Zator p³ucny – nowy cel dla kardiologii interwencyjnej?
Acute pulmonary embolism – new target for interventional cardiology?
Adam Torbicki
Klinika Chorób Wewnêtrznych Klatki Piersiowej, Instytut GruŸlicy i Chorób P³uc, Warszawa
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 3 (5): 219–223
HHiissttoorriiaa
Prawe serce by³o pocz¹tkowo swoistym poligonem doœwiadczalnym kardiologii inwazyjnej. Cewnikowania serca i du¿ych naczyñ rozpoczê³y siê w 1929 r. od têtni- cy p³ucnej, dziêki niepos³usznemu zakazom swojego prze³o¿onego doktorowi Forssmanowi. W 1969 r. Laza- ar T. Greenfield zainicjowa³ erê interwencji przezskór- nych, wprowadzaj¹c za pomoc¹ wenesekcji poprzez uk³ad ¿ylny i prawe serce do têtnicy p³ucnej cewnik z koñcówk¹ o kszta³cie odwróconego sto¿ka [1]. Koñ- cówka mia³a s³u¿yæ zasysaniu i usuwaniu zatorów z têt- nic p³ucnych. Chocia¿ 5 spoœród pierwszych 10 pacjen- tów leczonych w ten sposób w latach 1970–74 nie uda-
³o siê uratowaæ, nale¿a³o siê spodziewaæ szybkiego roz- woju p³ucnej embolektomii przezskórnej. W istocie Gre- enfield kontynuowa³ doœwiadczenia ze swoim cewni- kiem, podsumowuj¹c je w 1993 r. opisem 46 przypad- ków [2]. Porówna³ tak¿e okres doœwiadczeñ wstêpnych z wynikami z lat 1975–92, kiedy to ulepszono mo¿liwo- œci manewrowania cewnikiem, a zabiegi uzupe³niano wszczepieniem filtra do ¿y³y g³ównej dolnej. Podobnie jak w statystykach dotycz¹cych chirurgicznej embolekto- mii, trudno okreœliæ, czy 30% œmiertelnoœæ 30-dniowa obserwowana przez Greenfielda w latach 1975–92 zwi¹zana by³a bardziej z niedoskona³oœci¹ samej meto- dy, czy te¿ ze zbyt póŸn¹ interwencj¹ u pacjentów w kry- tycznie ciê¿kim stanie. Trzeba jednak podkreœliæ, ¿e w wyniku embolektomii przezskórnej z u¿yciem zasysaj¹- cego cewnika Greenfielda uzyskiwano istotn¹ poprawê hemodynamiczn¹, miêdzy innymi wyra¿aj¹c¹ siê zwiêk- szeniem rzutu serca z 2,59 L/min do 4,47 L/min (p=0,003) [2].
Pomimo tych zachêcaj¹cych wyników, interwencyjne leczenie zatorowoœci p³ucnej nie rozwija³o siê szczegól- nie dynamicznie. Na opis kolejnej serii 17 przezskórnych zabiegów w ostrej zatorowoœci p³ucnej trzeba by³o cze- kaæ do 1997 r., przy czym Fava i wsp. próbowali dopro- wadziæ do fragmentacji skrzeplin, stosuj¹c zwyk³e cewni- ki angiograficzne i balony do angioplastyki, ³¹cz¹c inter- wencjê z leczeniem fibrynolitycznym. Leczenie hybrydo- we by³o skuteczne u 16 spoœród 17 chorych [3].
Opis kolejnych 20 pacjentów z zatorem p³ucnym le- czonych za pomoc¹ interwencji przezskórnej przedstawi- li Schmitz-Rode i wsp. w 2000 r. Interwencja polega³a na wprowadzeniu cewnika typu pigtail stabilizowanego liderem, który wyprowadzony by³ specjalnym otworem dystalnie w stosunku do po³o¿enia koñcówki cewnika i s³u¿y³ jako oœ jego obrotu [4]. Mia³o to u³atwiaæ frag- mentacjê i dystalne przemieszczenie siê skrzeplin zamy- kaj¹cych centralne têtnice p³ucne. Wybór techniki nie by³ przypadkowy. Poprzedzi³ go szereg prób in vitro i na zwierzêtach, w których ten zespó³ ocenia³ wady i za- lety ró¿nych systemów [5–7]. Podobnie jak w doniesieniu Greenfielda, œmiertelnoœæ zwi¹zana z ostatecznie wybra- n¹ metodyk¹ by³a jednak doœæ wysoka i siêga³a 20%.
W tym okresie Guy Meyer podsumowa³ doœwiadcze- nia zdobyte z przezskórnymi technikami w leczeniu zato- rowoœci p³ucnej [8]. Poza doniesieniami Greenfielda liczba opisanych pojedynczych przypadków i serii licz¹- cych ≤10 pacjentów nie przekracza³a wówczas 100, przy czym w ponad po³owie stosowano równoczeœnie le- czenie trombolityczne, co utrudnia³o ocenê skutecznoœci
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: prof. dr hab. med. Adam Torbicki, Klinika Chorób Wewnêtrznych Klatki Piersiowej, Instytut GruŸlicy i Chorób P³uc, ul. P³ocka 26, 01-138 Warszawa, tel. +48 22 431 21 14, faks +48 22 431 24 14, e-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: zator p³ucny, kardiologia interwencyjna, wstrz¹s K
Keeyy wwoorrddss:: pulmonary embolism, interventional cardiology, shock
samej interwencji przezskórnej. Zdaniem Meyera inter- wencja przezskórna pozostawa³a procedur¹ ekspery- mentaln¹, której zastosowanie mo¿na by³o rozwa¿aæ je- dynie w pojedynczych przypadkach zatorowoœci p³ucnej przebiegaj¹cych ze wstrz¹sem i bezwzglêdnymi przeciw- wskazaniami do leczenia trombolitycznego [8].
W ostatnich latach pojawi³o siê jeszcze kilka donie- sieñ wskazuj¹cych na kontynuowanie prób leczenia za- torowoœci p³ucnej za pomoc¹ przezkórnych interwencji i zachêcaj¹ce wyniki takiej terapii. De Gregorio i wsp.
opisali wyniki ³¹czenia trombolizy i mechanicznej frag- mentacji, w wiêkszoœci przypadków przy pomocy cewni- ka typu pigtail, który zastosowano u 45 z 51 chorych, ze œmiertelnoœci¹ zaledwie 3% [9]. Zeni i wsp. opublikowa- li wyniki trombektomii reolitycznej – opartej na efekcie Venturiego – w masywnej zatorowoœci p³ucnej. Dwóch z 17 (12%) pacjentów leczonych za pomoc¹ systemu An- giojet zmar³o jednak w nastêpstwie zatoru [10]. Równie¿
w tej pracy ponad po³owa pacjentów otrzyma³a leczenie trombolityczne po zastosowaniu cewnika reologicznego.
Inne doniesienia, dotycz¹ce odpowiednio 20 i 25 cho- rych, pochodz¹ z Moskwy i Tokio. W obu stosowano te- rapiê hybrydow¹ w postaci mechanicznej fragmentacji skrzeplin cewnikiem pigtail oraz leczenia trombolityczne- go [11, 12]. Jeden z 20 (5%) pacjentów leczonych w Moskwie zmar³, podczas gdy pacjenci leczeni w Tokio prze¿yli epizod zatorowoœci p³ucnej.
Dzisiaj, po 35 latach od pierwszego zabiegu prze- zskórnej embolektomii przy u¿yciu cewnika Greenfielda, pomimo szerokiego stosowania przezskórnych metod in- terwencyjnych w codziennej praktyce klinicznej w kardio- logii, radiologii i neurologii, interwencje dotycz¹ce zato- rowoœci p³ucnej to nadal kazuistyka. Dlaczego?
SSttrraatteeggiiee ddiiaaggnnoossttyycczznnee ww zzaattoorroow wooœœccii pp³³uuccnneejj
Najwiêksze szanse na szybki rozwój przezskórnych interwencji w zatorowoœci p³ucnej minê³y z uwagi na ca³- kowit¹ zmianê zalecanych i stosowanych w praktyce kli- nicznej strategii diagnostycznych. W latach 70., 80.
i 90. z³otym standardem i metod¹ rozstrzygaj¹c¹ w dia- gnostyce zatorowoœci p³ucnej by³a arteriografia p³ucna.
Metoda pierwszego wyboru, scyntygrafia perfuzyjno- -wentylacyjna, pozostawa³a niediagnostyczna w pra- wie 70% przypadków, które wymaga³y weryfikacji arte- riograficznej [13]. W przypadku arteriograficznego po- twierdzenia zatorowoœci p³ucnej ewentualne metody przezskórnej interwencji mog³yby wiêc wykorzystywaæ obecnoœæ wprowadzonego ju¿ do têtnicy p³ucnej cewni- ka do angiografii. Niestety, w tamtym okresie medycyna nie by³a jeszcze gotowa ani na szersze stosowanie me- tod interwencyjnych, ani nawet inwazyjnej diagnostyki wymagaj¹cej cewnikowania têtnicy p³ucnej. W rejestrze, w którym oceniano wykorzystanie metod diagnostycz-
nych w zatorowoœci p³ucnej w Wielkiej Brytanii, wykaza- no, ¿e w ci¹gu roku przeprowadzono tam 47 tysiêcy scyntygrafii, a tylko 490 arteriografii p³ucnych [14].
Zachêt¹ do diagnostyczno-terapeutycznego cewniko- wania têtnicy p³ucnej mog³oby staæ siê potwierdzenie teo- rii o wiêkszej skutecznoœci i mniejszym ryzyku trombolizy podawanej bezpoœrednio do têtnicy p³ucnej ni¿ systemo- wo. Jednak w jedynym badaniu porównuj¹cym dwa wspomniane sposoby podawania leków trombolitycznych w zatorze p³ucnym nie wykazano takiej przewagi [15].
W dodatku nastêpne dekady to szybki rozwój niein- wazyjnych metod diagnostycznych i coraz wyraŸniejsza eliminacja klasycznej arteriografii p³ucnej z zalecanych strategii diagnostycznych. W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2000 r. z algoryt- mu diagnostycznego wynika³a koniecznoœæ wykonania arteriografii u tylko oko³o 10% pacjentów z podejrzeniem niemasywnej klinicznie zatorowoœci p³ucnej [16]. Rozwój wielorzêdowych tomografów komputerowych praktycznie sprowadza zastosowanie inwazyjnej diagnostyki w zato- rowoœci p³ucnej do pojedynczych, szczególnie kontrower- syjnych przypadków [17]. W aktualizowanych obecnie wytycznych ESC dotycz¹cych postêpowania w zatorowo- œci p³ucnej klasyczna arteriografia traci pozycjê metody referencyjnej. Szczególnie ograniczone jest diagnostycz- ne zastosowanie arteriografii p³ucnej u chorych niestabil- nych hemodynamicznie, a wiêc tam, gdzie doraŸna inter- wencja mia³aby najwiêksze znaczenie. Zaleca siê wów- czas albo natychmiastow¹ przy³ó¿kow¹ echokardiogra- fiê, albo tomografiê komputerow¹ – równie¿ z uwagi na wiêksze mo¿liwoœci obu tych metod ni¿ arteriografii p³ucnej w diagnostyce ró¿nicowej przyczyn wstrz¹su. Tak wiêc nie mo¿na obecnie liczyæ na to, by interwencje prze- zskórne w zatorze p³ucnym rozwija³y siê jako naturalne rozszerzenie diagnostycznej arteriografii p³ucnej.
PPootteennccjjaallnnee zzaassttoossoow waanniiaa iinntteerrw weennccjjii pprrzzeezzsskkóórrnnyycchh w
w zzaattoorrzzee pp³³uuccnnyym m
Ewolucji ulega jednak rozumienie patofizjologicz- nych podstaw ostrej niewydolnoœci prawej komory, g³ów- nego mechanizmu powoduj¹cego zgon w masywnym lub submasywnym zatorze p³ucnym. Podkreœla siê, ¿e oprócz znaczenia stopnia obliteracji czêœci ³o¿yska p³uc- nego decyduj¹ce mo¿e byæ proksymalne po³o¿enie skrzeplin, które niekorzystnie wp³ywaj¹ na impedancjê wejœcia têtnicy p³ucnej, a tym samym dodatkowo zwiêk- szaj¹ obci¹¿enie nastêpcze prawej komory w rozumieniu hemodynamiki pulsacyjnej [18]. Uzasadnia to celowoœæ fragmentacji i przesuwania punktu obliteracji mo¿liwie jak najdalej od prawej komory, nawet jeœli nie wi¹za³o- by siê to ze zwiêkszeniem ca³kowitego przekroju po- przecznego dro¿nej czêœci ³o¿yska p³ucnego.
