KARTA ZGŁOSZENIA
Na kurs specjalistyczny organizowany przez:
Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp. z o.o. w Rzeszowie Placówka Szkoleniowa w Krośnie, 38-400 Krosno, ul. Bieszczadzka 5
Kurs specjalistyczny dla pielęgniarek/pielęgniarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie opieki geriatrycznej
DANE PERSONALNE l. Nazwisko
2.Imię 4. Imię ojca
5.Data urodzenia: (DD-MM-RRRR) 6. Miejsce urodzenia:
7. Numer ewidencyjny PESEL
8. Wykształcenie zawodowe PIELĘGNIARKA / POŁOŻNA (niepotrzebne skreśl) ADRES ZAMIESZKANIA:
1. Miejscowość:
2. Kod pocztowy: 3. Numer domu: 4. Numer mieszkania:
- 5. Ulica:
6. Telefon: 7. Numer kierunkowy
ADRES ZAKŁADU PRACY: NIE PRACUJĘ
1. Nazwa zakładu pracy / oddział
2. Miejscowość:
3. Kod pocztowy: 4. Numer domu: 5. Numer mieszkania:
- 6. Ulica:
7. Telefon: 8. Numer kierunkowy
0
PRAWO WYKONYWANIA ZAWODU
1. Data wydania: (RRRR-MM-DD) Nr zaświadczenia o prawie wyk. zawodu
- -
Staż pracy zawodowej ogółem ... lat ,w tym ... w kierunku związanym z tematyką szkolenia.
... ...
( data ) ( podpis kandydata )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp. z o. o. w Rzeszowie celem przeprowadzenia szkolenia, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami.
... ... ...
( miejscowość) ( data ) ( podpis Kandyda)
……… ………
(pieczęć Organizatora kształcenia) (miejscowość, data)
Deklaracja
przystąpienia do kursu specjalistycznego dla pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie opieki geriatrycznej, w ramach projektu systemowego „Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Ja niżej podpisany/a ……… przystępuję do kursu specjalistycznego dla pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie opieki geriatrycznej, w ramach projektu systemowego Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie, tj.:
1. Posiadam prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza na obszarze RP – zaświadczenie nr ……….. …………wydane przez ……….
z dnia ………
2. Posiadam aktualne zatrudnienie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w zawodzie pielęgniarki/pielęgniarza: w podmiocie wykonującym działalność leczniczą będącym lub niebędącym przedsiębiorcą realizującym świadczenia w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna
a) na podstawie umowy o pracę na czas:
określony od ………. do……… w ………
( dzień/miesiąc/rok) ( nazwa zakładu pracy)
………
………..………..
nieokreślony od ………. w ……….………
( dzień/miesiąc/rok) ( nazwa zakładu pracy)
………..……..………
………
b) w ramach indywidualnej / specjalistycznej praktyki pielęgniarskiej od dnia
………,
c) na podstawie umowy (np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, innej umowy cywilnoprawnej) ………. z dnia ………
zawartej z ……….. ……….na okres ………..
3. Spełniam ustawowy wymóg dotyczący wykształcenia pielęgniarki / pielęgniarza podstawowej opieki zdrowotnej1*
a) posiadam tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa:
□ rodzinnego, □ pediatrycznego, □ środowiskowego, □ środowiskowo- rodzinnego, □ przewlekle chorych i niepełnosprawnych, □ opieki długoterminowej,
□ w ochronie zdrowia pracujących, □ środowiska nauczania i wychowania,
□ zachowawczego, □ promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.
b) jestem w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa:
□ rodzinnego, □ pediatrycznego, □ opieki długoterminowej,
□ środowiska nauczania i wychowania, □ zachowawczego, □ promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.
1 w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008r.
Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)
c) posiadam ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa:
□ rodzinnego, □ pediatrycznego, □ środowiskowego,
□ środowiskowo-rodzinnego, □ przewlekle chorych i niepełnosprawnych,
□ opieki długoterminowej, □ w ochronie zdrowia pracujących, □ środowiska nauczania i wychowania, □ zachowawczego, □ promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.
d) jestem w trakcie kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa:
□ rodzinnego, □ pediatrycznego, □ opieki długoterminowej,
□ środowiska nauczania i wychowania, □ zachowawczego, □ promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.
e) posiadam tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w podstawowej opiece zdrowotnej, i jestem świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo jestem zatrudniona lub wykonuję zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
………..………
Podpis osoby przystępującej do kursu
* zaznacz właściwe.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA KURSU DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej”, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul.
Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL);
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej minister właściwy ds. zdrowia/Departament Funduszy Europejskich Ministerstwa Zdrowia, beneficjentowi realizującemu projekt – Departament Pielęgniarek i Położnych Ministerstwa Zdrowia oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu –
Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Spółka z o. o.
ul. Rymanowska 3, 35-083 Rzeszów Placówka Szkoleniowa w Krośnie
Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej kontrole w ramach POKL;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..……… ………..………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania, uczestnika biorącego udział w Projekcie Systemowym „Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej”– współfinansowanego przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki
(formularz należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami lub komputerowo)
1 Imię (Imiona)
Pierwsze imię Drugie imię 2 Nazwisko
3 PESEL
4 Wykształcenie
Ponadgimnazjalne 1) Pomaturalne2) Wyższe3)
5 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną4) (właściwe zaznaczyć „X”)
Tak Nie 6 Ulica
7 Nr domu 8 Nr lokalu 9 Miejscowość
10 Obszar
(właściwe zaznaczyć „X”)
miejski5) wiejski6)
11 Kod pocztowy -
12 Województwo 13 Powiat
14 Telefon stacjonarny7) 15 Telefon komórkowy
16 Adres poczty elektronicznej (e-mail)
17
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do pakietu
(właściwe zaznaczyć „X”)
Zaznaczyć tylko jedno miejsce zatrudnienia
Samozatrudniony8) Zatrudniony w
mikro przedsiębiorstwie9) Zatrudniony w
małym przedsiębiorstwie10) Zatrudniony w
średnim przedsiębiorstwie11) Zatrudniony w
dużym przedsiębiorstwie12) Zatrudniony w
administracji publicznej 13) Zatrudniony w
organizacji pozarządowej14)
………
podpis uczestnika
Objaśnienia:
1) Wykształcenie ponadgimnazjalne - kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe).
2) Wykształcenie pomaturalne – kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym.
3) Wykształcenie wyższe - pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym
4) Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika pakietu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004 - osoba zależna to osoba wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączona więzami rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostająca z nią we wspólnym gospodarstwie domowym).
5) Obszar miejski - obszar położony w granicach administracyjnych miast.
6) Obszar wiejski - obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
7) Należy podać numer telefonu kontaktowego, tzn. taki, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku, kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym. Należy wskazać pełny numer telefonu stacjonarnego, tj. łącznie z numerem kierunkowym
8) Samozatrudniony - Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników.
9) Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników.
10) Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników
11) Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników.
12) Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie - Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników.
13) Zatrudniony w administracji publicznej - Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz 14) w ich jednostkach organizacyjnych.
15) Zatrudniony w organizacji pozarządowej - Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. z dnia 29 maja 2003 r. z poz. zm. - Organizacjami pozarządowymi są, niebędące jednostkami sektora finansów publicznych, w rozumieniu przepisów o finansach publicznych, i niedziałające w celu osiągnięcia zysku, osoby prawne lub jednostki nieposiadające osobowości prawnej utworzone na podstawie przepisów ustaw, w tym fundacje i stowarzyszenia) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy.
