Wstêp
Najbardziej typow¹ sytuacj¹, w której myœli siê o przeszczepie nerki jako le- czeniu nerkozastêpczym u chorych z rakiem nerki, jest nowotwór obustronny lub nowotwór jedynej czynnoœciowo lub anatomicznie nerki. Jeszcze do nie- dawna znalezienie dla takich chorych miejsca w oœrodku dializ w Polsce by³o praktycznie niemo¿liwe. W zale¿noœci od kontekstu klinicznego albo rezygno- wano z operacji, albo wykonywano u nich wyciêcie nerki z wiêkszym guzem, a po drugiej stronie resekcjê czêœciow¹ nerki z koniecznoœci, podczas której za- sady czystoœci onkologicznej musia³y nierzadko ustêpowaæ przed mo¿liwoœcia- mi technicznymi. Dzisiaj, kiedy dostêp do dializoterapii nie stanowi ju¿ wiêk- szego problemu i leczenie nerkozastêpcze mo¿e byæ stosowane u chorych z ra- kiem nerki, warto zastanowiæ siê nad kilkoma problemami i pytaniami, na które bêdziemy musieli odpowiedzieæ w trakcie takiego postêpowania.
Wyciêcie nerek z wyboru czy jak najd³u¿sze wysi³ki w kierunku NSS?
Wyciêcie obu nerek albo jedynej anatomicznie lub czynnoœciowo nerki jest bezdyskusyjne w przypadku, kiedy chirurgia oszczêdzaj¹ca mi¹¿sz ner- ki – NSS (nephron sparing surgery) nie jest technicznie mo¿liwa. W¹tpliwo- œci rodz¹ siê w przypadkach granicznych, kiedy w celu unikniêcia leczenia nerkozastêpczego wykonuje siê NSS przy guzach rozleg³ych lub po³o¿onych niekorzystnie anatomicznie. S¹ to sytuacje, w których zachowanie odpowied- niego marginesu zdrowych tkanek wokó³ resekowanego guza mo¿e byæ trud- ne lub wrêcz niemo¿liwe. Decyzja nie jest prosta i powinna byæ ka¿dorazo- wo dyskutowana z chorym. Je¿eli resekcja oka¿e siê doszczêtna, to chory bê- dzie mia³ lepsze szanse na d³u¿sze prze¿ycie i lepsz¹ jakoœæ ¿ycia ni¿ po nefrektomii z dializoterapi¹ lub przeszczepem. Brak doszczêtnoœci resekcji grozi wtórn¹ nefrektomi¹, a nawet rozsiewem procesu nowotworowego [1].
Chory musi mieæ œwiadomoœæ potencjalnych korzyœci i zagro¿eñ swojego wy- boru i powinien byæ w³¹czony w podjêcie decyzji.
Nawet wówczas, kiedy w przypadku jedynej nerki istniej¹ pe³ne wskaza- nia do NSS, nale¿y równie¿ pamiêtaæ, ¿e w okresie pooperacyjnym, na sku- tek rozleg³oœci zabiegu lub uszkodzenia mi¹¿szu nerkowego przez zbyt dru- gi czas niedokrwienia u 8 proc. chorych konieczne bêd¹ okresowe, a u 4 proc.
z nich dializy trwa³e, a w konsekwencji byæ mo¿e przeszczep nerki.
Proces ten mo¿e byæ roz³o¿ony w czasie. Aby unikn¹æ krañcowej niewydol- noœci nerek potrzebne jest 20 proc. zdrowego mi¹¿szu jednej nerki, ale chorzy z niedu¿¹ liczb¹ czynnych k³êbków nara¿eni s¹ na uszkodzenie wtórne spowo- dowane przez hiperfiltracjê. Jej pierwsz¹ manifestacj¹ kliniczn¹ jest proteinu- ria, prowadz¹ca do szkliwienia i w³óknienia k³êbków i mimo prób zahamowa- nia postêpu uszkodzeñ (dieta niskobia³kowa, inhibitory konwertazy angioten- syny) dochodzi w koñcu do rozwiniêcia siê niewydolnoœci nerek i w konsekwencji do leczenia nerkozastêpczego, którego usi³owano unikn¹æ [2].
Rozwój dializoterapii umo¿liwi³ wyciê- cie obu nerek lub jedynej czynnoœciowo i anatomicznie nerki objêtej procesem nowotworowym oraz leczenie nerkoza- stêpcze. U chorych ze œredniej wielko- œci guzem, po³o¿onym anatomicznie niekorzystnie, decyzja czy resekowaæ nerkê czêœciowo, czy wykonywaæ ne- frektomiê i leczenie nerkozastêpcze, mo¿e byæ trudna i powinna byæ podej- mowana wraz z chorym. U chorych, u których usuniêto nerkê wraz z ma³ym przypadkowo wykrytym guzem trans- plantacja mo¿e byæ wykonana bezpo- œrednio po nefrektomii, a u chorych z guzami Wilmsa czy z du¿ymi objawo- wymi rakami nerek, zw³aszcza je¿eli na- ciekaj¹ one poza torebkê, wymagany okres miêdzy nefrektomi¹ i transplan- tacj¹ wynosi 2 lata. W przeszczepionej nerce mo¿e ujawniæ siê nowotwór, któ- ry nie zosta³ rozpoznany w nerce daw- cy przed przeszczepem, albo który roz- win¹³ siê de novo. W tym aspekcie spe- cjalnego znaczenia nabiera badanie spokrewnionych dawców chorego, któ- ry utraci³ nerkê z powodu nowotworu w przebiegu choroby VHL. Bardzo wa¿- ne s¹ badania obrazowe po przeszcze- pie. Pozwol¹ one ujawniæ ewentualny rozsiew choroby przyspieszony lecze- niem immunosupresyjnym, albo nowo- twór pierwotny nerki przeszczepionej.
Coraz czêœciej chorzy ci poddawani s¹ czêœciowej resekcji nerki lub leczeni krioablacj¹ lub termoterapi¹ na drodze przezskórnej.
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: rak nerki, leczenie ner- kozastêpcze, resekcja czêœciowa nerki.
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 3 (106–109)
Przeszczep nerki jako leczenie
nerkozastêpcze u chorych z rakiem nerki
Renal transplantation as a renal replacement therapy in patients with renal cell cancer (RCC)
Andrzej Borkowski
Klinika Urologii, AM w Warszawie
W sposób najbardziej przejrzysty proces ten widoczny jest u chorych z ze- spo³em von Hippel-Lindau (VHL). Rak nerki rozwija siê u 45 proc. chorych z tym zespo³em. Z powodu postêpów, jakie dokona³y siê w leczeniu zmian w centralnym uk³adzie nerwowym w VHL, rak nerki sta³ siê wiod¹c¹ przy- czyn¹ zgonów chorych z tym zespo³em. Chorzy leczeni s¹ pocz¹tkowo resek- cjami kolejnych jedno- lub obustronnych guzów, ale ostatecznie u 23–25 proc.
z nich rozwija siê krañcowa niewydolnoœæ nerek [3].
Dializy czy przeszczep nerki
Chorzy, u których dosz³o do mocznicy z powodu wyciêcia obu nerek lub nerki jedynej czynnoœciowo lub anatomicznie objêtych procesem nowotwo- rowym, lub chorzy, u których dosz³o do stopniowej niewydolnoœci nerek w trakcie kolejnych resekcji czêœciowych rozpoczynaj¹ dializoterapiê. Na tym etapie leczenia najwa¿niejsza jest odpowiedŸ na pytania: jak d³ugo chory powinien byæ dializowany; czy mo¿na u niego wykonaæ przeszczep nerki, a je-
¿eli tak, to po jakim czasie po nefrektomii.
LLeecczzeenniiee iimmmmuunnoossuupprreessyyjjnnee,, kkoonniieecczznnee ppoo pprrzzeesszzcczzeeppiiee nneerrkkii,, sspprrzzyyjjaa bboo-- w
wiieemm rroozzwwoojjoowwii nnoowwoottwwoorróóww ii nnoowwoottwwoorryy ss¹¹ wwiioodd¹¹cc¹¹ pprrzzyycczzyynn¹¹ zzggoonnóóww w
wœœrróódd bbiioorrccóóww pprrzzeesszzcczzeeppóóww.. Œledz¹c w rejestrach Medicare losy 35 765 ¿y- wych lub zmar³ych biorców nerki z lat 1995–2001, stwierdzono, ¿e nowotwo- ry jelita grubego, p³uc, stercza, ¿o³¹dka, prze³yku, trzustki, jajników czy pier- si wyst¹pi³y u nich 2 razy czêœciej ni¿ w ca³ej populacji, nowotwory j¹der i pê- cherza 3 razy czêœciej, nowotwory szyjki macicy, sromu, dróg ¿ó³ciowych, czerniaki i bia³aczka 5 razy czêœciej, nowotwory skóry, ziarnica, czy miêsak Kaposiego 20 razy czêœciej, natomiast nowotwory nerek s¹ 15 razy czêstsze.
Podjêcie decyzji o transplantacji u³atwia jednak fakt, ¿e ró¿nice te miêdzy chorymi przewlekle dializowanymi, oczekuj¹cymi na przeszczep, a tymi po przeszczepie s¹ znacznie mniejsze i rak nerki jest u nich czêstszy po prze- szczepie tylko o 39 proc. (RR 1,39) [4].
W odpowiedzi na postawione powy¿ej pytanie pomocna mo¿e siê okazaæ analiza przebiegu klinicznego chorych dializowanych lub po przeszczepie, niepoddanych nefrektomii, u których rozwin¹³ siê nowotwór nerki w³asnej.
U chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek mo¿e dojœæ do rozwoju na- bytej torbielowatoœci nerek ACDK (acquired cystic disease of the kidney), cho- roby polegaj¹cej na tworzeniu siê torbieli w nerkach uprzednio zdrowych, na skutek nefropatii prowadz¹cych do uszkodzenia nab³onka cewek. Wystêpo- wanie przebudowy torbielowatej wzrasta z zaawansowaniem niewydolno- œci nerek (19 proc. u chorych z poziomem kreatyniny <2 mg proc., 28 proc.
przy kreatyninie >5 mg proc.) oraz z czasem dializoterapii [5]. Wed³ug wielu autorów ACKD zwiêksza ryzyko wyst¹pienia nowotworów nerek 50–100-krot- nie [5, 6]. Nie brak jednak tak¿e opinii, ¿e rak nerki u chorych dializowanych lub nerki w³asnej biorcy po przeszczepie, którego czêstoœæ wystêpowania jest równie¿ 100 razy wiêksza ni¿ w pozosta³ej populacji, nie ma zwi¹zku ze wspó³- istnieniem ACKD, czasem trwania dializ, czasem, który up³yn¹³ od przeszcze- pu ani przyjmowanymi lekami [7].
Badania cytogenetyczne wykazuj¹, ¿e nowotwory te nie ró¿ni¹ siê pod wzglêdem zaburzeñ chromosomalnych od nowotworów wystêpuj¹cych w zdrowych nerkach, natomiast wiêksza czêstoœæ oraz wczeœniejsze ich wy- stêpowanie zwi¹zane jest raczej ze zwiêkszonym odsetkiem nieprawid³o- wych mitoz zachodz¹cych w komórkach uszkodzonej tkanki nerkowej [8].
To, co jest istotne dla naszych rozwa¿añ to fakt, i¿ je¿eli nowotwory te wy- kryto na etapie, kiedy by³y to niewielkie bezobjawowe guzy, to nefrektomia nerki w³asnej wykonana przed przeszczepem, w czasie przeszczepu czy bez- poœrednio po przeszczepie u chorych dializowanych oraz bezpoœrednio po wykryciu u chorych, u których rozwinê³y siê one po ró¿nym czasie funkcjo- nowania przeszczepu, zapobiega wznowie, rozsiewowi i œmierci z powodu nowotworu [7–9]. Natomiast, o ile niektóre z tych mniejszych guzów mo¿na jeszcze obserwowaæ, podczas kiedy chorzy s¹ dializowani, to po przeszcze- Easy access to dialysis, due to
development of hemodialysis centers, unable renal replacement therapy after nephrectomy in patients with bilateral RCC or RCC involving solitary functional kidney. In some medium size tumors or tumors in unfavorable anatomical locations, choice between nephron sparing surgery (NSS) or nephrectomy with renal replacement therapy, may be not obvious and easy, therefore should be discussed in details with a patient.
In a patients with a small accidentally diagnosed tumor, nephrectomy might be followed by immediate renal transplantation but in a case of Wilms tumors or big symptomatic RCC, especially with capsular involvement, renal transplantation should be postponed for a period of at least 2 years.
A tumor in a graft is not an unusual finding, both as a new development (de novo), or as a tumor unrecognized before transplantation. In this aspect careful examinations of the donors, especially related donors in a familial forms of RCC in patients with VHL is mandatory. A very strict surveillance after transplantation is also very important. This should facilitate recognition of the tumors undiagnosed in the graft before transplantation or a new tumors development accelerated by immunosupression. Nowaday, NSS or percutaneous cryoablation or thermo- ablation can be offered to these patients.
K
Keeyy wwoorrddss:: renal cell cancer, renal replacement therapy, nephron sparing surgery.
Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 3 (106–109)
110 08 8
Wspó³czesna Onkologiapie, kiedy chory poddany jest immunosupresji, powinny byæ one usuwane jak najszybciej [10, 11], gdy¿ inaczej ich wzrost jest bardziej agresywny i mo¿e doœæ szybko prowadziæ do powstania przerzutów i œmierci z powodu nowotworu [12].
Tak wiêc w momencie tu¿ przed przeszczepem, a wiêc przed w³¹czeniem leczenia immunosupresyjnego, wa¿ne jest, aby usun¹æ guz pierwotny oraz mieæ przekonanie, i¿
nie jest on przyczyn¹ nierozpoznanego rozsiewu. Sytuacja taka istnieje w przypadku niedu¿ych nowotworów nerek w³asnych (przy œrednicy guza <5 cm prawdopodobieñstwo przerzutów <10 proc.), co potwierdzi³o nabyte ju¿ doœwiad- czenie kliniczne [7, 9, 10].
Nieco inaczej przedstawia siê sytuacja, kiedy to du¿e ob- jawowe nowotwory doprowadzaj¹ do wyciêcia obu lub je- dynej czynnoœciowo lub anatomicznie nerki. S¹ to na ogó³ nowotwory du¿e, niejednokrotnie obustronne (synchronicz- ne lub metasynchroniczne), obarczone du¿ym ryzykiem pro- gresji chocia¿ bez rozpoznanego rozsiewu w momencie ne- frektomii. Od³o¿enie przeszczepu ma z jednej strony na ce- lu unikniêcie przyspieszenia rozwoju nierozpoznanych mikroprzerzutów, a wiêc skrócenia prze¿ycia na skutek le- czenia immunosupresyjnego, z drugiej unikniêcie przeszcze- pu u chorych, u których na skutek zaawansowania guza pierwotnego rozsiew jest wysoce prawdopodobny i zw³o- ka pozwoli na jego ujawnienie lub wykluczenie.
Penn przebada³ Cincinnati Transplant Tumor Registry za lata 1968–1994. U ani jednego z 71 chorych, u których prze- szczepiono nerkê po nefrektomii z powodu nowotworu bez- objawowego nie dosz³o do wznowy. U 76 chorych po ne- frektomii z powodu guza Wilmsa, wznowê stwierdzono u 11 (14 proc.). 10 z nich mia³o przeszczep nerki przed 24. mies.
po nefrektomii, a tylko jeden, kiedy przeszczep nast¹pi³ po tym okresie (28 mies.). U 203 chorych z objawowym rakiem nerki, wznowê stwierdzono u 59. A¿ 58 proc. chorych ze wznow¹ stanowili ci, u których przeszczepu dokonano przed okresem 24 mies. po nefrektomii [9].
Goldfarb porówna³ losy 32 chorych po przeszczepie, któ- rzy utracili nerki z powodu nowotworów w przebiegu cho- roby VHL z losami odpowiednio dobranych 32 chorych, u których dokonano przeszczepu z innych powodów. Œred- ni okres dializoterapii w obydwu grupach wynosi³ 26 mies.
Po œredniej 4-letniej obserwacji w ka¿dej z grup zmar³o po 5 chorych i nie by³o statystycznie znamiennej ró¿nicy w prze-
¿yciu przeszczepu, prze¿yciu chorych czy czynnoœci prze- szczepionych nerek. Zdaniem autora dowodzi to, ¿e prze- szczep nerki jest odpowiednim sposobem leczenia nerko- zastêpczego u chorych z umiarkowanym ryzykiem wznowy nowotworu. W grupie chorych z VHL, 3 chorych zmar³o z po- wodu wznowy. Przeciêtny czas dializoterapii przed prze- szczepem u chorych, u których dosz³o do wznowy wynosi³ 20 mies., a u tych bez wznowy 26,7 mies. Do wznowy do- sz³o po jednym razie w przedzia³ach czasowych 0–12, 13–24 i >24 mies., jakie up³ynê³y od nefrektomii do przeszczepu.
Powy¿sze rozwa¿ania œwiadcz¹ o tym, ¿e oprócz czasu, ja- ki up³yn¹³ miêdzy nefrektomi¹ a przeszczepem, tak¿e sta- dium zaawansowania i stopieñ z³oœliwoœci guza maj¹ wp³yw na wznowê po transplantacji [3].
A
Ammeerryykkaaññsskkiiee TToowwaarrzzyyssttwwoo NNeeffrroollooggiicczznnee ww wwyyttyycczznnyycchh ssuuggeerruujjee,, ¿¿ee ww pprrzzyyppaaddkkuu mmaa³³yycchh,, wwyykkrryyttyycchh pprrzzyyppaaddkkoowwoo
g
guuzzóóww nneerrkkii ttrraannssppllaannttaaccjjaa mmoo¿¿ee bbyyææ wwyykkoonnaannaa bbeezzppooœœrreedd-- n
niioo ppoo nneeffrreekkttoommiiii,, aa ww pprrzzyyppaaddkkuu gguuzzóóww WWiillmmssaa cczzyy dduu--
¿¿yycchh oobbjjaawwoowwyycchh rraakkóóww nneerrkkii,, zzww³³aasszzcczzaa ttyycchh zz nnaacciieekkaa-- n
niieemm ppoozzaa ttoorreebbkkêê,, wwyymmaaggaannyy ookkrreess mmiiêêddzzyy nneeffrreekkttoommii¹¹ a
a ttrraannssppllaannttaaccjj¹¹ wwyynnoossii 22 llaattaa [[1133]]..
Nowotwór nerki dawcy
Wbrew pozorom problem nie jest marginalny i dotyczy wszystkich biorców nerek, a wiêc tak¿e i tych, u których przeszczep jest konieczny po nefrektomii z powodu nowo- tworu. Nowotwór nerki dawcy mo¿e byæ rozpoznany w cza- sie pobierania nerki lub ju¿ po przeszczepieniu. Penn [9] we wspominanym ju¿ powy¿ej Cincinnati Transplant Tumor Re- gistry za lata 1968–1994 omawia 47 takich przypadków, a odleg³e losy tych chorych stanowi¹ niejako wytyczne do postêpowania w takich przypadkach.
14 ma³ych nowotworów wykryto po pobraniu nerki.
U 8 biopsja wykaza³a nowotwór, zmiana by³a szeroko wy- ciêta, a nerka przeszczepiona. U 6 dopiero póŸniejsze bada- nie histopatologiczne wykaza³o nowotwór, który nie by³ roz- poznany podczas biopsji œródoperacyjnej. 5 chorym usuniê- to nerkê, a 1 resekowano guz. U ¿adnego z tych 14 chorych nie obserwowano wznowy nowotworu w przysz³oœci.
U 14 dawców stwierdzono nowotwór jednej z nerek. Dru- gie makroskopowo zdrowe nerki przeszczepione biorcom ani razu nie by³y przyczyn¹ wznowy nowotworu.
U 17 chorych nie rozpoznano nowotworu w czasie pobie- rania nerki, U 9 rozpoznano go po usuniêciu nerki z powodu krwawienia lub wczesnego odrzucania, u 1 na ultrasonogra- fii pooperacyjnej, która wymusi³a wyciêcie nerki. U ¿adnego z tych 10 chorych nie stwierdzano wznowy w przysz³oœci.
U 7 pozosta³ych nowotwór zosta³ rozpoznany po rozwi- niêciu siê przerzutów œrednio 12 mies. po zabiegu. Wszyscy chorzy zmarli œrednio po 15 mies.
Problem jest o tyle wa¿ny, i¿ obecnie ponad 50 proc. prze- szczepianych nerek pochodzi od ¿ywych, najczêœciej spo- krewnionych dawców. Ma to olbrzymie znaczenie w przy- padku nowotworów w przebiegu choroby VHL, gdy¿ istnie- je potencjalne niebezpieczeñstwo nierozpoznanego raka nerki u potencjalnego dawcy. Je¿eli u potencjalnego biorcy wykryje siê gen VHL, wszyscy jego krewni maj¹ oznaczany gen VHL, a ci z obecnoœci¹ genu VHL przechodz¹ dok³adne badania kliniczne i obrazowe. Pozwoli to dobraæ dawców w sposób bezpieczny [3].
W celu unikniêcia przeszczepienia nerki z nowotworem konieczne s¹ badania obrazowe przed wyciêciem nerki, nie- którzy sugeruj¹ nawet przed³u¿enie czasu niedokrwienia zimnego, aby móc wykonaæ bardziej dok³adne badania hi- stologiczne, ka¿dej podejrzanej zmiany [14]
Nowotwór de novo w nerce przeszczepionej Powo³uj¹c siê na opracowanie Cincinnati Transplant Tumor Registry wielu autorów uwa¿a, ¿e je¿eli nowotwór w nerce przeszczepionej rozpoznano wczeœnie po transplantacji (1–2 lata), to mo¿na myœleæ, ¿e przeszczepiono nerkê z nieroz- poznanym nowotworem [15, 16]. Je¿eli jednak rozpoznanie postawiono w kilka, a nawet kilkanaœcie lat po transplan- tacji, mamy prawo przypuszczaæ, i¿ nowotwór rozwin¹³ siê de novo w nerce przeszczepionej w ciele biorcy. W 1997 r.
110 09 9
Przeszczep nerki jako leczenie nerkozastêpcze u chorych z rakiem nerki
doniesiono o 31 takich przypadkach [15]. U wiêkszoœci cho- rych wykonywano wyciêcie nerki i przerywano leczenie im- munosupresyjne. Ale u 3 wykonano z powodzeniem czê- œciow¹ resekcjê nerki. Pierwszy taki zabieg wykona³ Berkel w 1966 r. [16]. W 2001 r. doniesiono ju¿ o 5 resekcjach czê- œciowych [17, 18]. Obecnie pojawiaj¹ siê pierwsze doniesie- nia o przezskórnej krioablacji [19] i termoterapii [20] niedu-
¿ych guzów w nerce przeszczepionej. Ze wzglêdu na nie- wielk¹ liczbê chorych, jak i krótkie czasy obserwacji trudno w tej chwili o bardziej krytyczn¹ ocenê tych zabiegów.
