WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO
Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd)
1. W N IO SE K D O TY C Z Y (proszę zaznaczyć w łaściw y kwadrat):
1.1. zaw arcia um ow y naj mu:
:
lokalu n a czas nieoznaczony1, najem socjalny lokalu,
lokalu zam iennego z tytułu decyzji organu nadzoru budow lanego (PINB, W IN B ) - dot. osób spoza zasobu m ieszkaniow ego m.st. W arszaw y,
lokalu ośw iatow ego (dotyczy tylko nauczycieli lub innych pracow ników zatrudnionych w szkole), zwolnionej części lokalu2,
lokalu zw iązanego ze stosunkiem pracy;______________________________________________________
1.2. zaw arcia um ow y najm u lokalu - po upływ ie okresu najm u lokalu socjalnego:
□ n a czas nieoznaczony,
□ najm u socjalnego lokalu (na kolejny czas oznaczony);
1.3. zam iany lokalu:
□ n a lokal o zbliżonym m etrażu,
□ n a lokal o mniejszej pow ierzchni mieszkalnej lub użytkowej,
□ n a lokal o większej pow ierzchni m ieszkalnej lub użytkowej,
□ n a dw a (lub w ięcej) lokali,
□ n a lokal sam odzielny,
□ z ini cj aty wy wynaj muj ącego;
1.4. zam iany m iędzy stronami:
□ w ram ach m ieszkaniow ego zasobu M iasta,
□ n a lokal spoza m ieszkaniow ego zasobu M iasta;
1.5. regulacji tytułu praw nego do zajm ow anego lokalu:
□ po śmierci najem cy,
□ po opuszczeniu lokalu przez najem cę,
□ o ponow ne zaw arcie um owy najm u lokalu po uprzednim w ypow iedzeniu jej z pow odu zadłużenia,
□ w trybie § 46 lub § 47 uchw ały w spraw ie zasad w ynajm ow ania lokali w chodzących w skład m ieszkaniow ego zasobu m.st. W arszaw y, tj. po zrzeczeniu się przez byłego dysponenta praw a dysponow ania lokalem._____________________________________________________________________
2. D A N E D O T Y C Z Ą C E W N IO SK O D A W C Y
2.1. Imię 2.2. Nazwisko 2.3. Nazwisko rodowe
2.4. Data urodzenia
M M
2.5. Miejsce urodzenia2.6. Imię ojca 2.7. Imię matki
2.8. Telefon stacjonarny3 2.9. Telefon komórkowy3
3. A D R ES ZA M E L D O W A N IA W N IO SK O D A W C Y
3.1. Miejscowość 3.2. Kod pocztowy 3.3. Gmina
3.4. Ulica 3.5. N r budynku 3.6. N r lokalu
D D R R R R
1 Dotyczy także spraw dot. adaptacji powierzchni niemieszkalnych na lokale mieszkalne
2 Dotyczy tylko lokali "wspólnych" (tj. takich, wktórych lokal byl wynajmowany więcej niż jednemu najemcy) lub lokali w systemie "hotelowym" (tj. takich, które składają się z izby lub z izb z bezpośrednim wejściem z klatki schodowej lub korytarza stanowiącego ciąg komunikacyjny, a przynajmniej jedno z pomieszczeń pomocniczych znajduje się poza lokalem)
3 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym
w pkt. 15.3. wniosku i
4. M IEJSC E Z A M IESZK A N IA (PO BY TU ) W N IO SK O D A W C Y (tylko je ż e li j e s t inny n iż adres zam eld o w a n ia )
4.1. Miejscowość 4.2. Kod pocztowy 4.3. Gmina
4.4. Ulica 4.5. N r budynku 4.6. N r lokalu
5 A D R ES KORESPONDETS w punkcie 3 lub 4)
C YJN Y W N IO SK O D A W C Y (tylko jeżeli je s t inny niż wymieniony
5.1. Miejscowość 5.2. Kod pocztowy 5.3. Gmina
5.4. Ulica 5.5. N r budynku 5.6. N r lokalu
6. D ANE D O TY C Z Ą C E M A ŁŻ O N K A W N IO SK O D A W C Y
6.1. Imię 6.2. Nazwisko 6.3. Nazwisko rodowe
6.4. Data urodzenia 6.5. Miejsce urodzenia
6.6. Imię ojca 6.7. Imię matki
6.8. Telefon stacjonarny4 6.9. Telefon komórkowy4
7. A D R E S Z A M E L D O W A N IA M A Ł ŻO N K A W N IO SK O D A W C Y
7. 1. Miejscowość 7.2. Kod pocztowy 7.3. Gmina
