• Nie Znaleziono Wyników

~,~ l101~11 1 a I ,-_. .~.8::..:?.f< :.:..J.:.;. :;.::'.f::..:.~~.~)::..:. ;;.::. i~:~::..: :. ';.:"~"!'JMC"C--~S-.W-IA-~C~~ ~~;~~;.::.: , --.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "~,~ l101~11 1 a I ,-_. .~.8::..:?.f< :.:..J.:.;. :;.::'.f::..:.~~.~)::..:. ;;.::. i~:~::..: :. ';.:"~"!'JMC"C--~S-.W-IA-~C~~ ~~;~~;.::.: , --."

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

Dziennik Ustaw

,-_.

~,~ l101~11 1 a I

Zalączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.

~ałącznik nr 12

, --______ .J

!

~ 3. 4t 1JJ1 -f Ą

WZ6R

t..::

1

~~i

::..:.:

.~·. 8 ::..: ?.f< :.:.. J .:.;.

:;.::'

.f ::..: .~ ~. ~) ::..:. ;;.::. i ~: ~::..: :. ';.:"~" !'JM C"C-- ~S - . W - IA- ~C ~ ~ ·~~;~~ ;.::.: ~~ :... KO .-J WE

radnego powiatu

RPU/446817/2018 N

Dah:2018-12-10

~w. ... ,

dnia

.JAJ..t.~g,.

/ ...

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową·

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte informaCje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja,

niżej

podpisany(a). ...

~r.~'!.Ii'.~/.~ ... d.~~~ ... ../;:;;?:k:C:r.!.~~/ .

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ....

&:h ... /.11. . . d.ctSh.

W ...

~.'c.e. ... :-::ICc:1:?a-:n.I.i:;: ... .

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868). zgodnie z art. 2Sc tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odbny:

i.

Zasoby pieniężne:

-

środ ki pi eni ęż ne

zgromadzone w walucie polskiej: ...

d.J...k: . .. ... h.r. .. : . ... ... ... .

:::::: :::::: : :: :::::: :::: :: :::: :::: :: :: :::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::: :::: :::::::::::::~.#. ?::::::: :::::::: :::::::::::::::::: ::::::::::::::.:: :

~

Ze zmianą wprowadzoną przez § l pkt l rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporzą­

dzenie \\1 sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu. sekn::,lr:ra powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które weszło \V zycie z dniem l lipca 2017 r.

(2)

Dziennik Ustaw

- 4 -

Poz. 2019 - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...

5,9.0 . ...

~

... .. .

- papiery wartościowe: ... ..

... na kwotę: ... ..

-! c;?t./ ĆtĄ Z.

t:(' /1 c? c? C7 /U7

2

II. , _

1. Dom o powierzchni: ...

",el? ...

m', o wartości: ...

2...c?.<?. .... Iy.},., .... ?!.

tytuł prawny: .. , ... , .. , .... , ..

ak.d. ...

.,y} ... k\.{V@1 ...

:<. ... ....

~.w.f.:?:

... .. ... ... . ..

2. Mieszkanie o powierzchni: ....

3.Z ...

m', o

wa _rt ości:

...... ;c ...

/? .. cr...<2 .. -b;.J.: ... .t.r.-.. ... ..

tytuł prawny: .....

au/.... ... d.L .... .z. ..

./.IP.>.w.1.:-z.: ... ...... . 3. Gospodarstwo rolne:

~o~:%~;~~~~~~~~~~ . ::.:::.:~<~:: ... ~7~.:::::::' ~~~J.e.~z~.~~~~ ... :::: ::: . . :::::::::::: . . . . .

rodzaj zabudowy: ... .

tytuł prawny: ... . Z tego

tytułu osiąg nąłem(ęłam)

w roku

ubiegłym

przychód i dochód w

wysokości:

...

.r.k:>:r. :~

...

~I.,

4. Inne nieruchomości: )

powierzchnia:

dj.u/"Jkr.Ui.{ ... !1..1..<m~ ... . zjk.r.r.~r.7. .... 3."1.,.r. ... 3/- . aUa.~"{., . . /,CQ)-"'/

:y~:::~::n~

..

;j:~;··:.~;,;J~~;;:3~?;~~;~:.~~~::?5·:?:;~;·,/~l?

III.

l. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub

przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ... ..

~. ;~~~. t~~~ł~;~i~~~~i~~( ~i~';:;)' ~·r~k~~b;~~~~d~~hÓd:;; :;;;;~ k~Ś~;:· ...••.. •••. •••.• :;;;;.I;;,.;Z;;: .• ··

2. Posiadam udziały w innych spÓłkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ... ..

......... . . ............. ~ ...

(3)

Dziennik Ustaw - 5- Poz. ?019

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... . 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

V .

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ... .

... ;;;;~ ... ~;.: ... :: .. :: ... ::.:.:.:.::::::::::::::::::::::::: ... .

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... .

- wspólnie z innymi osobami ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... . 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... ..

~. ~·;~·b;Ś~;~···.·.·.··.·.·.·.·.· ... ... :· .. :· ... : ... : .. : ... : .. O';; ... ~ ... 7..;;f. ... : ... : ... : .... :... ... : ... :... ... .

- wspólnie z innymi osobami ... "" ... " ... ' ...... ,.

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

~I~półkach

handlowych (nazwa, siedziba

spółki):

...

L'a:?.~

...

~

... , ... ..

... , ............ , ... , ... , ... , ...

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ... . ...... , ... , ... , ... , ... , ... , ... .

-

J.es~~~.c~ł~nkie.~.'.~~~.~.~~.z.o.r~~~J.(.~.d

..

~'~~~).:

.... : ... : ......

:.~.~.;td

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... . ......... , ... . Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

(4)

Dziennik Ustaw - 6- Poz. 2019

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej dzialalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ... .

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): ... .

... . .. ... ... . ... ... .. ...

••• · ••••••. .•••••••• · .•••••••• · . · ••• : •. i;:;=:;~.;?~~~ ••••• #f},.~:::: : :: ::::::::::::.::: ;:::~ :; :::::~;:: 51

... . .... ... ~.6?t. ... 7.a9';:a.h/?~ .. /k.zhf?f..!..6l.7.~

P.J../j ...

A ....

(/1/(/ V/O

s-,

~ /V"f

«--I .

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ... .

.•••••••••••••••••••••••••••••••• • •••••••••••••••• ••••• ;;;,v;;;';&f2 ••• ;;;;; •••• ;;;;;;;;;;;;;iZ ••• •• ;;.: •• ~ •• i?(), ---

':::::::::.:::: ::::::.:::::::::.::::.:::::::.::.::.:::~~~~~::::::~::::~~::~::::::~~:~:~~:il~~/

(5)

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a!, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(miejscowość, data)

'-"t

v--" '-

!

/

Cytaty

Powiązane dokumenty

OŚWIADCZENIE ~~JĄW(Ow~g5Zezm.) Iwona Mtchałowska członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej

Zamawiający nie zastrzega do osobistego wykonania żadnej części zamówienia. Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy, pod warunkiem

członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą.. prawną

członka zarządu powiatu, sekretarza owiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową

2) członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osobę zarządzającą, i członka organu zarządzającego

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą