395
Zmierzch starej onkologii?
Nowa era badañ molekularnych w praktyce klinicznej onkologa
40. Kongres Amerykañskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, 5–8.06.2004 r., Nowy Orlean, USA
Sprawozdanie
Twilight of the old oncology?
A new era of molecular research in the clinical practice of oncology 40
thASCO Annual Meeting, 5-8 June 2004,
New Orleans, USA A report
C
Ceelleebbrroowwaannyy zz wwyyjj¹¹ttkkooww¹¹ ppoommpp¹¹ jjuubbiilleeuusszzoowwyy KKoonnggrreess AAmmeerryykkaaññsskkiieeggoo TToowwaarrzzyyssttwwaa OOnnkkoollooggiiii KKlliinniicczznneejj z
zggrroommaaddzzii³³ 2266 ttyyss.. uucczzeessttnniikkóóww,, nnaaddeess³³aannoo ppoonnaadd 66 550000 pprraacc,, zz kkttóórryycchh bblliisskkoo 33 550000 zzaakkwwaalliiffiikkoowwaannoo d
doo ppuubblliikkaaccjjii ww mmaatteerriiaa³³aacchh kkoonnggrreessoowwyycchh lluubb//ii pprrzzeeddssttaawwiieenniiaa ww ttrraakkcciiee ttrrwwaanniiaa kkoonnggrreessuu..
Po 39. Kongresie wielu z nas odczuwa³o niedosyt spowodowany brakiem wyników badañ zaawansowa- nych klinicznie z zastosowaniem nowo zsyntetyzo- wanych leków precyzyjnie oddzia³uj¹cych na komór- ki nowotworowe. Oczywiœcie by³y istotne przes³anki wskazuj¹ce, i¿ kolejny rok przyniesie istotne zmiany.
Po pierwsze, w badaniu randomizowanym III fazy wykazano, i¿ dodanie leku hamuj¹cego angiogene- zê do tradycyjnej chemioterapii w istotny sposób wy- d³u¿a czas prze¿ycia chorych z zaawansowanym ra- kiem jelita grubego, a jednoczeœnie zaprezentowa- no udane próby w³¹czenia do diagnostyki nowotworów technologii mikromacierzy. Tak wiêc, mi- mo stosunkowo niedu¿ej liczby dojrza³ych prac, by-
³y ju¿ przes³anki nowych wydarzeñ na nadchodz¹- cym jubileuszowym Kongresie ASCO.
Nie jest ju¿ kwesti¹ spekulacji wartoœæ poznawcza oraz diagnostyczna technologii mikromacierzy (mi- croarrays). Jest to technologia wykorzystuj¹ca rów- nolegle najnowoczeœniejsze techniki molekularne oraz wysublimowane techniki analizy matematycznej. Po- krótce, jest to metoda pozwalaj¹ca w krótkim czasie oceniæ ekspresjê genów w badanych tkankach. W tej
technologii do powierzchni, np. szkie³ka mikroskopo- wego, przy pomocy urz¹dzenia podobnego do pluj- ki atramentowej (stosownej powszechnie w drukar- kach komputerowych) natryskuje siê jednoniciowe sekwencje pocz¹tkowe wybranych genów (do 20 tys.
na jednej p³ytce). Na t¹ p³ytkê nanosi siê zawiesinê cDNA (na bazie RNA z wyekstrahowanych tkanek), które dziêki komplementarnoœci kwasów nukleinowych
³¹cz¹ siê, tworz¹c dwuniciowe fragmenty DNA. Po- niewa¿ badane cDNA znakowane jest fluorescein¹, oœwiecenie p³ytki promieniem lasera wzbudza œwie- cenie ka¿dego genu na p³ytce. Nadekspresja genów to œwiat³o czerwone, natomiast jej brak to œwiecenie koloru zielonego. Oczywiœcie analiza zjawisk z³o¿o- nych, takich jak nowotworzenie czy odpowiedŸ tkan- ki nowotworowej na stosowan¹ chemioterapiê, s¹ procesami, w których zaanga¿owane s¹ setki i ty- si¹ce genów, jest równie z³o¿ona i do oceny jedno- czeœnie zachodz¹cych zjawisk aktywacji lub dezak- tywacji genów stosuje siê odpowiednie metody ana- lizy matematycznej (tzw. cluster analysis). Mo¿na dziêki temu porównaæ ró¿nice w ekspresji genów miêdzy tkank¹ zdrow¹ i nowotworow¹, mo¿na te¿ np.
porównaæ ró¿nice w ekspresji tkanek.
396
Wspó³czesna OnkologiaPodczas 40. ASCO jedn¹ z g³ównych zintegrowa- nych sesji edukacyjnych by³a sesja zatytu³owana Ge- nomics in breast cancer: is it ready for prime time (Ge- nomika w raku piersi: czy to ju¿ czas na g³ówne wia- domoœci). W odró¿nieniu do dotychczas publikowanych badañ z u¿yciem mikromacierzy, których podstawo- wym celem by³a identyfikacja grup genów, których obecnoœæ i nadmiern¹ aktywnoœæ powi¹zaæ by mo¿- na z okreœlonym procesem chorobowym, w trakcie te- gorocznego ASCO w wiêkszoœci najwa¿niejszych do- niesieñ skupiono siê na zagadnieniach aplikacji meto- dy mikromacierzy do okreœlenia potencjalnej wra¿liwoœci tkanek nowotworu na planowane w lecze- niu leki przeciwnowotworowe.
Jedno z podstawowych pytañ: czy tzw. GEP (Gene expression profiles – profile ekspresji genów) s¹ na ty- le czu³ymi testami, by na ich podstawie oceniæ indy- widualn¹ wra¿liwoœæ pacjentek na planowane leczenie chemiczne? Masataka Yoshimoto z Cancer Institute w Tokio (abstr. 500) i wspó³autorzy tej pracy pobiera- li próbki tkanek od 75 pacjentek z pierwotnym rakiem piersi przed i po neoadjuwantowym leczeniu paclita- xelem. Do analizy u¿yto mikromacierzy zawieraj¹cych 23 tys. genów. Pacjentki w zale¿noœci od odpowiedzi podzielono na 5 grup, od ekstremalnie niewra¿liwych na leczenie do bardzo wra¿liwych na paclitaxel. Ana- liza ró¿nicowa pozwoli³a wy³oniæ 197 genów, które ró¿- ni³y obie grupy. Kolejny etap analizy, uwzglêdniaj¹cy tylko dwie ekstremalnie odpowiadaj¹ce na leczenie grupy, pozwoli³ na zawê¿enie panelu do 23 genów.
Ten zestaw genów pozwala³ ustaliæ ze 100 proc. praw- dopodobieñstwem grupy kobiet ró¿ni¹ce siê miêdzy sob¹ odpowiedzi¹ na stosowanie paclitaxelu. Podob- n¹ pracê przedstawi³ zespó³ Laszlo Pustayego z MD Anderson Cancer Center w Texasie (abstr. 503) oraz zespó³ Marka van de Vijvera z Netherlands Cancer In- stitute z Amsterdamu (abstr. 502). Zespó³ holenderski, u¿ywaj¹c p³ytek z zestawem 18 000 genów, postano- wi³ zbadaæ, czy chemioterapia prowadzona u kobiet z pierwotnym, lokalnie zaawansowanym rakiem piersi powoduje zmiany w genach tkanek poddanych che- mioterapii. Wyniki ich badañ wskazuj¹, i¿ w wypadku kobiet poddanych leczeniu zmiany w ekspresji genów (dok³adnie 30) pojawia³y siê tylko u tych kobiet, które odpowiedzia³y na chemioterapiê. Badania te przepro- wadzono, u¿ywaj¹c metody 9-krotnego wartoœciowa- nia krzy¿owego (cross validation test).
