Przychodzi pacjent do lekarza z...<br> …depresją

(1)

Definicja i klasyfikacja

Epizod depresyjny (o nasileniu łagodnym, umiar

kowanym lub ciężkim) rozpoznaje się, gdy objawy trwają co najmniej 2 tygodnie i powodują istotne zaburzenia funkcjonowania:

• obniżenie nastroju niepodlegające wpływowi wydarzeń zewnętrznych,

• anhedonia – utrata odczuwania przyjemności i zainteresowań,

• brak energii i wzrost męczliwości.

Do objawów dodatkowych zalicza się:

• niską samoocenę, brak szacunku dla samego siebie, poczucie winy,

• trudności w skupieniu uwagi, decyzyjne,

• spowolnienie lub niepokój,

• zaburzenia snu,

• zaburzenia łaknienia (brak lub nadmierny apetyt),

• myśli rezygnacyjne i samobójcze,

• objawy psychotyczne – urojenia hipochondrycz

ne, winy, kary (w epizodzie ciężkim).

Zaburzenie depresyjne nawracające rozpoznaje się po wystąpieniu drugiego epizodu depresji.

Dystymia to przewlekły stan subdepresyjny (ob

jawy depresyjne mniej nasilone, okres trwania co najmniej 2 lata, bez istotnych zaburzeń funkcjono

wania).

Epidemiologia

Rozpowszechnienie depresji w ciągu roku ocenia się na ok. 6,5%, a w okresie całego życia na ok.

16%. Pojawia się najczęściej w 3. dekadzie życia, występuje dwukrotnie częściej u kobiet i osób samotnych.

Patogeneza Jest złożona i obejmuje:

• czynniki genetyczne i dziedziczenie (2–4 razy wyższe ryzyko wystąpienia u osób mających

…DEPrEsją

Przychodzi pacjent do lekarza z...

Monika Kantorska-Janiec, Joanna Rymaszewska

krewnych I stopnia z zaburzeniami depresyjny

mi nawracającymi),

• zmiany neurochemiczne układu serotoninowe

go, dopaminowego, noradrenergicznego,

• zmiany hormonalne (głównie oś HPA),

• zmiany neuroplastyczności i w układzie immu

nologicznym.

Obniżenie nastroju oraz inne objawy depresyjne mo

gą towarzyszyć schorzeniom somatycznym (tab. 1) lub być wywołane stosowaniem leków (tab. 2).

Obraz kliniczny

Wielu pacjentów ma duże trudności w mówieniu o swoim stanie. Określając samopoczucie, mówią, że mają „chandrę”, „dół”, po prostu „źle się czuję”,

„ciągnie mnie do łóżka” (rzadko spontanicznie za

czynają od obniżonego nastroju). Najczęściej zgła

szane skargi obejmują:

• zaburzenia snu (zasypiania, ale najbardziej charakterystyczne jest budzenie się 2–4 go

dziny wcześniej niż zwykle, z niemożnością ponownego zaśnięcia); występują u większości chorych, potęgując poczucie niewydolności, pogarszając złe samopoczucie,

• dolegliwości somatyczne, niespecyficzne, „na

pięciowe”, gorsze rano,

• zmęczenie bez względu na porę dnia i obciążenie,

• lęk wolno płynący, niesprecyzowany, najbar

dziej dokuczliwy w godzinach porannych,

• brak apetytu z towarzyszącym spadkiem wagi lub napady obżarstwa,

• „nerwy”, drażliwość,

• smutek i poczucie winy.

W badaniu i wywiadzie można zaobserwować, poza objawami podstawowymi, objawy dodatkowe:

• depresyjne zaburzenia myślenia: poczucie winy, niską samoocenę, pesymistyczną ocenę przyszłości, zniechęcenie, myśli samobójcze,

(2)

38 Lekarz POZ 1/2016

i 7 lękowych, uporządkowanych wg istot ności diagnostycznej, w skali 0–3, punkt odcięcia w obu podskalach ≥ 8.

Diagnostyka różnicowa

Badanie pacjenta obejmuje pełny wywiad doty

czący stanu somatycznego oraz stosowanego le

czenia (wykluczenie innych przyczyn). U chorych somatycznie zwiększa się ryzyko występowania depresji, natomiast pacjenci z objawami depresji mają większe ryzyko zachorowania na choroby so

matyczne oraz niepomyślnego przebiegu choroby somatycznej, wykazują słabszą współpracę w pro

cesie leczenia chorób somatycznych.

