Zapobieganie zakażeniom w procedurach inwazyjnych z wykorzystaniem sterylnych narzędzi

© Evereth Publishing, 2021. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1):49–62 © Evereth Publishing, 2021. MARIA CIURUŚ. ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM W PROCEDURACH INWAZYJNYCH Z WYKORZYSTANIEM STERYLNYCH NARZĘDZI INFECTION PREVENTION WITH STERILE INSTRUMENTS IN INVASIVE PROCEDURES. PRACA POGLĄDOWA. ORCID: 0000-0002-8164-4339. Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Bożego w Łodzi, ul. Kosynierów Gdyńskich 61, 93-357 Łódź, e-mail: ciurusmaria@poczta.onet.pl. Wpłynęło: 20.03.2021 Zaakceptowano: 30.03.2021 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2021004. STRESZCZENIE: Wszystkie operacje, zabiegi stomatologiczne oraz wiele zabiegów kosmetycznych opiera się na naruszeniu ciągłości tkanek. Związane jest z tym wysokie ryzyko zakaże- nia wirusami przenoszonymi drogą krwi, które mają wpływ na powstawanie wielu powikłań. W celu zapewnienia bezpieczeństwa operowanym, diagnozowanym i leczonym pacjentom oraz osobom korzystającym z usług gabinetów kosmetycznych, należy zapewnić dostęp do sterylnych wyrobów medycznych. Konieczne jest uświadomienie pacjentom, klientom gabi- netów upiększających i osobom wykonującym zabiegi inwazyjne, że istnieje obowiązek wła- ściwego przygotowania narzędzi do ponownego użycia. Każda placówka, w której są wykonywane zabiegi inwazyjne, powinna posiadać dostowaną do własnych potrzeb sterylizatornię.. SŁOWA KLUCZOWE: dezynfekcja, profilaktyka zakażeń, sterylizacja, zakażenia. ABSTRACT: All operations, dental treatments, and many cosmetic treatments involve distur- bing the integrity of tissues. Consequently, there is a high risk of blood borne viral infection, which contributes to the development of many complications. To ensure the safety of patients being operated, diagnosed, or treated, as well as the safety of people using the services of beauty salons, access to sterile medical devices should be provided. Patients, beauty salons clients, and persons performing invasive procedures should be made aware of the obligation to properly prepare tools for re-use. Each facility where invasive procedures are performed should have its own sterilization room adapted to the needs of the facility.. KEY WORDS: disinfection, infections, infection prophylaxis, sterilization. WSTĘP. Nikogo nie dziwi, gdy przed planowaną operacją pacjent szu- ka dobrego chirurga. Jednakże nigdy nikt nie pyta czy w wybra- nym przez niego szpitalu jest centralna sterylizatornia z wykwa- lifikowanym personelem oraz czy placówka zapewnia sterylne narzędzia. Każdemu operowanemu i każdej osobie, u której wykonywane są inne procedury inwazyjne (tj. zabiegi, podczas których dochodzi do uszkodzenia ciągłości tkanek), należy zapewnić bezpieczeństwo zarówno mikrobiologiczne (ochro- nę przed zakażeniami), jak i fizyczne (ochronę przed urazami, oparzeniami termicznymi i chemicznymi, porażeniem prądem elektrycznym, promieniowaniem RTG, laserowym itp.).. Ze wszystkimi zabiegami inwazyjnymi (medycznymi, kosmetycznymi, tatuażu) wiąże się wysokie ryzyko zakażeń wirusami przenoszonymi drogą krwi. Używanie niesterylnych narzędzi stanowi duże zagrożenie dla zdrowia publicznego z uwagi na następujące fakty:. • nie jest znana liczba osób zakażonych (nie wykonuje się rutynowych badań przesiewowych w kierunku wy- krycia zakażeń wirusami przenoszonymi drogą krwi);. • w związku z aktywnością środowisk antyszczepionko- wych wzrasta liczba dzieci nieszczepionych przeciwko WZW B (wirus zapalenia wątroby typu B);. • wiele szpitali nie posiada centralnej sterylizatorni spełniającej wymogi Rozporządzenia Ministra Zdro- wia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą [8];. • wielu kierowników i pracowników sterylizatorni nie posiada wymaganych kwalifikacji zawodowych, okre- ślonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przed- siębiorcami [9];. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 50 © Evereth Publishing, 2021. • personel medyczny wielu gabinetów zabiegowych (dentystycznych, ginekologicznych, urologicznych, chirurgicznych) nie zna podstawowych zasad popraw- nego przygotowania narzędzi do ponownego użycia, warunków przechowywania i bezpiecznego używania podczas zabiegów inwazyjnych;. • personel gabinetów upiększających (kosmetycznych, manicure, pedicure, piercingu, tatuażu, makijażu permanentnego, fryzjerskich) nie posiada wiadomo- ści na temat jałowości podczas wykonywania usług naruszających ciągłość tkanek, a także świadomości w zakresie konsekwencji nieprzestrzegania podstawowych zasad jałowości w rozprzestrzenianiu się zaka- żeń wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych; ponadto gabinety takie nie posiadają własnej sterylizatorni, okresowo sterylizują swoje sprzęty i narzędzia w ste- rylizatorniach innych podmiotów medycznych, które nie posiadają uprawnień do wykonywania usług sterylizacyjnych dla innych podmiotów;. • brak jest wiedzy dotyczącej prywatnego życia osób, którym są świadczone usługi inwazyjne (np. kontakty seksualne, szczególnie z wieloma partnerami, stosowanie narkotyków drogą wstrzyknięć itd.).. Oprócz zakażeń przenoszonych drogą krwi, duża część infekcji u osób operowanych jest spowodowana bakteriami i grzybami, które przetrwały nieskutecznie wykonane procedury postępowania z brudnymi narzędziami. Na powierzch- niach narzędzi chirurgicznych powstaje biofilm, przez co stają się one źródłem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.. W szpitalach o profilu zabiegowym znaczna część zaka- żeń to zakażenia miejsca operowanego (ZMO). Czynnikiem etiologicznym tych infekcji mogą być drobnoustroje należą- ce do własnej – fizjologicznej flory lub drobnoustroje choro- botwórcze, oporne na wiele antybiotyków, które przetrwają m.in. na narzędziach medycznych.. Nieprzestrzeganie podstawowych zasad przygotowania narzędzi do ponownego użycia lub wielokrotne używanie sprzętu jednorazowego użytku po sterylizacji skutkuje roz- przestrzenianiem się zakażeń przenoszonych drogą krwi.. W konsekwencji używanie niesterylnych narzędzi i innych wyrobów medycznych prowadzi do zachorowań pacjentów/ klientów, a w związku z tym: wzrostu kosztów leczenia, postę- powań sądowych/spraw w komisjach wojewódzkich, roszczeń od firm ubezpieczeniowych, składek na ubezpieczenie szpitala.. Do 1993 roku Polska była w czołówce państw europej- skich pod względem liczby zakażeń spowodowanych przez wirus zapalenia wątroby typu B. Wówczas sterylizacja na- rzędzi odbywała się w sterylizatorach z wykorzystaniem suchego, gorącego powietrza. Strzykawki i igły iniekcyjne były wielokrotnego użytku, sterylizowane przez gotowanie w specjalnych urządzeniach. Rękawice medyczne również były wielokrotnego użytku – po użyciu myto je pod bieżącą wodą, suszono, talkowano i sterylizowano.. Od około 1994 roku wycofano z użycia dotychczas stosowane tzw. urządzenia sterylizujące, wprowadzono igły i strzykawki oraz rękawice medyczne jednorazowego użyt- ku. Dzięki wdrożeniu tych działań liczba zakażonych WZW B znacznie spadła. Od 1995 roku służby sanitarne