DOI: 10.18794/aams/114423 PRACA POGLĄDOWA REVIEW
Comparison of endoscopic and traditional saphenous vein
harvesting used as coronary artery bypass grafting material
in patients with increased risk of postoperative infection
Porównanie endoskopowego i klasycznego pobrania żyły odpiszczelowej
wykorzystanej jako materiał do pomostowania aortalno-wieńcowego
u chorych ze zwiększonym ryzykiem infekcji pooperacyjnej
Karol Froń
Departament of Cardiac Surgery, Heart and Lungs Transplantation and Mechanical Circulation Support, Silesian Center for Heart Diseases, Zabrze
ABSTRACT
INTRODUCTION: In modern cardiac surgery there are increasingly more minimally invasive techniques. One of them is the endoscopic harvesting of the SV during coronary operations.
AIM: The aim of the study was to assess the efficacy of endoscopic GSV harvesting, and the impact of this method on the quality of the harvested vessel.
MATERIAL AND METHODS: In July 2016, in the Silesian Centre for Heart Disease, 136 patients underwent cardiac surgery. In 66 patients a coronary procedure was performed using the saphenous vein. Patients in the medium or high risk group of post-operative infection according to the BHIS scale were divided into two groups, 10 patients each. In one group, the great saphenous vein was harvested using the endoscopic method, in the other the classical method. Intraope-ratively, the quality of the vessel and flow in the bypasses were evaluated. The local area of wound healing of the lower limb wound was also evaluated and compared, which was then compared between the groups.
RESULTS: The procedures, all the harvested vessels were used for coronary artery bypass grafting. In the intraoperative assessment, no microscopic vascular damage was detected. Doppler examination of the endoscopic vessel flow showed patency of the graft with good blood flow and a low pulsation index. In the postoperative observation, no complications related to wound healing were found.
CONCLUSIONS: The endoscopic saphenous vein harvesting technique is a method as safe as classical methods, but it provides a better wound healing effect and significantly improves the cosmetic effect of the operated limb.
KEY WORDS
endoscopy, minimally invasive cardic surgery, great saphenous vein
Received: 22.05.2019 Revised: 30.10.2019 Accepted: 19.11.2019 Published online: 11.09.2020
Address for correspondence: mgr Karol Froń, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze, ul. Grzybowska 27/16, 41-800 Zabrze, Polska, tel. +48 666 688 742, e-mail: asystenci.sccs@gmail.com
Copyright © Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach www.annales.sum.edu.pl
INTRODUCTION
The issue of postoperative surgical site infection (SSI) remains one of the most serious and expensive chal-lenges of modern cardiac surgery [1]. The incidence of this complication, depending on the centre, ranges from 0.5% to as much as 30%, and is associated with a sig-nificant increase in the cost of therapy.
SSI affects both the wounds after median sternotomy and the wounds after taking material for coronary artery bypass surgery. The great saphenous vein remains the most commonly used bypass in everyday clinical pra-ctice [2,3]. The problem becomes even more significant in patients with type 2 diabetes (T2D) and obesity (BMI > 30). These patients, despite intensified intravenous in-sulin therapy, remain in the high-risk group of wound--healing complications, due to the severely impaired mechanism of collagen production, changed by the pro-cess of protein glycation. The relationship between the incidence of SSI and obesity – which grows exponen-tially with BMI – has been proved.
Long skin incisions in the shin area, often extended above the knee joint to the medial compartment of the thigh are typical of coronary surgeries. A long incision is associated with more intense postoperative pain, po-orer healing, and weaker patient rehabilitation. A num-ber of alternatives have been proposed to reduce trauma and infection complications. Less invasive techniques, initially limited to a few short incisions (bridge tech-nique), were eventually transformed into methods su-pported by video cameras. Nowadays, endoscopic sap-henous vein harvesting is an acknowledged standard of management in the majority of cardiac surgeries in the
WSTĘP
Problem infekcji pooperacyjnej miejsca operowane-go (surgical site infection – SSI) pozostaje jednym z najpoważniejszych i najbardziej kosztownych zwań współczesnej kardiochirurgii [1]. Częstość wy-stępowania tego powikłania, w zależności od ośrodka, wynosi odpowiednio od 0,5% do aż 30% i wiąże się z istotnym wzrostem kosztów terapii.
Infekcja miejsca operowanego dotyczy zarówno ran po sternotomii pośrodkowej, jak i po pobraniu mate-riału do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego. Żyła odpiszczelowa nadal jest najczęściej stosowanym pomostem w codziennej praktyce klinicznej [2,3]. Problem staje się jeszcze bardziej znaczący u pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz otyłością (BMI > 30). Chorzy ci, pomimo zintensyfikowanego leczenia dożylnego insuliną, pozostają w grupie wysokiego ryzyka po-wikłań gojenia ran, na skutek mocno upośledzone-go mechanizmu wytwarzania kolagenu, który został zmieniony przez proces glikacji białek. Udowodniono istotną zależność między częstością występowania SSI a otyłością, która wykładniczo wzrasta wraz ze wskaź-nikiem BMI.
Typowe dla operacji wieńcowych są długie cięcia skóry w obrębie goleni, nierzadko przedłużane powyżej sta-wu kolanowego na okolicę przyśrodkową uda. Długie cięcie wiąże się z intensywniejszym bólem pooperacyj-nym, gorszym gojeniem i słabszą rehabilitacją pacjen-ta. W celu redukcji urazu oraz powikłań infekcyjnych zaproponowano szereg alternatyw. Techniki mniej in-wazyjne, początkowo ograniczające się do kilku krót-kich nacięć (technika „mostków”), ostatecznie
prze-STRESZCZENIE
WSTĘP: We współczesnej kardiochirurgii stosuje się coraz więcej technik małoinwazyjnych. Do jednej z nich należy endoskopowe pobranie żyły odpiszczelowej przy operacjach wieńcowych. Technika ta daje możliwość pobrania naczy-nia, znacznie ograniczając wielkość urazu w miejscu interwencji przy zachowaniu odpowiedniej jakości pomostu.
CEL: Celem pracy było porównanie endoskopowego oraz klasycznego pobrania żyły odpiszczelowej wśród chorych, u których występuje zwiększone ryzyko chirurgiczne. Ocenie został poddany wpływ tych metod na jakość pobranego naczynia, przebieg leczenia i gojenie się rany u operowanych pacjentów.
MATERIAŁ I METODY: W lipcu 2016 r. w Śląskim Centrum Chorób Serca zabiegowi kardiochirurgicznemu poddano 136 chorych. U 66 chorych został wykonany zabieg wieńcowy z wykorzystaniem żyły odpiszczelowej. Chorych, będą-cych w grupach średniego lub wysokiego ryzyka infekcji pooperacyjnej według skali BHIS, podzielono na dwie grupy liczące po 10 chorych. W jednej grupie żyła odpiszczelowa została pobrana metodą endoskopową, w drugiej metodą klasyczną. Śródoperacyjnie oceniano jakość naczynia oraz przepływ w pomostach. Ocenie został poddany także miej-scowy obszar gojenia się rany kończyny dolnej, który następnie porównano między grupami.
WYNIKI: W czasie zabiegów wykorzystano wszystkie pobrane naczynia do pomostowania aortalno-wieńcowego. W ocenie śródoperacyjnej nie wykryto mikroskopowych uszkodzeń naczynia. W obserwacji pooperacyjnej chorych, u których naczynie zostało pobrane techniką endoskopową, nie stwierdzono powikłań związanych z gojeniem się rany.
WNIOSKI: Pobranie żyły odpiszczelowej metodą endoskopową jest tak samo bezpieczne jak metodą klasyczną, zapew-nia jednak lepsze gojenie się rany, znacząco poprawia efekt kosmetyczny operowanej kończyny oraz zmniejsza ryzyko infekcji rany.
SŁOWA KLUCZOWE
The endoscopic saphenous vein harvesting technique, owing to the minimally invasive procedure, allows faster recovery of the operated limb and the patient is bedridden for a shorter period [5]. The study is mainly addressed to obese and diabetic patients, in whom the traditional saphenous vein harvesting technique gives rise to the most complications in the form of haemato-mata, "spreading" of wound edges, as well as infections and pain in the area of the popliteal fossa (also the enti-re length of the postoperative wound).
AIM OF STUDY
The aim of this study was to evaluate the usefulness and effectiveness of the endoscopic saphenous vein harvesting technique in comparison with the traditional method, the effect of the endoscopic technique on the quality of the blood vessel taken as well as assessment of the course of treatment and wound healing in opera-ted patients.
MATERIAL AND METHODS
The study was designed as a pilot, single-centre and open clinical trial. Twenty patients, meeting thew ba-sic and specific inclusion criteria were selected, and then randomly assigned to 2 groups (1:1). The first stu-dy group (n = 10, control group) involved patients in whom saphenous vein harvesting was performed in the traditional (open) way, whereas the second group (n = 10) comprised patients in whom saphenous vein harve-sting was performed with the endoscopic technique. The basic inclusion criteria:
– age – all patients aged over 50 and under 85, – planned use of the great saphenous vein during
car-diac surgery.
Specific inclusion criteria (min. 2 points of the Bromp-ton & Harefield Infection Score):
– female,
– urgent cardiac surgery, – heart fraction below 45%, – body mass index > 35, – diabetes.
Surgical technique
Traditional technique
The first skin incision was anterior, from the medial an-kle at a section of approx. 10 cm. Subsequently, after preparation of the initial saphenous vein segment, the incision was extended towards the knee. The blood vessel exposed and secured with haemostatic clips or li-gatures, was cannulated, and the remnants were ligated with non-absorbent '0' thick ligatures. After haemosta-sis, the postoperative wound was subcutaneously (Vic-ryl 2–0 suture) and cutaneously (a single metal suture) sutured.
wideo. Endoskopowe pobranie żyły odpiszczelowej jest dziś uznanym standardem postępowania w więk-szości ośrodków kardiochirurgicznych w USA i w wie-lu ośrodkach europejskich [4].
Metoda endoskopowego pobierania żyły odpiszczelo- wej umożliwia szybsze uruchomienie pacjenta oraz z racji swojej małoinwazyjności pozwala na przyśpie-szenie rekonwalescencji operowanej kończyny [5]. Badanie kierowane jest głównie do pacjentów otyłych i z cukrzycą, u których metoda tradycyjnego pobrania żyły odpiszczelowej daje najwięcej powikłań w postaci krwiaków, „rozchodzenia” się brzegów ran czy infekcji i bólu zarówno w okolicach dołu podkolanowego, jak i na całej długości rany pooperacyjnej.
CEL PRACY
Celem pracy była ocena przydatności i skuteczności endoskopowej metody pobrania żyły odpiszczelowej w porównaniu z metodą klasyczną. Analizie poddano również wpływ metody endoskopowej na jakość pobra-nego naczynia oraz ocenę przebiegu leczenia i gojenia się rany u operowanych pacjentów.
MATERIAŁ I METODY
Badanie zaprojektowano jako pilotażowe, jednoośrod-kowe i otwarte badanie kliniczne. Wybranych 20 pa-cjentów, spełniających podstawowe oraz szczególne kryteria włączenia do badania, przydzielono losowo do 2 grup (1:1). Pierwsza grupa (n = 10, kontrolna) obej-mowała pacjentów, u których pobranie żyły odpiszcze-lowej zostało wykonane w sposób klasyczny (otwarty), natomiast u pacjentów z drugiej grupy (n = 10) pobra-nie żyły odpiszczelowej odbyło się sposobem endosko-powym.
Podstawowymi kryteriami włączenia były: – wiek: wszyscy powyżej 50 r.ż. i poniżej 85 r.ż., – planowane wykorzystanie żyły odpiszczelowej
pod-czas zabiegu kardiochirugicznego.
Szczególne kryteria włączenia (min 2 punkty w skali Broptom & Harefield Infection Score) to:
– płeć żeńska,
– pilna interwencja kardiochirurgiczna, – frakcja serca poniżej 45%,
– Body Mass Index > 35, – cukrzyca.
Technika operacyjna
Technika klasyczna
Pierwsze cięcie skórne wykonano do przodu od kostki przyśrodkowej na odcinku około 10 cm, a następnie po preparacji początkowego odcinka żyły odpiszczelowej, przedłużono je w kierunku kolana. Odsłonięte i zabez-pieczone klipsami hemostatycznymi lub podwiązkami naczynie zostało skaniulowane, a kikuty podwiązane
Endoscopic technique
The skin incision was made just below the knee joint at a length of approx. 2 cm. Then an endoscope was inserted along with a dedicated endoscopic kit used for harvesting. A VASOVIEW 7 x B System, along with a 7mm-diameter endoscope, was used for endoscopic vessel harvesting. A vessel harvesting cannula has four channels intended for connecting an endoscope, a "C" ring, a cannula used for cleaning the distal lens and Bi-sector bipolar forceps for ligation and separation of va-scular branches. Both the cannula used for cleaning the distal lens and the C-ring are controlled with the C-ring slider placed on the tool holder to retract the blood ves-sel as well as to flush the distal tip of the endoscope. Carbon dioxide insufflation (under controlled pressure of 10 mmHg) helped to preserve the lumen of the ope-rational tunnel, while a specially designed preparator enabled the blood vessel to be safely released from the surrounding soft tissue as well as efficiently supply and disconnect collateral veins. The Bisector forceps can be folded and unfolded through the main cannula by pla-cing them in the adapter port of the tool. Bipolar coa-gulation was key to operating with an endoscope. Both electrodes are placed in one tool, which reduces the risk of burns in non-operated areas and helps to maintain proper haemostasis. This method allows a sufficient quantity of the great saphenous vein (GSV) to be taken in order to perform three coronary artery bypass grafts. Tool placement, coagulation and mechanical incision were performed under the control of endoscopic visua-lisation on the monitor.
All the procedures for saphenous vein harvesting by endoscopic and traditional techniques were performed simultaneously during preparation of the left internal thoracic artery (LITA).
In patients from both groups, immediately after the completed surgery, a standard dressing – in sterile con-ditions of the operating block – was applied to the site of saphenous vein harvesting. The frequency of chan-ging the dressing was in accordance with the previo-us protocol (i.e. keeping the dressing till 2 days after surgery, then changing it every day). The wound was observed each time the dressing was changed.