Ocena biorców i dawców
Z powy¿szych rozwa¿añ widaæ ju¿ wyraŸnie, jak wa¿na i jak wielop³aszczyznowa powinna byæ ocena zarówno bior- ców, jak i dawców nerek. Ale jak wykaza³a ankieta przepro- wadzona w 214 europejskich centrach transplantacji, ka¿- de z nich ma odmienny zakres badañ wœród oczekuj¹cych na przeszczep biorców organów ze zw³ok [21]. Pe³na ocena tego zagadnienia przekracza ramy tego opracowania, war- to jednak zwróciæ uwagê na kilka istotnych elementów, któ- re specjalnie dotycz¹ chorych oczekuj¹cych na przeszczep po wyciêciu nerki nowotworowej.
Teoretycznie, ka¿de zw³oki przed pobraniem z nich or- ganów powinny byæ poddane autopsji, ale jak pisze Penn, nawet w USA jest to nadzwyczaj rzadko wykonywane. Wy- krycie nieoczekiwanych i nierozpoznanych przerzutów ra- ka nerki (np. w mózgu), stawia przed dylematem, która z 2 przeszczepionych nerek 2 ró¿nym dawcom, by³a miej- scem guza pierwotnego. Je¿eli badania obrazowe nie wy- ka¿¹ ogniska pierwotnego, czy powinno siê usuwaæ obie nerki, czy tylko wnikliwie obserwowaæ chorych [9]?
O problemie spokrewnionych dawców dla chorych z nowo- tworami w przebiegu choroby VHL by³a ju¿ mowa powy¿ej.
W przypadku chorych, którzy oczekuj¹ na przeszczep po usuniêciu du¿ego zaawansowanego nowotworu nadzwy- czaj wa¿ne s¹ badania przed przeszczepem, które potwier- dzi³yby lub wykluczy³y rozsiew choroby nowotworowej, ale tak¿e po przeszczepie, gdy¿ mo¿e siê on ujawniæ z opóŸnie- niem, dopiero po w³¹czeniu leczenia immunosupresyjnego.
Wreszcie warto przypomnieæ o wieloletniej obserwacji chorych po transplantacji w poszukiwaniu nowotworu, któ- ry rozwin¹³ siê de novo w nerce przeszczepionej, a który w porê wykryty mo¿e byæ skutecznie leczony [22].
Piœmiennictwo
1. Jacobs SC, Berg SI, Lawson RK. Synchronous bilateral renal carcinoma: Total surgical excision. Cancer 1980; 46: 2341-6.
2. Novick AC, Campbell SC. Nephron sparing surgery. In: Campbell’s Urology, wyd. PC Walsh, wyd 8. Saunders, Philadelphia 2002;
2705-10.
3. Goldfarb DA, Neumann HPH, Penn I, Novick AC. Results of renal transplantation in patients with renal cell carcinoma and von Hippel-Lindau disease. Transplantation 1997; 64: 1726-9.
4. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson DT, Wang C. Cancer after kidney transplantation in the United States. Am J Transplant 2004;
4: 905-13.
5. Wyzga³ J, Senatorski G. Nabyta torbielowatoœæ nerek (acquired cystic disease, acquiredcystic kidney disease). W: Nowotwory i torbiele nerek. Borkowski A, Czaplicki M. PZWL Warszawa 2002; 446-55.
6. Hosida Y, Nakanishi H, Shin M, Satoh T, Hanai J, Aozasa K. Renal neoplasia In patients receiving dialysis and renal transplantation:
clinico-pathological features and P53 gene mutations.
Transplantation 1999; 68: 385-90.