Szans¹ i inspiracj¹ dla rozwoju metod interwencyj- nych mo¿e byæ równie¿ to, i¿ leczenie trombolityczne w zatorowoœci p³ucnej wi¹¿e siê z szeregiem nierozwi¹- zanych problemów. Najwa¿niejszy to stosunkowo du¿y (wiêkszy ni¿ w zawale serca) 2–4% odsetek krwawieñ œródczaszkowych [19]. Z tym ³¹cz¹ siê te¿ w¹tpliwoœci co do kwalifikowania do leczenia trombolitycznego pacjen- tów z submasywn¹ zatorowoœci¹ p³ucn¹ – tj. z cechami niewydolnoœci lub uszkodzenia prawej komory, ale jesz- cze stabilnych hemodynamicznie [16]. Wreszcie istnieje niema³a grupa chorych z przeciwwskazaniami do trom- bolizy, a jednoczeœnie niezbyt chêtnie kwalifikowanych do embolektomii chirurgicznej. W szeregu takich sytuacji klinicznych, obejmuj¹cych m.in. ci¹¿ê, stany po urazach, zw³aszcza czaszki, po du¿ych zabiegach operacyjnych, z nowotworami z³oœliwymi w trakcie leczenia, w tym z przerzutami do mózgu, wreszcie niedawne krwawienie podpajêczynówkowe, mniej inwazyjna od chirurgii inter- wencja przezskórna ju¿ okaza³a siê interesuj¹c¹ alterna- tyw¹ [20–26]. Opisano tak¿e 7 przypadków przeprowa- dzenia zabiegu podczas zatrzymania kr¹¿enia i w czasie akcji resuscytacyjnej, tylko w jednym przypadku zakoñ- czonego zgonem pacjenta [27].
Osobnym problemem i wyzwaniem dla kardiologii interwencyjnej powinny staæ siê tak¿e wystêpuj¹ce w oko³o 4% zatorowoœci p³ucnej skrzepliny, przejœciowo zatrzymane w poszerzonych jamach prawego serca lub zaklinowane w otworze owalnym, stanowi¹ce bezpo- œrednie zagro¿enie kolejnym zatorem p³ucnym. Ani le- czenie trombolityczne, ani embolektomia chirurgiczna nie gwarantuj¹ dobrego rokowania i wi¹¿¹ siê ze œmier- telnoœci¹ 20–25% [28]. Wstêpne doniesienia zjazdowe dotycz¹ce mo¿liwoœci interwencji przezskórnych, ze spro- wadzeniem skrzepliny do ¿y³y g³ównej dolnej i usuniê- ciem jej w czêœci lub ca³oœci z równoczesn¹ implantacj¹ filtra, daj¹ pewne nadzieje na uzupe³nienie aktualnych mo¿liwoœci terapii w tych dramatycznych przypadkach.
Równoczeœnie pewien postêp dokonuje siê w techni- ce i sprzêcie do przezskórnej embolektomii lub fragmen- tacji skrzeplinowych zatorów p³ucnych [29]. Obok wspo- mnianych cewników rotacyjnych typu pigtail, donoszono o zastosowaniu systemów reolitycznych wykorzystuj¹cych efekt Venturiego i rotablatorów zasysaj¹cych przyleg³¹ do cewnika skrzeplinê [30] (tab. 1.). Najbardziej obiecu- j¹ce wydaj¹ siê oparte na tych zasadach systemy Angio- Jet i Aspirex (ryc. 1., 2.). Wymiary cewników wprowadza- nych do têtnic p³ucnych wahaj¹ siê od 5 do 6 F w przy- padku pigtail, poprzez 6 F dla cewników wykorzystuj¹- cych efekt Venturiego, a¿ po 7–11 F dla systemów rota- blacyjnych [29].