W kolejnych doniesieniach (abstr. 577) zbli¿onej analizie poddano materia³ od pacjentek z rozsianym rakiem piersi poddanych leczeniu erlotinibem, z roz- ró¿nieniem miêdzy próbkami od kobiet EGFR-pozy- tywnych i EGFR-negatywnych. Do analizy próbek sto- sowano uk³ad GeneChip U133A firmy Affymetrix, za- wieraj¹cy 22 283 ludzkie geny. Reakcjê na badany inhibitor obserwowano w obydwu grupach, zarówno
EGRF dodatnich, jak i ujemnych, co wskazuje, i¿ ist- nieje najprawdopodobniej inny cel dla erlotinibu w obrêbie komórek raka piersi.
Natomiast grupa badaczy z MSKCC (Memorial Slo- an Kettering Cancer Center (abstr. 5000) zastosowa³a podobn¹ technikê do oceny mo¿liwoœci chirurgiczne- go leczenia cytoredukcyjnego, w której to metodzie do dziœ dnia decyzja o zabiegu podejmowana jest na podstawie oceny bieg³oœci technicznej operuj¹cego.
Za podstawê tej analizy autorzy przyjêli poszukiwanie metod¹ mikromacierzy cech biologicznych guza, któ- rych genetyczna ekspresja w jasny sposób korelowa-
³aby z efektywnoœci¹ tego zabiegu. Do analizy u¿yto podobnego chipu firmy Affymetrix, jak w badaniu er- lotinibu zawieraj¹cego ponad 22 tys. genów. Jednak-
¿e analiza podgrup pacjentów zoperowanych optymal- nie lub suboptymalnie nie pozwoli³a na jednoznaczne okreœlenie genów, których ekspresja mog³aby byæ u¿y- ta do przedoperacyjnej kwalifikacji pacjentek.
Prawdopodobnie badania o podobnym charakterze s¹ prowadzone w wielu oœrodkach na œwiecie i ich wspólnym celem jest identyfikacja genów lub te¿ grup genów, których aktywnoœæ zwi¹zana jest z odpowie- dzi¹ na leczenie przeciwnowotworowe. Posiadanie tak precyzyjnej wiedzy pozwoli na konstruowanie p³ytek do analizy mikromacierzy, na powierzchni których na- niesione bêd¹ sondy dla kilkunastu b¹dŸ kilkudziesiê- ciu genów. W ten sposób otrzymalibyœmy klasyczne p³ytki diagnostyczne, podobne do tych u¿ywanych dla identyfikacji bakterii, których koszt w stosunku do p³y- tek zawieraj¹cych dziesi¹tki tysiêcy genów by³by na tyle niski, i¿ umo¿liwia³by ich stosowanie w codzien- nej praktyce onkologicznej. Na podstawie omówionych wy¿ej badañ nale¿y spodziewaæ siê, ¿e testy te poja- wi¹ siê na rynku na przestrzeni najbli¿szych 2–3 lat.
Kolejn¹ grup¹ ciekawych prac by³y doniesienia prezentuj¹ce badania kliniczne i przedkliniczne no- wo zsyntezowanych zwi¹zków precyzyjnie oddzia³u- j¹cych na komórki nowotworowe.
We wspólnych doniesieniach (abstr. 1512, 1513) z MD Anderson oraz Duke University przedstawiono inhibitor PTK/ZK (PTK 787/ZK 222584), bêd¹cy do- ustnym inhibitorem angiogenezy, który zastosowano u pacjentów z glejakiem wielopostaciowym. By³o to badanie fazy I/II, które wykaza³o jego dobr¹ toleran- cjê i stabilizacjê choroby u wiêkszoœci pacjentów po zastosowaniu w monoterapii b¹dŸ w po³¹czeniu z te- mozolomidem lub CCNU.
