P
Prrzzyyd da attn no oœœææ b ba ad da an niia a h
hiisstteerro ossk ko op po ow weeg go o
ii h hiisstteerro ossa allp piin ng go og grra affiicczzn neeg go o w
w o occeen niiee n na ab byyttyycch h p pa atto ollo og giiii m ma acciiccyy u
u k ko ob biieett n niieep p³³o od dn nyycch h
U
Usseeffuullnneessss ooff H HSSC C aanndd H HSSG G iinn tthhee eessttiim maattiioonn ooff aaccqquuiirreedd uutteerriinnee cchhaannggeess,, ssiizzee aanndd sshhaappee iinn iinnffeerrttiillee ppaattiieennttss
E
Ewwaa MMiillnneerroowwiicczz--NNaabbzzddyykk,, MMaarriiuusszz ZZiimmmmeerr
Celem oceny przydatnoœci histeroskopii (HSC) i histerosalpingografii (HSG) w diagno- styce macicznych zaburzeñ nabytych, wielkoœci oraz kszta³tu kana³u i jamy macicy porówna- no wyniki tych dwóch badañ w grupie 222 pacjentek cierpi¹cych na niep³odnoœæ. Oceniany- mi zmianami by³y polip, miêœniak podœluzówkowy, zrosty wewn¹trzmaciczne, ogniskowy roz- rost endometrium. Na podstawie przeprowadzonej analizy wykazano istotne statystycznie ró¿nice w wynikach oceny histeroskopowej i histerosalpingograficznej badanych zaburzeñ macicznych oraz wielkoœci, jak równie¿ kszta³tu jamy i kana³u szyjki macicy. Wnioskowano o wy¿szoœci badania histeroskopowego nad histerosalpingografi¹ w ocenie nabytych zmian macicznych oraz o suplementarnoœci obu analizowanych metod diagnostycznych w ocenie wielkoœci i kszta³tu jamy i kana³u szyjki macicy.
S³owa kluczowe: HSC, HSG, histeroskopia, histerosalpingografia, zmiany maciczne wrodzone
(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 1: 40–47)
K
Klliinniikkaa RRoozzrrooddcczzooœœccii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa AAMM wwee WWrroocc³³aawwiiuu,, kkiieerroowwnniikk:: ddrr hhaabb.. mmeedd.. MMaarriiuusszz ZZiimmmmeerr
W Wssttêêp p
Zaburzenia maciczne stanowi¹ ok. 5–10% wszyst- kich przyczyn niep³odnoœci [1]. Wœród nich miêœnia- ki to jedne z najczêstszych zmian nabytych, wystêpu- j¹cych u kobiet w wieku rozrodczym. Podobnie jak zrosty, polipy, ogniskowe rozrosty endometrium sta- nowi¹ one mechaniczn¹ przeszkodê uniemo¿liwiaj¹c¹ implantacjê jaja p³odowego [1]. Znacznego stopnia deformacje jamy macicy wywo³ane miêœniakami, po-
lipami lub zrostami mog¹ ponadto byæ przyczyn¹ nie- prawid³owego rozwoju jaja p³odowego, b¹dŸ unie- mo¿liwiaæ powiêkszanie siê macicy, a tym samym byæ powodem poronieñ [2].
Jednymi z podstawowych badañ stosowanych w diagnostyce zaburzeñ macicznych s¹ histeroskopia i histerosalpingografia. Jednak ich wartoœæ diagno- styczna jest wci¹¿ poddawana ocenie przez wielu ba- daczy.
C
Ceell p prra accyy
Celem pracy jest ocena przydatnoœci histeroskopii i histerosalpingografii w diagnostyce nabytych zmian macicznych, tj. polipów, miêœniaków, zrostów we- wn¹trzmacicznych, ogniskowego rozrostu oraz wielko- œci i kszta³tu jamy i kana³u szyjki macicy.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Materia³ do analizy stanowi³y wyniki badañ histe- roskopowych (HSC) i histerosalpingograficznych (HSG) przeprowadzonych dzieñ po dniu u 222 pacjen- tek diagnozowanych z powodu niep³odnoœci w Klinice Rozrodczoœci i Po³o¿nictwa we Wroc³awiu.
Spoœród nich 135 cierpia³o na niep³odnoœæ pierwot- n¹, 54 wtórn¹, a 33 mia³o problemy z donoszeniem ci¹-
¿y. Analizowanymi zaburzeniami macicznymi by³y zmiany nabyte, tj. polip, miêœniak podœluzówkowy, ogniskowy rozrost endometrium, zrosty wewn¹trzma- ciczne oraz wielkoœæ i kszta³t kana³u i jamy macicy.