Do podstawowych badań laboratoryjnych służą

cych diagnostyce różnicowej depresji (tab. 1) oraz wskazanych przed wprowadzeniem leczenia farma

kologicznego zalicza się:

• morfologię,

• glukozę,

• mocznik, kreatyninę, stężenia sodu i potasu w surowicy,

• próby wątrobowe (AST, ALT, GGTP),

• TSH.

Postępowanie lecznicze

W leczeniu depresji stosuje się przede wszystkim farmakoterapię, uzupełnianą psychoterapią. Sku

teczność przeciwdepresyjna poszczególnych leków jest porównywalna, pod warunkiem stosowania ich przez odpowiedni czas i we właściwie dobranej dawce.

Tabela 1. Schorzenia, którym może towarzyszyć obniże

nie nastroju

Endokrynologiczne zaburzenia funkcji tarczycy choroby przytarczyc choroba Addisona choroba Cushinga

dysfunkcje hormonalne cyklu miesiączkowego

zmiany hormonalne okołoporodowe Neurologiczne udar mózgu

padaczka uraz mózgu guz mózgu

infekcje ośrodkowego układu nerwowego

uszkodzenie rdzenia kręgowego stwardnienie rozsiane

choroba Parkinsona choroba Huntingtona choroba Wilsona otępienia (wczesna faza,

głównie choroba Alzheimera i otępienie czołowo

skroniowe)

Zakaźne HIV/AIDS

zapalenie wirusowe wątroby kiła

gruźlica Schorzenia auto

immunologiczne reumatoidalne zapalenie stawów

toczeń rumieniowaty zapalenie tętnic skroniowych

Inne niewydolność nerek

niewydolność wątroby nowotwory

przewlekła obturacyjna choroba płuc

zespół bezdechu śródsennego niedobory witamin: niacyna,

tiamina, kwas foliowy, witamina B₁₂

niedokrwistość infekcje

Tabela 2. Leki, które mogą wywoływać objawy depre

syjne

Leki nasercowe i przeciwnadciśnieniowe

βadrenolityki, klonidyna, rezerpina, metyldopa Leki przeciwbólowe opiaty, ibuprofen Leki neurologiczne bromokryptyna,

amantadyna, Ldopa, fenytoina, baklofen Hormony, steroidy kortykosteroidy,

hormonalne środki antykoncepcyjne Leki psychotropowe fenotiazyny (promazyna)

i butyrofenony (haloperidol)

leki uspokajające i nasenne – benzodiazepiny

Inne cymetydyna, salbutamol

Środki psychoaktywne alkohol, amfetamina, kokaina, kanabinole

• zaburzenia aktywności złożonej: utratę zainte

resowań, małą wydolność, utratę kontaktów, izolowanie się, zaniedbanie.

Pomocne w diagnostyce zaburzeń nastroju są na

stępujące narzędzia samooceny:

• Inwentarz depresji Becka – w 21 pozycjach do wyboru 1 z 4 zdań najlepiej określających sa

mopoczucie i funkcjonowanie w ciągu ostat

nich 2 tygodni, w skali od 0 (brak objawu) do 3 (znaczne nasilenie), na depresję wskazuje wynik

≥ 12, potwierdzony badaniem lekarskim;

• Szpitalna skala lęku i depresji (HADS) – 14punkto

wa skala, obejmująca 7 objawów depresyj nych

(3)

Etapy leczenia depresji:

• intensywny – od zdiagnozowania do uzyskania remisji objawów, trwający 6–12 tygodni,

• podtrzymujący – w celu utrzymania uzyskanej remisji, trwa 6 miesięcy,

• profilaktyczny – trwa rok i dłużej, szczególnie u osób z kolejnym epizodem.

Dokonując wyboru leku, ocenia się profil jego dzia

łania i objawy uboczne pod kątem adekwatności dla danego pacjenta (np. lek o profilu sedatywnym dla pacjenta cierpiącego na depresję agitowaną, czyli przebiegającą z dużym niepokojem), dotych

czasowych doświadczeń pacjenta, ewentualnych interakcji z innymi środkami zażywanymi przez chorego (tab. 3).

Przyczyny braku skuteczności leczenia przeciwde

presyjnego to najczęściej:

• zbyt mała dawka leku,

• zbyt krótki okres terapii,

• ewentualnie brak współpracy pacjenta.

Po wykluczeniu tych czynników można rozważyć:

• zwiększenie dawki stosowanego leku (pod wa

runkiem jego dobrej tolerancji),

• zamianę leku na inny z tej samej grupy bądź o innym mechanizmie działania.