rozpoczę- ły gromadzenie danych na temat zakażeń, w tym monito- rowanie groźnych mikroorganizmów powodujących m.in. zakażenia przenoszone drogą krwi. Na stronie Państwowe- go Zakładu Higieny (PZH) są zamieszczone informacje do- tyczące zachorowań w poszczególnych latach w raportach okresowych i rocznych.. SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA W POLSCE W LATACH 1995–2019 – PRZYKŁADY. Na potrzeby niniejszej pracy podjęto się próby porów- nania sytuacji epidemiologicznej w poszczególnych latach. Z zestawień wynika, że dynamicznie wzrasta liczba nowych zakażeń przenoszonych drogą krwi, co stanowi poważne za- grożenie dla zdrowia publicznego.. Rok 2020 był zdominowany przez pandemię koronawi- rusa SARS-CoV-2, co miało wpływ na rzeczywistą staty- stykę danych m.in. na temat wirusów przenoszonych drogą krwi. Dlatego też zdecydowano o zaprezentowaniu danych dotyczących lat 1995–2019 [12].. WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU B. Od momentu zakażenia do wystąpienia pierwszych obja- wów WZW B mija około 2–6 miesięcy.. Drogi przenoszenia WZW B: • naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami. (tatuaże, zbiegi kosmetyczne, fryzjerskie, dentystycz- ne, chirurgiczne, pobieranie krwi, wstrzyknięcia itd.);. • badania i zabiegi endoskopowe; • przetaczanie krwi i jej produktów; • zakażenie płodu i noworodka od matki; • kontakty seksualne. Na Ryc. 1 zaprezentowano zestawienie odnotowanych. zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu B w latach 1995–2019.. WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C. Okres wylęgania – od chwili zakażenia do wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby – WZW C (wirus zapalenia wątroby typu C) wynosi 15–160 dni. Okres zakażenia bez objawów choroby może natomiast trwać 20–30 lat.. Drogi przenoszenia WZW C są następujące: • naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami. (tatuaże, zbiegi kosmetyczne, fryzjerskie, dentystycz- ne, chirurgiczne, pobieranie krwi, wstrzyknięcia);. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 51© Evereth Publishing, 2021. • badania i zabiegi endoskopowe; • przetaczanie krwi i jej produktów; • zakażenie płodu i noworodka od matki; • kontakty seksualne. Na Ryc. 2 zaprezentowano zestawienie zachorowań na. WZW C w latach 1995–2019, a na Ryc. 3 na WZW B i C łącznie (zakażenia mieszane).. HIV/AIDS. Wirus HIV (ang. human immunodeficiency virus) został odkryty w 1983 roku. Okres jego przetrwania w temperaturze 37°C wynosi około 24 godziny.. Bezobjawowy okres zakażenia może trwać 8–15 lat. Od 1985 roku do 30 kwietnia 2019 roku w Polsce stwierdzono (według danych PZH) zakażenie HIV u 24 303 osób, natomiast AIDS (ang. acquired immune deficiency syndrome) u 3692 osób; 1418 osób zmarło. Na świecie liczba zakażo- nych wynosi powyżej 35,3 miliona. Problem stanowi świa- domość zakażenia – aż około 50–70% chorych może nie być świadomych zakażenia.. Na Ryc. 4 przedstawiono zestawienie zachorowań na HIV i AIDS w latach 1995–2019.. CHOROBY WYWOŁYWANE PRZEZ PRIONY. Choroby wywołane przez priony to: choroba Creutzfeldta- -Jakoba (ang. Creutzfeldt-Jakob disease – CJD), śmiertelna rodzinna bezsenność (ang. fatal familial insomnia – FFI), zespół Gerstmanna-Sträusslera-Scheinkera (GSS) oraz choroba kuru.. Choroby wywołane przez priony są nieuleczalne. Cha- rakteryzują się wieloletnim okresem inkubacji i dość szybką progresją choroby – od chwili pojawienia się pierwszych ob- jawów prowadzącą do śmierci chorego.. Do zakażeń może dojść w wyniku: • operacji przeszczepienia rogówki; • operacji neurochirurgicznych; • podawania hormonów pochodzenia ludzkiego; • transfuzji preparatów komórkowych krwi; • spożycia mięsa zwierząt cierpiących na gąbczastą ence-. falopatię bydła (przebieg choroby jest agresywniejszy).. 9034. 6435. 4830. 3925 3356. 2695 2277. 1937 1694 1725 1688 1460 1337 1475. 1633 1583 1578 1541. 2740. 3518 3817 3363 3202 2860. 1473. 10000. 9000. 8000. 7000. 6000. 5000. 4000. 3000. 2000. 1000. 0. 19 95. 19 96. 19 97. 19 98. 19 99. 20 00. 20 01. 20 02. 20 03. 20 04. 20 05. 20 06. 20 07. 20 08. 20 09. 20 10. 20 11. 20 12. 20 13. 20 14. 20 15. 20 16. 20 17. 20 18. 20 19. 998. 1561. 1835 1956 1837 1894 2137. 2995 2933 2749. 2353. 1929 2212 2189 2258. 2644 2671. 4285 4277 4010. 3441 3341. 2059. 4500. 4000. 3500. 3000. 2500. 2000. 1500. 1000. 500. 0. 19 95. 19 96. 19 97. 19 98. 19 99. 20 00. 20 01. 20 02. 20 03. 20 04. 20 05. 20 06. 20 07. 20 08. 20 09. 20 10. 20 11. 20 12. 20 13. 20 14. 20 15. 20 16. 20 17. 20 18. 20 19. Ryc. 1. Zestawienie zachorowań na WZW B w latach 1995–2019.. Ryc. 2. Zestawienie zachorowań na WZW C w latach 1995–2019.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 52 © Evereth Publishing, 2021. Na Ryc. 5 w formie wykresu zaprezentowano zestawienie zachorowań na chorobę Creutzfeldta-Jakoba w latach 1995–2019.. W odniesieniu do chorób wywoływanych przez priony podstawą jest odpowiednie postępowanie z narzędziami po każdej operacji, obejmujące:. • mycie i dezynfekcję termiczną w myjni-dezynfektorze (A0 3000, tj. temperatura wody 90°C utrzymywana przez 5 minut);. • sterylizację: temperatura 134°C, czas 5 minut, ciśnie- nie 3,4 bara.. Postępowanie z narzędziami skażonymi prionami: • mycie i dezynfekcja w myjni-dezynfektorze z progra-. mem Oxivario plus (specjalny podwójny program PG8535/myjący z użyciem nadtlenku wodoru i dezynfekcja termiczna (A0 3000, tj. temp wody 90°C utrzymywana przez 5 minut));. • sterylizacja: temperatura 134°C, czas 18 minut, ciśnie- nie 3,4 bara.. ZAKAŻENIA BAKTERYJNE. Zakażenia bakteryjne, przenoszone drogą kontaktów seksualnych, mogą się rozprzestrzeniać także za pośrednic- twem drogi kontaktu bezpośredniego (ręczniki, bielizna, deski sedesowe, jacuzzi, baseny, solaria itd.), a także podczas zabiegów inwazyjnych (Ryc. 6).. ZNACZENIE CENTRALNEJ STERYLIZATORNI I WYKWALIFIKOWANEGO PERSONELU. Bez względu na wielkość placówki medycznej, każda z nich powinna być wyposażona we własną centralną sterylizatornię (CS), podzieloną na trzy strefy o narastającym stopniu czysto- ści, dostosowaną do potrzeb tejże placówki; podobnie gabinety zabiegowe i kosmetyczne. Personel każdej sterylizatorni powinien posiadać kwalifikacje określone rozporządzeniem Mini- stra Zdrowia. W każdej sterylizatorni narzędzia do wszystkich. 66. 149 152. 130. 114. 84. 118. 92. 59 60. 38 40 38. 30. 35 35 35. 24 20 29 14. 11. 95. 160. 140. 120. 100. 80. 60. 40. 20. 0. 19 95. 19 96. 19 97. 19 98. 19 99. 20 00. 20 01. 20 02. 20 03. 20 04. 20 05. 20 06. 20 07. 20 08. 20 09. 20 10. 20 11. 20 12. 20 13. 20 14. 20 15. 20 16. 20 17. 20 18. 20 19. 19 95. 19 96. 19 97. 19 98. 19 99. 20 00. 20 01. 20 02. 20 03. 20 04. 20 05. 20 06. 20 07. 20 08. 20 09. 20 10. 20 11. 20 12. 20 13. 20 14. 20 15. 20 16. 20 17. 20 18. 20 19. 2000. 1500. 1000. 500. 0. 135 121 130 127 103 123 115 120 124 163 157 310. 166 164 179. 588 683. 958. 689. 157 241 220 191 154 134 115 117 121 123. 765. 1188 1100 1159 1151. 1295. 1459 1463 1304. 1751. 142. AIDS HIV. Ryc. 4. Zestawienie zachorowań na HIV i AIDS w latach 1995–2019.. Ryc. 3. Zestawienie zachorowań na WZW B i C w latach 1995–2019 – zakażenia mieszane.