• Nie Znaleziono Wyników

Annales Academiae Medicae Stetinensis = Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2013, 59, 2

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Annales Academiae Medicae Stetinensis = Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2013, 59, 2"

Copied!
169
0
0

Pełen tekst

(1)

R O C Z N I K I

P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E

A N N A L E S

A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

ISSN 1427-440X

P O M O R S K I U N I W E R S Y T E T M E D Y C Z N Y W S Z C Z E C I N I E

SZCZECIN 2013, 59, 2

(2)

Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie ukazują się od 1951 roku.

Są wydawnictwem naukowym, ciągłym, recenzowanym i cytowanym m.in. w Index Medicus (Medline), Biological Abstract, Chemical Abstract. Dostępne w ponad 150 bibliotekach krajowych i zagranicznych.

Do druku przyjmowane są prace oryginalne i poglądowe oraz prezentujące ważną kazuistykę z zakresu nauk podstawowych, kli- nicznych oraz humanistyki medycznej autorów z Pomorskiej Akademii Medycznej oraz z innych ośrodków w kraju i za granicą.

Zamieszczony materiał publikowany jest według przyjętego schematu wydawniczego, w języku polskim i/lub angielskim, z krótkimi streszczeniami odpowiednio dla języka polskiego – po angielsku, a dla języka angielskiego – po polsku. Każdy tom obejmuje części stałe: przemówienie rektora na inaugurację roku akademickiego, oryginalne prace naukowe o objętości 1–1,5 arkusza wydawniczego, w tym skondensowane rozprawy doktorskie, doniesienia naukowe itp. W suplemencie publikowana jest kronika PAM za poprzedni rok wraz ze spisem jednostek naukowo-dydaktycznych oraz bibliografią dorobku piśmienniczego uczelni.

REGULAMIN PUBLIKOWANIA PRAC*

w Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej

Redakcja Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej przyjmuje oryginalne prace naukowe, w trybie ciągłym. Można publikować materiały ze wszystkich dziedzin nauk medycznych, również te, które są zbyt obszerne na zamieszczenie w czasopismach specjalistycznych.

Materiał powinien mieć nie więcej niż 20–25 stron maszynopisu formatu A-4, łącznie z rycinami, tabelami, podpisami i piś- miennictwem tylko cytowanym w tym dziele (ograniczonymi do minimum) oraz streszczeniami.

Manuskrypt napisany w języku polskim i angielskim, na białym papierze, bez wyróżnień. Zadrukowana może być tylko pierw- sza strona kartki, druga pozostaje niezadrukowana (czysta). Używać należy 12-punktowej czcionki, z zachowaniem podwójnego odstępu między wierszami. Strony numerować kolejno, zaczynając od tytułowej. Numery stron umieszczać w dolnym, prawym rogu każdej strony. Zachować kolejność układu: strona tytułowa, tekst podstawowy, materiał ilustracyjny, piśmiennictwo.

Strona tytułowa

Imię i nazwisko autora (autorów); tytuł pracy w dwóch językach; miejsce uzyskania stopnia naukowego (dotyczy doktoratów) lub pracy autora (nazwa i adres placówki naukowej, tytuł i stopień naukowy jej kierownika); słowa kluczowe w dwóch językach wymienianych w katalogu MeSH; miejsce i nazwa instytucji, gdzie wykonano pracę; szczegółowe dane dotyczące dysertacji (do- tyczy prac doktorskich – promotor, liczba: stron, rycin, tabel i piśmiennictwa).

Tekst podstawowy

S u m m a r y: streszczenie pracy w języku angielskim i/lub innym. Powinno się w nim znaleźć: cel badania lub próby, podsta- wowe procedury (wybór badanych w doświadczeniu, metody obserwacji lub analizy), główne wyniki (istotne dane i ich statystyczne znaczenie) oraz wnioski. Należy podkreślić nowe i istotne aspekty pracy. W s t ę p: podać cel artykułu i podsumować uzasadnienie wykonanego badania lub obserwacji z możliwością przywołania piśmiennictwa. M e t o d y: opisać w sposób łatwo zrozumiały dobór materiału badawczego oraz zastosowanych metod i statystyki. W y n i k i: przedstawić w tekście w logicznej kolejności. Nie powtarzać danych z tabel i rycin, podkreślić i podsumować tylko ważne obserwacje. D y s k u s j a: podkreślić należy nowe oraz ważne aspekty badania i wynikające z nich wnioski, nie powtarzać szczegółowo danych przedstawionych w rozdziałach Wstęp i Wyniki. Porównać własne obserwacje z innymi autorami, którzy wykonali zbliżone badania. W n i o s k i: powiązać z celami badania i przedstawić w sposób zwięzły. S t r e s z c z e n i e s t r u k t u r a l n e (wstęp, materiał i metody, wyniki, konkluzje): w ję- zyku podstawowym pracy, zawierające kwintesencję tego, co jest w tekście, od 200 do 250 słów. S k r ó t y użyte w tekście po raz pierwszy należy podać w pełnym brzmieniu. Nie należy rozpoczynać zdania od skrótu. L i c z b o w e w a r t o ś c i i s y m b o l e wszystkich wielkości winny być podane wg międzynarodowego układu jednostek SI. S ł o w a k l u c z o w e: 3–6 terminów, nie powinny powtarzać słów zawartych w tytule pracy, wymienianych w katalogu MeSH.

Materiał ilustracyjny

Obejmuje ryciny (kreski – wykresy, diagramy oraz siatki – zdjęcia), tabele, tablice, opatrzone tytułami (pod rycinami, nad tabe- lami). Powinny być dostarczone na oddzielnych kartkach, z oznaczeniem góra–dół i kolejności numeracji wg cytowania w tekście.

Osobną numerację posiadają ryciny i osobną tabele. Fotografie mikroskopowe powinny posiadać wewnętrzną skalę, a stosowane symbole, strzałki lub litery – wyraźnie uwidocznione na tle. Kolorów używać tylko wtedy, jeśli barwa czarno-biała nie odda isto- ty przekazu. Tytuły oraz inne informacje wewnętrzne na rycinach i w tabelach należy podać w języku polskim i angielskim. Na marginesie maszynopisu zaznaczyć numery tabel i rycin w miejscu, gdzie mają być wstawione.

Piśmiennictwo

Numerując, należy podawać w kolejności cytowania. Każdy numer piśmiennictwa należy zapisywać od nowej linii. Pozycji nie należy dublować. Cytowane w tekście piśmiennictwo podać w nawiasach kwadratowych, ze spacją między numerami. Podajemy nazwisko autora/-ów z pierwszymi literami imion. Przytaczamy wszystkich autorów, jeśli jest ich sześciu. Powyżej tej liczby – sze- ściu z dopiskiem et al. Tytuły periodyków powinny być skracane zgodnie ze sposobem przyjętym w Index Medicus (Medline).

Redakcja wymaga przedłożenia pracy w dwóch egzemplarzach wraz z wersją elektroniczną (dyskietka lub CD-ROM) z za- znaczeniem programu zapisu. Tekst powinien być zapisany w programie Word.

* Opracowany na podstawie wytycznych Międzynarodowego Komitetu Wydawców Czasopism Medycznych, opublikowanych w Problemach Medycyny Nuklearnej 1997, 11 (21), 67–87.

(3)

R O C Z N I K I

P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E

A N N A L E S

A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

P O M O R S K I U N I W E R S Y T E T M E D Y C Z N Y W S Z C Z E C I N I E

SZCZECIN 2013, 59, 2

(4)

R e d a k t o r n a c z e l n y E d i t o r - i n - C h i e f

prof. dr hab. n. med. IRENEUSZ KOJDER

M i ę d z y n a r o d o w a R a d a N a u k o w a I n t e r n a t i o n a l S c i e n t i f i c C o u n c i l

Prof. Dr. Raymond Ardaillou (Paryż, F), prof. dr hab. n. med. Andrzej Cretti, Prof. Dr. Antonio J.G. Ferreira (Lizbona, P), prof. dr hab. n. med. Janusz Fydryk,

Prof. Dr. Yücel Kanpolat (Ankara, TR), prof. dr hab. n. med. Irena Karłowska, Prof. Dr. Koichi Kono (Osaka, J), prof. dr hab. n. med. Ireneusz Kojder, Prof. Dr. Falk Oppel (Bielefeld, D), Prof. Dr. Mary Osborn (Getynga, D), prof. dr hab. n. med. Andrzej Paradowski, Prof. Dr. Wolfgang Straube (Rostok, D),

prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Szmatłoch

K o m i t e t r e d a k c y j n y E d i t o r i a l c o m m i t t e e

prof. dr hab. n. med. Dariusz Chlubek, prof. dr hab. n. med. Maria Jastrzębska, prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski, prof. dr hab. n. med. Tomasz Miazgowski, prof. dr hab. n. med. Anhelli Syrenicz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Żyluk, dr hab. n. med. Anna Machoy ‑Mokrzyńska, dr hab. n. med. Alicja Walczak,

mgr Dagmara Budek, mgr Bożena Opiela

T ł u m a c z r e d a k c j i E d i t o r i a l t r a n s l a t o r Jolanta Aleksandruk-Foulds

Peter Foulds

R e d a k c j a i k o r e k t a E d i t o r a n d p r o o f r e a d e r

Wojciech Markowski Bożena Opiela Ryszard Sędkiewicz

S k ł a d i ł a m a n i e P u b l i s h i n g l a y o u t

Waldemar Jachimczak

Wersja drukowana jest wersją pierwotną czasopisma

© Copyright by Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, 2013

A d r e s r e d a k c j i E d i t o r i a l o f f i c e a d d r e s s Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

70-204 Szczecin, ul. Rybacka 1 www.pum.edu.pl/uczelnia/wydawnictwo

wydawnictwo@pum.edu.pl

WYDAWNICTWO POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W SZCZECINIE Wydanie I. Nakład 350 egz. Format A-4. Objętość: ark. druk. 21,0.