RESULTS
Each patient undergoing surgery was in the medium- or high-risk group of SSI, on the basis of BHIS (Brompton & Harefield Infection Score) [6]. In every patient the SSI risk factors were selected, including diabetes, over-weight or obesity, female sex, urgent coronary artery surgery and left ventricular fraction below 45%. These above-mentioned criteria increase the risk of postopera-tive complications. Nine patients underwent off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery, whereas on--pump coronary artery bypass grafting (CABG) was performed in eleven patients during surgical interven-tion. In both operated groups of patients, after venous
niewchłanialnymi podwiązkami grubości „0”. Po wy-konanej hemostazie ranę pooperacyjną zszyto podskór-nie szwem (Vicryl 2–0) oraz skórpodskór-nie szwem metalo-wym pojedynczym.
Technika endoskopowa
Cięcie skórne zostało wykonane tuż poniżej stawu ko-lanowego na długości około 2 cm. Następnie wprowa-dzono endoskop wraz z dedykowanym zestawem do pobrania endoskopowego. Zastosowano System VASO- VIEW 7 x B do endoskopowego pobierania naczyń krwionośnych z endoskopem o średnicy 7 mm. Kaniu-la do pobierania naczyń krwionośnych posiada cztery kanały przeznaczone do podłączania: endoskopu, pier-ścienia „C”, kaniuli do płukania dystalnego obiektywu oraz dwubiegunowych kleszczyków Bisector do pod-wiązywania i rozdzielania gałęzi naczyniowych. Pier-ścień C/kaniula do płukania dystalnego obiektywu są sterowane ręcznie suwakiem pierścienia C znajdującym się na uchwycie narzędzia w celu retrakcji naczynia oraz płukania dystalnej końcówki endoskopu. Insufla-cja dwutlenkiem węgla (pod kontrolowanym ciśnie-niem 10 mmHg) umożliwiła zachowanie światła tunelu roboczego, podczas gdy specjalnie skonstruowany pre-parator pozwolił bezpiecznie uwolnić naczynie od ota-czających tkanek miękkich i sprawnie zaopatrzyć oraz odciąć bocznice. Kleszczyki Bisector mogą być skła- dne i rozkładane przez kaniulę główną dzięki umiesz-czeniu ich w porcie adaptera narzędzia. Kluczowa w pracy z endoskopem była koagulacja bipolarna. Obie elektrody umieszczone są w jednym narzędziu, co zmniejsza ryzyko oparzeń miejsc nieoperowanych oraz pozwala na utrzymanie prawidłowej hemostazy. Metoda ta umożliwia pobranie żyły odpiszczelowej (great saphenous vein – GSV) w wystarczającej ilości do wykonania trzech pomostów wieńcowych. Ułoże-nie narzędzia, koagulacja i cięcie mechaniczne były wykonywane pod kontrolą wizualizacji endoskopowej na monitorze. Wszystkie procedury pobrania żyły od-piszczelowej metodami endoskopową oraz klasyczną przeprowadzano jednoczasowo w trakcie preparowa-nia lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (left internal mammary artery – LIMA).
Pacjentom z obu grup w warunkach jałowych bloku operacyjnego w miejscu pobrania żyły odpiszczelowej natychmiast po zakończonym zabiegu operacyjnym założono opatrunek. Częstość zmiany opatrunku była zgodna z dotychczasowym schematem postępowania (utrzymać do 2 doby po zabiegu, następnie zmieniać codziennie). Ranę obserwowano każdorazowo w mo-mencie zmiany opatrunku.
WYNIKI
Wszyscy operowani pacjenci zaliczali się do grupy średniego lub wysokiego ryzyka operacyjnego SSI na podstawie oceny skali BHIS (Broptom & Harefield In-fection Score) [6]. U każdego z chorych
występowa-to the great saphenous vein nor a problem with its pa-tency during syringe administration of 0.9% NaCl with heparin through the cannula at a pressure between 50-100 mmHg (so as not to damage the tissue of the blood vessel taken) were found [7]. Because of the positive assessment of vein quality, all the blood vessels were used during CABG or OPCAB procedures as a coro-nary artery bypass. As part of the intraoperative test of blood flow through the bypasses, proper flow parame-ters of the blood vessel were found, showing a low pul-satility index (PI). The highest index was 2.6 PI, where-as the lowest – 0.6 PI. Satisfactory values of blood flow were also obtained (highest velocity: 63 ml/min, lowest velocity: 10 ml/min, average velocity: 43 ml/min). The blood vessels taken were applied both as a coronary ar-tery bypass to the right coronary arar-tery (RCA, PDA) and in branches of the left coronary artery (CX, OM). The selection of the vein for the blood vessel depended on the results of coronary angiography, which showed impaired patency of the coronary vessels and their need for coronary artery bypasses.