W ocenie kszta³tu jamy brano pod uwagê wygl¹d ro- gów macicy, szerokoœæ jamy, obecnoœæ deformacji w obrêbie œcian jamy macicy. W ocenie kszta³tu kana-
³u – poszerzenia i deformacje œcian.
Badania histeroskopowe by³y wykonywane przy u¿yciu kamery i Ÿrod³a œwiat³a Olympusa, histerosko- pu o œrednicy optyki 3 mm i k¹cie patrzenia 0o lub 3 mm i 30o k¹cie patrzenia, insuflatora WOM, a stoso- wanym medium by³ CO2. Ciœnienie gazu wynosi³o w przypadku obserwacji ujœæ macicznych o upoœledzo- nej reaktywnoœci co najmniej 120 mmHg, a czas bada- nia by³ nie krótszy ni¿ 60 s. Szyjka by³a uszczelniana za pomoc¹ kuloci¹gów. Badania przeprowadzano w znieczuleniu nasiêkowym oko³oszyjkowym 1% lub 0,5% lignokain¹.
W badaniach HSG jako œrodek kontrastowy stoso- wano Uropolinê, podawan¹ w dwóch lub trzech por- cjach 4–6 ml w zale¿noœci od wielkoœci jamy macicy.
Po jej podaniu wykonanywano 2 lub 3, je¿eli by³y po- trzebne, zdjêcia rentgenowskie w prezentacji A-P.
Badania wykonywano w znieczuleniu do¿ylnym Dolarganem i ewentualnie w znieczuleniu nasiêkowym lignokain¹.
Do oceny przydatnoœci analizowanych badañ HSC i HSG w diagnozowaniu zmian macicznych u¿yto pa- rametrów czu³oœci swoistoœci oceniaj¹cych efektyw- noœæ testu w ró¿nicowaniu i rozpoznawaniu zmian. Po- nadto do wnioskowania statystycznego u¿yto testu McNemara oraz testu t dla zmienny zale¿nych przy za- danym poziomie istotnoœci p <0,05.
W Wyyn niik kii
Tab. I przedstawia wyniki porównania badania HSC i HSG – rodzaj i liczbê obserwowanych zmian nabytych oraz odsetek zgodnych obserwacji.
Testem McNemara stwierdzono, i¿ istniej¹ istotne statystycznie ró¿nice pomiêdzy wynikami histerosko- pii i histerosalpingografii w ocenie wszystkich zmian nabytych, tj. polipów, miêœniaków podœluzówkowych, ogniskowego rozrostu i zrostów wewn¹trzmacicznych.
Aby stwierdziæ przydatnoœæ i zasadnoœæ równocza- sowego stosowania badañ HSG i HSC w diagnozowa- niu nabytych zmian wewn¹trzmacicznych oceniano czu³oœæ i swoistoœæ HSG w diagnozowaniu tego typu zaburzeñ, w stosunku do metody uznanej za test re- strykcyjny w obrazowaniu zmian nabytych wewn¹trz- macicznych – HSC. Poni¿szy diagram przedstawia wy- niki analizy.
Na podstawie ryc. 1. mo¿na wnioskowaæ o wyso- kiej swoistoœci i niskiej czu³oœci badania HSG w sto- sunku do HSC w diagnozowaniu zmian nabytych.
W ka¿dym z typów nabytych zaburzeñ wewn¹trzma- cicznych swoistoœæ badania histerosalpingograficzne- go siêga 94–96%, co œwiadczy o du¿ej wartoœci meto- dy w rozpoznawaniu lub wykluczaniu choroby, choæ jak wynika z diagramu, w diagnostyce ró¿nicowej HSG nie jest ani metod¹ z wyboru, ani te¿ konkuren- cyjn¹ do HSC, o czym œwiadcz¹ niskie wartoœci czu³o- œci HSG w poszczególnych typach nabytych zaburzeñ macicznych.
W tab. II przedstawiono wartoœci œrednie d³ugoœci kana³u i jamy macicy w badaniach HSG i HSC oraz wyniki testu T dla prób zale¿nych.
Ryc. 2. i 3. przedstawiaj¹ rozk³ad liczby przypadków o poszczególnych wartoœciach d³ugoœci kana³u szyjki i jamy macicy w badaniach HSG i HSC a w tab. II i III
Tab. I. Obserwowane wewn¹trzmaciczne zmiany nabyte w badaniach HSC i HSG
Nabyte zmiany wewn¹trzmaciczne HSC HSG Wyniki zgodne
polip 8 2 1 (12,5%)
miêœniak 12 12 8 (66,67%)
zrosty 13 6 5 (38,46%)
ogniskowy przerost endometrium 16 12 9 (56,25%)
przedstawiono liczbê wyników zgodnych i rozbie¿nych w oce- nie d³ugoœci oraz kszta³tu kana³u i jamy macicy badañ HSC i HSG.