Druk i oprawa: PPH ZAPOL, Dmochowski, Sobczyk, Spółka jawna, Szczecin, tel. 91 435 19 00, e-mail: zarzad@zapol.com.pl

(5)

1. Arkadiusz Kazimierczak, Paweł Szumiłowicz, Rabih Samad, Piotr Gutowski, Magda Wiśniewska, Jarosław Gnaś, Renata Guzicka-Kazimierczak

Leczenie nefroprotekcyjne w ostrym niedokrwieniu kończyn dolnych . . . . 7 2. Anna Kacalak-Rzepka, Magdalena Kiedrowicz, Romuald Maleszka

Analiza wybranych parametrów stanu metabolicznego u pacjentów z łuszczycą . . . . 12 3. Anna Janicka, Jolanta Szymańska-Pasternak, Joanna Bober

Polimorfizm genów obrony antyoksydacyjnej a ryzyko rozwoju raka . . . . 18 4. Aleksandra Zarek

Obraz siebie u osób po pierwszym zawale serca, pacjentów z wybranymi chorobami dermatologicznymi i osób zdrowych . . 29 5. Ewa Dąbrowska -Zamojcin, Maria -Magdalena Herczyńska,Andrzej Pawlik

Wpływ polimorfizmów genu AIF -1 na skuteczność leczenia sulfasalazyną reumatoidalnego zapalenia stawów . . . . . 39 6. Jacek Lorkowski, Iwona Teul, Waldemar Hładki, Ireneusz Kotela

Ocena wyników leczenia u chorych z odmą płaszczową . . . . 43 7. Adriana Jędrzychowska, Barbara Dołęgowska

Dehydrogenaza dihydopirymidynowa (DPD) – marker toksyczności 5-fluorouracylu? . . . . 48 8. Magdalena Gąssowska, Izabela Gutowska, Irena Baranowska-Bosiacka, Dariusz Chlubek

Wpływ fluorku na aktywność wymieniacza sodowo-protonowego, wewnątrzkomórkowe pH i stężenie wapnia w niesty- mulowanych ludzkich płytkach krwi . . . . 54 9. Sebastian Grzeszewski, Włodzimierz Majewski, Marek Kamiński

Rozległy uraz prawego płata wątroby wyleczony bez resekcji narządu. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa . . . . 62 10. Natalia Ossowska -Kreft, Anna Kacalak -Rzepka, Magdalena Kiedrowicz, Romuald Maleszka

Pemfigoid guzkowy – trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Studium przypadku. . . . 67 11. Wioletta Jagucka-Mętel, Paulina Brzeska, Ewa Sobolewska, Anna Machoy-Mokrzyńska, Agata Baranowska

Fizjoterapia układu ruchowego narządu żucia . . . . 71 12. Katarzyna Kot, Maciej Górski, Włodzimierz Dura, Agnieszka Droździk, Mariusz Lipski

Ocena przylegania wkładu FibreFill/Resilon i Epiphany do ścian kanału korzeniowego. Badanie w elektronowym mik- roskopie skaningowym. . . . 76 13. Mariusz Lipski, Damian Lichota, Maciej Górski, Włodzimierz Dura, Agnieszka Droździk

Czystość ścian kanałów korzeniowych zębów z niezakończonym rozwojem korzenia płukanych 2% roztworem chlorhek- sydyny. Badanie w SEM . . . . 81 14. Katarzyna Grocholewicz, Joanna Janiszewska-Olszowska, Łukasz Kacperski

Przetoka zębopochodna do skóry bródki – opis przypadku . . . . 86 15. Joanna Janiszewska-Olszowska, Alina Socha, Paulina Bińczak

Zastosowanie zakotwienia kortykalnego do zamknięcia przestrzeni powstałej po utracie pierwszego dolnego trzonowca – opis przypadku . . . . 90 16. Iwona Wronka, Iwona Teul, Justyna Marchewka

Wpływ wieku menarche na częstość występowania zaburzeń cyklu miesiączkowego u zdrowych studentek . . . . 94 17. Joanna Herman, Iwona Rotter, Ewa Kemicer-Chmielewska, Beata Karakiewicz, Maria Laszczyńska

Analiza profilu osobowości wybranych grup pielęgniarek . . . . 99 18. Wiesław Kowalewski

Ocena wybranych epidemiologicznych czynników ryzyka chorób nowotworowych dolnego odcinka przewodu pokarmowego na terenie Pomorza Środkowego. . . . 104 19. Monika Tyszkiewicz-Bandur

Poziom inteligencji emocjonalnej a typ przywiązania u studentów III roku Wydziału Nauk o Zdrowiu oraz Wydziału Lekarskiego – analiza porównawcza . . . . 109 20. Jacek Lorkowski, Mirosław Mrzygłód, Ireneusz Kotela, Ewa Kiełbasiewicz-Lorkowska, Iwona Teul

Obuwie zgodne z „business dress code” a kondycja zdrowotna stóp kobiet – komputerowo wspomagana ocena holistyczna . . 118 21. Wioletta Jagucka-Mętel, Paulina Brzeska, Ewa Sokołowska, Agata Baranowska, Magdalena Weber-Rajek,

Ewa Sobolewska, Anna Machoy-Mokrzyńska

Ocena sprawności motorycznej dzieci w wieku przedszkolnym z uwzględnieniem wad postawy . . . . 129

SPIS TREŚCI

(6)

4 SPIS TREŚCI 22. Paulina Brzeska, Irena Bułatowicz, Wioletta Jagucka-Mętel, Agata Baranowska, Ewa Sobolewska

Ocena jakości życia pacjentów usprawnianych z powodu stwardnienia rozsianego . . . . 133 23. Katarzyna Weber-Nowakowska, Magdalena Gębska, Adrian Wiatrak, Krzysztof Skorb, Krzysztof Dąbrowski,

Ewelina Żyżniewska-Banaszak

Fizjoterapeuta – zawód znany czy nieznany? Wiedza mieszkańców województwa zachodniopomorskiego na temat fizjoterapii.

Doniesienia wstępne . . . . 138 24. Ewa Kemicer-Chmielewska, Iwona Rotter, Artur Kotwas, Dorota Koziarska, Beata Karakiewicz

Ocena jakości usług medycznych przez pacjentów z uwzględnieniem wybranych zmiennych socjodemograficznych. . . 143 25. Stanisław Wolski, Ewa Lewandowska, Małgorzata Kurzejamska-Parafiniuk

Przydatność wstępnego badania lekarskiego w sprawach dotyczących osób podejrzanych o kierowanie pojazdami pod wpływem amfetaminy i jej analogów lub Δ9-tetrahydrokannabinolu na podstawie materiałów Katedry Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. . . . 147 26. Edyta Dzięciołowska-Baran, Aleksandra Gawlikowska-Sroka

Gruźlica – niekończąca się opowieść . . . . 157 27. Aleksandra Gawlikowska-Sroka, Edyta Dzięciołowska-Baran

Kiła dawniej i dziś . . . . 162

(7)

CONTENTS

1. Arkadiusz Kazimierczak, Paweł Szumiłowicz, Rabih Samad, Piotr Gutowski, Magda Wiśniewska, Jarosław Gnaś, Renata Guzicka-Kazimierczak

Kidney protection therapy in acute limb ischemia . . . . 7 2. Anna Kacalak-Rzepka, Magdalena Kiedrowicz, Romuald Maleszka

Analysis of the chosen parameters of metabolic status in patients with psoriasis . . . . 12 3. Anna Janicka, Jolanta Szymańska-Pasternak, Joanna Bober

Polymorphisms in the oxidative stress-related genes and cancer risk . . . . 18 4. Aleksandra Zarek

Self -concept in subjects after first heart attack, patients with selected dermatological diseases and healthy individuals . . 29 5. Ewa Dąbrowska -Zamojcin, Maria -Magdalena Herczyńska,Andrzej Pawlik

Association between AIF -1 gene polymorphisms and response to rheumatoid arthritis treatment with sulphasalazine . . 39 6. Jacek Lorkowski, Iwona Teul, Waldemar Hładki, Ireneusz Kotela

The evaluation of the treatment results in patients with a small closed pneumothorax . . . . 43 7. Adriana Jędrzychowska, Barbara Dołęgowska