Obecnie trudno jeszcze prognozowaæ, jaki bêdzie dalszy rozwój metod interwencyjnego przezskórnego le- czenia zatorowoœci p³ucnej. Nale¿y podkreœliæ, ¿e w nie-
masywnej klinicznie zatorowoœci p³ucnej leczenie prze- ciwzakrzepowe jest bardzo skuteczne, a œmiertelnoœæ w kontrolowanych próbach klinicznych nie przekra- cza 2%. Z drugiej strony najwiêkszy miêdzynarodowy re- jestr kliniczny (ICOPER), obejmuj¹cy oko³o 2500 kolej- TTaabbeellaa 11.. Sprzêt do embolektomii u¿ywany w interwencyjnym leczeniu zatorowoœci p³ucnej
TTaabbllee 11.. Equipment used for interventional treatment of pulmonary embolism
• Trombolizer (Angiocor)
• Arrow-Trerotola (Arrow)
• Greenfield (Boston Sci Co)
• Oasis (S.E.T.) (Boston Sci. Co.)
• Rotatable Pigtail Catheter (Cook Inc.)
• Hydrolyzer Hydrodynamic (Cordis Endovasc.)
• Amplatz Thrombectomy (ATD, Microvena)
• Angiojet Rheolytic (Possis Medical)
• Rotarex Catheter (Straub Medical)
• Lang Percutaneous PTD
RRyycc.. 11.. Reolityczny system oparty na efekcie Venturiego FFiigg..11.. Rheolitic catheter based on Venturi effect
RRyycc.. 22.. Oparty na rotacji i zasysaniu system Aspirex – obecnie w 2. fazie prób klinicznych
FFiigg.. 22.. Rotablator with suction: Aspirex system – currently in phase 2 of clini- cal trial
V Veennttuurrii
rroottaaccjjaa a
assppiirraaccjjaa
nych, nieselekcjonowanych przypadków zatorowoœci p³ucnej, sugerowa³ znacznie wiêksz¹ œmiertelnoœæ, siê- gaj¹c¹ 15% [31], pomimo, i¿ jedynie 108 (5%) spoœród osób w³¹czonych do rejestru wykazywa³o cechy masyw- nej klinicznie zatorowoœci p³ucnej [32]. Uderzaj¹cy jest stosunkowo niewielki odsetek pacjentów leczonych trombolitycznie (33 spoœród 108) w tej w³aœnie podgru- pie chorych z hipotoni¹ lub wstrz¹sem. W znacznym stopniu wynika³o to z rzeczywistych lub domniemanych przeciwwskazañ do leczenia trombolitycznego. Dlatego szczególnie warto podkreœliæ, ¿e jedynie 3 pacjentów le- czono embolektomi¹ chirurgiczn¹, a tylko 1 embolekto- mi¹ przezskórn¹. Byæ mo¿e rozwój tej ostatniej metody, bior¹c pod uwagê omówione wyniki opublikowane wczeœniej, móg³by siê przyczyniæ do zmniejszenia dra- matycznie wysokiej, siêgaj¹cej 52,4% œmiertelnoœci 90- dniowej wœród chorych z masywn¹ zatorowoœci¹ p³ucn¹ w rejestrze ICOPER [32].
Istotne jest, ¿e powik³ania opisywane podczas inter- wencji przezskórnych na têtnicach p³ucnych wydaj¹ siê niezbyt czêste, sprowadzaj¹c do typowych krwiaków w miejscach wk³ucia, sporadycznie krwiaków zaotrzew- nowych, czy bloku przedsionkowo-komorowego. Powi- k³ania krwotoczne wi¹¿¹ siê w tym przypadku ze zwykle równoczeœnie stosowan¹ – chocia¿ w mniejszych daw- kach – terapi¹ trombolityczn¹. Schmitz-Rode i wsp. opi- sali równie¿ przypadek wstecznego przemieszczenia siê czêœci skrzepliny poddawanej fragmentacji, która w wy- niku tego niespodziewanie dodatkowo zamknê³a têtnicê górnop³atow¹, pogarszaj¹c stan pacjenta, ale poddaj¹c siê ostatecznie konsekwentnie kontynuowanej fragmen- tacji mechanicznej [33]. Nie wszystkie doniesienia s¹ jednak jednakowo optymistyczne i opisano kilkakrotne nieudane próby interwencji przezskórnej zakoñczone embolektomi¹ chirurgiczn¹ [23]. Nale¿y siê równie¿ li- czyæ z tym, i¿ w odró¿nieniu od sukcesów, nieudane in- terwencje nie znajduj¹ pe³nego odbicia w publikowanej kazuistyce, niezale¿nie od tego, czy autorzy przypisuj¹ je brakowi doœwiadczenia czy niedoskona³oœci u¿ytego sprzêtu.