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 53© Evereth Publishing, 2021. 1 4 4 3. 2. 8. 6. 12 13. 10 11. 13 17. 18 21. 16. 23 22 22. 24 24. 28 2830. 25. 20. 15. 10. 5. 0. 19 95. 19 96. 19 97. 19 98. 19 99. 20 00. 20 01. 20 02. 20 03. 20 04. 20 05. 20 06. 20 07. 20 08. 20 09. 20 10. 20 11. 20 12. 20 13. 20 14. 20 15. 20 16. 20 17. 20 18. 20 19. zabiegów inwazyjnych muszą być przygotowane do ponownego użycia z dużą, jednakową starannością [1–3, 5].. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi definiuje podstawowe procesy, które zapewnią właściwe postępowa- nie z narzędziami, określeniem „dekontaminacja”, czyli proces niszczenia biologicznych czynników chorobotwórczych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację [1–3, 5].. Zgodnie z definicją dekontaminacji powinny być wykonane tylko trzy wymienione etapy postępowania, które nie zapewnią narzędziom bezpieczeństwa. Sam termin „dekontaminacja” jest niezgodny z normami PN-EN i bardzo nad- używany w niewłaściwym kontekście, np.: dekontaminacja rąk, dekontaminacja pomieszczeń, dekontaminacja karetek, dekontaminacja podłóg itp. Tkanek żywych nie można pod- dać procesowi sterylizacji [1–3, 5].. Ponowne poddawanie procesowi przygotowania do uży- cia (ponowna obróbka wyrobów medycznych) jest to procedura obejmująca czynności zapewniające bezpieczeństwo. ponownego użycia wyrobu, takie jak: rutynowy demontaż, mycie, dezynfekcja, konserwacja, testy funkcyjne, pakowanie i sterylizacja.. Technologia ponownego poddawania procesowi przygotowania do użycia (ponowna obróbka) musi przebiegać w ściśle określonych, następujących po sobie etapach: mycie i dezynfekcja wstępna, mycie właściwe, dezynfekcja, płukanie, końcowe płukanie, suszenie, kontrola stanu technicznego – testy funkcyjne, pakowanie, sterylizacja, kontrola skuteczności procesów, prowadzenie dokumentacji, autoryzacja dokumentacji wsadu przez kompetentnych (uprawnionych) pracowników sterylizatorni, zwalnianie parametryczne, stosowanie norm [7].. Sterylizatornia musi ponadto posiadać stację uzdatniania wody.. W procesie mycia, dezynfekcji i sterylizacji narzędzi konieczne jest używanie wody demineralizowanej, która speł- nia parametr przewodności (przy 25°C ≤5 μS/cm) [3, 13]. Kierownik sterylizatorni musi posiadać wiedzą na temat jakości wody zasilającej urządzenia CS.. Ryc. 5. Zestawienie zachorowań na chorobę Creutzfeldta-Jakoba w latach 1995–2019.. Ryc. 6. Zestawienie zachorowań na choroby weneryczne w latach 1995–2019*. * Brak danych z lat 1995–2012.. 19 95 –2 01 2. 20 13. 20 14. 20 15. 20 16. 20 17. 20 18. 20 19. 1800. 1600. 1400. 1200. 1000. 800. 600. 400. 200. 0. RzeżączkaKiła Chlamydioza. 1258 1208. 1338. 1593 1593. 1198. 1642. 450. 309. 455 441 390 321 246. 556. 160 220 232 258 285. 418. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 54 © Evereth Publishing, 2021. Konsekwencje wynikające ze stosowania nieodpowied- niej jakości wody do przygotowania narzędzi medycznych są następujące:. • wydzielanie się gazów nieulegających skraplaniu blo- kuje dostęp pary do trudno dostępnych elementów narzędzi i sprzętu medycznego. Wytwarzając parę z wody zawierającej te gazy, nie otrzymuje się czystej pary, ale mieszaninę pary i gazów. Gazy te bardzo za- burzają przewodnictwo ciepła. Dlatego też zawartość gazów w wodzie stosowanej do wytwarzania pary do sterylizacji powinna być ograniczona do minimum;. • twardość wody, powstawanie osadu z metali ciężkich i kolorowych, z kamienia kotłowego, powstawanie kolorowych nalotów, powstawanie osadu z rdzy (pocho- dzącej ze skorodowanych rur – rdza odkłada się na na- rzędziach i wytwarza plamy rdzy (rdza obca); w efekcie dochodzi do korozji powierzchniowej), korozji wżero- wej, naprężeniowej, ciernej i szczelinowej [3].. OKRESOWE PRZEGLĄDY NARZĘDZI. Narzędzia chirurgiczne powinny być okresowo przeglą- dane przez profesjonalistów. Wysłużone narzędzia muszą być poddawane profesjonalnej regeneracji, która obejmuje: kompleksową naprawę, wymianę niezbędnych części oraz pełną obróbkę powierzchni przy minimalnym usuwaniu materiału. Odbywa się to z zastosowaniem cyklu procesów, identycznych jak procesy produkcyjne przywracające na- rzędziom (zużytym, stępionym, skorodowanym itp.) pełne bezpieczeństwo i funkcjonalność. Proces regeneracji obejmuje następujące etapy: weryfikacja narzędzi, demontaż, czyszczenie, mycie, dezynfekcja, szlifowanie i polerowanie całej powierzchni narzędzia, matowanie, naprawa (ostrze- nie z zachowaniem prawidłowej geometrii ostrza, przywró- cenie oryginalnego kształtu, złocenie), wymiana części za- miennych zgodnych z najwyższymi standardami, wymiana wkładek z węglika spiekanego poprzez hartowanie i luto- wanie w próżni (imadła, kleszcze dystalne), przywrócenie złocenia lub części uchwytu, ustawianie pracy narzędzia (chwytu, cięcia, itp.), testy funkcyjne (zgodnie z procedurą technologiczną dla nowych narzędzi), konserwacja, pasy- wacja chemiczna, trwałe znakowanie laserowe i elektroche- micznie [10].. DEZYNFEKCJA WSTĘPNA. Jeżeli brudne narzędzia z różnych przyczyn nie mogą być przekazane do sterylizatorni niezwłocznie po zakończe- niu operacji (nieczynna sterylizatornia, brak sterylizatorni w szpitalu, duża odległość pomiędzy szpitalem a sterylizator- nią zewnętrzną), wówczas należy przeprowadzić dezynfekcję wstępną w wanience dezynfekcyjnej, a najlepiej poddać na- rzędzia myciu i dezynfekcji w myjni-dezynfektorze [3].. W odniesieniu do dezynfekcji wstępnej bardzo ważne jest spełnienie następujących kryteriów:. • używanie czystych, zdezynfekowanych i wysuszo- nych wanienek dezynfekcyjnych z sitem oraz szczelną pokrywką;. • dokładne przygotowywanie roztworu użytkowego o właściwym stężeniu (zalecanym przez producenta) bezpośrednio przed wykonaniem dezynfekcji (szcze- gólnie ważne w przypadku preparatów uwalniających aktywny chlor i tlen);. • oznakowywanie naczyń do dezynfekcji ‒ na naczyniu powinny być umieszczone następujące informacje: nazwa środka dezynfekcyjnego, stężenie roztworu roboczego, godzina przygotowania roztworu, godzina planowanego zakończenia dezynfekcji (do od- mierzenia czasu trwania procesu można wykorzystać czasomierz);. • całkowite zanurzenie narzędzia w roztworze dezyn- fekcyjnym (należy wypełnić wnętrza drenów, węży itp. poprzez usunięcie z nich pęcherzyków powietrza);. • szczelne zamykanie naczynia do dezynfekcji; • przeprowadzanie dezynfekcji w dobrze wentylowa-. nym pomieszczeniu – ponieważ każdy preparat jest szkodliwy, należy go używać zgodnie z zaleceniami producenta. Dezynfekcja w zamkniętych wanienkach w wentylowanym pomieszczeniu zapobiega skutkom ubocznym związanym z wdychaniem oparów środka dezynfekcyjnego przez personel;. • ścisłe przestrzeganie czasu dezynfekcji; • używanie rękawic np. nitrylowych do wyjmowania. narzędzi z roztworu dezynfekcyjnego (rękawice z na- turalnego lateksu nie stanowią wystarczającej ochrony skóry przed działaniem niektórych substancji aktywnych, np. alkoholu izopropylowego i aldehydu glutarowego);. • przestrzeganie czasu użytkowania roztworu roboczego zgodnie z zaleceniami producenta;. • opróżnienie, umycie, zdezynfekowanie i wysuszenie wanienki dezynfekcyjnej po zakończonej dezynfekcji – pozostawienie naczynia niemytego i wilgotnego może spowodować namnażanie się drobnoustrojów i tworzenie biofilmu w wannie dezynfekcyjnej.. Dezynfekcja ręczna/manualna nie może być traktowana jako skuteczna metoda z następujących powodów:. • jest obarczona wieloma błędami (wymienionymi wyżej);. • nie jest metodą powtarzalną – w polskich placówkach medycznych nie jest prowadzona walidacja ręcznego mycia i ręcznej dezynfekcji;. • nie ma możliwości oceny skuteczności dezynfekcji; • roztwory dezynfekcyjne są przygotowywane w wodzie. wodociągowej zawierającej wiele składników powo- dujących niszczenie narzędzi.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 55© Evereth Publishing, 2021. MYCIE W MYJNI ULTRADŹWIĘKOWEJ. Narzędzia, które posiadają skomplikowaną budowę i kształty powinny być myte z zastosowaniem technolo- gii ultradźwiękowej. Ultradźwięki są niezwykle skuteczne w przypadku usuwania przyschniętego brudu zalegającego w trudno dostępnych miejscach.. W myjniach ultradźwiękowych wykorzystywane są fale o wysokiej częstotliwości dźwięku, które – w połączeniu z roztworem o właściwościach myjących lub myjąco-dezyn- fekujących – powodują skuteczne doczyszczanie trudno do- stępnych miejsc, otworów, szczelin, kanalików. W myjni tego typu dochodzi do naprzemiennego powstawania fal o wyso- kim i niskim ciśnieniu. To z kolei wywołuje proces zwany kawitacją, w wyniku którego powstają miliony mikroskopij- nych pęcherzyków, które natychmiast się rozpadają. Towa- rzyszy temu uwalnianie energii, wielokrotnie większej niż szczotkowanie mechaniczne. Kawitacja powoduje ponadto opadanie zanieczyszczeń. Ciepło pomaga w oddziaływaniu chemicznych detergentów na czyszczone powierzchnie.. Roztwory użytkowe preparatów dezynfekcyjnych należy wymieniać po każdym użyciu, ponieważ kolejna partia na- rzędzi wprowadza do roztworu zanieczyszczenia wiążące się z substancjami aktywnymi, co obniża skuteczność działania.. Użytkownicy myjni ultradźwiękowych muszą być świadomi, że płyn myjący może spowodować skażenie narzędzi chirurgicznych endotoksynami i prowadzić do poważnych zakażeń.. W myjni ultradźwiękowej nie wolno czyścić: narzędzi chromowanych, narzędzi z wklejanymi twardymi wkładkami, sprzętu z zasilaniem elektrycznym, narzędzi z optyką, przed- miotów wykonanych z silikonu lub tworzywa sztucznego [3, 5].. KONTROLA SKUTECZNOŚCI MYCIA W MYJNIACH ULTRADŹWIĘKOWYCH. Dostępne są cztery rodzaje testów kontroli skuteczności mycia, dające cztery różne poziomy trudności usuwania zanieczyszczeń z narzędzi. Każdy test zawiera syntetyczną substancję wskaźnikową, naniesioną na samoprzylepny no- śnik z tworzywa sztucznego.. MYCIE. Mycie to usuwanie widocznych zanieczyszczeń i zabru- dzeń materiałem biologicznym (krew, mocz, płyny tkan- kowe). Celem mycia jest zapewnienie wizualnej czystości, mechaniczne usunięcie bakterii i grzybów lub pozbawienie ich źródła pożywienia zawartego w materiale organicznym. Liczba drobnoustrojów (zanieczyszczeń biologicznych) powinna zostać znacząco zredukowana (50–90%) poprzez mycie. O efektywności tego procesu decydują następujące czynniki: działanie chemiczne, działanie mechaniczne, czas i temperatura [2].. MYCIE I DEZYNFEKCJA MASZYNOWA (W MYJNI- -DEZYNFEKTORZE). Mycie narzędzi w myjni-dezynfektorze poprzedza proces dezynfekcji, jest wykonywane w zamkniętej komorze, w związku z czym jest bezpieczne dla pracowników sterylizatorni. Skuteczne mycie i dezynfekcja narzędzi (od ze- wnątrz i we wnętrzu) to podstawowy warunek skutecznej sterylizacji. Procesy mycia i dezynfekcji maszynowej muszą być walidowane.. Nieskutecznie umyte i zdezynfekowane narzędzia, jeżeli będą poddane sterylizacji w nowoczesnych sterylizatorach parowych, nigdy nie będą sterylne i będą stanowiły poważne zagrożenie dla pacjentów.. DEZYNFEKCJA. Dezynfekcja to niszczenie form wegetatywnych (żywych) drobnoustrojów za pomocą metod fizycznych, chemicznych lub biologicznych. Celem dezynfekcji jest zabicie drobno- ustrojów i zredukowanie ich liczby do takiego poziomu, aby zdezynfekowane przedmioty nie były dłużej źródłem zaka- żeń – czyli aby nie stanowiły zagrożenia dla zdrowia [3, 5].. Rodzaje dezynfekcji: • dezynfekcja chemiczna – z wykorzystaniem jednego. lub więcej środków chemicznych; • dezynfekcja termiczna – opierająca się na działaniu. ciepła wilgotnego (ciepło wilgotne to energia obecna w wilgoci dostarczanej jako para lub woda w stanie cie- kłym, w celu osiągania mikrobiologicznej bójczości);. • dezynfekcja chemiczno-termiczna – wykorzystująca działanie jednego lub więcej środków chemicznych oraz ciepła wilgotnego.. DEZYNFEKCJA CHEMICZNA W MYJNI-DEZYNFEKTORZE. W procesie dezynfekcji chemicznej mikroorganizmy są zabijane przez specjalne substancje chemiczne, które muszą spełniać wiele wymogów:. • posiadać możliwie szerokie spektrum działania, tzn. zabijać wiele rodzajów drobnoustrojów;. • posiadać krótki czas działania; • nie tracić (lub tylko w nieznacznym stopniu) swojej. skuteczności w obecności białek; • nie posiadać (lub tylko nieznacznie) nieprzyjemnego. zapachu; • nie powodować (lub tylko w nielicznych przypadkach). podrażnień skóry i śluzówek; • posiadać znaczną kompatybilność materiałową; • być przyjazne dla środowiska (powinny być. ekonomiczne). Co jakiś czas słyszy się, że środki dezynfekcyjne powin-. ny być zmieniane, aby mikroorganizmy nie przyzwyczaiły. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 56 © Evereth Publishing, 2021. się do nich, bo to spowoduje wzrost ich oporności. Badania naukowe wykazały jednak, że nie ma potrzeby stosować ta- kich zmian – pod warunkiem, że preparat dezynfekcyjny był właściwie stosowany. Dzieje się tak dlatego, że mikroorganizmy przyzwyczajają się do środka dezynfekcyjnego tylko wówczas, gdy wcześniej był przedawkowany przez dłuższy okres.. W wyniku zwiększenia stężenia stosowanego prepa- ratu dezynfekcyjnego na pozór oporne drobnoustroje są zabijane.. DEZYNFEKCJA TERMICZNA W MYJNI-DEZYNFEKTORZE. Dezynfekcja termiczna to dezynfekcja przy pomocy cie- pła wilgotnego, po wcześniejszym dokładnym umyciu na- rzędzi. Odbywa się w temperaturze powyżej 60°C w odpowiednim czasie działania.. Jako wskaźnik skuteczności dezynfekcji termicznej wpro- wadzona została wartość A0 (PN-EN ISO 15883-1, załącznik B), która określa zależność między temperaturą i czasem (np. A0 3000=90°C przez 5 minut). Przykład: wartość ta może zostać osiągnięta w wodzie o temperaturze 90°C, gdy taka temperatura jest utrzymywana przez 5 minut.. Etapy mycia i dezynfekcji termicznej w myjni-dezynfektorze:. • płukanie wstępne – zimną wodą bez dodatku środków myjących, stosuje się je w celu usunięcia tzw. grubych zanieczyszczeń;. • mycie – ciepłą lub zimną zmiękczoną wodą (w razie potrzeby wodą w pełni demineralizowaną); mycie odbywa się z reguły w temperaturze 40‒60°C przez 5‒10 minut. Jako środki myjące stosuje się odpowiednie produkty o neutralnym pH lub alkaliczne, dodawane do zimnej lub letniej wody. Jeżeli w wodzie wodocią- gowej jest wysokie naturalne stężenie chlorków, mycie należy