Dihydropirymidine dehydrogenase (DPD) – a toxicity marker for 5-fluorouracil? . . . . 48 8. Magdalena Gąssowska, Izabela Gutowska, Irena Baranowska-Bosiacka, Dariusz Chlubek

Effect of fluoride on sodium-proton exchanger activity, intracellular pH and calcium concentration in human non-stimulated platelets . . . . 54 9. Sebastian Grzeszewski, Włodzimierz Majewski, Marek Kamiński

Diffuse trauma of the right lobe of the liver successfully treated without resection. Case report . . . . 62 10. Natalia Ossowska -Kreft, Anna Kacalak -Rzepka, Magdalena Kiedrowicz, Romuald Maleszka

Pemphigoid nodularis – diagnostic and therapeutic difficulties. A case report . . . . 67 11. Wioletta Jagucka-Mętel, Paulina Brzeska, Ewa Sobolewska, Anna Machoy-Mokrzyńska, Agata Baranowska

Motor system physiotherapy of the masticatory organ . . . . 71 12. Katarzyna Kot, Maciej Górski, Włodzimierz Dura, Agnieszka Droździk, Mariusz Lipski

Evaluation of adaptation of FibreFill/Resilon post and Epiphany to the walls of the root canal. Scanning electron micro- scope study . . . . 76 13. Mariusz Lipski, Damian Lichota, Maciej Górski, Włodzimierz Dura, Agnieszka Droździk

Cleanliness of the walls of root canals in teeth with incomplete development of root, rinsed with 2% chlorexidine. A SEM study . . . . 81 14. Katarzyna Grocholewicz, Joanna Janiszewska-Olszowska, Łukasz Kacperski

Odontogenous sinus tract to the chin – case report . . . . 86 15. Joanna Janiszewska-Olszowska, Alina Socha, Paulina Bińczak

The use of cortical screw anchorage for closing a space resulting from the loss of a lower molar – a case report . . . . . 90 16. Iwona Wronka, Iwona Teul, Justyna Marchewka

The influence of age at menarche on the prevalence of disorders of the menstrual cycle among healthy university students. . . . 94 17. Joanna Herman, Iwona Rotter, Ewa Kemicer-Chmielewska, Beata Karakiewicz, Maria Laszczyńska

The analysis of a personality profile of selected groups of nurses . . . . 99 18. Wiesław Kowalewski

Evaluation of selected epidemiological risk factors for cancer of the lower gastrointestinal tract in Middle Pomerania . . 104 19. Monika Tyszkiewicz-Bandur

Levels of emotional intelligence and types of attachment among third year students of the Faculty of Health Science and the Faculty of Medicine – a comparative analysis. . . . 109 20. Jacek Lorkowski, Mirosław Mrzygłód, Ireneusz Kotela, Ewa Kiełbasiewicz-Lorkowska, Iwona Teul

Footwear according to the “business dress code”, and the health condition of women’s feet – computer-assisted holistic evaluation. . . . 118 21. Wioletta Jagucka-Mętel, Paulina Brzeska, Ewa Sokołowska, Agata Baranowska, Magdalena Weber-Rajek,

Ewa Sobolewska, Anna Machoy-Mokrzyńska

Evaluation of physical fitness in children of pre-school age including postural problems . . . . 129

(8)

6 CONTENTS 22. Paulina Brzeska, Irena Bułatowicz, Wioletta Jagucka-Mętel, Agata Baranowska, Ewa Sobolewska

Evaluation of the quality of life of patients undergoing rehabilitation for multiple sclerosis . . . . 133 23. Katarzyna Weber-Nowakowska, Magdalena Gębska, Adrian Wiatrak, Krzysztof Skorb, Krzysztof Dąbrowski,

Ewelina Żyżniewska-Banaszak

Physiotherapist – profession known or unknown? Knowledge of the inhabitants of the West Pomeranian region of physiotherapy.

Preliminary reports . . . . 138 24. Ewa Kemicer-Chmielewska, Iwona Rotter, Artur Kotwas, Dorota Koziarska, Beata Karakiewicz

Evaluation of the quality of medical services by patients including selected sociodemographic variables . . . . 143 25. Stanisław Wolski, Ewa Lewandowska, Małgorzata Kurzejamska-Parafiniuk

Usefulness of the initial medical examination on matters relating to persons suspected of driving under the influence of amphetamine and its analogs or Δ9-tetrahydrocannabinol based on the materials the Department of Forensic Medicine, Pomeranian Medical University in Szczecin . . . . 147 26. Edyta Dzięciołowska-Baran, Aleksandra Gawlikowska-Sroka

Tuberculosis – a neverending story . . . . 157 27. Aleksandra Gawlikowska-Sroka, Edyta Dzięciołowska-Baran

Syphilis in the past and present . . . . 162

(9)

A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2013, 59, 2, 7–11

ARkAdIuSz kAzIMIERCzAk, PAwEł SzuMIłowICz, RAbIh SAMAd, PIoTR GuTowSkI, MAGdA wIŚnIEwSkA1, JARoSłAw GnAŚ2, RENATA GUZICKA-KAZIMIERCZAK3

LECZENIE NEfROPROTEKCYJNE W OSTRYM NIEDOKRWIENIU końCzyn dolnyCh

kIdnEy PRoTECTIon ThERAPy In ACuTE lIMb ISChEMIA

Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Gutowski

1 Klinika Nefrologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

2 Oddział Chirurgiczny Szpitalnego Centrum Medycznego w Goleniowie ul. Nowogardzka 2, 72-100 Goleniów

Kierownik: lek. med. Juliusz Szymański

3 Klinika Hematologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Barbara Zdziarska

Summary

Acute limb ischaemia is relatively frequent in the pop- ulation (800:1 million, with about 1000 cases per year in Zachodniopomorskie province) and is a life -threatening condition due to significant mortality (about 15%) and a high percentage of amputation (up to 25%). Early death is mainly caused by metabolic disorders associated with reperfusion syndrome following surgical revascularisation. Muscle injury caused by rhabdomyolysis leads to acute renal failure, car- diopulmonary insufficiency and generalised inflammatory reaction. Prompt treatment according to the current recom- mendations, including extensive fasciotomy and intensive and early nephroprotective and renal replacement therapy, offers the only chance to reduce early mortality in patients suffering from this disease. Differences in approach to the problem of renal replacement therapy presented by neph- rologists/internists and surgeons are frequent and do not improve treatment outcome.

The aim of this paper is to establish a standard consen- sus between the approach of the vascular surgeon, neph- rologist and internist to achieve the best possible treatment outcomes in patients with acute limb ischaemia.

K e y w o r d s: acute limb ischemia – acute kidney fai- lure – kidney replecement therapy.

Streszczenie

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych stanowi zagro- żenie życia ze względu na zaburzenia metaboliczne w prze- biegu zespołu reperfuzyjnego po rewaskularyzacji chi- rurgicznej, co prowadzi do ostrej niewydolności nerek, niewydolności krążeniowo -oddechowej i uogólnionej reakcji zapalnej. Odmienne spojrzenie na problem leczenia nerko- zastępczego ze strony nefrologa oraz internisty i chirurga zbyt często szkodzi choremu.

Celem pracy było ujednolicenie zasad współpracy mię- dzy chirurgiem naczyniowym a nefrologiem i internistą w oparciu o obowiązujące wytyczne z piśmiennictwa.

Informacje zawarte w artykule powinny trafić do jak najszerszego grona lekarzy zajmujących się chorym z ostrym niedokrwieniem kończyny.

H a s ł a: ostre niedokrwienie kończyn dolnych – ostra nie- wydolność nerek – terapia nerkozastępcza.

wstęp

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych (ALI) jest sto- sunkowo częstą chorobą; rocznie odnotowuje się 800–1000 nowych zachorowań na milion ludzi [1]. Najczęstsze są

(10)

8 ARKADIUSZ KAZIMIERCZAK, PAWEł SZUMIłOWICZ, RABIH SAMAD I WSP.

Ryc. 1. Mechanizm ogólnoustrojowych skutków zespolu poreperfuzyjnego

interlekina ‑6 kreatynina > 3,5 mg/dL czynnik martwicy nowotworu hiperkaliemia

dopełniacz miogoblina

Mięśnie obrzęk

wzrost ciśnienia

podpowięziowego

> 20 mmHg

wzrost

kinazy fosfokreatynowej Ostra niewydolność

nerek 50% wzrost

kreatyniny oliguria/anuria

(20–30%) Zespół ostrej

niewydolności oddechowej

przeciek płucny

mikrozatorowość

niska saturacja

Zespół małego rzutu serca

mała wrażliwość na katecholaminy

obniżony rzut minutowy

zaburzenia rytmu

zastój w krążeniu płucnym

nagłe zatrzymanie krążenia/rozko‑

jarzenie elektromechaniczne Nieokluzyjne

niedokrwienie jelit enterotoksyny

uwolnione z przewodu pokarmowego Zespół uogólnionej

reakcji zapalnej – leukocytoza

resuscytacja

krążeniowo‑

‑oddechowa nieokluzyjne

niedokrwienie jelit

OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYNY reperfuzja/rabdomioliza przyczyny zatorowe lub zakrzepowe [1, 2]. Chorzy zgłaszają

się do szpitala w 90% z odwracalnym niedokrwieniem – stopnie IIA i IIB według klasyfikacji klinicznej ostrego nie- dokrwienia (society for vascular surgery – SVS). Niestety, 10% pacjentów już w momencie zgłoszenia się do szpitala ma

nieodwracalne niedokrwienie (w stopniu III SVS) [1, 2, 3].

