Nazwa Wykonawcy / Konsorcjum ze wskazaniem Lidera i osoby do kontaktu: Adres do korespondencji

(1)

W N I O S E K

O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO PROWADZONEGO W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO

NA PODSTAWIE ART. 47 USTAWY PZP

Numer wewnętrzny postępowania: RAP.383.06.2016.AGN.U Przedmiotem Zamówienia jest:

Ubezpieczenie mienia wybranych jednostek organizacyjnych i odpowiedzialności cywilnej Politechniki Łódzkiej w okresie 24 miesięcy od dnia zawarcia umowy

Nazwa Wykonawcy / Konsorcjum ze wskazaniem Lidera i osoby do kontaktu:

………..……….…..……….………….…….

……….………….…..…………

Adres do korespondencji………..………….……..….…..

……….…….…………..…………

Regon... NIP ...

nr faksu... e-mail ...

nr telefonu ………..

Nie wyrażamy zgody na udostępnienie innym uczestnikom postępowania zawartych w naszym wniosku informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.03.153.1503 z późn. zm.)

(Prosimy o wskazanie numerów stron, których Wykonawca nie chce udostępnić innym uczestnikom lub wpisanie „Nie dotyczy”, jeśli wszystkie strony oferty udostępnia innym uczestnikom postępowania. W przypadku zastrzeżenia udostępniania informacji będących tajemnicą przedsiębiorstwa Wykonawca, zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Pzp, zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i takie wyjaśnienia złożyć wraz z ofertą).

………

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1. Załącznik W-1 2. Załącznik W-2 3. Załącznik W-3 4. Załącznik W-4

5. ………..

6. ………...………...…………

7. ………...

…………...

Pieczątka i podpis osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy

(2)

Załącznik W-1

……….

Pieczęć nagłówkowa

Data………

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SPEŁNIAJĄCEGO WARUNKI O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO NA PODSTAWIE

ART. 22 UST.1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH¹

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia składam oświadczenie, że spełniam warunki dotyczące:

pkt 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

pkt 2) posiadania wiedzy i doświadczenia;

pkt 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;

pkt 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.

…………...

________________________________________________________________________

¹ Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych ( Dz.U. z 2015 poz. 2164 tj.).

(3)

……….

Data………..……

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 USTAWY

PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH¹

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia składam oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i art. 24 ust. 2a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku (Dz.U. z 2015 poz. 2164 tj.).

…………...

________________________________________________________________________

¹ Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych ( Dz.U. z 2015 poz. 2164 tj.).

(4)

Załącznik W-3

……….

Data……….

LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 2 PKT 5 USTAWY

ALBO

INFORMACJA O TYM, ŻE NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Z ART. 26 UST. 2D USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH ¹

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na podstawie art. 47 i następne ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2015 poz. 2164.), oświadczam(-y), że:

 NALEŻĘ(-YMY) do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618, 1634) i przedstawiam(-y) w załączeniu listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*:

 NIE NALEŻĘ(-YMY) do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184, 1618, 1634)

* - Zaznaczyć właściwe (odpowiednie)

…………...

________________________________________________________________________

¹ Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych ( Dz.U. 2015 poz. 2164 tj.).

(5)

Data ………..……

WYKAZ GŁÓWNYCH USŁUG

Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów potwierdzających, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

L.p. Przedmiot wykonanej

usługi

Wartość usługi za wskazany okres

z podatkiem VAT

Data wykonania usługi od dnia – do dnia

Podmiot na rzecz którego usługa została

wykonana

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

W ramach produktów ubezpieczeniowych posiadamy ubezpieczenia

jednostek pływających żeglugi śródlądowej ^TAK/NIE

Wykonawca jest zobowiązany udokumentować wykonanie min. 2 usług ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, ubezpieczenia sprzętu elektronicznego wraz z oprogramowaniem, ubezpieczenia OC, o wartości sum ubezpieczenia ubezpieczanego mienia nie niższej niż 75 000 000,00 zł każda, oraz załączyć dowody, czy usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Jednocześnie Wykonawca zobowiązany jest potwierdzić, iż w swojej ofercie produktowej posiada ubezpieczenia jednostek pływających żeglugi śródlądowej.

…………...