W
Wnniioosskkii ii ppeerrssppeekkttyywwyy
Oczywiœcie coraz liczniejsze, rozlokowane na terenie ca³ego kraju zespo³y kardiologiczne pe³ni¹ce ostre dy-
¿ury hemodynamiczne, bêd¹ spotykaæ siê z przypadka- mi mylnego wstêpnego zakwalifikowania jako ostrego zespo³u wieñcowego (OZW) pacjenta z bólem w klatce piersiowej, dusznoœci¹, zas³abniêciem, wstrz¹sem lub nag³ym zatrzymaniem kr¹¿enia (NZK). Obraz kliniczny i elektrokardiograficzny, a tak¿e podwy¿szone poziomy troponiny czy BNP/NT-proBNP mog¹ nie wystarczyæ do diagnostyki ró¿nicowej pomiêdzy OZW a ostr¹ zato- rowoœci¹ p³ucn¹ (wprowadŸmy dla niej skrót OZP na dobry pocz¹tek!). Tymczasem z dostêpnych danych
epidemiologicznych wynika, i¿ zatorowoœæ p³ucna jest trzecim, po zawale serca i udarze mózgowym, zabójc¹ wœród chorób uk³adu kr¹¿enia [16]. Dlatego kardiolo- giczne zespo³y interwencyjne potrzebuj¹ dobrej znajo- moœci czynników ryzyka, objawów i – co najwa¿niejsze – wspó³czesnych strategii diagnostycznych pozwalaj¹- cych na unikniêcie b³êdów oraz jak najszybsze w³¹cze- nie w³aœciwego leczenia. Nie uda siê to jednak bez do- raŸnej dostêpnoœci metod niezbêdnych w diagnostyce ZP: echokardiografii, uciskowej ultrasonografii ¿ylnej, wreszcie tomografii komputerowej. Obecnie rozpoczy- namy zbieranie danych do ogólnopolskiego rejestru do- stêpnoœci metod diagnostycznych w zatorowoœci p³ucnej na oddzia³ach kardiologicznych ZATPOL-1. Bêdzie to równie¿ okazja do szerokiego wdra¿ania aktualnie opracowywanych europejskich zaleceñ dotycz¹cych dia- gnostyki i terapii zatorowoœci p³ucnej. A byæ mo¿e wstêp do rozszerzenia zakresu procedur w dy¿uruj¹cych oœrod- kach hemodynamicznych o interwencje prowadz¹ce do fragmentacji lub usuniêcia zatorów skrzeplinowych z têtnic p³ucnych, jeœli to one, a nie naczynia wieñcowe, sta³y siê przyczyn¹ katastrofy hemodynamicznej przywie- zionego przez ambulans pacjenta.
W nied³ugim czasie zwrócimy siê do Pañstwa z proœ- b¹ o uczestnictwo w rejestrze. Liczymy na ciekaw¹ i owocn¹ wspó³pracê.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacu- um-cup catheter technique. J Surg Res 1969; 9: 347-352.
2. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM i wsp. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg 1993; 18: 450-457.
3. Fava M, Loyola S, Flores P i wsp. Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 261-266.
4. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH i wsp. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 375-380.
5. Schmitz-Rode T, Vorwerk D, Gunther RW i wsp. Percutaneous fragmentation of pulmonary em- boli in dogs with the impeller-basket catheter. Cardiovasc Intervent Radiol 1993; 16: 239-242.
6. Schmitz-Rode T, Adam G, Kilbinger M i wsp. Fragmentation of pulmonary emboli: in vivo expe- rimental evaluation of two high-speed rotating catheters. Cardiovasc Intervent Ra- diol 1996; 19: 165-169.
7. Schmitz-Rode T, Gunther RW. New device for percutaneous fragmentation of pulmonary em- boli. Radiology 1991; 180: 135-137.