Table I. Risk criteria for SSI by Brompton & Harefield Infection Score (BHIS) – endoscopic group
Tabela I. Kryteria ryzyka SSI według skali Broptom & Harefield Infection Sco-re – grupa endoskopowa Patient/ Pacjent BMI > 35 Female/ Płeć żeńska EV < 45% Diabetes/ Cukrzyca Urgent surgery/ Zabieg w trybie pilnym
11 Yes Yes Yes Yes Yes
12 – – Yes Yes –
13 Yes Yes – Yes –
14 – – Yes Yes Yes
15 Yes – – Yes –
16 Yes Yes – – Yes
17 Yes Yes Yes Yes Yes
18 – – – Yes Yes
19 – – – Yes Yes
20 – – Yes Yes Yes
The patients from the control group, where sapheno-us vein harvesting was performed sapheno-using the traditional technique, experienced a much worse cosmetic effect on the limb, and the mobility of the limb operated was limited. In one patient, the wound was infected, and its edges spread, which resulted in another opening of the wound after saphenectomy, excision of single foci of marginal necrosis and development of the wound edges. The patients in whom the great saphenous vein was ta-ken using the endoscopic technique, no complications in the form of haematomata, oedemata or wound infec-tion were found in postoperative assessment. The scar was small in the operated area and the cosmetic effect was much better when compared to the traditional tech-nique, which also influenced the positive feelings of pa-tients after the operation.
cukrzyca, nadwaga lub otyłość, płeć żeńska, zabieg wieńcowy w trybie pilnym oraz frakcja lewej komory poniżej 45%. Wymienione kryteria zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań po operacji. 9 pacjentów zostało poddanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńco-wego bez użycia pompy do krążenia pozaustrojoaortalno-wieńco-wego (off-pump coronary artery bypass – OPCAB), nato-miast u 11 pacjentów podczas interwencji chirurgicz-nej zastosowano pompę do krążenia pozaustrojowego (coronary artery bypass graft – CABG). U chorych z obydwu grup po pobraniu materiału żylnego nie stwierdzono istotnych makroskopowych uszkodzeń żyły odpiszczelowej ani problemu z jej drożnością. Materiał sprawdzono, podając strzykawką przez kaniu-lę 0,9% NaCl z heparyną pod ciśnieniem między 50– –100 mmHg, tak by nie uszkodzić tkanki pobranego naczynia [7]. W związku z pozytywną oceną jako-ści żyły, wszystkie naczynia zostały wykorzystane do zabiegów CABG lub OPCAB jako pomost aortalno--wieńcowy. Podczas śródoperacyjnego badania prze-pływu w pomostach stwierdzono prawidłowe parame- try przepływu naczynia, wykazując niski wskaźnik pulsacji (pulsatility index – PI). Wskaźnik najwyżyszy wynosił 2,6 PI, najniższy natomiast był na poziomie 0,6 PI. Uzyskano także zadowalające wartości przepły-wu krwi (63 ml/min najwyższy, 10 ml/min najniższy, średni 43 ml/min). Pobrane naczynia zostały użyte za-równo jako pomost aortalno-wieńcowy do prawej tęt-nicy wieńcowej (RCA, PDA), jak i w odgałęzieniach lewej tętnicy wieńcowej (CX, OM). Dobór żyły do na-czynia był zależny od wyników koronarografii, która ukazywała upośledzenie drożności naczyń wieńcowych i ich zapotrzebowanie na pomosty aortalno-wieńcowe. Table II. Risk criteria for SSI by Brompton & Harefield Infection Score (BHIS) – control group
Tabela II. Kryteria ryzyka SSI według skali Broptom & Harefield Infection Score – grupa kontrolna
Patient/ Pacjent > 35BMI Female/ Płeć żeńska EV < 45% Diabetes/ Cukrzyca Urgent surgery/ Zabieg w trybie pilnym
1 Yes – Yes – Yes
2 – Yes – Yes Yes
3 Yes Yes Yes Yes Yes
4 Yes – – Yes Yes
5 Yes Yes – Yes –
6 Yes Yes – – Yes
7 – Yes Yes Yes Yes
8 Yes – – Yes Yes
9 Yes Yes – – –
10 – – – Yes Yes
U chorych z grupy kontrolnej, u których pobranie żyły odpiszczelowej zostało wykonane metodą klasyczną, efekt kosmetyczny na kończynie był zdecydowanie gorszy, a ruchomość kończyny operowanej
ograniczo-Fig. 1. Open vein harvesting (OVH).
Ryc. 1. Pobranie żyły odpiszczelowej metodą klasyczną.
DISCUSSION
Endoscopic saphenous vein harvesting is a safe method, which significantly reduces the size of perioperati-ve trauma found on the lower limbs of patients [8]. A significant factor is also the fact that in the traditional technique, when more than one bypass is needed for CABG/OPCAB surgery, a longer fragment of the great saphenous vein is taken. The incision line runs from the patient's ankle, through the skin incision above the knee joint to the thigh. The wound in the knee area is diffi-cult to heal, as joint movements often cause the wound to spread out in this area; it also results in additional pain. In the endoscopic technique – 2/3 cm incisions which occur only in two or three sites (depending on the amount of venous material needed) – the skin abo-ve the knee in the medial part always remains without surgical intervention. This results in the patient being able to freely bend their leg as early as one day after surgery, without fear of pain nor the risk of "spreading" the edges of the wound.
The studies show that the endoscopically collected ve-nous material is comparable with traditional techniques regarding quality [9]. In our macroscopic assessment, the blood vessel was not qualitatively inferior to the blood vessels from the traditional technique either. No damage was found to the lumen or the wall of the great saphenous vein.
Intraoperative examination of circulatory anastomosis using the Doppler technique showed no pathology. The flow through the blood vessels was the same as du-ring the collection of the material using the traditional technique. This not only proves that the anastomosis is properly sutured by the operating surgeon, but also that the great saphenous vein is in good condition and has a proper pattern. Currently, angiographic studies that would illustrate and compare the patency of bypasses taken by the endoscopic vein harvesting (EVH) tech-nique and the open (traditional) vein harvesting (OVH) have not yet been conducted as they require checking in follow-ups.
The initial problem during preparation of the blood ves-sel in endoscopic patients was to maintain normal hae-mostasis. The blood vessels extending from by the vein
na. U 1 chorego wystąpiła infekcja rany oraz rozejście się jej brzegów, co skutkowało kolejnym otwarciem rany po safenektomii, wycięciem pojedynczych ognisk martwicy brzeżnej i opracowaniem brzegów rany. U pacjentów, u których żyłę odpiszczelową pobra-no metodą endoskopową, w ocenie pooperacyjnej nie stwierdzono powikłań w postaci krwiaków, obrzęków czy infekcji rany. Blizna w miejscu operowanym była niewielka, a efekt kosmetyczny zdecydowanie lepszy niż w przypadku metody klasycznej, co wpływało także na pozytywne odczucia pacjentów po operacji.
Fig. 2. Endoscopic tein harvesting (EVH).
Ryc. 2. Pobranie żyły odpiszczelowej metodą endoskopową.
DYSKUSJA
Pobranie żyły odpiszczelowej metodą endoskopową jest bezpieczne i znacząco zmniejsza wielkość urazu okołooperacyjnego na kończynach dolnych pacjentów [8]. Ważnym czynnikiem jest też fakt, że w metodzie klasycznej, gdy do zabiegu CABG/OPCAB potrzebny jest więcej niż jeden pomost, pobrany zostaje dłuższy fragment żyły odpiszczelowej, zatem często linia cięcia przebiega od kostki pacjenta, przez nacięcie skóry nad stawem kolanowym aż do uda. Rana w okolicy kolana jest trudna do zagojenia, gdyż ruchy w stawie często powodują jej rozchodzenie w tym miejscu, skutkując dodatkowymi dolegliwościami bólowymi. W metodzie endoskopowej niezbędne są 2−3-centymetrowe nacię-cia, które wykonuje się tylko dwóch lub trzech miej-scach (w zależności od ilości potrzebnego materiału żylnego), a skóra nad kolanem w części przyśrodkowej zawsze pozostaje bez ingerencji chirurga. Dzięki temu pacjent już w 1. dobie po zabiegu może swobodnie zgi-nać nogę bez obawy przed bólem i ryzykiem „rozejścia się” brzegów rany.
Badania pokazują, że materiał żylny pobrany endo-skopowo jakościowo jest porównywalny z technikami klasycznymi [9]. W naszej ocenie makroskopowej na-czynie także nie było jakościowo gorsze od pobranych metodą klasyczną. Nie stwierdzono uszkodzeń światła oraz ściany żyły odpiszczelowej.
Śródoperacyjne badanie przepływów zespolenia meto-dą Dopllera nie wykazało żadnych patologii. Przepływ był taki sam, jak podczas pobrania materiału metodą klasyczną, co świadczy nie tylko o poprawnym
wszy-stanie żyły odpiszczelowej i jej przebiegu. Obecnie nie wykonano jeszcze badań angiograficznych, które zobrazują i porównają drożność pomostów pobranych metodą endoskopową (endoscopic vein harvest – EVH) oraz klasyczną (open vein harvest – OVH), gdyż wy-maga to sprawdzenia w obserwacji odległej.
Początkowym problemem podczas preparowania na-czynia u pacjentów z grupy endoskopowej było utrzy-manie prawidłowej hemostazy. Naczynia odchodzące od żyły w odcinku proksymalnym po pobraniu zosta-ły dodatkowo zabezpieczone klipsami naczyniowymi, a ich szczelność w pełni skontrolowana. Odcinki dy-stalne natomiast, ze względu na ograniczony dostęp, poddawano koagulacji, co czasem nie dawało spodzie-wanego rezultatu i skutkowało krwawieniem. W związ-ku z tym postanowiono zwiększyć moc generatora ko-agulacji z 20 na 30 watów (zalecany zakres ustawień według producenta to 15–30 watów). Korekta ustawień na wyższe wartości w dalszych interwencjach chirur-gicznych okazała się skuteczna i problemy z krwawie-niem nie występowały.