7.4. Ulica 7.5. N r budynku 7.6. N r lokalu
8. M IEJSC E Z A M IESZ K A N IA (PO BY TU ) M A ŁŻO N K A W N IO SK O D A W C Y {tylko, je ż e li j e s t in n y n iż a d re s za m eld o w a n ia )
8.1. Miejscowość 8.2. Kod pocztowy 8.3. Gmina
8.4. Ulica 8.5. N r budynku 8.6. N r lokalu
9. A D R E S K O R ESPO N D EN C Y JN Y M A ŁŻO N K A W N IO SK O D A W C Y {tylko je ż e li j e s t inny n iż a d re s w p u n k c ie 7 lab 8)
9.1. Miejscowość 9.2. Kod pocztowy 9.3. Gmina
9.4. Ulica 9.5. N r budynku 9.6. N r lokalu
4 Dotyczy tylko osób, które wyrażą zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy zgodnie z oświadczeniem zawartym w pkt. 15.3. wniosku
1 0 .1NFORMACJE DOTYCZĄCE GOSPODARSTW A DOMOW EGO W NIOSKODAW CY (WYKAZ OSOB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NAJEM)
Lp. Imię Nazwisko
Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina,
niespokrewniony)
Stan cywilny (panna, kawaler, mężatka,
żonaty, rozwiedzionaM wdowa, wdowiec)
Numer ewidencyjny PESEL
Źródło uzyskiwanego dochodu5 (umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa zlecenie, praca dorywcza,
działalność
gospodarcza, emerytura/renta, pom oc OPS, zasiłek dla bezrobotnych;
stypendium, zasiłek rodzinny, pom oc rodziny/znaj ornych, dochody z innych
źródeł, brak dochodów)
1 Wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 dochody brutto z okresu ostatnich 6 miesięcy należy dostarczyć w formie odrębnej deklaracji dochodowej i zaświadczenia poświadczonego przez zakład pracy. Urząd Pracy, ZUS, Ośrodek Pomocy Społecznej dla Dzielnicy i załączyć do niniejszego
3
11. W A R U N K I M IE SZ K A N IO W E W N IO SK O D A W C Y
1 1 1 A D R E S L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M I E S Z K U J E W N IO S K O D A W C A
11.1.1. Ulica 11.1.2. N r budynku 11.1.3 N r lokalu
1 1 2 S T A N P R A W N Y L O K A L U
11.2.1. Zajm ow ane m ieszkanie je st lokalem:
□ z m ieszkaniow ego zasobu M iasta (kom unalne)
□ z m ieszkaniow ego zasobu Skarbu Państw a
□ spółdzielczym lokatorskim
□ spółdzielczym w łasnościow ym
□ w łasnościow ym
□ i n n e ...
11.2.2. Lokal pozostaje w dyspozycji ... (np. MSW i A) 11.2.3. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w k t ó r y m mieszka wnioskodawca:
11.2.3.1.Imię 11.2.3 .2. Nazwisko
11.2.3.3. Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 11.2.3.4.Rodzaj uprawnień do lokalu6
11.2.4. Tytuł prawny do lokalu7: ...
11.2.5. Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka wnioskodawca fwypełnić wówczas, g d y j e s t w ięcej niż je d n a ) :
11.2.5.1. Imię 11.2.5.2. Nazwisko
11.2.5.3. Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 11.2.5.4. Rodzaj uprawnień do lokalu6
11.2.6. Tytuł prawny do lokalu7 ...
11.2.7. Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą Lp. Nazwisko i imię
Stopień pokrewień
stwa
Rok
urodzenia Lp. Nazwisko i imię
Stopień pokrewień
stwa
Rok urodzenia
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
6 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, użyczenie, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
7 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja
4
11.3. S T A N T E C H N IC Z N Y L O K A L U 11.3.1. M ieszkanie położone j est na:
□ parterze
□ p ię tr z e ...(proszę podać nr piętra, przy założeniu, że 0 to je s t parter) 11.3.2. Czy budynek je s t w yposażony w windę?