Choroba w 60% dotyczy mężczyzn, a w 45% palaczy tyto- niu. Operacje naczyniowe przebyło 30% pacjentów [1, 3].

Leczenie polega na pilnej rewaskularyzacji (z fasciotomią czteroprzedziałową zaleconą w stopniu IIB SVS) lub pier- wotnej amputacji kończyny (w stopniu III SVS) oraz wcze- snym i intensywnym leczeniu powikłań reperfuzyjnych [1, 2]. Wyniki leczenia są złe, a odsetek zgonów wczesnych wynosi 9–20% [1, 3]. Pierwotną amputację przeprowadza się w 10% przypadków, ale w ciągu roku 25% chorych i tak traci kończynę [1]. Głównym powodem wysokiej śmiertelności jest zespół reperfuzyjny związany z rozle- głym uszkodzeniem mięśni szkieletowych (rabdomiolizą) i skutkami systemowymi, jakie wywołuje [1, 4, 5, 6, 7]

(ryc. 1). Podstawowym problemem jest ostra niewydolność nerek z szybko narastającym poziomem kreatyniny i potasu, przy stosunkowo długo zachowanej diurezie [4, 5]. Do jej wystąpienia predysponuje odwodnienie i kwasica. Trudno jest przewidzieć, u którego z pacjentów rozwinie się w stop- niu wymagającym terapii nerkozastępczej, ale dotyczy ona aż 20–30% chorych w ciągu pierwszych dwóch dób po rewa- skularyzacji [1, 5]. Według niektórych doniesień wszyscy chorzy z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych doznają przejściowego uszkodzenia nerek (znamienny wzrost kre- atyniny), a u połowy wzrost ten będzie przekraczał 50%

wyjściowych wartości, co spełnia kryteria rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek [6]. Leczenie polega na utrzy- maniu optymalnego nawodnienia (a szczególnie unikaniu przewodnienia), wymuszaniu diurezy, zapobieganiu rabdo- miolizie metodami zachowawczymi (alkalizacja) lub ope- racyjnymi (efektywna fasciotomia) i wczesnym wdrożeniu

terapii nerkozastępczej [1, 7, 8, 9]. Nasilona rabdomioliza (z obecnością oligoanurii) dotyczy 7–10% chorych z ALI [10].

Wynik leczenia zależy od wdrożenia właściwego postępo- wania i to możliwie jak najszybciej po rozpoznaniu, w czym pomagają standardy postępowania stosowane na oddziałach chirurgii naczyniowej [11]. Wsparcie nefrologa jest bardzo istotnym elementem leczenia. Niestety, punkt widzenia chi- rurga bywa czasem odmienny od punktu widzenia nefrologa, co odbija się niekorzystnie na wyniku leczenia.

Celem pracy było przedstawienie aktualnych zaleceń dotyczących leczenia nefroprotekcyjnego w ostrym niedo- krwieniu kończyn dolnych i ujednolicenie zasad współpracy między chirurgiem naczyniowym i nefrologiem.

zalecenia

Aktualne zalecenia co do leczenia niewydolności nerek w przebiegu ostrego niedokrwienia kończyn dolnych obej- mują zapobieganie rabdomiolizie, utrzymanie optymalnego nawodnienia, wspomaganie usuwania szkodliwych meta- bolitów i leczenie nefroprotekcyjne.

Szczegółowo zapobieganie rabdomiolizie powinno obejmować:

Wczesną amputację w nieodwracalnym niedokrwie- niu kończyny (w stopniu III SVS) [1, 2].1.

Czteroprzedziałową fasciotomię w niedokrwieniu w stopniu IIB SVS (szczególnie w trwającym ponad 6 godz. 2.

i/lub dotyczącym tętnicy podkolanowej lub przy ciśnieniu podpowięziowym > 20 mmHg) [1, 2, 7].

Utrzymanie właściwego nawodnienia i unikanie prze- wodnienia jest najistotniejszym sposobem ochrony nerek.

Uzyskuje się to dzięki dostosowaniu podaży płynów do bilansu płynów ustroju. Z drugiej jednak strony wcze- sne i intensywne podawanie płynów jest zasadniczym spo- sobem zapobiegania wystąpieniu nefropatii barwnikowej.

(11)

LECZENIE NEFROPROTEKCYJNE W OSTRYM NIEDOKRWIENIU KOńCZYN DOLNYCH 9 Dlatego istotna jest efektywna ocena nawodnienia organi-

zmu. Obecnie zalecana jest:

Ocena kliniczna cech odwodnienia (suche śluzów- ki, stopień napięcia powłok skórnych) lub przewodnienia 1.

(zastój nad płucami) [9].

Mierzenie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ).

Powinno mieścić się w zakresie 12–15 mmHg i nie prze-2.

kraczać 15 mmHg [12].

W wątpliwych przypadkach pomocny jest test pio- nizacyjny, jeśli chory może wstać samodzielnie z łóżka [9]. 3.

Wówczas o odwodnieniu świadczy spadek ciśnienia skur- czowego o 20 mmHg i wzrost tętna o 20/min.

Ocena nawrotu kapilarnego (

4. capilar refill time –

CRT). Norma CRT < 2 s. Wydłużenie tego czasu świadczy jednak raczej o zmniejszeniu perfuzji obwodowej nieko- niecznie zależnej od hipowolemii [9].

Skorelowany czas przepływu przez aortę w przezprze- łykowym badaniu dopplerowskim. O hipowolemii świadczy 5.

wartość < 0,35, natomiast wskaźnik > 0,4 świadczy o prze- wodnieniu i wówczas nie zaleca się przetaczania płynów [9].

Dobrą, ale często inwazyjną metodą jest ocena rzutu serca. W tym przypadku kryteriami dobrego wyrównania 6.

są: CI > 3l/mkw/min, Hb > 14g/dL, SpO2 > 98% [9].

W zależności od ocenionego nawodnienia stosuje się odpowiednią płynoterapię. Aktualne zalecenia obejmują:

Śródoperacyjne przetoczenie płynów w ilości 10 mL/kg/godz. (maksymalnie 15 mL/kg/godz.) [9].1.

W przypadku nasilonej rabdomiolizy płyny przeta- cza się do czasu uzyskania OCŻ 15 mmHg, przy czym nie 2.

powinno się przekraczać maksymalnie 10 L na dobę [8]. Za- lecany schemat nawadniania obejmuje w tych przypadkach przetoczenie 1000 mL NaCL 0,9% przez pierwszą godzinę, a następnie 500 mL/godz. pod kontrolą wolemii, kaliemii, kalcemii i równowagi kwasowo -zasadowej do wyrównania OCŻ [10, 12].

Absolutnie konieczne jest unikanie przewodnienia, które szybko prowadzi do dekompensacji układu krążenia [9].3.

Uzyskanie efektywnego nawodnienia zezwala na roz- poczęcie wymuszania diurezy. Obecnie zaleca się:

Podanie bolusa furosemidu (maksymalnie 500 mg iv) [10].1.

Kontynuację podawania furosemidu dożylnie 2 g/24 h w pompie, jeśli uzyskano odpowiedź na bolus 2.

furosemidu.

Mannitol (15%) 10 mL/h (do rozważenia). Jego po- danie możliwe jest tylko u pacjentów z zachowaną diurezą 3.

powyżej 20 mL/h [1].

Ostra niewydolność nerek w przebiegu rabdomiolizy u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych jest stanem odwracalnym. Kluczem do udanego leczenia jest efektywna eliminacja mioglobiny. Zalecenia obejmują uzyskanie alkalizacji moczu (uzyskanie pH > 6,5) przez podawanie 8,4% roztworu NaHCO3 (bikarbonat) w dawce 40 mmol na 1000 mL roztworu soli. Podaż NaHCO3 powinna być zaprzestana przy stwierdzeniu hipokalcemii, wzrostu pH > 7,5 i wodorowęglanów > 30 mEq/L [10].

Brak uzyskania diurezy mimo efektywnego leczenia zachowawczego i ze względu na odwracalność uszkodzenia nerek w ALI jest wskazaniem do wczesnego wdrożenia cza- sowej terapii nerkozastępczej [10]. Zalecenia obejmują:

Wczesne wdrożenie dializoterapii przerywanej:

1. przy hiponatremii,

– zanim chory osiągnie parametry stanowiące bez- względne wskazanie do dializy,–

dopóki chory jest stabilny krążeniowo (ciśnienie skurczowe > 100 mmHg) [10].–

Wskazania bezwzględne do dializy obejmują:

2. mocznik > 200 mg/dL,

– K > 6,5 mmol/L lub gwałtownie narastająca hiper- kaliemia,–

pH < 7,1 (krew tętnicza),

– HCO

3 < 13 mmol/L (krew tętnicza) [10].