Większość łagodnych, a nawet umiarkowanych epi

zodów depresyjnych może być leczona w warun

kach ambulatoryjnych, także przez lekarza niepsy

chiatrę. Konsultacja psychiatryczna jest wskazana, gdy:

• istnieją wątpliwości i problemy diagnostyczne,

• występuje depresja z objawami psychotyczny

mi, depresja ze znacznym niepokojem lub my

ślami samobójczymi, wówczas może zaistnieć nawet konieczność hospitalizacji,

• dotychczasowe leczenie zakończyło się niepo

wodzeniem,

• inne schorzenia towarzyszące i ich leczenie ograniczają możliwości terapeutyczne.

W niektórych przypadkach wskazane jest wprowa

dzenie leczenia elektrowstrząsowego, które jest metodą z wyboru w leczeniu depresji:

• z objawami psychotycznymi,

• z silnymi tendencjami samobójczymi,

• ze znacznym niedożywieniem i odwodnieniem,

• przy oporności na leki,

• gdy stan somatyczny uniemożliwia stosowanie leków,

• przy dobrych wynikach leczenia elektrowstrzą

sowego w przeszłości.

Psychoterapia może być alternatywą dla osoby niechętnej farmakoterapii, z depresją o łagod

BIURO ORGANIZACYJNE:

Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

TERMIN:

7–8 kwietnia 2016 r.

MIEJSCE:

HASTON CITY HOTEL, ul. Irysowa 1-3, 51-117 Wrocław

ORGANIZATOR:

Wydawnictwo Termedia

PARTNER MERYTORYCZNY:

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich

we Wrocławiu

KIEROWNICY NAUKOWI:

prof. dr hab. Marek Bolanowski, dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas

(4)

40 Lekarz POZ 1/2016

Tabela 3. Leki stosowane w leczeniu depresji

Grupa leków/preparaty Dawka leku Najczęstsze objawy niepożądane początkowa

(mg/dobę)

lecznicza (mg/dobę)

Nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin

amitryptylina 25 75–250 suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia akomodacji i zaburzenia pamięci, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, kardiotoksyczność (i zaburzenia przewodnictwa), przyrost masy ciała

klomipramina 25 75–250

doksepina 50 75–200

opipramol 50 100–200

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny

citalopram 10–20 20–60 umiarkowane nudności, zaburzenia żołądkowojelitowe, bóle głowy, trudności w zasypianiu (bezsenność), krótkotrwały okres pobudzenia, dysfunkcja seksualna

escitalopram 5–10 10–20

fluoksetyna 20 10–80

paroksetyna 10–20 10–80

sertralina 25–50 50–200

fluwoksamina 50–100 150–300

Antagonista receptora adrenergicznego α2, serotoninergicznego H1

mianseryna 10–20 60–120 senność, przyrost masy ciała

Selektywny, odwracalny inhibitor monoaminooksydazy (IMAO)

moklobemid 150 600 senność, bezsenność, zawroty i bóle głowy,

uczucie suchości w jamie ustnej Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI)

reboksetyna 2 × 4 8–12 suchość błon śluzowych, zaparcia, bezsenność, potliwość Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny

wenlafaksyna 37,5 300 drażliwość, zawroty i bóle głowy, przykre sny

duloksetyna 30 60–120 nudności, suchość w ustach, ból i zawroty głowy, senność Inhibitory wychwytu serotoniny blokujące receptor serotoninowy 5HT₂ (SARI)

trazodon 75 300 senność, zawroty, bóle głowy, niepokój

Antagonista receptora serotoninergicznego i noradrenergicznego (NaSSA)

mirtazapina 15 45 senność, przyrost masy ciała, ból głowy, obrzęki Lek zwiększający wychwyt zwrotny serotoniny

tianeptyna 2 × 12,5 3 × 12,5 ból brzucha, jadłowstręt, suchość jamy ustnej Wybiórczy inhibitor zwrotnego wychwytu neuronalnego noradrenaliny i dopaminy

bupropion 150 300 bezsenność, ból głowy, suchość jamy ustnej, nudności i wymioty, ostrożność w stosowaniu z cyklofosfamidem Agonista melatonergiczny i antagonista 5HT_2C

agomelatyna 25 50 nudności i zawroty głowy, wzrost transaminaz

Wielomodalne działanie na receptory serotoninowe

wortioksetyna 10 20 nudności, zmniejszony apetyt, nietypowe sny, zawroty głowy, biegunka, zaparcia, wymioty

nym nasileniu. Psychoterapia powinna uzupełnić leczenie farmakologiczne depresji, szczególnie wówczas, gdy istnieją trudności w relacjach inter

personalnych, pacjent prezentuje pewne nieracjo

nalnie zniekształcone przekonania, wymagające modyfikacji (m.in. praca nad wyuczoną bezrad

nością i negatywnym myśleniem o sobie, świecie i przyszłości).