□ TA K
□ N IE 11.3.3. B udynek jest:
□ m ieszkalny
□ niem ieszkalny
□ przeznaczony do rozbiórki z uw agi n a stan zagrożenia (decyzja PIN B, W IN B)
□ przeznaczony do rozbiórki z uwagi n a planow aną inw estycję m iejską 11.3.4. Lokal jest:
□ samodzielny
□ niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r ...
11.4. W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę zaznaczyć w yposażenie lokalu) 11.4.1. □ Instalacja W odna 11.4.2. □ Instalacja Centralnej Ciepłej W ody 11.4.3 . □ Instalacja Kanalizacyjna 11.4.4. □ Piec Grzewczy
11.4.5. □ Instalacj a Gazowa 11.4.6. □ Instalacj a Centralnego Ogrzewania 11.4.7. □ Inna (jaka) - ... 11.4.8. □ Inna (jaka) - ...
11.5. S T R U K T U R A I P O W I E R Z C H N I A U Ż Y T K O W A L O K A L U
Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2)
Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?8
TAK NIE
Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój □ □
Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój □ □
Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój □ □
Pokój nr 4 Łazienka + W C □ □
Pokój nr 5 Kuchnia □ □
Pokój nr 6 Łazienka □ □
Pokój nr 7 WC □ □
Ł ączna pow ierzchnia pokoi
Ł ączna pow ierzchnia użytkow a lokalu
□ □
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOT. STANU TECHNICZNEGO,
LOKALU I POWIERZCHNI
WYPOSAŻENIA
(Data, podpis i imienna pieczęć administratora lub zarządcy)
8 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą
5
11.6. O P Ł A T Y C Z Y N S Z O W E I Z A D Ł U Ż E N IE
11.6.1. Miesięczny czynsz / odszkodowanie9 zl
11.6.2. Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł
11.6.3. Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania9 zl
11.6.4. Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zł
11.6.5. Odsetki, koszty sądowe itp. zl
11.6.6. Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE
11.6.7. Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE
11.6.8. Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? □ TAK □ NIE
11.6.9. Czy jest przyznana obniżka czynszu z tytułu uzyskiwanych dochodów
(dot. tylko najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) □ TAK □ NIE
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R ... PRZY UL...
(Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej)
11.7. D O D A T K O W E I N F O R M A C J E O L O K A L U , W K T Ó R Y M Z A M I E S Z K U J E W N IO S K O D A W C A
11.7.1 Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? □ TAK □ NIE
11.7.2 Z jakiego tytułu?
11.7.3 Kiedy upływa okres wypowiedzenia?
11.7.4 Powództwo o eksmisję □ TAK □ NIE
11.7.5 Wyrok orzekający eksmisję □ TAK □ NIE
11.7.6. Inne uwagi:
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DOD. INFORMACJI 0 LOKALU NR PRZY UL...
(Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionef)
9 niepotrzebne skreślić
6
11.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W N IO S K O D A W C Y
L.p. Imię Nazwisko
Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony)
Zameldowanie na pobyt:
Data zameldowania stały czasowy
1. Wnioskodawca □ □ —
2. □
□
—3. □
□
—4.
□ □
—5.
□ □
—6. □ □ —
7. □ □ —
8. □ □ —
9. □ □ —
10. □ □ —
□ PO T W IE R D Z A M Z A M E LD O W A N IE W N IO SK O D A W C Y ORA Z OSÓB W Y M IE N IO N Y C H W LO K A L U M IE SZ K A L N Y M N R ...PO ŁO ŻO N Y M PR ZY U L ...STA N N A D Z IE Ń ...
(Dala, p o d p is i im ienna p ieczęć pracow nika organu meldunkowego)
7
12. W A R U N K I M IESZ K A N IO W E M A Ł Ż O N K A W N IO SK O D A W C Y 10
12 1 A D R E S L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M IESZK U JE M A Ł Ż O N E K W N IO SK O D A W C Y
12.1.1. Ulica 12.1.2. N r budynku 12.1.3 N r lokalu
12 2 STAN PR A W N Y LO K ALU
12.2.1. Z ajm ow ane m ieszkanie je s t lokalem:
□ z m ieszkaniow ego zasobu M iasta (kom unalne)
□ z m ieszkaniow ego zasobu Skarbu Państw a
□ spółdzielczym lokatorskim
□ spółdzielczym w łasnościow ym
□ w łasnościow ym
□ inne ...