Wdrożenie technik ciągłych (hemodiafiltracja) u chorych niestabilnych krążeniowo i z niskim ciśnieniem 3.

tętniczym.

dyskusja

Poreperfuzyjne uszkodzenie nerek występuje u nie- mal wszystkich chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych trwającym ponad 3 godz. [4]. Według niektórych autorów 50% chorych spełnia biochemiczne kryteria roz- poznania ostrego uszkodzenia nerek [6]. Zwyżka kreaty- niny faktycznie występuje u prawie wszystkich chorych.

Na szczęście tylko do 30% wymaga intensywnego leczenia nerkozastępczego. Jest ono skuteczne, ponieważ spowodo- wane mioglobiną uszkodzenie nerek w większości przypad- ków jest odwracalne. Laboratoryjne dowody świadczące o mioglobinurii (> 20 mg/dL) obserwuje się u 20% pacjen- tów. U połowy z nich wystąpi ostra niewydolność nerek [1].

Przy braku możliwości oceny stężenia mioglobiny wska- zane jest monitorowanie stężenia kinazy fosfokreatynowej (CPK) w surowicy (na szczególna uwagę i monitorowanie zasługują pacjenci z CPK > 5000 U/L). Dopóki udaje się wymuszać diurezę, możliwe są próby eliminacji mioglo- biny z krążenia. Alkalizacja moczu jest w tym wypadku pomocną metodą (pH > 6,5). Zalecenia zakładają podanie dożylne 0,45% NaCl lub 77 mmol/L Na i 75 mmol/L bikar- bonatu razem z 10 mL/h (15%) mannitolu [8, 10]. Skutecz- ność leczenia jest ograniczona potrzebą utrzymania wła- ściwego nawodnienia, czyli dostosowania podaży płynów w stosunku do bilansu płynów ustroju.

W tym miejscu należy zwrócić uwagę na mogące się czasem pojawić wątpliwości dotyczące odpowiedniego leczenia poprzez podaż płynów. Nefrolodzy kładą nacisk przede wszystkim na nawadnianie, natomiast chirurdzy mają tendencje do ograniczania płynoterapii u pacjentów z zespołem rewaskularyzacyjnym po leczeniu ostrego nie- dokrwienia kończyny. Konflikt ten wynika z nieco odmien- nego podłoża rabdomiolizy, z którą obie specjalności się stykają.

(12)

10 ARKADIUSZ KAZIMIERCZAK, PAWEł SZUMIłOWICZ, RABIH SAMAD I WSP.

Do nefrologa najczęściej trafia młody chory z masywną rabdomiolizą o etiologii urazowej lub chemicznej, który dość łatwo toleruje podaż znacznych objętości płynów, co więcej, będzie to zdecydowanie korzystne dla ratowania nerek [13]. Z przeciwną zupełnie sytuacją mają do czynie- nia chirurdzy naczyniowi. Ostre niedokrwienie kończyn dolnych z następowym zespołem rewaskularyzacyjnym i rabdomiolizą dotyczy najczęściej ludzi starszych z upo- śledzona wydolnością serca (np. z utrwalonym migotaniem przedsionków na tle kardioopatii niedokrwiennej lub wady zastawkowej). Nadmierna podaż płynów u takich chorych może doprowadzić do szybkiej dekompensacji układu krą- żenia, co zwiększa ryzyko śmiertelności. Dlatego lecze- nie każdego takiego pacjenta wymaga szczególnej troski i czujności lekarzy obu specjalności. Przewodnienie cho- rego z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych, u którego układ krążenia nie jest wydolny (obniżony rzut minutowy, słabsza reakcja na aminy katecholowe, ostra niewydolność lewokomorowa, zwiększony przeciek płucny, hiperkaliemia, wysoki poziom mediatorów zapalnych, w tym czynnika martwicy nowotworów, interleukiny -6, dopełniacz) szybko prowadzi do dekompensacji i nagłego zatrzymania krążenia, najczęściej w mechanizmie rozkojarzenia elektromecha- nicznego (pulseless electrical activity – PEA) [6, 12, 14].

Dlatego efektywna ocena nawodnienia organizmu jest prio- rytetem. Błędem jest przetaczanie znacznych objętości kry- staloidów „na ślepo” przy wyjściu z założenia, że chory jest odwodniony. Prowadzi to bardzo często do dekompensacji i nagłego zatrzymania krążenia.

Chory, u którego rozwija się ostra niewydolność nerek po rewaskularyzacji (1.–2. doba po operacji), najczęściej otrzymał zalecaną dawkę płynów środoperacyjnie (kon- trolowaną i monitorowaną przez anestezjologa) i przeważ- nie jest na dodatnim bilansie płynowym (retencja płynów z powodu urazu operacyjnego) [5, 9]. W takim przypadku jedynym miarodajnym sposobem oceny obciążenia wstęp- nego (preload) jest ocena OCŻ oraz bardziej inwazyjne metody wymienione w omówieniu zalecanych standar- dów oceny nawodnienia chorych chirurgicznych [1, 9].

Problemem pozostaje niestety ciężki stan ogólny chorego.

Uszkodzenie płuc, zwiększony przeciek płucny i zwią- zana z nim hipoksja upośledzają perfuzję wieńcową [12].

Wyzwolone mediatory zapalne „ogłuszają” dodatkowo mię- sień serca, prowadząc do destabilizacji krążenia w krótkim czasie [4, 6, 7, 14]. Sprawia to kłopoty przy stosowaniu dializy. Dlatego powinno się ją wdrażać możliwie szybko, zanim dojdzie do dekompensacji układu krążenia, nie cze- kając na uzyskanie biochemicznych (klasycznych) wskazań do dializoterapii [10]. Obserwowano, że wzrost kreatyniny do 3,5 mg/dL u chorych z ALI trwającym ponad 3 godz.

istotnie częściej wiązał się z wystąpieniem dysfunkcji wie- lonarządowej i wyzwoleniem licznych mediatorów reakcji zapalnej [4]. Badanie to przeprowadzono w porównaniu do grupy kontrolnej, w której średnia wartość kreatyniny wynosiła 0,7 mg/dL [4]. Destabilizacja chorego niestety jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Dlatego odsetek

wczesnych zgonów sięga 20% [1, 3, 7]. Chirurg może jedynie dołożyć wszelkich starań, żeby zmniejszyć ryzyko i zakres rabdomiolizy. Jedynym skutecznym sposobem jest w tym przypadku efektyna fasciotomia (czteroprzedziałowa) obni- żająca ciśnienie podpowięziowe < 20 mmHg [1], jednak i tak 25% chorych będzie cierpiało z powodu zespołu przedzia- łów powięziowych [1].

Wystąpienie ostrej niewydolności nerek w przebiegu zespołu reperfuzyjnego (20–30% chorych z ALI) skutkuje 15–20% śmiertelnością [1]. To fakt i przestroga.

Uogólniona reakcja zapalna i uszkodzenia wielonarzą- dowe spowodowane są wyzwoleniem mediatorów zapal- nych. Wczesna dializoterapia może wspomóc usuwanie tych metabolitów i poprawić wynik leczenia. Podejmowane były próby stosowania innych technik eliminacyjnych, chociaż skuteczność plazmaferezy jest w tych wypadkach kwe- stionowana [1].

Wnioski

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych jest stosun- kowo częstą chorobą, która stanowi bezpośrednie zagro- żenie życia. Natychmiastowe leczenie zgodne z aktualnymi zaleceniami, w tym rozległa fasciotomia oraz intensywne i wczesne leczenie nefroprotekcyjne oraz nerkozastępcze, są jedyną szansą na zmniejszenie śmiertelności wczesnej u chorych dotkniętych tą chorobą.

Piśmiennictwo

Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., 1. Fowkes F.G.R.: Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic

obwodowych (TASC II). Acta Angiol. 2007, 13, Suppl. D, 2.

Rutherford R.B., Baker J.D., Calvin E., Johnston K.W., Porter J.M., 2.

Ahn S. et al.: Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J Vasc Surg. 1997, 26, 3, 517–538.

Dimick J.B., Cowan J.A. Jr., Upchurch G.R. Jr., Stanley J.C., Henke P.K.

3. :

A national and single institutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg. 2003, 238 (3), 382–390.

Yassin M.M.I., Harkin J.D.W., Barros D’Sa A.B., Halliday M.I., Row- 4.

lands B.J.: Lower limb ischemia -reperfusion injury triggers a systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction. World J Surg.

26, 2002, 115–121.

Adiseshiah M., Round J.M., Jones D.A.

5. : Reperfusion injury in skeletal

muscle: A prospective study in patients with acute limb ischaemia and claudicants treated by revascularization. Br J Surg. 1992, 79, 10, 1026–1029.

Eliason J.L., Wakefield T.W.

6. : Metabolic consequences of acute limb ische- mia and their clinical implications. Sem Vasc Surg. 2009, 22, 1, 29–33.

Woodrow G., Brownjohnv A.M., Turney J.H.

7. : The clinical and bio-

chemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Renal Failure. 1995, 17, 4, 467–474.

Vanholder R., Sever M.S., Erek E., Lameire N.

8. : Rhabdomyolysis. JASN.

2000, 11, 8, 1553–1561.

Powell -Tuck J., Gosling P., Lobo D.N., Allison S., Carlson G.L., Gore M.

9. :

British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients – GIFTASUP. 2008. http://www.bapen.org.uk/pdfs/

bapen_pubs/giftasup.pdf (20.12.2013).

(13)

LECZENIE NEFROPROTEKCYJNE W OSTRYM NIEDOKRWIENIU KOńCZYN DOLNYCH 11

Szczeklik A.

10. : Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010, 1321–1325.

Kazimierczak A., Nikodemski T., Gutowski P., Kazimierczak S., Guzicka- 11.

-Kazimierczak R., Jędrzejczak T. et al.: Standardy postępowania po- operacyjnego w chirurgii naczyniowej stosowane w Klinice Chirurgii Naczyniowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Opieka Około- operacyjna. 2011, 2, 18–23.

Chirurgia. Ed. W. Noszczyk. Vol. 1. PZWL, Warszawa 2009, 72–75.

12. Majewska M., Tchórz M., Szponar J., Radoniewicz -Chagowska A., Koło- 13. dziej M.: Severe rhabdomyolysis syndrome in the course of alcohol wi- thdrawal syndrome and hyponatremia. Przegl Lek. 2012, 69, 8, 599–602.

Arumugam T.V., Shiels I.A., Woodruff T.M., Granger D.N., Taylor S.M.

14. :

The role of the complement system in ischemia -reperfusion injury.

Shock. 2004, 21, 5, 401–409.

(14)

A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2013, 59, 2, 12–17

ANNA KACALAK-RZEPKA, MAGDALENA KIEDROWICZ, ROMUALD MALESZKA

AnAlIzA wybRAnyCh PARAMETRów STAnu METAbolICznEGo u PACJEnTów z łuSzCzyCą

AnAlySIS of ThE ChoSEn PARAMETERS of METAbolIC STATuS In PATIEnTS wITh PSoRIASIS

Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Maleszka

Summary

Introduction: Psoriasis is a chronic inflammatory der- matosis leading to the development of systemic inflamma- tory reaction. Previous data indicated the coexistence of psoriasis and the occurrence of metabolic disorders, with the common background of both processes determined by a chronic inflammation. The coexisting disorders, includ- ing type 2 diabetes, hypertension, heart ischemic disease, dislipidemia and obesity may have an important impact on intensity of psoriasis activity.

Material and methods: The analysis comprised of 82 randomly matched patients with various clinical forms of psoriasis, aged 17 to 81 years. In patients PASI and BSA indexes, BMI value and laboratory parameters of metabolic status (glucose and ureic acid levels, lipid fractions and CRP level in the serum) were evaluated.

Results: An average age in examined group was 54,3 years, an average time of presence of psoriasis symptoms was approximately 20 years. An average PASI value was 21,4; an average BSA value was 39,7%. The coexistence of type 2 diabetes was found in 14,6% of patients, hypertension in 42,7% and heart ischemic disease in 17%. Particularly large group of examined patients comprised persons with overweight (34,1%) and obesity (30,5%). Positive correlation between BSA and body weight, BSA and BMI value, BSA and abdominal circumference as well as positive correla- tion between PASI and body weight, PASI and BMI value, PASI and abdominal circumference were observed. Abnor- mal serum glucose levels were observed in 19,5% persons, ureic acid level in 21,9%, total cholesterol in 37,8% LDL cholesterol in 48,8%, and HDL cholesterol in 46,3%. CRP

level was elevated in 43,9% patients. Positive correlation between BSA and ureic acid level, as well as PASI and ureic acid level was estimated. No correlation between PASI and the other laboratory parameters was found.

Conclusions: The occurrence of metabolic syndrome is more common in patients with psoriasis in comparison to the general population. The extent and severity of psori- atic lesions correlate with high body weight, BMI and the level of ureic acid.

K e y w o r d s: psoriasis – metabolic syndrome – chronic inflammatory reaction.

Streszczenie

Wstęp: łuszczyca jest przewlekłą zapalną dermatozą, w przebiegu której może dochodzić do rozwoju ogólno- ustrojowej reakcji zapalnej. Dotychczasowe badania wska- zują na istnienie związku pomiędzy występowaniem łusz- czycy i zaburzeń metabolicznych w ustroju, a podłoże obu procesów stanowi przewlekły proces zapalny. Schorzenia współistniejące, zwłaszcza cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, dyslipidemia oraz otyłość, mogą mieć istotny wpływ na nasilenie aktywno- ści łuszczycy.

Materiał i metody: Analizie poddano 82 losowo dobra- nych pacjentów z łuszczycą zwykłą, w wieku 17–81 lat.

U chorych oznaczono wartość PASI, BSA, BMI oraz wykładników laboratoryjnych stanu metabolicznego (stę- żenie glukozy, kwasu moczowego, frakcji lipidowych i CRP w surowicy).

(15)

ANALIZA WYBRANYCH PARAMETRóW STANU METABOLICZNEGO U PACJENTóW Z łUSZCZYCą 13 Wyniki: Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 54,3

lat, a średni czas trwania objawów łuszczycy wynosił blisko 20 lat. Średnia wartość PASI ogółu badanych – 21,4; śred- nia wartość BSA – 39,7%. Współwystępowanie cukrzycy typu 2 stwierdzono u 14,6%, nadciśnienia tętniczego u 42,7%, a choroby niedokrwiennej serca u 17% chorych. Szczegól- nie liczną grupę wśród badanych stanowiły osoby z nad- wagą (34,1%) i otyłością (30,5%). Stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy wartościami BSA a masą ciała, BMI i obwodem talii, jak również dodatnią korelację pomiędzy PASI a masą ciała, BMI i obwodem talii.

Nieprawidłowe wartości glukozy w surowicy obserwo- wano u 19,5% pacjentów, kwasu moczowego u 21,9%, cho- lesterolu całkowitego u 37,8%, frakcji LDL u 48,8%, a HDL u 46,3%. Podwyższone wartości CRP wystąpiły u 43,9%

osób. Uzyskano dodatnią korelację pomiędzy wartością BSA oraz PASI a stężeniem kwasu moczowego. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy wartością BSA i PASI a pozostałymi parametrami laboratoryjnymi.

Wnioski: Wśród pacjentów z łuszczycą występowanie zaburzeń metabolicznych jest częstsze aniżeli w ogólnej populacji. Rozległość i nasilenie zmian łuszczycowych koreluje z nadmierną masą ciała, BMI i poziomem kwasu moczowego.

H a s ł a: łuszczyca – zespół metaboliczny – przewlekła reakcja zapalna.

wstęp

łuszczyca jest zapalną chorobą skóry o przewlekłym i nawrotowym przebiegu oraz wieloczynnikowej patogene- zie. Częstość jej występowania w populacji ogólnej wynosi 1–4,8%, z najwyższym odsetkiem zachorowań u osób rasy kaukaskiej, zwłaszcza zamieszkujących północne obszary Europy i Amerykę Północną [1, 2]. Przebieg kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany, u większości chorych obserwuje się postać schorzenia ograniczoną do niewiel- kich obszarów skóry. W części przypadków choroba ma jednak ciężki przebieg, z rozległym zajęciem powierzchni ciała, a u ok. 2% obserwuje się występowanie formy ery- trodermicznej [3]. Najcięższe postacie łuszczycy przebie- gają często z objawami ogólnoustrojowej reakcji zapalnej:

odczynowym powiększeniem węzłów chłonnych, gorączką oraz wzrostem parametrów stanu zapalnego w surowicy.

Niejednokrotnie stanom tym towarzyszy dysregulacja pro- cesów metabolicznych z przewagą reakcji katabolicznych oraz zaburzeniami białkowymi i wodno -elektrolitowymi [3].

Inną formą procesu łuszczycowego związanego z aktyw- nym stanem zapalnym w ustroju jest łuszczycowe zapalenie stawów, występujące u 5–30% chorych z łuszczycą [4].

Patogeneza łuszczycy ma charakter wieloczynnikowy, zależny przede wszystkim od uwarunkowań genetycz- nych, immunologicznych, ale także środowiskowych [5].

Wśród czynników zewnętrznych, którym przypisuje się

szczególne znaczenie w modulowaniu przebiegu łuszczycy, poza czynnikami infekcyjnymi, emocjonalnymi oraz nie- którymi lekami, wymienia się również wpływ przewlekłego stosowania używek, zwłaszcza spożywania alkoholu oraz palenia papierosów [6, 7, 8, 9].

Wydaje się, że istotny wpływ na nasilenie aktywności łuszczycy mogą mieć również schorzenia współistniejące.

