Dziennik Ustaw
,-_.
~,~ l101~11 1 a I
Zalączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r.~ałącznik nr 12•
, --______ .J
!
~ 3. 4t 1JJ1 -f Ą
WZ6Rt..::
1
~~i
::..:.:.~·. 8 ::..: ?.f< :.:.. J .:.;.
:;.::'.f ::..: .~ ~. ~) ::..:. ;;.::. i ~: ~::..: :. ';.:"~" !'JM C"C-- ~S - . W - IA- ~C ~ ~ ·~~;~~ ;.::.: ~~ :... KO .-J WE
radnego powiatu
RPU/446817/2018 N
Dah:2018-12-10
~w. ... ,
dnia.JAJ..t.~g,.
/ ...
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową·
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informaCje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja,
niżej
podpisany(a). ...~r.~'!.Ii'.~/.~ ... d.~~~ ... ../;:;;?:k:C:r.!.~~/ .
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ....
&:h ... /.11. . . d.ctSh.
W ...~.'c.e. ... :-::ICc:1:?a-:n.I.i:;: ... .
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868). zgodnie z art. 2Sc tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
i.
Zasoby pieniężne:
-
środ ki pi eni ęż ne
zgromadzone w walucie polskiej: ...d.J...k: . .. ... h.r. .. : . ... ... ... .
:::::: :::::: : :: :::::: :::: :: :::: :::: :: :: :::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::: :::: :::::::::::::~.#. ?::::::: :::::::: :::::::::::::::::: ::::::::::::::.:: :
~
Ze zmianą wprowadzoną przez § l pkt l rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2017 r. zmieniającego rozporzą
dzenie \\1 sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu. sekn::,lr:ra powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty (Dz. U. poz. 1291), które weszło \V zycie z dniem l lipca 2017 r.
Dziennik Ustaw
- 4 -
Poz. 2019 - środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...5,9.0 . ...
~... .. .
- papiery wartościowe: ... ..
... na kwotę: ... ..
-! c;?t./ ĆtĄ Z.
t:(' /1 c? c? C7 /U72
II. , _
1. Dom o powierzchni: ...
",el? ...
m', o wartości: ...2...c?.<?. .... Iy.},., .... ?!.
tytuł prawny: .. , ... , .. , .... , ..
ak.d. ...
.,y} ... k\.{V@1 ...:<. ... ....
~.w.f.:?:... .. ... ... . ..
2. Mieszkanie o powierzchni: ....
3.Z ...
m', owa _rt ości:
...... ;c .../? .. cr...<2 .. -b;.J.: ... .t.r.-.. ... ..
tytuł prawny: .....
au/.... ... d.L .... .z. ..
./.IP.>.w.1.:-z.: ... ...... . 3. Gospodarstwo rolne:~o~:%~;~~~~~~~~~~ . ::.:::.:~<~:: ... ~7~.:::::::' ~~~J.e.~z~.~~~~ ... :::: ::: . . :::::::::::: . . . . .
rodzaj zabudowy: ... .
tytuł prawny: ... . Z tego
tytułu osiąg nąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
przychód i dochód wwysokości:
....r.k:>:r. :~
...~I.,
4. Inne nieruchomości: )
powierzchnia:
dj.u/"Jkr.Ui.{ ... !1..1..<m~ ... . zjk.r.r.~r.7. .... 3."1.,.r. ... 3/- . aUa.~"{., . . /,CQ)-"'/
:y~:::~::n~
..;j:~;··:.~;,;J~~;;:3~?;~~;~:.~~~::?5·:?:;~;·,/~l?
III.
l. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ... ..
~. ;~~~. t~~~ł~;~i~~~~i~~( ~i~';:;)' ~·r~k~~b;~~~~d~~hÓd:;; :;;;;~ k~Ś~;:· ...••.. •••. •••.• :;;;;.I;;,.;Z;;: .• ··
2. Posiadam udziały w innych spÓłkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: ... ..
......... . . ............. ~ ...
Dziennik Ustaw - 5- Poz. ?019
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... . 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .
V .
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ... .
... ;;;;~ ... ~;.: ... :: .. :: ... ::.:.:.:.::::::::::::::::::::::::: ... .
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... .
- wspólnie z innymi osobami ... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... . 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... ..
~. ~·;~·b;Ś~;~···.·.·.··.·.·.·.·.· ... ... :· .. :· ... : ... : .. : ... : .. O';; ... ~ ... 7..;;f. ... : ... : ... : .... :... ... : ... :... ... .
- wspólnie z innymi osobami ... "" ... " ... ' ...... ,.
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .
~I~półkach
handlowych (nazwa, siedzibaspółki):
...L'a:?.~
...~
... , ... ..... , ............ , ... , ... , ... , ...
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ... . ...... , ... , ... , ... , ... , ... , ... .
-
J.es~~~.c~ł~nkie.~.'.~~~.~.~~.z.o.r~~~J.(.~.d
..~'~~~).:
.... : ... : ......:.~.~.;td
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... . ......... , ... . Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .
Dziennik Ustaw - 6- Poz. 2019
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej dzialalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ... .
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): ... .
... . .. ... ... . ... ... .. ...
••• · ••••••. .•••••••• · .•••••••• · . · ••• : •. i;:;=:;~.;?~~~ ••••• #f},.~:::: : :: ::::::::::::.::: ;:::~ :; :::::~;:: 51
... . .... ... ~.6?t. ... 7.a9';:a.h/?~ .. /k.zhf?f..!..6l.7.~
P.J../j ...A ....
(/1/(/ V/Os-,
~ /V"f«--I .
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ... .
.•••••••••••••••••••••••••••••••• • •••••••••••••••• ••••• ;;;,v;;;';&f2 • ••• ;;;;; •••• ;;;;;;;;;;;;;iZ ••• •• ;;.: •• ~ •• i?(), ---
':::::::::.:::: ::::::.:::::::::.::::.:::::::.::.::.:::~~~~~::::::~::::~~::~::::::~~:~:~~:il~~/
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a!, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
'-"t
v--" '-
!