Wadą EVH, przede wszystkim na początku, jest znacz-nie dłuższy czas trwania metody. Wynika to z dwóch powodów, przede wszystkim samego podłączenia sprzętu, ustawienia monitora, którego nie sposób przy-śpieszyć, oraz stosunkowo małego doświadczenia zespołu w tej technice zabiegu, co wynika z krzywej uczenia. W przypadku opisywanego zabiegu pobieranie materiału trwało około 20 minut dłużej niż przy kla-sycznych metodach.
Endoskopowe pobieranie żyły odpiszczelowej jest me-todą bezpieczną i skuteczną, skracającą czas hospita-lizacji i leczenia kończyny, dającą zarówno gwarancję pobrania naczynia bez większych mikrourazów, jak i zadowalający efekt kosmetyczny rany po interwencji chirurgicznej [10]. Dynamiczny rozwój kardiochirurgii małoinwazyjnej, zarówno w zabiegach zastawkowych, jak i wieńcowych, cechuje się dobrym poziomem sku-teczności leczenia długoterminowego oraz skróceniem czasu leczenia i rehabilitacji [11]. W związku z tym inwazyjne pobranie żyły odpiszczelowej (tak często stosowane w kardiochirurgii) powinno zostać zastąpio-ne metodą endoskopową, która jest stosowana w wielu ośrodkach kardiochirurgicznych na świecie i zalecana przez panel ekspertów ISMICS (International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery). Na-leży zauważyć jednak, że sama metoda małoinwazyj-na, jako profilaktyka w lepszym gojeniu się ran i ich infekcji, nie wystarczy, jeżeli nie zostaną zachowane odpowiednie standardy sterylności. Bakteriami, które najczęściej doprowadzają do zakażenia rany po opera-cjach, są gronkowce złociste (S. aureus) oraz koagu- lazonegatywne gronkowce (CoNS). Stanowią one fi-zjologiczną florę bakteryjną skóry i w trakcie zabiegu mogą zostać przeniesione do wnętrza rany, co prowa-dzi do infekcji oraz gorszego gojenia się [12]. Podczas opisywanego badania każda kończyna dolna była przy-gotowywana w ten sam sposób, golona, myta anty- septycznym płynem (Betadine 10%) oraz okładana na vascular clips after collection and their tightness was
fully checked. The distal segments, on the other hand, were coagulated due to limited access, which someti-mes did not meet the expected outcome and resulted in bleeding.
Therefore, it was decided to increase the values of the coagulation generator from 20 to 30 watts (the recom-mended setting range according to the manufacturer is 15–30 watts). Correction of the settings to higher values in further surgical interventions proved to be effective and there were no bleeding problems.
The disadvantage of EVH, especially at the beginning, is the much longer duration of this technique. This re-sults from two reasons. The first one concerns the con-nection itself – concon-nection of the equipment, display settings – which cannot be accelerated. The second problem is the relatively little experience of the surgical team in this technique, which results from the learning curve. In our case, the collection of the material took about 20 minutes longer than using traditional techni-ques.
Endoscopic saphenous vein harvesting is a safe and ef-fective method reducing the duration of hospitalisation and treatment of the limb, providing a guarantee of ves-sel harvesting without larger microtraumas. In addition, the wound itself (in the area after surgical intervention) gives a satisfactory cosmetic effect [10]. The dynamic development of minimally invasive cardiac surgery, both in valvular and coronary procedures, maintains a good level of effectiveness of long-term treatment but also reduces the duration of treatment and rehabilitation [11]. Therefore, invasive saphenous vein harvesting (so frequently used in cardiac surgery) should be repla-ced with the endoscopic technique, which is applied in many centres for cardiac surgery worldwide and is recommended by the ISMICS (International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery) expert panel. It should be noted, however, that the minimally invasive method itself is not sufficient enough to impro-ve better wound healing and preimpro-vent wound infection unless appropriate sterility standards are maintained. The bacteria that most often lead to postoperative wou-nd infection are staphylococcus aureus awou-nd coagulase--negative staphylococci (CoNS). They belong to the physiological bacterial flora of the skin and during the surgical procedure they can be transferred to the wound, which causes infections and worse healing [12]. During our study, each lower limb was prepared in the same way – shaved, washed with an antiseptic liquid (Betadi-ne 10%) and wrapped in sterile foil. This is (Betadi-needed to improve the quality of treatment and life of patients.