Wśród chorób predysponujących wymienia się cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca oraz dyslipidemię. Wyniki licznych badań wykazały, że przebieg łuszczycy może ulegać zaostrzeniu u pacjentów z zespołem metabolicznym lub też z izolowanymi składo- wymi tego zespołu [10]. Zaburzenia metaboliczne, takie jak otyłość, hiperlipidemia, wysokie wartości glikemii oraz nadciśnienie tętnicze sprzyjają rozwojowi uogólnionego procesu miażdżycowego oraz towarzyszących mu powi- kłań sercowo -naczyniowych. Do podstawowych mediato- rów odpowiedzialnych za indukowanie i podtrzymywanie stanu zapalnego w przebiegu zespołu metabolicznego należą między innymi TNF -α, Il -1 oraz Il -6 [4, 11, 12].

Według wspólnego stanowiska IDF/NHLBI/AHA/WHF/

IAS/IASO z 2009 r. zespół metaboliczny definiuje się jako występowanie co najmniej trzech z pięciu poniżej wymie- nionych kryteriów:

Zwiększony obwód talii ≥ 80 cm u kobiet, ≥ 94 cm u mężczyzn. 1.

Poziom trójglicerydów (TG) ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dL) lub leczona hipertójglicerydemia. 2.

Zmniejszone stężenie HDL -C < 1,3 mmol/L (< 50 mg/dL) u kobiet i < 1,0 mmol/L (< 40 mg/dL) u mężczyzn.3.

Podwyższone ciśnienie tętnicze skurczowe

≥ 130 mm Hg lub rozkurczowe ≥ 85 mm Hg, lub leczenie 4.

rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego.

Zwiększone stężenie glukozy w osoczu na czczo

> 5,6 mmol/L (100 mg/dL) lub farmakologiczne leczenie 5.

cukrzycy typu 2 [13].

Częstość występowania zespołu metabolicznego w populacji polskiej oceniana jest na 20%. Wśród czynni- ków ryzyka rozwoju zespołu wymienia się przede wszyst- kim insulinooporność i otyłość typu brzusznego [11, 13].

W populacji osób z łuszczycą częstość występowania zespołu metabolicznego jest wyższa niż w ogólnej popu- lacji i wynosi ok. 30% [14]. Wydaje się więc uzasadnione podejmowanie tematu wpływu zaburzeń stanu metabo- licznego na przebieg łuszczycy oraz promowanie profilak- tyki i leczenia tych zaburzeń w kontekście holistycznego podejścia do pacjenta. Właściwe leczenie schorzeń o pod- łożu metabolicznym wywiera pośredni wpływ na redukcję aktywności łuszczycy i powinno stanowić stałą składową terapii pacjentów z tym schorzeniem.

Celem pracy była analiza częstości występowania zespołu metabolicznego oraz innych zaburzeń o podłożu metabolicznym u pacjentów z rozpoznaną łuszczycą. Pod- jęto próbę ustalenia zależności pomiędzy występowaniem nadmiernej masy ciała, otyłości typu brzusznego oraz warto- ściami wybranych parametrów laboratoryjnych określających

(16)

14 ANNA KACALAK-RZEPKA, MAGDALENA KIEDROWICZ, ROMUALD MALESZKA stan metaboliczny ustroju a nasileniem i rozległością pro-

cesu łuszczycowego.

Materiał i metody

Analizie poddano 82 losowo dobranych pacjentów z łuszczycą zwykłą, w tym 42 mężczyzn i 40 kobiet, w wieku 17–81 lat. Średnia wieku badanych wynosiła 54,3 lat (SD ± 14,7 lat).

Na podstawie wywiadu zgromadzono dane socjodemo- graficzne: płeć, wiek, wykształcenie, miejsce zamieszkania, czas trwania choroby, występowanie łuszczycy w rodzinie oraz współistnienie innych chorób.

U wszystkich chorych przeprowadzono ocenę nasi- lenia łuszczycy przy wykorzystaniu dwóch wskaźników:

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) oraz ilościowej skali BSA (Body Surface Area). U każdego z pacjentów oznaczono ponadto masę ciała, wzrost, obwód talii oraz dokonano pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Na podstawie dokonanych pomiarów wzrostu oraz masy ciała obliczano BMI (Body Mass Index), a następnie zakwalifikowano ich do poszczególnych grup: z masą prawidłową, z nadwagą, z otyłością I°, II° oraz III°. Rozpoznanie otyłości brzusz- nej ustalono na podstawie pomiarów obwodu talii w opar- ciu o normy przyjęte przez IDF (International Diabetes Federation).

U wszystkich chorych oznaczono następujące parametry laboratoryjne: poziom glukozy we krwi mierzony na czczo, wartości składowych lipidogramu (trójglicerydów, chole- sterolu całkowitego, frakcji HDL oraz LDL cholesterolu), poziom białka CRP oraz kwasu moczowego.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy wykorzy- staniu programu Statistica 8.0. Oceny zgodności cech z roz- kładem normalnym dokonano przy użyciu testu Shapi- ro–Wilka. Analizę korelacji wartości przeprowadzono za pomocą korelacji rang Spearmana.

Wyniki

Rozpiętość czasowa występowania objawów łuszczycy w badanej grupie wynosiła od 2 tygodni do 64 lat. Średni czas trwania objawów choroby wynosił 19,9 lat (SD ± 13,3), mediana – 19. W badanej grupie dominowali pacjenci z dłu- gim wywiadem chorobowym (> 20 lat), stanowiący blisko połowę wszystkich chorych (46,3%). Zakres wartości PASI w badanej grupie chorych z łuszczycą wynosił 7,4–45,6.

Średnia wartość PASI wynosiła 21,4 (SD ± 10,9), mediana 22,0. Zakres wartości skali BSA w badanej grupie chorych z łuszczycą wynosił 7–96%. Średnia wartość BSA – 39,7%

(SD ± 19,3), mediana 38%.

Na podstawie danych uzyskanych z wywiadu usta- lono, że spośród chorób metabolicznych współistniejących z łuszczycą najczęściej występowało nadciśnienie tętni- cze (42,7% badanej grupy), natomiast cukrzyca typu 2

współwystępowała u 14,6% pacjentów. U żadnego z bada- nych nie stwierdzono cukrzycy typu 1. Pacjenci ze zdia- gnozowaną chorobą niedokrwienną serca stanowili 17%

całej badanej grupy. Chorzy obciążeni więcej niż jednym z powyższych schorzeń stanowili 35,3% całej grupy.

Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, czyli stwierdzenie co najmniej jednej składowej powyżej war- tości prawidłowej (130/85 mmHg) w trzykrotnych pomiarach wykonywanych w jednodniowych odstępach, stwierdzono u 40,2% pacjentów. Wynik ten korespondował z danymi z wywiadu dotyczącymi rozpoznania nadciśnienie tętni- czego w badanej grupie.

Na podstawie pomiarów obwodu brzucha otyłość brzuszną stwierdzono u 62,2% wszystkich chorych, przy czym problem ten dotyczył 59,5% badanych mężczyzn i 65%

kobiet. Średni obwód talii wszystkich chorych wynosił 101 cm.

W badanej grupie wartość BMI powyżej normy stwier- dzono u 64,6% osób, przy czym chorzy z nadwagą stano- wili 34,1%, a osoby z różnego stopnia otyłością stanowiły łącznie 30,5% badanych (tab. 1).

T a b e l a 1. występowanie nadwagi i otyłości w badanej grupie pacjentów z łuszczycą

Wartość BMI Liczba pacjentów (%) 18,5–24,9 (prawidłowa masa ciała) 29 (35,36%)

25–29,9 (nadwaga) 28 (34,15%)

30–34,9 (otyłość I°) 18 (21,95%)

35–39,9 (otyłość II°) 6 (7,32%)

≥ 40 (otyłość III°) 1 (1,22%)

Nieprawidłowe wartości co najmniej jednego z parame- trów gospodarki lipidowej stwierdzono u 80,5% pacjentów.

U 37,8% chorych stwierdzono podwyższoną wartość cho- lesterolu całkowitego, podwyższony poziom trójglicery- dów obserwowany był u 28% pacjentów. W badanej grupie przeważali pacjenci z nieprawidłową wartością frakcji LDL cholesterolu (48,8%) oraz frakcji HDL (46,3%).

U 19,5% pacjentów z łuszczycą obserwowano podwyż- szony poziom glukozy na czczo. Poziom kwasu moczo- wego powyżej wartości prawidłowej stwierdzono u 21,9%

badanej grupy. Analizie poddano także wartość białka C -reaktywnego stanowiącego podstawowy wykładnik stanu zapalnego. Podwyższoną wartość białka CRP stwierdzono u blisko połowy badanych (43,9%).

Posługując się kryteriami IDF/NHLBI/AHA/WHF/IAS/

IASO, na podstawie danych z wywiadu oraz uzyskanych wyników badań określono również częstość występowania zespołu metabolicznego. W badanej grupie kryteria zespołu metabolicznego spełniało 41,5% chorych.