12.2.2. Lokal pozostaje w dy sp o zycji...(np. MSWiA) 12.2.3. Osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy:________________________________
12.2.3.l.Imię 12.2.3.2. Nazwisko
12.2.3.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy
12.2.3.4.Rodzaj uprawnień do lokalu
12.2.4. Tytuł prawny do lokalu
12.2.5. Kolejna osoba legitymująca się tytułem prawnym do lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawca fwypełnić wówczas, gdy je s t więcej n ij je d n a ) :___________________________________
12.2.5.1. Imię 12.2.5.2. Nazwisko
12.2.5.3. Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy
12.2.5.4. Rodzaj uprawnień do lokalu
12.2.6. Tytuł prawny do lokalu
12.2.7. Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania z najemcą
Lp. Nazwisko i imię
Stopień pokrewień
stwa
Rok
urodzenia Lp. Nazwisko i imię
Stopień pokrewień
stwa
Rok urodzenia
1 5
2 6
3 7
4
111 dane w punkcie 12 proszę wypełnić tylko wtedy, gdy adres zamieszkania małżonka wnioskodawcy jest inny niż wnioskodawcy 11 np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
12 np. decyzja administracyjna, w yrok sądowy, um ow a cywilnoprawna, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja
8
12.3. S T A N T E C H N IC Z N Y L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M I E S Z K U J E M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y
12.3.1. M ieszkanie położone je s t na:
□ parterze
□ p ię tr z e ...(proszę p o d a ć n r pietra, p rzy założeniu, że 0 to je s t parter) 12.3.2. Czy budynek je s t w yposażony w windę?
□ TA K
□ NIE 12.3.3. B udynek jest:
□ m ieszkalny
□ niem ieszkalny
□ przeznaczony do rozbiórki z uwagi n a stan zagrożenia (decyzja PINB, W IN B)
□ przeznaczony do rozbiórki z uwagi n a planow aną inw estycję m iejską 12.3.4. Lokal jest:
□ samodzielny
□ niesamodzielny - zajmowany wspólnie z lokalem/lokalami n r ...
12.4. W Y P O S A Ż E N IE T E C H N IC Z N E L O K A L U (proszę za zn a czy ć w co lo k a l j e s t w yp o sa żo n y)
12.4.1. □ Instalacja W odna 12.5.2. □ Instalacja Centralnej Ciepłej W ody 12.4.3 . □ Instalacja Kanalizacyjna 12.5.4. □ Piec Grzewczy
12.4.5. □ Instalacja Gazowa 12.5.6. □ Instalacj a Centralnego Ogrzewania 12.4.7. □ Inna (jaka) - ... 12.5.8. □ Inna (jaka) - ...
12.5. S T R U K T U R A I P O W I E R Z C H N I A U Ż Y T K O W A L O K A L U
Pomieszczenie Powierzchnia (m2) Pomieszczenie Powierzchnia (m2)
Czy pomieszczenie jest użytkowane wspólnie?13
TAK NIE
Pokój nr 1 Korytarz/Przedpokój
□ □
Pokój nr 2 Korytarz/Przedpokój
□ □
Pokój nr 3 Korytarz/Przedpokój
□ □
Pokój nr 4 Łazienka + WC
□ □
Pokój nr 5 Kuchnia
□ □
Pokój nr 6 Łazienka
□ □
Pokój nr 7 WC
□ □
Ł ączna pow ierzchnia pokoi
Ł ączna pow ierzchnia
użytkow a lokalu
□ □
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH STANU TECHNICZNEGO, WYPOSAŻENIA LOKALU I POWIERZCHNI
(Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej)
13 Dotyczy lokali niesamodzielnych, tj. takich, w których korytarz, przedpokój, kuchnia, łazienka lub WC jest użytkowane wspólnie z innym najemcą
9
12.6. O P Ł A T Y C Z Y N S Z O W E I Z A D Ł U Ż E N IE
12.6.1. Miesięczny czynsz / odszkodowanie14 zł
12.6.2. Miesięczne opłaty niezależne od właściciela (za media) zł
12.6.3. Zadłużenie z tytułu czynszu / odszkodowania14 zł
12.6.4. Zadłużenie z tytułu opłat niezależnych (za media) zł
12.6.5. Odsetki, koszty sądowe itp. zł
12.6.6. Czy jest zawarte porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE
12.6.7. Czy jest realizowane porozumienie o spłacie zadłużenia? □ TAK □ NIE
12.6.8. Czy jest pobierany dodatek mieszkaniowy? □ TAK □ NIE
12.6.9. Czy jest przyzna obniżka z tytułu uzyskiwanych dochodów (dot. tylko
najemców lokali z zasobu m.st. Warszawy) □ TAK □ NIE
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH OPŁAT CZYNSZOWYCH I ZADŁUŻENIA W LOKALU N R ... PRZY UL...