7. Doublet J-D, Peraldi M-N, Gattegno B, Thibault PH, Sraer J-D.
Renal cell carcinoma of native kidneys: prospective study of 129 renal transplant patients. J Urol 1997; 158: 42-4.
8. Hughson MD, Meloni AM, Silva FG, Sandberg AA. Renal cell carcinoma in an end-stage kidney of a patient with a functional transplant: cytogenic and molecular genetic findigs. Cancer Genet Cytogenet 1996; 89: 65-8.
9. Penn I. Primary kidney tumors before and after renal transplantation. Transplantation 1995; 59: 480-5.
10. Ishikava N, Tanabe K, Tokumoto T, Koga S, Okuda H, Nakazawa H, Takahashi K, Toma H. Renal cell carcinoma of native kidneys in renal transplant recipients. Transplantation Proceedings 1998;
30: 3156-8.
11. Shindo J, TakeuchiI, Chikaraishi T, Seki T, Morita K, Harada H, Watarai Y, Nonomura K. Renal cell carcinoma coexisting with acquired cystis disease of the kidney in renal transplant patients (two case reports). Transplantation Proceedings 1998; 30: 3159-61.
12. Pope JC, Koch MO, Bluth RF. Renal cell carcinoma In patients with end stage renal disease: a comparisonof clinical significance in patients receiving hemodialysis and those with renal transplant.
Urology 1994; 44: 497-501.
13. Barry JM. Kidney transplantation. In: Campbell’s Urology, wyd. PC Walsh, wyd 8. Saunders, Philadelphia 2002; 345-76.
14. Wundrlich H, Junker K, Kosmehl H, Wilhelm S, Reichelt O, Schubert J. Malignant behaviourof incidentally found smal renal carcinomas in renal graft donors and recipients. Transplantation Proceedings 2002; 2002: 2224.
15. Krishnamurthi V, Novick AC. Nephron-sparing surgery in a renal allograft. Urology 1997; 50: 132-4.
16. Merkel FK, Miller JL, Hibblen JF, Owens JC. Partial nephrectomy with in situ perfusion preservation for renal cell carcinoma in a long established renal transplant. Transplantation Proceedings 1998; 30: 2295-7.
17. Mindrup S, Rayhill S, Fallon B. Renal cell carcinoma in transplanted kidney. J Urol 2001; 165, 1990.
18. Schostak M, Heicappell R, Sauter T, Goessl C, Krause K, Hoyer J, Miller K. Renal cell carcinoma in a kidney transplant: Allogenic genome in the tumor justifies organ-preserving surgery.
Transplantation Proceedings 2002; 34: 2231-2.
19. Shingleton WB, Sewwll PE. Percutaneous cryoablation of renal cell carcinoma in a transplanted kidney. BJU International 2002;
90: 137-8.
20. Baughman SM, Sexton WJ, Glanton ChW, Dalrymple RC, Bishoff JT. Computerised tomography guided radio frequency ablation of a renal cell carcinoma within a ranal allograft. J Urol 2004;
172: 1262-3.
21. Fritsche L, Vanrenterghem Y, Nordal KP, Grinyo JM, Moreso F, Budde K, Kunz R, Meyerosse B, Neumayer HH. Practice variations in the evaluation of adult candidates for cadaveric kidney transplantation: a survey of the European Transplant Centers.
Transplantation 2000; 70: 1492-7.
22. Leonardou P, Semelka RC, Mastropasqua M, Kanematsu M, Woosley JT. Renal cell carcinoma in a transplanted kidney: MR imaging findings. Magnetic Resonance Imaging 2003; 21: 691-3.
Adres do korespondencji p
prrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. AAnnddrrzzeejj BBoorrkkoowwsskkii Klinika Urologii
Akademia Medyczna ul. Lindleya 4 02-005 Warszawa tel. +48 22 502 17 02 faks +48 22 502 21 48 e-mail: aborko@amwaw.edu.pl