Analiza statystyczna wykazała występowanie prze- ciętnej dodatniej korelacji pomiędzy rozległością zmian chorobowych ocenioną na podstawie wartości BSA a masą ciała (R = 0,34; p = 0,001), przeciętnej dodatniej korelacji pomiędzy BSA a obwodem talii (R = 0,36; p = 0,001) oraz słabej dodatniej korelacji pomiędzy BSA a wartością BMI (R = 0,22; p = 0,03). Uzyskano również przeciętną dodatnią

(17)

ANALIZA WYBRANYCH PARAMETRóW STANU METABOLICZNEGO U PACJENTóW Z łUSZCZYCą 15 korelację pomiędzy nasileniem zmian łuszczycowych (PASI)

a masą ciała (R = 0,42; p = 0,002), przeciętną dodatnią kore- lację pomiędzy PASI a obwodem talii (R = 0,44; p = 0,002) oraz słabą dodatnią korelację pomiędzy PASI a wartością BMI (R = 0,26; p = 0,04).

Stwierdzono również dodatnią korelację pomiędzy wartością BSA a stężeniem kwasu moczowego w suro- wicy (R = 0,4; p = 0,004), a także pomiędzy wartością PASI a stężeniem kwasu moczowego (R = 0,35; p = 0,0014).

Nie stwierdzono natomiast korelacji pomiędzy wartością BSA i PASI a pozostałymi parametrami laboratoryjnymi:

stężeniem glukozy, białka CRP oraz poszczególnych skła- dowych lipidogramu.

dyskusja

W ostatnich latach prowadzono wiele badań, których przedmiotem była łuszczyca oraz współistniejące z nią choroby. Szczególnym obszarem zainteresowań badaczy jest związek łuszczycy z przewlekłymi stanami zapalnymi i zaburzeniami metabolicznymi.

Podstawowym celem przedstawionych powyżej badań było ustalenie częstości współwystępowania chorób meta- bolicznych i łuszczycy oraz istnienia zależności pomiędzy wybranymi parametrami opisującymi stan metaboliczny a nasileniem procesu łuszczycowego. Analizie poddano współwystępowanie schorzeń i zaburzeń stanowiących skła- dowe zespołu metabolicznego: nadciśnienia tętniczego, oty- łości brzusznej, cukrzycy oraz zaburzeń lipidowych.

Po raz pierwszy związek pomiędzy łuszczycą a nad- ciśnieniem tętniczym udokumentowano w 1977 r., stwier- dzając występowanie schorzenia u blisko 20% badanych pacjentów z tą dermatozą [15]. Najczęściej przedstawianą hipotezą wyjaśniającą zależność pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a łuszczycą jest teoria dotycząca nadmiernej produkcji endoteliny 1 (E -1), peptydu wydzielanego przez komórki śródbłonka naczyń o silnych właściwościach naczy- nioskurczowych i proagregacyjnych. Endotelina 1 stymuluje również proliferację komórek śródbłonka naczyń, prowa- dząc do ich zwężenia i wzrostu oporu naczyniowego [4].

Wzrost stężenia E -1 w łuszczycy wynika z jej nadproduk- cji przez keratynocyty, proces ten jest indukowany przez cytokiny prozapalne, m.in. TNF -α, Il -1 i Il -6. Przewlekle toczący się proces zapalny i związany z nim stan nasilonego stresu oksydacyjnego również wpływa na wzrost oporu naczyń obwodowych. Powstawanie reaktywnych form tlenu oddziałuje niekorzystnie na możliwość rozkurczu naczyń krwionośnych za pośrednictwem tlenku azotu [16].

W uzyskanych wynikach własnych nadciśnienie tętnicze było najczęściej występującym schorzeniem u pacjentów z łuszczycą; częstość występowania określona na podsta- wie wywiadu korespondowała z wynikami uzyskanymi w pomiarach (42,7% vs 40,2% badanych). Z kolei Neneman i Adamski stwierdzili współistnienie nadciśnienia tętniczego u 28% pacjentów z łuszczycą, a w badaniu Mehta i wsp.

schorzenie to rozpoznano u blisko 24% pacjentów [17, 18].

Dla porównania częstość występowania nadciśnienia tęt- niczego pierwotnego w ogólnej populacji w Polsce oce- niana jest na 32% [19]. W badaniu własnym wysoki odse- tek pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym może być spowodowany faktem, iż dotyczyło ono wyłącz- nie grupy osób dorosłych, w której średnia wieku wynosiła blisko 55 lat.

Pod koniec lat 70. XX w. po raz pierwszy zauważono związek pomiędzy podwyższonym stężeniem glukozy na czczo we krwi, rozwojem insulinooporności i cukrzycy a występowaniem łuszczycy [1]. Obecnie podkreśla się rów- nież znaczenie istnienia zależności pomiędzy długotrwałym stanem zapalnym w ustroju a występowaniem cukrzycy typu 2 [20]. Oporność na insulinę prawdopodobnie indu- kowana jest przez podwyższone stężenia TNF -α. Czyn- nik ten hamuje aktywność kinazy tyrozynowej receptorów insulinowych, a w konsekwencji powoduje defekt metabo- lizmu glukozy poprzez upośledzenie jej transportu do wnę- trza komórek w reakcji na wzrost wydzielania insuliny [1].

W badaniu własnym, na podstawie wyników laboratoryj- nych, u pacjentów z łuszczycą podwyższony poziom glu- kozy na czczo stwierdzono u 19,5% chorych. Nie znaleziono jednak korelacji pomiędzy stężeniem glukozy a rozległością (BSA) oraz nasileniem (PASI) procesu łuszczycowego. Nato- miast rozpoznanie cukrzycy typu 2 potwierdzono u 14,6%

chorych z łuszczycą. Badania prowadzone przez Cohena i wsp. potwierdziły dane dotyczące częstszego występowa- nia cukrzycy typu 2 u chorych z łuszczycą aniżeli w grupie kontrolnej (13,4% vs 5,4%) [10]. W badaniu przeprowadzo- nym przez Neneman i Adamskiego cukrzyca typu 2 występo- wała u ok. 8% pacjentów [17]. Z kolei w pracy Mehta i wsp.

cukrzycę typu 2 stwierdzono u 7,5% chorych, a w statysty- kach Kimball i wsp. u 9,6% badanych [18, 21]. Dla porów- nania, w populacji ogólnej cukrzyca występuje z częstością ok. 3,5%, przy czym cukrzyca typu 2 stanowi 85–90%

wszystkich przypadków [22]. W pracy nie odnotowano natomiast przypadku współistnienia łuszczycy z cukrzycą typu 1. Nieliczne dane z piśmiennictwa nie potwierdzają jednoznacznie związku tych dwóch schorzeń [17].

Dotychczasowe wyniki badań sugerują również wpływ dyslipidemii na występowanie i przebieg łuszczycy, jed- nakże jak dotąd nie stworzono wyczerpującego wyjaśnie- nia współistnienia tych zaburzeń. Najczęściej spotykaną hipotezą wyjaśniającą tę zależność jest teoria stresu oksy- dacyjnego [23]. Kumulacja wolnych rodników indukuje stan prooksydacyjny, który sprzyja dalszemu nadmiernemu wytwarzaniu oksydantów i jednocześnie odpowiada za spadek stężenia antyoksydantów [24]. W tych warunkach powstaje w nadmiarze wykazująca właściwości immu- nogenne utlenowana postać cholesterolu LDL (oxy -LDL), a następnie ulega odkładaniu w ścianach tętnic, prowadząc w konsekwencji do rozwoju procesu miażdżycowego [16].

W badaniach własnych nieprawidłowe wartości lipi- dogramu stwierdzono aż u 80,5% pacjentów. Najczęściej obserwowano wysokie wartości frakcji LDL cholesterolu

Cytaty

Powiązane dokumenty

Zarówno w badanej grupie kobiet, jak i mężczyzn większy stopień zróżnicowania obrazu ciała łączy się z więk- szym niezadowoleniem z własnego ciała, przy czym obraz

Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa XII Zjazdu Sekcji Stomatologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, Poznań, 2–3 grudnia

Ocena odległych wyników leczenia może być trudna, brak jest bowiem obiektywnego, ogólnie przy- jętego sposobu oceny czynności mięśni twarzy i wyglądu estetycznego, a trudności

Różnice w poziomie, widoczne w obrazach neuronawigacyjnych po dekompresji oponowej, wynoszące średnio -1,13 mm (zakres -2,8–1,9 mm) wzrastały istotnie statystycznie (p =

-akustycznej głosu i mowy; 4) próba uzyskania odpowiedzi na pytanie: jakie właściwości morfologiczno-anatomiczne zrekonstruowanego narządu są odpowiedzialne za jakość

nadciśnienie tętnicze usposabia chorych do stanu proza- krzepowego, który charakteryzuje się wzrostem stężenia fibrynogenu, tkankowego aktywatora plazminogenu i jego inhibitora

W grupie nosicielek mutacji genu BRCA1, które przed zabie- giem profi laktycznej adneksektomii były przed menopauzą, różnica ta była istotna statystycznie (p &lt; 0,05), natomiast

The ostium surface area of the left coronary artery was greater than of the right coronary artery in the whole study group, in female and male hearts, as well as in left