WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO na rozpoczęcie działalności gospodarczej
i wsparcia pomostowego
Wniosek składany jest w ramach projektu pt: „Nowe perspektywy”
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach umowy o dofinansowanie projektu: RPLU.09.03.00-06-0082/16
Data złożenia wniosku:
Numer uczestniczki:
(Tabele uzupełnia WAR Sp. z o. o.)
Dane Beneficjenta:
Wielkopolska Agencja Rozwoju Sp. z o. o.
ul. Czeremchowa 6a/7 61-474 Poznań REGON: 300704080, NIP: 783-16-36-537 Tel. 833-662-887
Dane Uczestniczki ubiegającej się o przyznanie środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej i finansowego wsparcia pomostowego:
Dane uczestniczki projektu/wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: …...
Nazwa przedsiębiorstwa:...
Planowany adres prowadzenia działalności gospodarczej:ści gospodarczej:
…...
…...
…...
Krótki opis działalności planowanej gospodarczej:
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
Cześć I Wniosek o udzielenie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej
Zgodnie z zapisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014--2020 (Dz. U. 2015 poz. 1073) - wnoszę o udzielenie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków umożliwiających funkcjonowanie nowo-powstałego przedsiębiorstwa.
Całkowity koszt przedsięwzięcia (rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej) określony w biznesplanie wynosi …... PLN (słownie: …... PLN).
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: …... PLN (słownie:
…... PLN), co stanowi …...% całkowitych wydatków na realizacje przedsięwzięcia.
UZASADNIENIE
w tym cele które planuje się zrealizować przy wykorzystaniu dofinansowania
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…....…...
Data i podpis Uczestniczki Projektu (potencjalnego Przedsiębiorcy)
Cześć II Wniosek o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego
W przypadku przyznania mi dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej, zgodnie z zapisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 (Dz. U. 2015 poz. 1073) - wnoszę o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego w formie:
1. comiesięcznej pomocy w wysokości1 …...PLN (słownie: …... PLN) wypłacanej w okresie od dnia …... do dnia …... zgodnie z niniejszym wnioskiem.
Powyższy okres nie przekracza łącznie 6 miesięcy od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej.
2. specjalistycznego wsparcia szkoleniowo-doradczego w wymiarze …. godzin, świadczonego w okresie od dnia …... do dnia …... Powyższy okres nie przekracza łącznie 12 miesięcy od dnia od dnia zarejestrowania działalności gospodarczej.
Uzasadnienie konieczności udzielenia wsparcia oraz cele jakie planuje się zrealizować przy wykorzystaniu środków finansowych oraz wsparcia doradczego:
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
…...
...
Planowana data rozpoczęcia korzystania ze wsparcia pomostowego: …...
Planowana data zakończenia korzystania ze wsparcia pomostowego: …...
Analiza bieżącej sytuacji przedsiębiorstwa na rynku
LP Okres Przychody Wydatki
1 Od rozpoczęcia działalności do chwili złożenia
przedmiotowego wniosku2 NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY
2 Prognoza sytuacji na najbliższe 12 miesięcy
1W projekcie „Własny biznes szansą dla kobiet” przewidziano bezzwrotną pomoc finansową w formie comiesięcznego dofinansowania w kwocie nieprzekraczającej 1850 zł
2 W przypadku nie rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej należy wpisać NIE DOTYCZY
Szczegółowe przeznaczenie wsparcia pomostowego finansowego
Miesiąc Nazwa
wydatków/kosztów Uzasadnienie/metodologia wyliczenia Kwota
Jednocześnie oświadczam, że nie korzystałam i nie będę korzystać z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach programów współfinansowanych przez Europejski Fundusz Społeczny na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej.
…....…...
Data i podpis Uczestniczki Projektu (potencjalnego Przedsiębiorcy)
Załączniki:
1) biznesplan
2) harmonogram rzeczowo-finansowy
3) potwierdzenie wykonania usługi szkoleniowo - doradczej,
4) oświadczenie o dostępie do środków finansowych w ramach projektu 5) oświadczenie o zarejestrowaniu jako podatnik VAT
6) oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz w 2 latach
poprzedzających
7) oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku budżetowym oraz w 2 latach poprzedzających
8) wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowego Rejestru Sadowego lub innego właściwego rejestru3,
9) kopia nadania numeru REGON Beneficjentowi pomocy4,
10) kopia aktualnego dokumentu poświadczającego zgłoszenie w ZUS (ZUS, ZUA, ZUS ZFA/ZPA)/
KRUS5,
3 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa.
4 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa.
5 Dokumenty należy dostarczyć po dokonaniu czynności związanych z zarejestrowaniem przedsiębiorstwa.