–22.
55. Dymarska E, Grochowalska A, Krauss H, et al. Natural immune response modifiers. Probl Hig Epidemiol. 2016;97(4)297-307.
56. Tzianabos A. Polysaccharide immunomodulators as therapeutic agents:
structural aspects and biologic function. Clin Microbiol Rev. 2000;13:523-33.
57. Hopkins C, Browne JP, Slack R, et al. The national comparative audit of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis. Clin Otolaryngol.
2006;31(5):390–8.
58. Batra PS, Kern RC, Tripathi A, et al. Outcome analysis of endoscopic si- nus surgery in patients with nasal polyps and asthma. Laryngoscope.
2003;113(10):1703–6.
59. Vlaminck S, Vauterin T, Hellings PW, et al. The importance of local eosino- philia in the surgical outcome of chronic rhinosinusitis: a 3-year prospective observational study. Am J Rhinol Allergy. 2014;28(3):260–4.
60. Czerny MS, Namin A, Gratton MA, et al. Histopathological and clinical analysis of chronic rhinosinusitis by subtype. Int Forum Allergy Rhinol.
2014;4(6):463–9.
61. Rickert S, Banuchi VE, Germana JD, et al. Cystic fibrosis and endoscopic si- nus surgery: Relationship between nasal polyposis and likelihood of revision endoscopic sinus surgery in patients with cystic fibrosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(10):988–92.
62. Khalid AN, Mace J, Smith TL: Outcomes of sinus surgery in adults with cy- stic fibrosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;141(3):358–63.
63. Hong SJ, Lee JK, Lee HS, et al. : Availability of preoperative systemic steroids on endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis.
Yonsei Med J. 2014;55(6):1683–90.
64. González-Castro J, Pascual J, Busquets J: National survey on the use of pre- operative systemic steroids in endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2013;3(6):497–503.
65. Abreu CB, Balsalobre L, Pascoto GR, et al. Effectiveness of balloon sinupla- sty in patients with chronic rhinosinusitis without polyposis. Braz J Otorhi- nolaryngol. 2014;80(6):470–5.
66. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International Consensus State- ment on Allergy and Rhinology. Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol.
2016;6(1):22–209.
67. Hathorn IF, Pace-Asciak P, Habib AR, et al. Randomized controlled trial: hy- brid technique using balloon dilation of the frontal sinus drainage pathway.
Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5(2):167–73.
68. Bikhazi N, Light J, Truitt T, et al. Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial with 1-year follow-up. Am J Rhinol Allergy. 2014;28(4):323–9.