wykonywać w wodzie w pełni demineralizowanej lub stosować środki alkaliczne;. • pierwsze płukanie – etapami (na zmianę) zimną lub ciepłą wodą z dodatkiem środka neutralizującego na bazie kwasu (w celu wypłukania pozostałości po al- kalicznych lub neutralnych środkach myjących oraz w celu zapobiegania tworzeniu się osadu – w przypadku dużej zawartości soli);. • drugie płukanie – ciepłą lub zimną wodą bez dodat- ków lub wodą całkowicie demineralizowaną;. • dezynfekcja termiczna/płukanie końcowe – wodą cał- kowicie demineralizowaną o temperaturze 80‒95°C i o odpowiednim czasie działania, zgodnie z wartością A0 (dzięki zastosowaniu wody całkowicie demineralizowanej można zapobiec tworzeniu się plam, osadów, korozji przygotowywanych narzędzi, które mogłyby ewentualnie zakłócić proces sterylizacji);. • suszenie.. DEZYNFEKCJA CHEMICZNO-TERMICZNA W MYJNI- -DEZYNFEKTORZE. Niektóre wyroby medyczne nie wytrzymują wysokiej temperatury wymaganej podczas prowadzenia dezynfekcji termicznej, np. endoskopy giętkie, sprzęt anestezjologiczny.. Te wyroby medyczne są poddawane ponownemu procesowi przygotowania do użycia w myjni-dezynfektorze w procesie chemiczno-termicznym.. Etapy mycia z udziałem dezynfekcji chemiczno-termicznej w myjni-dezynfektorze:. • płukanie wstępne – zimną wodą bez dodatków w celu usunięcia dużych zanieczyszczeń i bez substancji pia- notwórczych (np. środki obróbki wstępnej);. • mycie – ciepłą lub zimną wodą (najlepiej deminerali- zowaną) w temperaturze 40‒60°C przez 5‒10 minut. Jako środki myjące stosuje się produkty o neutralnym pH lub alkaliczne – w zależności od rodzaju materiału oraz właściwości narzędzi;. • dezynfekcja chemiczno-termiczna – zimną lub ciepłą wodą (najlepiej demineralizowaną) w temperaturze 60°C z dodatkiem środka dezynfekcyjnego przezna- czonego do dezynfekcji maszynowej;. • pierwsze płukanie – ciepłą lub zimną wodą (najlepiej demineralizowaną), bez dodatków (w razie potrzeby można zwiększyć liczbę płukań w celu zapewnienia spłukania środka dezynfekcyjnego z uwagi na bezpie- czeństwo toksykologiczne);. • płukanie końcowe – wodą demineralizowaną w mak- symalnej temperaturze 60°C;. • suszenie – w temperaturze 60‒65°C w zależności od stabilności temperaturowej przygotowywanych przed- miotów [6].. ZALETY MYCIA I DEZYNFEKCJI W MYJNIACH- -DEZYNFEKTORACH. Myjnie-dezynfektory posiadają elektroniczne rejestrato- ry i drukarki przebiegu procesów, gwarantują powtarzal- ność cykli, umożliwiają programowanie żądanego poboru środków, gwarantują dokładność wykonania i utrzymania zadanych parametrów krytycznych, zapewniają większą efektywność dezynfekcji wyrobów o budowie kanałowej, zwiększają oszczędność środków, oddają materiały wysu- szone, gotowe do pakowania, umożliwiają walidowanie i dokumentowanie całego procesu mycia oraz dezynfekcji. Metoda maszynowego mycia i dezynfekcji jest zalecana jako najdokładniejsza, najskuteczniejsza, powtarzalna, za- pewniająca wysoką jakość mycia i dezynfekcji w procesie walidowanym.. Mycie i dezynfekcja maszynowa gwarantują wysoką jakość i skuteczność procesów mycia oraz dezynfekcji. W procesie. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 57© Evereth Publishing, 2021. maszynowym (w zamkniętej komorze urządzenia) pierwszą czynnością jest mycie, a następną dezynfekcja; taka kolejność umożliwia skuteczniejsze działanie czynnika dezynfekcyjnego. Każda myjnia-dezynfektor musi być wyposażona w wózki wsadowe/załadowcze, odpowiednie do rodzaju wykonywa- nych zabiegów operacyjnych i rodzaju sprzętu medycznego poddawanego myciu oraz dezynfekcji. Skuteczność procesów mycia i dezynfekcji w myjniach-dezynfektorach musi być kontrolowana różnymi, dostępnymi metodami [3].. METODY KONTROLI SKUTECZNOŚCI PROCESU MYCIA I DEZYNFEKCJI MASZYNOWEJ. Procesy maszynowego mycia i dezynfekcji, w odróżnie- niu od procesu ręcznego, są możliwe do skontrolowania pod kątem ich skuteczności. Kontrola maszynowych procesów powinna być wykonywana w każdym wsadzie za pomocą wskaźników kontroli mycia, umieszczonych w przyrządach testowych procesu w najtrudniejszym miejscu/miejscach wsadu. Zaleca się kontrolę skuteczności mycia wybranych wyrobów za pomocą wskaźnika kontroli pozostałości za- nieczyszczeń białkowych lub luminatora bądź kilku testów łącznie, nie rzadziej niż jeden raz w miesiącu [3].. KONSERWACJA NARZĘDZI. Konserwację narzędzi należy przeprowadzić przed kon- trolą ich funkcjonowania. Przez konserwację należy ro- zumieć celowe nanoszenie środków konserwujących na narzędzia w obrębie przegubów, zamków lub gwintów i na powierzchnie ślizgowe, np. przy zaciskach, nożycach, sztancach po starannie przeprowadzonym myciu i dezynfekcji. Zapobiega to tarciu metalu o metal i jest działaniem przeciwdziałającym wystąpieniu korozji ciernej – narzędzia pracują płynnie, bez zacinania się, bez tarcia. Nadmiar oleju należy usunąć z powierzchni ściereczką niepylącą (niepozo- stawiającą kłaczków) [2, 3, 5].. Środki do konserwacji narzędzi chirurgicznych powinny być wyprodukowane na bazie oleju parafinowego lub wa- zelinowego, zgodnie z obowiązującą farmakopeą europej- ską lub amerykańską, biokompatybilne ze sterylizacją parą wodną, przepuszczalne dla pary.. Narzędzia nie mogą być konserwowane przy pomocy środków zawierających olej silikonowy.. Ponadto nie należy konserwować narzędzi chirurgicznych przez spryskanie oraz zanurzanie w preparacie konser- wującym [1, 3].. OPAKOWANIA STERYLIZACYJNE. Zgodnie z zasadą sterylizowane przedmioty muszą być wcześniej opakowane.. Zadaniem opakowania sterylizacyjnego jest: swobodny dostęp czynnika sterylizującego do wyjaławianego materia- łu, ochrona jałowej zawartości zestawu/pakietu przed skaże- niem, możliwość swobodnego przemieszczania sterylnych zestawów, utrzymanie sterylności zestawów przez dłuższy czas (określony przepisami) [3].. Rodzaj opakowania musi być dostosowany do metody sterylizacji. Każde opakowanie sterylizacyjne musi być odpowiednio oznakowane.Według normy PN-EN ISO 11 607-1 celem systemu opakowaniowego dla finalnie sterylizowanego wyrobu medycznego jest: umożliwienie sterylizacji, dostar- czenie ochrony fizycznej, utrzymanie sterylności do chwili użycia i umożliwienie jałowego aseptycznego podania.. Na rynku dostępne są następujące rodzaje opakowań sterylizacyjnych: torebki i rękawy papierowo-foliowe, papier krepowany, włóknina, sms, pojemniki sterylizacyjne.. Sterylizacja według normy PN-EN 285 to zwalidowany proces stosowany w celu otrzymania produktu wolnego od zdolnych do życia drobnoustrojów.. W procesie sterylizacji inaktywacja drobnoustrojów jest opisana funkcją wykładniczą. Dlatego obecność zdolnych do życia drobnoustrojów na pojedynczym produkcie może być wyrażona w formie prawdopodobieństwa. Prawdopo- dobieństwo to może być zredukowane do bardzo małej liczby, ale nigdy nie może zostać zredukowane do zera.. Sterylny stan – według normy EN 556-1:2001 – to stan, w jakim znajduje się wyrób medyczny, gdy nie zawiera zdolnych do życia drobnoustrojów.. Sterylizacja oznacza zabicie wszystkich mikroorgani- zmów, ze sporami bakterii włącznie.. Przedmiot może być uznany za sterylny, jeżeli prawdo- podobieństwo wystąpienia mikroorganizmu na nim jest mniejsze niż 1:1 000 000 (jeżeli wysterylizowano milion przedmiotów, to na jednym z nich może być obecny poje- dynczy drobnoustrój) [3, 5].. STERYLIZACJA W PARZE WODNEJ. Sterylizacja w parze wodnej jest najbardziej rozpowszech- nioną i w najwyższym stopniu niezawodną metodą spośród wszystkich innych znanych metod sterylizacji. Czynnikiem sterylizującym jest ciepło wilgotne. Powoduje ono zniszcze- nie mikroorganizmów poprzez degradację białka w komór- ce. Metodę zastosowaną w sterylizatorze parowym można porównać do kotła parowego: woda jest gotowana w określo- nej przestrzeni tak długo, aż wypełni ją parą nasyconą [3, 5].. W warunkach normalnego ciśnienia atmosferycznego para nigdy nie osiągnie temperatury wyższej niż 100°C. Jed- nakże we wnętrzu kotła parowego (w zamkniętym naczyniu) para nie ma ujścia i osiąga wyższą temperaturę. W tym czasie ciśnienie we wnętrzu kotła wzrasta, dzięki czemu powstaje para pod ciśnieniem.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 58 © Evereth Publishing, 2021. Tak wytworzona para nasycona pod ciśnieniem posiada wysoką pojemność cieplną, którą przekazuje poprzez skraplanie chłodnemu wyrobowi medycznemu, nagrzewając go do określonej temperatury i zabijając drobnoustroje [3, 5]. Przegrzana para jest generowana, kiedy dalej jest dostarcza- na energia do pary nasyconej, bez dostarczania wody. Para przegrzana jest mniej efektywna dla procesu sterylizacji niż para nasycona, ponieważ nie może skraplać się lub skraplanie zachodzi w znacznie mniejszym stopniu [3, 5].. Skraplanie to przekształcanie pary do stanu ciekłego, stanowi przeciwieństwo parowania. Parę określa się jako nasy- coną, gdy zawiera maksymalną ilość wody. Para pod ciśnie- niem jest generowana przez podgrzewanie powyżej 100°C w szczelnie zamkniętym naczyniu [3, 5].. Cykl procesu sterylizacji w sterylizatorze parowym skła- da się z następujących faz: usuwania powietrza, sterylizacji, suszenia.. Według normy PN-EN 285 minimalne czasy sterylizacji wynoszą:. • przy temperaturze 121°C czas sterylizacji wynosi 15 minut (ciśnienie 2,1 bara);. • przy temperaturze 134°C czas sterylizacji wynosi 3 minuty (ciśnienie 3,04 bara).. W większości sterylizatorów wydłuża się czas sterylizacji w celu zapewnienia większego bezpieczeństwa procesu:. • przy temperaturze 121°C do 20 minut (2,1 bara); • przy temperaturze 134°C do 5 minut (3,04 bara).. STERYLIZACJA NARZĘDZI Z KANAŁAMI. W dziedzinach zabiegowych używane są narzędzia wykonane z różnych materiałów o bardzo skomplikowanej budowie. Wiele narzędzi posiada długie otwory, kanały i wgłębienia, które są wypełnione powietrzem. To właśnie powietrze sprawia, że ich sterylizacja jest bardzo trudna [3]. W trakcie sterylizacji para wodna musi dotrzeć do wszystkich powierzchni narzędzia, również do jego wnętrza. Jednakże gdy umieści się takie narzędzie w sterylizatorze i wprowadzi parę wodną pod ciśnieniem, przedostanie się ona do kanału z dwóch stron, a powietrze zostanie uwięzione w środku. Może ono osiągnąć taką samą temperaturę jak para, ale nie będzie to temperatura wystarczająca do sterylizacji. Należy o tym pamiętać, ponieważ te miejsca nie będzie można uznać za wysterylizowane.. Gdy narzędzie ma wgłębienie otwarte tylko z jednej stro- ny, para wodna dociera tylko tą jedną drogą i jeszcze więcej powietrza zostaje uwięzione wewnątrz narzędzia.. Problemy tego typu występują w narzędziach, których średnica kanału lub wgłębienia jest mniejsza niż długość. Szczególnych trudności przysparzają cewniki, rurki, igły, strzykawki itp. W celu wyjałowienia tych wyrobów należy się upewnić, że para wodna jest w stanie dotrzeć do wszystkich powierzchni. Można to osiągnąć poprzez skuteczne usuwanie powietrza przed rozpoczęciem fazy sterylizacji [3].. ZNACZENIE POMPY PRÓŻNIOWEJ W PROCESIE STERYLIZACJI. PRÓŻNIA WSTĘPNA  PRÓŻNIA PRZED STERYLIZACJĄ. W celu umożliwienia parze wodnej głębszej penetracji tkaniny, w pierwszej kolejności należy usunąć powietrze z komory za pomocą pompy próżniowej (faza próżni wstępnej). Pompa działa wystarczająco długo, aby usunąć niemal całe powietrze z komory. Następnie po otwarciu za- woru wprowadzana jest para wodna. Ze względu na próżnię para wodna zostaje w rzeczywistości wessana. W ten sposób uzyskuje lepszy kontakt ze wszystkimi materiałami: lepiej penetruje i może docierać głębiej do materiałów wewnątrz pakietów. Para wodna może też docierać do wewnętrznych powierzchni narzędzi posiadających kanały, a materiały te można uznać za sterylne [2, 3, 5].. PRÓŻNIA KOŃCOWA  PRÓŻNIA PO STERYLIZACJI SUSZENIE STERYLIZOWANYCH WYROBÓW. Podczas sterylizacji para wodna skrapla się przy zetknięciu z chłodnym wsadem, który z kolei ogrzewa się dzięki skraplaniu się pary. Tak więc w komorze znajduje się woda, która sprawia, że materiały są wilgotne po zakończeniu cyklu. Dzię- ki obniżaniu ciśnienia w naczyniu można obniżyć temperaturę wrzenia i ciecz szybko odparuje. Tę zasadę wykorzystuje się do szybkiego odparowania pozostałej wody z komory sterylizatora parowego. Jeśli po sterylizacji przez pewien czas wytwarza się próżnię za pomocą pompy próżniowej, woda ponownie się zagotuje i szybko odparuje. Gdy próżnia zostanie utrzymana wystarczająco długo, odparuje cała woda. Para wodna zostanie wyssana z komory i sterylizowane materiały będą suche. Na koniec do komory wprowadzane jest (przez filtr absolutny) suche powietrze. W tym celu zostaje otwarty zawór wlotowy powietrza lub zawór do przerwania próżni [2, 3, 5].. Główne etapy pełnego procesu sterylizacji w sterylizatorze z systemem próżniowym są następujące: usuwanie powietrza za pomocą próżni wstępnej, ogrzewanie/podno- szenie ciśnienia, sterylizacja, uwalnianie pary, suszenie za pomocą próżni końcowej, wprowadzenie przez filtr HEPA powietrza (wlot powietrza). Proces taki nazywany jest procesem sterylizacji z pojedynczą próżnią wstępną [2, 3, 5].. PROCES STERYLIZACJI Z NADCIŚNIENIOWYMI IMPULSAMI PARY. Po wprowadzeniu pary wodnej do komory sterylizatora parowego, zawierającego wsad z pakietów tekstylnych, para penetruje pakiety wsadu. Głębokość penetracji zależy od gę- stości pakietów. Ponieważ para wodna napływa ze wszystkich kierunków, powietrze zostaje uwięzione w centralnej części pakietu; wewnątrz pakietu zawsze pozostaje powietrze. Przy. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 59© Evereth Publishing, 2021. obniżaniu ciśnienia część zalegającego powietrza zostaje wy- płukana wraz z parą. Następnie można wprowadzić do komory nową porcję pary wodnej. Tym razem penetracja pakietu będzie głębsza. Przy ponownym wprowadzeniu pary wodnej kolejna porcja zalegającego powietrza zostaje usunięta wraz z parą. W ten sposób, po każdym impulsie pary wodnej, ilość powietrza zmniejsza się, a para może głębiej penetrować pakiet. Po odpowiedniej liczbie cykli para wodna dotrze wreszcie do centralnej części pakietu. Do skutecznego usuwania powietrza z pakietów tekstylnych niezbędne jest pulsacyjne wprowadza- nie pary. Wymagane jest ono również w odniesieniu do narzę- dzi z kanałami, jednak w tym przypadku po kolejnych impul- sach pary powinna następować próżnia. Efektem pulsacyjnego wprowadzania pary jest głębsza z każdym cyklem penetracja.. FRAKCJONOWANA PRÓŻNIA WSTĘPNA. W procesie sterylizacji najpierw wytwarza się próżnię, a następnie wprowadza porcję pary wodnej. Ciśnienie pary wodnej może być niższe lub nieco wyższe niż ciśnienie atmosferyczne.. Po zakończeniu pierwszego impulsu we wsadzie pozostają zarówno powietrze, jak i para wodna. Przy ponownym wy- tworzeniu próżni para wodna i powietrze zostają usunięte ‒ następuje wstrzyknięcie nowej porcji pary. Wówczas ilość powietrza (porcja) w komorze ulega redukcji – ilość powietrza zmniejsza się. Z każdym cyklem wytwarzania próżni i wprowadzania pary wodnej ilość powietrza w mieszaninie jest coraz mniejsza. Przy kilkukrotnym powtórzeniu cyklu ilość powietrza ulega bardzo szybkiemu i znacznemu obniże- niu. Ciśnienie impulsów pary wodnej jest niskie, dzięki czemu wystarczą jej niewielkie ilości. Duże i szybkie zmiany ciśnie- nia wywołują intensywny przepływ pary wodnej wewnątrz pakietów, co prowadzi do skutecznego usuwania powietrza.. Proces obejmujący frakcjonowaną próżnię wstępną jest obecnie najbezpieczniejszym procesem sterylizacji dla wszystkich materiałów, w których może dojść do uwięzienia powietrza.. KONTROLA PROCESÓW STERYLIZACJI PAROWEJ. Nie ma jednej skutecznej metody kontroli skuteczności procesu sterylizacji. W związku z powyższym stosuje się:. • metody fizyczne – obserwacja manometrów i termo- metrów sterylizatora, rejestrowanie parametrów przy pomocy kart sterylizatora, wydruków z przebiegu procesu sterylizacji;. • metody chemiczne, testy Bowiego-Dicka (kontrolują gotowość sterylizatora do pracy, wykrywają pozosta- łości powietrza, różnice temperatur w pakiecie kontro- lnym, słabą penetrację pary wodnej, obecność gazów nieulegających skraplaniu), testy wsadu, sprawdziany (reagują na jeden parametr, pozwalają na odróżnienie. materiałów poddanych procesowi sterylizacji od tych, które nie były sterylizowane, np. taśmy ze wskaźni- kiem, etykiety);. • metody elektroniczne (elektroniczny test Bowiego-Dicka);. • metody biologiczne (testy zawierające spory bakterii opornych na działanie czynnika sterylizującego).. Aby sterylizator parowy pracował nienagannie, musi być kontrolowany, konserwowany oraz serwisowany przez pro- fesjonalnych pracowników firmy serwisowej.. TEST PRÓŻNIOWY – TEST SZCZELNOŚCI. Próżnia oznacza przestrzeń całkowicie pozbawioną powietrza. Test próżniowy ma wykazać, że sterylizator jest szczelny (hermetyczny). Przy użyciu pompy próżnio- wej usuwana jest określona ilość powietrza. Potem należy sprawdzić, czy to zredukowane ciśnienie jest utrzymywane. Jeżeli będzie jakakolwiek nieszczelność, powietrze przedostanie się do sterylizatora i ciśnienie ponownie wzrośnie.. Można zadać pytanie: dlaczego powietrze może wnik- nąć do sterylizatora parowego? Powietrze jest gazem i jego cząstki zawsze starają się opanować możliwie największą przestrzeń. Podczas testu szczelności w komorze znajduje się najwyżej niewielka ilość powietrza i – jeżeli powstanie nieszczelność – powietrze natychmiast próbuje się przedo- stać do środka. Z tego powodu test ten nazywany jest testem szczelności. Powinien on być przeprowadzany przynajmniej raz w tygodniu.. KONTROLA DZIAŁANIA STERYLIZATORA PAROWEGO. Jednym z najważniejszych testów przeprowadzanych w każdym sterylizatorze parowym jest test penetracji pary (ang. Bowie-Dick test – BD-test).. Test Bowiego-Dicka sprawdza skuteczność usuwania powietrza i penetrację pary oraz obecność gazów nieulegają- cych skraplaniu w komorze. Pokazuje, czy powietrze zostało całkowicie usunięte z komory i czy para może penetrować załadunek sterylizatora. Pozwala też sprawdzić, czy w parze są obecne gazy nieulegające skraplaniu.. Jeżeli test wypada prawidłowo, sterylizator może być do- puszczony do pracy w danym dniu (test musi być wykony- wany każdego dnia) [2, 3, 5, 6].. PRZYRZĄDY TESTOWE PCD. Przyrząd testowy PCD z umieszczonym wewnątrz wskaź- nikiem chemicznym (zgodnie z PN-EN 285 oraz PN-EN ISO 11140-4) jest testem sprawdzającym prawidłowe usuwanie powietrza, penetrację pary wodnej oraz obecność ga- zów nieulegających skraplaniu w sterylizatorach parowych.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 60 © Evereth Publishing, 2021. Ryc. 7. Przebarwiony wskaźnik przypięty do protokołu pielęgniarki operacyjnej jako dowód sterylności.. A B. C D Ryc. 8 A–D. Niewłaściwie przygotowane narzędzia do sterylizacji – wewnątrz pakietów są przebarwione wskaźniki chemiczne jako dowód sterylności.. System kontroli wsadu: • specjalne wskaźniki chemiczne są używane do kontro-. li wsadu. Dzięki nim uzyskuje się informację, czy para była w komorze i w pakiecie sterylizowanym oraz czy temperatura i czas fazy sterylizacji był zachowany;. • każdy wsad powinien być kontrolowany przyrządem PCD, aby mieć pewność, że sterylizowane pakiety są sterylne.. Fiolkowe wskaźniki biologiczne – częstotliwość kontroli biologicznej:. • jeżeli sterylizator jest systematycznie kontrolowany testem Bowiego-Dicka, a każdy wsad przy pomocy urządzenia testowego PCD odpowiedniego do sterylizowanego wsadu lub urządzeniem testowym Steri- -Record® przeznaczonym do kontroli całego wsadu. jednym przyrządem testowym procesu, nie ma ko- nieczności stosowania wskaźników biologicznych do każdego wsadu lub codziennie;. • wskaźniki biologiczne można zastosować okresowo, np. jeden raz w tygodniu/miesiącu dla dodatkowego potwierdzenia, że proces sterylizacji był skuteczny.. Kontrola ekspozycji służy do odróżnienia wyrobów przed sterylizacją i po zakończeniu sterylizacji.. System dokumentacji sterylizatorni to dokumentacja ponownego poddawania procesowi przygotowania do uży- cia (ponownej obróbki) sterylnych wyrobów medycznych: zbiorcze koperty kontrolne, trzyrzędowe metkownice alfa- numeryczne, etykiety dwukrotnie przylepne.. WALIDACJA PROCESU STERYLIZACJI. Walidacja służy udokumentowaniu, że w danym procesie sterylizacji, w opisanych warunkach, w odpowiednich opakowaniach i w określonym wzorze załadunku, uzyska się produkt sterylny, tj. w danym procesie można wytworzyć sterylny wyrób medyczny.. Walidacja służy ponadto do zapewnienia jakości. Wyniki walidacji muszą być powtarzalne. Aby to udowodnić, konieczne jest posiadanie pełnej dokumentacji procesu, łącznie z testami.. Walidacja to udokumentowana procedura, której celem jest otrzymanie, zapisanie i interpretacja danych; jest wyma- gana do wykazania, że przeprowadzając dany proces, zawsze otrzyma się produkt zgodny z wcześniej określonymi specy- fikacjami zawartymi w PN-EN ISO 17665-1. Celem walidacji jest ustalenie, że proces sterylizacji, opracowany zgodnie. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 61© Evereth Publishing, 2021. A B C Ryc. 9. Brudne narzędzia wysterylizowane – wewnątrz opakowań przebarwione wskaźniki chemiczne sugerują sterylność narzędzi. Po prawej stronie wskaźnik biologiczny „sterylny”.. Ryc. 10A–E. Narzędzia myte ręcznie i wysterylizowane. Wewnątrz opakowań były umieszczone wskaźniki chemiczne przebarwione, sugerujące steryl- ność narzędzi.. A B. C D E. z określeniem procesu, może być skuteczny i odtwarzalny dla wsadu sterylizacyjnego.. Walidacja składa się z kilku określonych etapów: kwalifikacji instalacyjnej, kwalifikacji operacyjnej, kwalifikacji procesowej.. Wyżej opisane etapy postępowania z narzędziami gwa- rantują placówce medycznej bezpieczne narzędzia.. W wielu miejscach, w których świadczone są usługi inwazyjne, dla personelu najważniejsze jest włożenie wskaźnika chemicznego do wnętrza zestawu czy pakietu z narzędzia- mi. Osoby niemające wiedzy dotyczącej sterylności narzę- dzi, walidacji procesów składających się na przygotowanie bezpiecznych, sterylnych narzędzi, powszechnie stosowane praktyki mogą wprowadzić w błąd.. WSKAŹNIKI DO KONTROLI PAKIETU – CZY STANOWIĄ DOWÓD STERYLNOŚCI?. Wskaźniki są wkładane do zestawów i pakietów w takie miejsca, do których z łatwością dociera czynnik stery- lizujący. W związku z tym łatwo ulegają przebarwieniom, co świadczy o teoretycznej sterylności narzędzi. Nie są one jednak rzetelnym dowodem potwierdzającym sterylność narzędzi/wyrobów medycznych.. Nawet w przypadku gdy narzędzia są niewłaściwie przygotowane do sterylizacji – wskaźniki chemiczne sugerują ste- rylność narzędzi (Ryc. 7–10). Na przykład gdy narzędzia były poddane dezynfekcji w niewłaściwym roztworze dezynfekcyj- nym, dezynfekowane i myte ręcznie, zapakowane w jednym. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!. FORUM ZAKAŻEŃ 2021;12(1). 62 © Evereth Publishing, 2021. szpitalu i sterylizowane w innym szpitalu (nieposiadającym profesjonalnej walidacji wszystkich procesów), sterylizowane w sterylizatorach zasilanych wodą zmiękczoną lub pitną.. Na Ryc. 9 przedstawiono przykład wysterylizowania brudnych narzędzi, aby uzmysłowić absurd dowodu ste- rylności narzędzi (własny eksperyment) – wskaźniki chemiczne i biologiczny sugerują sterylność narzędzi. Jedno narzędzie było jednorazowego użytku, zniszczone podczas wcześniejszych dezynfekcji i sterylizacji; drugie narzędzie zakrwawione, wyjęte z brudnego zestawu po operacji. Oba narzędzia wysterylizowano bez mycia i dezynfekcji, w sterylizatorze zasilanym wodą pitną.. Wizualizacja narzędzi chirurgicznych, na których prze- trwał biofilm bakteryjny:. • narzędzia były myte i dezynfekowane w procesach ręcznych – w wodzie pitnej;. • w opakowaniach sterylizacyjnych były przebarwione wskaźniki chemiczne do kontroli pakietu;. • sterylizatory były zasilane wodą wodociągową – pitną. Narzędzia medyczne i sprzęt wielokrotnego użytku muszą. gwarantować wszystkim pacjentom bezpieczeństwo i muszą być przygotowane przez profesjonalistów we właściwych warunkach.. Niewłaściwie rozumiana walidacja procesu sterylizacji przez pracowników niektórych sterylizatorni polega na:. • stosowaniu wskaźników kontroli pakietu do każdego sterylizowanego opakowania sterylizacyjnego;. • stosowaniu wskaźników biologicznych do każdego wsadu w sterylizatorze parowym;. • świadomości, że szczególna kontrola obowiązuje jedy- nie w przypadku sterylizacji implantów.. W związku z poruszanym zagadnieniem należy zadać sobie następujące pytanie: czy można operować pacjenta na- rzędziami „półsterylnymi” lub „prawie sterylnymi”?. Wszystkie narzędzia medyczne, w tym implanty oraz sprzęty mające kontakt z uszkodzonymi tkankami, muszą być sterylne, tj. muszą spełniać wymogi norm.. Na zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom podczas wszczepiania implantów ma wpływ: sposób przygotowania rąk lekarzy i pozostałych członków zespołu operującego, przygotowanie skóry pacjenta, sposób otwarcia jałowego opakowania z implantem, jednorazowe/jednokrotne uży- cie implantów, użycie do operacji sterylnych narzędzi chirurgicznych, sterylnych implantów, barierowej sterylnej bielizny operacyjnej, sterylnych rękawic, sterylnych jedno- razowych osłon na aparaturę medyczną wykorzystywaną w obrębie pola operacyjnego, właściwe przygotowanie pacjenta do operacji (kąpiel przedoperacyjna – dwukrotna w 12-godzinowym odstępie), usunięcie owłosienia ze skóry strzygarką chirurgiczną, skuteczna dezynfekcja skóry pola operacyjnego, zabezpieczenie skóry i pola operacyjnego (muszą być jałowe), zastosowanie bezpiecznych „bariero- wych” serwet operacyjnych.. PODSUMOWANIE. Istotną, podstawową rolę w profilaktyce zakażeń odgry- wa świadomy, wyedukowany personel, który przestrzega wszystkich zasad właściwego postępowania z narzędziami i sprzętem medycznych w celu ich przygotowania do ponownego użycia we wszelkich procedurach inwazyjnych.. Aby przygotować sterylne narzędzia, którymi wykonywane są procedury inwazyjne, niezbędne jest zapewnienie sterylizatorni/centralnej sterylizatorni spełniającej wymogi obecnie obowiązujących aktów prawnych i rzetelne wyko- nanie czternastu etapów/procesów postępowania, a nie tylko dekontaminacji, czyli mycia, dezynfekcji i sterylizacji.. Wszystkie procesy postępowania z narzędziami medycznymi muszą być walidowane i odpowiednio dokumentowane.. Wykonywanie procedur inwazyjnych sterylnym sprzętem przyczyni się do poprawy bezpieczeństwa korzystających z usług inwazyjnych i poprawy bezpieczeństwa publicznego.. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.. PIŚMIENNICTWO 1. AKI 10. Prawidłowy sposób przygotowania. Przygotowanie instrumentarium. medycznego zachowujące jego wartość. AKI (online) 2012; www.a-k-i.org 2. Buchrieser V, Miorini T. Podstawy Mycia, Dezynfekcji i Sterylizacji. WFHSS, 2009. 3. Ciuruś M. Pielęgniarstwo Ooperacyjne. 4nd edn. MakMed, Lublin, 2018. 4. Czyste rozwiązania dla centralnych sterylizatorni. Innowacyjne produkty. i usługi służące właściwemu czyszczeniu i sterylizacji narzędzi medycznych. Schulke (online); schuelke.com. 5. Huys J. Sterylizacja Zasobów Medycznych. 3rd edn. Polskie Stowarzyszenie Rozwoju Sterylizacji i Dezynfekcji Medycznej, Warszawa, 2009.. 6. Kontrola oraz dokumentacja procesów sterylizacji i oczyszczania. Amed 2015;1. 7. Recommendations of the Quality Task Group. Reprocessing of ophtalmic in-. struments in automatic washers-disinfectors; www.wfhss.com/education 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szcze-. gółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz. U. z 2019 r., poz. 595.. 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Dz. U. z 2011 r. Nr 151, poz. 896.. 10. Szyfter M. Optymalny obieg narzędzi chirurgicznych w szpitalu oraz jego wpływ na pracę bloku operacyjnego w zakresie zapobiegania zakażeniom, 2019. B.Braun.. 11. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. Nr 234, poz. 1570.. 12. Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 2020 r. oraz w porównywalnym okresie 2019 r. Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH. Narodowy Instytut Zdrowia Publicz- nego – Państwowy Zakład Higieny (online); http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpa- ge/epimeld/2020/INF_20_12B.pdf. 13. Zanieczyszczenia w wodzie zasilającej dostarczonej do wytwornicy pary. Ta- bela B.1 – załącznik B do normy PN-EN 285:2015.. 14. Zentral Sterilisation. Guide for validation of manual cleaning and manual che- mical disinfection of medical devices. Central Service 2013;Suppl.. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.!