(Data, podpis i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej)
12.8. D O D A T K O W E I N F O R M A C J E O L O K A L U , W K T Ó R Y M Z A M I E S Z K U J E M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y
12.8.1 Czy umowa najmu lokalu została wypowiedziana? □ TAK □ NIE
12.8.2 Z jakiego tytułu?
12.8.3 Kiedy upływa okres wypowiedzenia?
12.8.4 Powództwo o eksmisję □ TAK □ NIE
12.8.5 Wyrok orzekający eksmisję □ TAK □ NIE
12.8.6 Inne uwagi:
POTWIERDZAM ZGODNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH DODATKOWYCH INFORMACJI 0 LOKALU N R ... PRZY UL...
(Data, po d p is i imienna pieczęć księgowego lub osoby upoważnionej)
14 niepotrzebne skreślić
10
12.8. W Y K A Z O S Ó B Z A M E L D O W A N Y C H W L O K A L U W K T Ó R Y M Z A M I E S Z K U J E M A Ł Ż O N E K W N IO S K O D A W C Y
Lp. Imię Nazwisko
Stopień pokrewieństwa (wnioskodawca, mąż, żona, dziecko, ojciec, matka, teść, teściowa, brat, siostra, zięć, synowa, dalsza rodzina, nie spokrewniony)
Zameldowanie
na pobyt: Data zameldowania
stały czasowy
1. Wnioskodawca □ □ —
2. □
□
—3.
□ □
—4.
□ □
—5.
□ □
—6. □ □ —
7. □ □ —
8. □ □ —
9. □ □ —
10. □ □ —
□ PO T W IE R D Z A M ZA M E LD O W A N IE W N IO SK O D A W C Y O RA Z OSÓB W Y M IE N IO N Y C H W LO K A L U M IE SZ K A L N Y M N R PO ŁO ŻO N Y M PR ZY U L ... STA N N A D Z I E Ń ...
(Dala, podpis i im ienna pieczęć p ra cow nika organu m eldunkowego)
11
13. D O D A TK O W E IN FO R M A C JE DOT. SY T U A C JI Z D R O W O T N E J I R O D Z IN N E J W N IO SK O D A W C Y O R A Z O SÓ B U BIE G A JĄ C Y C H SIĘ W R A Z Z W N IO SK O D A W C Ą O N A JEM , A TA K ŻE IN N Y C H O SÓ B U PR A W N IO N Y C H DO W SPÓ LN EG O
Z A M IE SZ K IW A N IA 15
□ Niepełnosprawność wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania. Proszę podać stopień niepełnosprawności i dołączyć kopię stosownej decyzji: znaczny, umiarkowany, lekki (właściwe podkreślić).
□ Ciężka przewlekła choroba wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania.
Podać rodzaj choroby
(należy dołączyć zaświadczenie lekarskie);______________________________________________________
□ Inne istotne udokumentowane informacje o sytuacji rodzinnej i osobistej wnioskodawcy lub innej osoby uprawnionej do wspólnego zamieszkiwania (np. uzależnienia, p rze m o c)...
14. U ZA SA D N IEN IE W N IO SK U
Prośbę swą motywuję następująco:
15 Informacje podane w tym punkcie podlegają ochronie przewidzianej dla danych chronionych tajemnicą służbową.
12
15. O ŚW IA D C ZEN IA
15.1. Uprzedzony(a)/uprzedzeni* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego16 własnoręcznym podpisem potwierdzam/potwierdzamy* prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję/emy* do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością kamą z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.