CONCLUSIONS
The endoscopic saphenous vein harvesting technique is an effective and safe method. Owing to it, we can col-lect a high-quality material for coronary artery bypass surgery. The functioning of the bypass in perioperative
jałowo folią, aby poprawić jakość leczenia i życia pa-cjentów.
WNIOSKI
Metoda endoskopowego pobrania żyły odpiszczelowej jest metodą skuteczną i bezpieczną. Dzięki niej może-my pobrać dobry jakościowo materiał do pomostowa-nia aortalno-wieńcowego. Funkcjonowanie pomostu w ocenie okołooperacyjnej pozostaje na takim samym poziomie, jak w przypadku materiału pobranego me-todami klasycznymi, jednakże efekt kosmetyczny jest nieporównywalnie lepszy, a ryzyko SSI mniejsze. Program został ufundowany w części przez Śląski Uni-wersytet Medyczny 202/N/510) (KNW-1-199/K/7/K). Programu nie wspierała żadna firma. assessment is at the same level as in the case of the
ma-terial collected by traditional techniques, however, the cosmetic effect is incomparably better, and the SSI risk is lower.
The programme was partly funded by the Medical University of Silesia 202/N/510) (KNW-1-199/K/7/K). No company financially supported the pro-gramme.
REFERENCES
1. Zenati M.A., Gaziano J. M., Collins J.F., Biswas K., Gabany J.M., Quin
J.A., Bitondo J.M., Bakaeen F.G., Kelly R.F., Shroyer A.L., Bhatt D.L. Choi-ce of Vein-Harvest Technique for Coronary Artery Bypass Grafting: Rationale and Design of the REGROUP Trial. Clin Cardiol. 2014; 37(6): 325–330, doi: 10.1002/clc.22267.
2. Kuan P., Bernstein S.B., Ellestad M.H. Coronary artery bypass surgery
morbidity. J. Am. Coll. Cardiol. 1984; 3(6): 1391–1397, doi: 10.1016/s0735-1097(84)80276-4.
3. van Diepen S., Brennan J.M., Hafley G.E., Reyes E.M, Allen K.B., Ferguson
T.B., Peterson E.D., Williams J.B., Gibson C.M., Mack M.J., Kouchoukos N.T., Alexander J.H., Lopes R.D. Endoscopic Harvesting Device Type and Outcomes in Patients Undergoing CoronaryArtery Bypass Surgery. Ann. Surg. 2013. Raja S.G., Sarang Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. J. Thorac Dis. 2013; 5(Suppl 6): S630–S637, doi: 10.3978/j. issn.2072-1439.2013.10.01.
4. Lineaweaver W. Vein-graft harvesting technique in coronary artery bypass
graft surgery. JAMA 2012; 308(17): 1739, doi: 10.1001/jama.2012.14015.
5. Bisleri G., Moggi A., Muneretto C. Endoscopic vessel harvesting: good or
bad. Curr. Opin. Cardiol. 2013; 28(6): 666–670, doi: 10.1097 HCO.0b013e3283658776.
6. Shahzad G.R., Melissa R., Jarman J.W. Brompton Harefield Infection
Sco-re (BHIS): Development and validation of a stratification tool for pSco-redicting
risk of surgical site infection after coronary artery bypass grafting. Int. J. Surg. 2015; 16(PtA): 69–73, doi: 10.1016/j.ijsu.2015.02.008.
7. Gurkan S., Gur O., Yuksel V., Tastekin E., Huseyin S., Gur D.O., Canbaz S.
The efect of distension pressure on endothelial injury and vasodilatation respon-se in saphenous vein grafts: conversion of a bypass graft to a dead pipe. Kar-diochir. Torakochir. Pol. 2014; 11(2): 119–125, doi: 10.5114/kitp.2014.43836.
8. Andreas M., Wiedemann D., Stasek S., Kampf S., Ehrlich M., Eigenbauer
E., Laufer G., Kocher A. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient--related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013; 17(4): 603–607, doi: 10.1093/icvts/ivt224.
9. Deppe A.C., Liakopoulos O.J., Choi Y.H., Slottosch I., Kuhn E.W.,
Scher-ner M., Stange S., Wahlers T. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. J. Surg. Res. 2013; 180(1): 114–124, doi: 10.1016/j.jss.2012.11.013.
10. Namthaisong K., Kasemsan C. Endoscopic conduit harvesting and
con-ventional conduit harvesting for coronary artery bypass graft surgery. J. Med. Assoc. Thai. 2012; 95 (Suppl. 8): S58−S63.
11. Hrapkowicz T., Bisleri G., Wojarski J., Nożyński J., Farmas A., Styn T.,
Zych B., Zembala M. Endoscopic radial artery harvesting as a material in co-ronary artery bypass grafting in 15 patients. Kardiochir. Torakochir. Pol. 2006; 3(2): 149–153.
12. Talbot T.R. Diabetes mellitus and cardiothoracic surgical site infections,