(5)

Postępowanie doraźne

• Przy zaburzeniach snu i niepokoju stosuje się (zwykle przejściowo) leki uspokajające i nasen

ne (np. zaburzenia zasypiania – zolpidem, zopi

klon; wczesne wybudzania poranne – dodatko

wy lek przeciwdepresyjny w niskiej dawce, np.

mianseryna 10–30 mg, trazodon 25–50 mg).

• Przy znacznie nasilonym lęku i niepokoju – krótkotrwale (przez 1–4 tygodnie) dodatkowo benzodiazepiny lub hydroksyzyna.

• W przypadku depresji z dużym niepokojem i objawami psychotycznymi konieczne bywa zastosowanie leku przeciwpsychotycznego, czasami nawet w dużych dawkach (np. kwetia

pina 25–600 mg, olanzapina 2,5–20 mg, risperi

don 1–6 mg).

Myśli i tendencje samobójcze, stanowiące poważne zagrożenie życia pacjenta w depresji, mogą być pod

stawą jego psychiatrycznej hospitalizacji bez zgody.

W depresji istnieje szczególnie wysokie ryzyko sa

mobójstwa.

Zarówno lekarz wprowadzający leczenie, jak i pa

cjent rozpoczynający terapię depresji powinni pa

miętać, że:

• leki przeciwdepresyjne nie uzależniają,

• należy zażywać je codziennie, zgodnie z zalece

niem lekarskim, w przepisanej dawce,

• do czasu pierwszych zauważalnych oznak po

prawy upływa 2–4 tygodni,

• nie należy przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem, nawet jeśli objawy ustąpiły,

• niewielkie objawy uboczne są częstym, ale przej

ściowym zjawiskiem; jeśli są one bardziej nasilo

ne i uciążliwe, należy porozumieć się z lekarzem.

Prognoza

Każdy kolejny epizod depresji, szczególnie niele

czony, zwiększa ryzyko nawrotu i większego nasi

lenia objawów.

Piśmiennictwo

1. Depression in Primary Care Evidence and Practice.

Gilbody S., Bower P. (red.). Cambridge University Press, Cambridge 2011.

2. Rymaszewska J., Dudek D. Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych: praktyczne wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne. Via Medica, Gdańsk 2009.

3. Standardy leczenia niektórych zaburzeń psychicznych.

Jare ma M. (red.). Via Medica, Gdańsk 2011.

4. The Primary Care Physician’s Guide to Common Psy

chiatric and Neurologic Problems. Slaveny P.R., Hurko O.

(red.). The John Hopkins University Press 2001.

5. The WileyBlackwell Handbook of Mood Disorders.

Power M. (red.). Wyd. 2. WileyBlackwell 2013.

Przedruk z „Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów”, Termedia, Poznań 2015

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl BIURO ORGANIZACYJNE:

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

TERMIN:

8–9 kwietnia 2016 r.

MIEJSCE:

Warsaw Marriott Hotel Al. Jerozolimskie 65/79

00-697 Warszawa KONFERENCJA POD PATRONATEM:

redakcji czasopism Medycyna Paliatywna i Menedżer Zdrowia oraz

Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej KIEROWNIK NAUKOWY:

dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY:

Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,

Oddział Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi

ORGANIZATOR:

(6)

tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl www.termedia.pl BIURO ORGANIZACYJNE:

Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

UCZESTNICY KONFERENCJI OTRZYMAJĄ PUNKTY EDUKACYJNE

MIEJSCE:

Wrocław, Hotel Ibis Styles, pl. Konstytucji 3 Maja 3

ORGANIZATOR:

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY:

prof. dr hab. Joanna Rymaszewska wraz z zespołami Zakładu Psychiatrii Konsultacyjnej i Badań Neurobiologicznych

i Zakładu Psychoterapii i Chorób Psychosomatycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

PRZEWODNICZĄCA KOMITETU NAUKOWEGO:

prof. dr hab. Joanna Rymaszewska

WICEPRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO:

prof. dr hab. Dominika Dudek dr hab. Krzysztof Małyszczak

SEKRETARZ:

dr hab. Przemysław Pacan