15.2. Zostałam(em)/zostaliśmy* poinfonnowana(y)/poinfonnowani* o tym, że:
1) złożenie wniosku wiąże się podawaniem do publicznej wiadomości danych umożliwiających, zgodnie z art. 21 ust. 3 pkt 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 1234 zpóźn. zm.) oraz § 26 ust. 5 uchwały Nr LVIII/1751/2009 Rady m.st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 roku w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta stołecznego Warszawy (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2009 r.
Nr 132, poz. 3937 z późn. zm.), kontrolę społeczną list, w tym:
• upublicznianie ich w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości listy osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy najmu,
• występowania na moją rzecz do innych instytucji oraz realizacji zadań Wydziału Zasobów Lokalowych.
2) w celu rozpatrzenia wniosku Burmistrz Dzielnicy lub osoba przez niego upoważniona może zwrócić się do właściwego ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i materialnej mojej oraz osób zgłoszonych przeze mnie do wspólnego zamieszkiwania.
Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem:
Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy
podpis podpis
podpis podpis
podpis podpis
15.3. Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numeru telefonu, adresu e-mail w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem.
Podpisy wszystkich pełnoletnich osób objętych wmioskiem:
Wnioskodawca Małżonek wnioskodawcy
podpis podpis
podpis podpis
podpis podpis
6 Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: „Art. 233. § 1. Kto. składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wohiości od 6 miesięcy do lat 8."
16. Z A ŁĄ C ZN IK I
17. D A TA W Y PE Ł N IE N IA W N IO SK U
- M M - R R R R
*niepotrzebne skreślić
Treść K L A U ZU L I IN FO R M A C Y JN E J O PR Z ETW A R Z A N IU D A N Y C H O SO B O W Y C H jest dostępna jest na tablicach ogłoszeń, na stronach internetow ych U rzędów oraz stronie:
https://w arszaw al9115.pl/szukasz-inform acii/nieruchom osci-lokale-kom unalne/polityka-lokalow a
14
O Ś W IA D C Z E N IE O S O B Y N IE P O S IA D A J Ą C E J S T A Ł E G O M IE J S C A Z A M IE S Z K A N IA /Z A M E L D O W A N IA
1. Ostatni adres stałego zameldowania
potw ierdzenie ostatniego m iejsca zam eldow ania przez właściwy terytorialnie organ m eldunkowy
2. Przyczyna utraty tytułu prawnego do lokalu:
D wypowiedzenie umowy najmu
D decyzja o wymeldowaniu z urzędu
D wyrok Sądu orzekający eksmisję
ED inne
3. Kto wystąpił o pozbawienie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego
podpis osoby składającej wniosek tożsamość osoby składającej
oświadczenie ustalono na podstawie
dowodu osobistego n r ...
wydanego p rz e z ...
d n ia ...
Druk: PL-Ol-Ol/z. 6
Imię i nazwisko Miejsce i data
O ŚW IA D C ZEN IE O W Y R A Ż E N IU ZG O D Y N A PR Z E T W A R Z A N IE D A N Y C H O SO B O W Y C H
N a p o d staw ie z art. 6 ust. 1 lit a. R o z p o rz ąd z e n ia P a rla m en tu E u ro p e jsk ieg o i R ad y (U E) 2 01 6 /6 7 9 z d nia 27 k w ie tn ia 201 6 r. w spraw ie o chron y osób fizy czn y ch w zw iązk u z przetw arzan iem dan y ch o so b o w y ch i w spraw ie sw o b o d n eg o p rzep ły w u ty ch d an ych oraz u c h y le n ia d y rek ty w y 9 5 /4 6 /W E (o g ólne ro zp o rz ą d ze n ie o o ch ro n ie dan y ch o so b ow y ch) w y rażam zg o d ę n a p rzetw arzan ie m o ich danych w zakresie: n u m er telefon u, adres e-m ail w celu p rze k a z y w a n ia p rzez U rz ą d isto tn y ch inform acji z w iązan y ch z p ro w adzon y m p ostęp o w an iem , tj. regulacji ty tu łu p raw n eg o do z ajm o w an eg o lo k alu stan o w iąceg o w łasn o ść m .st. W arszaw y .
data i po d pis