36
VI. ZA àĄCZNIKI
1. Za áącznik I. 1. Deklaracja przystąpienia do egzaminu
miejscowo Ğü, data Dane osobowe ucznia /s áuchacza /absolwenta (wypeániü drukowanymi literami):
Nazwisko:
Imi Ċ (imiona):
Numer ewidencyjny PESEL:
Data i miejsce urodzenia:
d d m m r r r r
Nazwisko rodowe:
ImiĊ ojca i imiĊ matki:
Adres do korespondencji (wypeániü drukowanymi literami):
miejscowo Ğü:
ulica i numer domu:
kod pocztowy i poczta: - nr telefonu z kierunkowym:
DEKLARACJA PRZYST ĄPIENIA DO EGZAMINU
Deklaruj Ċ przystąpienie do egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe w 2 styczniu */ czerwcu* w roku szkolnym 200.../200... w zawodzie:
[ ]
symbol cyfrowy nazwa zawodu
W etapie pisemnym* i praktycznym*
Jestem:
- uczniem/s áuchaczem zsz*/ technikum 4-letniego*/ technikum uzupe ániającego*/
szko áy policealnej* - 1-rocznej*/ 1,5-rocznej*/
2-letniej*/ 2,5-letniej*
- absolwentem* ( miesiąc i rok ukoĔczenia szkoáy ...) ...
nazwa szko áy, adres
Prosz Ċ o dostosowanie warunków i formy przeprowadzania egzaminu* do moich indywidualnych potrzeb zgodnie z opinią (orzeczeniem) poradni psychologiczno-pedagogicznej.
Opinia (orzeczenie)* w za áączeniu.
Wyra Īam zgodĊ* na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z egzaminem potwierdzającym kwalifikacje zawodowe.
*wáaĞciwe zaznaczyü ...
czytelny podpis
WNIOSEK O WYDANIE SUPLEMENTU
Prosz Ċ o wydanie suplementu do dyplomu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe – EUROPASS – w jĊzyku polskim i w jĊzyku angielskim.
2