Kolejn¹ now¹ cz¹steczk¹ jest SU011248, która jest inhibitorem kinazy tyrozynowej, wykazuj¹c¹ znacz¹- c¹ aktywnoœæ przeciwnowotworow¹ w leczeniu II rzu- tu przerzutowego raka nerki (abstr. 4500). Odsetek odpowiedzi (PR+SD, czêœciowych odpowiedzi i sta- bilizacji choroby) wyniós³ ³¹cznie 70 proc.
Zmierzch starej onkologii? Nowa era badañ molekularnych w praktyce klinicznej onkologa
397
Kolejne dwie prace, które s¹ efektem badañ III fa- zy nad efektem kombinacji klasycznej chemioterapii przerzutowego raka jelita grubego, s¹ ju¿ badaniami, których zaprezentowane wyniki niew¹tpliwie wp³yn¹ na aktualnie panuj¹ce pogl¹dy w leczeniu tego nowotwo- ru. Otó¿ do³¹czenie bevacuzimabu b¹dŸ do 5-FU/leu- koworyny, b¹dŸ skojarzenia irinotekanu z 5FU/leuko- woryny powodowa³o znacz¹ce wyd³u¿enie czasu prze-
¿ycia, a tak¿e wyd³u¿enia czasu wolnego od progresji (PFS – progresssion free survival) praktycznie we wszystkich analizowanych podgrupach. Ponadto w ba- daniu efektywnoœci skojarzenia bevacuzimabu z 5FU/leukoworyny stwierdzono 26-proc. redukcjê dziennego zagro¿enia zgonem w grupie chorych z be- vacuzimabem.
Tak wiêc w historii leczenia zaawansowanego ra- ka jelita grubego po raz pierwszy dysponujemy spe- cyfikiem, który nie jest chemioterapeutykiem, jest przeciwcia³em monoklonalnym, oddzia³uj¹cym precy- zyjnie na mechanizm wzrostu komórek nowotworo- wych, który zwiêkszaj¹c efektywnoœæ dotychczaso- wych skojarzeñ terapeutycznych, nie nasila objawów ubocznych stosowanego leczenia.
Zupe³nie now¹ jakoœci¹ pojawiaj¹c¹ siê w publi- kowanych pracach jest fakt odnotowania roli efektu przeciwnowotworowego nowo zsyntetyzowanych sub- stancji pod postaci¹ stabilizacji choroby. Wed³ug au-
torów wiêkszoœci prac, zw³aszcza dotycz¹cych inhi- bitorów angiogenezy (zarówno przeciwcia³ monoklo- nalnych, jak i drobnocz¹steczkowych inhibitorów ki- naz), wyd³u¿enie czasu prze¿ycia oraz czasu wolne- go od progresji powodowane jest zatrzymaniem wzrostu nowotworu. Jest to potwierdzeniem pewnych tendencji we wspó³czesnej terapii nowotworów wska- zuj¹cych, i¿ stosowanie nowoczesnych terapii celo- wanych ³¹cznie z uznanymi chemioterapeutykami mo-
¿e zmieniæ kliniczny przebieg tego schorzenia i po- zwoli uznaæ chorobê nowotworow¹ za chorobê przewlek³¹, jak np. cukrzycê, co mo¿e staæ siê prze-
³omem w jej rozumieniu i terapii.
Po³¹czenie nowoczesnej terapii z rewolucyjnymi technikami analizy ekspresji genów zmienia wspó³- czesn¹ onkologiê w sposób diametralny i jest sygna-
³em dla nas do intensywnego nauczania onkologii molekularnej w procesie edukacji zarówno studen- tów, jak te¿ praktykuj¹cych onkologów.
ADRES DO KORESPONDENCJI prof. dr hab. med. CCeezzaarryy SSzzcczzyylliikk Klinka Onkologii
Wojskowy Instytut Medyczny CSK-MON
ul. Szaserów 128 00-909 Warszawa