8. Meyer G, Koning R, Sors H. Transvenous catheter embolectomy. Semin Vasc Med 2001; 1: 247-252.
9. de Gregorio MA, Fava M. Fragmentation and fibrinolysis in pulmonary thromboembolism. Arch Bronconeumol 2001; 37: 513.
10. Zeni PT Jr., Blank BG, Peeler DW. Use of rheolytic thrombectomy in treatment of acute massi- ve pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 1511-1515.
11. Prokubovski VI, Kapranov SA, Bobrov BI. Endovascular rotary fragmentation in the treatment of massive pulmonary thromboembolism. Angiol Sosud Khir 2003; 9: 31-39.
12. Tajima H, Murata S, Kumazaki T i wsp. Hybrid treatment of acute massive pulmonary throm- boembolism: mechanical fragmentation with a modified rotating pigtail catheter, local fibrino- lytic therapy, and clot aspiration followed by systemic fibrinolytic therapy. AJR Am J Roentge- nol 2004; 183: 589-595.
13. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospec- tive investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JA- MA 1990; 263: 2753-2759.
14. Cooper TJ, Hayward MW, Hartog M. Survey on the use of pulmonary scintigraphy and angio- graphy for suspected pulmonary thromboembolism in the UK. Clin Radiol 1991; 43: 243-245.
15. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H i wsp. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Cir- culation 1988; 77: 353-360.
16. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pul- monary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336.
17. Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pul- monary embolism. N Engl J Med 2005; 352: 1760-1768.
18. Torbicki A, Kurzyna M, Ciurzynski M et al. Proximal pulmonary emboli modify right ventricular ejection pattern. Eur Respir J 1999; 13: 616-621.
19. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J i wsp. Predictors of major hemorrhage following fibrinolysis for acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006; 97: 127-129.
20. Mazeika PK, Oakley CM. Massive pulmonary embolism in pregnancy treated with streptokina- se and percutaneous catheter fragmentation. Eur Heart J 1994; 15: 1281-1283.
21. Bechtel JJ, Mountford MC, Ellinwood WE. Massive pulmonary embolism in pregnancy treated with catheter fragmentation and local thrombolysis. Obstet Gynecol 2005; 106: 1158-1160.
22. Kutlu R, Alkan A, Kocak A i wsp. Thrombolysis and mechanical fragmentation to treat massive pulmonary embolism in a patient with an anterior communicating artery aneurysm. J Endo- vasc Ther 2003; 10: 332-335.
23. Woodward DK, Birks RJ, Granger KA. Massive pulmonary embolism in late pregnancy. Can J Anaesth 1998; 45: 888-892.
24. Stock KW, Jacob AL, Schnabel KJ i wsp. Massive pulmonary embolism: treatment with throm- bus fragmentation and local fibrinolysis with recombinant human-tissue plasminogen activa- tor. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20: 364-368.
25. Peuster M, Bertram H, Windhagen-Mahnert B i wsp. Mechanical recanalization of venous thrombosis and pulmonary embolism with the Clotbuster thrombectomy system in a 12-year- -old boy. Z Kardiol 1998; 87: 283-287.
26. Manthey J, Frohlich G, Mautner JP i wsp. Mechanical recanalization and local thrombolysis in a patient with fulminant pulmonary embolism and craniocerebral trauma. Anasthesiol Intensi- vmed Notfallmed Schmerzther 1994; 29: 446-449.
27. Fava M, Loyola S, Bertoni H i wsp. Massive pulmonary embolism: percutaneous mechanical thrombectomy during cardiopulmonary resuscitation. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 119-123.
28. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A i wsp. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Car- diol 2003; 41: 2245-2251.
29. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circula- tion 2005; 112: e28-e32.
30. Kucher N, Windecker S, Banz Y i wsp. Percutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmonary embolism: in vitro and in vivo testing. Radiology 2005; 236: 852-858.
31. Goldhaber SZ, Visani L, De RM. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the Interna- tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-1389.
32. Kucher N, Rossi E, De RM, i wsp. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006; 113: 577-582.
33. Schmitz-Rode T, Janssens U, Hanrath P i wsp. Fragmentation of massive pulmonary embolism by pigtail rotation catheter: possible complication. Eur Radiol 2001; 11: 2047-2049.