Analizuj¹c tab. III mo¿na wnioskowaæ, i¿ w 60% przypad- ków kana³ów i 38% jam wyniki by³y zgodne. Bior¹c pod uwagê ryzyko b³êdu szacunkowego i uwzglêdniaj¹c wyniki ró¿ni¹ce siê o 5 mm, liczby te ulegn¹ po- wiêkszeniu odpowiednio do 82% dla kana³u i 61% dla jamy macicy. Wyniki wyraŸnie roz- bie¿ne, tj. ró¿ni¹ce siê o wiêcej ni¿ 20 mm dla jamy stanowi¹ blisko 3% przypadków, oraz ró¿- ni¹ce siê o wiêcej ni¿ 11 mm dla kana³u stanowi¹ blisko 4% przy- padków. Ró¿nice pomiaru wiel- koœci kana³u i jamy mog¹ wyni- kaæ z wiêkszej dok³adnoœci po- miaru w przypadku zdjêæ histe- rogramów w stosunku do oceny sond¹ w histeroskopii, ale jedno- czeœnie z niemo¿noœci uwzglêd- nienia nadmiernego zgiêcia ma- cicy w przypadku badañ HSG w projekcji A-P, jak równie¿ nie- dostatecznej korekty naturalnego zgiêcia macicy przez niewystar- czaj¹c¹ trakcjê szyjki przy wy- konywaniu zdjêcia RTG.
Analizuj¹c tab. IV – zmiany dotycz¹ce kszta³tu jamy i kana-
³u – wnioskuje siê, i¿ w 52%
jam i w 73% przypadków kana-
³ów wyniki porównania badañ HSC i HSG wykaza³y zgodnie prawid³owy kszta³t, a w 19%
przypadków jam i 10% kana³ów wykazano zgodne zmiany kszta³tu. W sumie stwierdzono w 71% przypadków jam i 83%
kana³ów zgodnoœæ wyników.
W 29% przypadków jam i 17%
kana³ów wyniki by³y niezgod- ne, jednak¿e tylko w blisko 4%
jam i 2% kana³ów stwierdzano ró¿ne zmiany kszta³tu, w pozo- sta³ych 25% przypadków jam i 15% przypadków kana³ów jed- no z badañ wykazywa³o zmiany, drugie zaœ ich brak. Przeprowa- dzaj¹c analizê statystyczn¹ przy Ryc. 1. Wartoœæ predykcyjna HSG do HSC w obrazowaniu nabytych zmian
wewn¹trzmacicznych wyra¿ona parametrami czu³oœci i swoistoœci miêœniak polip ogniskowy wzrost zrosty
czu³oœæ swoistoœæ
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
67%
98%
12%
99%
56%
98%
38%
99%
Czu³oœæ i swoistoœæ HSG w stosunku do HSC w obrazowaniu nabytych zmian wewn¹trzmacicznych
nabyte zmiany wewn¹trzmaciczne
Ryc. 2. Liczba przypadków o poszczególnych wartoœciach d³ugoœci jamy macicy w badaniach HSC i HSG
od 20 25 30 35 40 50 60 65 70 80 milimetry
HSG HSC
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10
33 2
13 4
32 52
70
87 88
57
10 10 12
8 2 2 8 1
1
Ryc. 3. Liczba przypadków o poszczególnych wartoœciach d³ugoœci kana³u szyjki macicy w badaniach HSC i HSG
10 20 30 35 40 45 50 milimetry
HSG HSC
liczba przypadków
6
152
135
77
50 8 10 1 0
4 5 1
5
D³ugoœæ jam macicy w badaniach HSC i HSG
D³ugoœæ kana³ów szyjek macic w badaniach HSC i HSG
pomocy testu McNemara oraz testu T dla prób zale¿- nych przy zadanym poziomie istotnoœci p <0,05 stwier- dzono istotn¹ statystycznie rozbie¿noœæ pomiêdzy bada- niami HSC i HSG w ocenie wielkoœci i kszta³tu kana³u szyjki i jamy macicy. Liczba wyników rozbie¿nych oraz istotnoœæ ró¿nic miêdzy HSC i HSG w ocenie wielkoœci i kszta³tu jamy macicy i kana³u szyjki œwiadcz¹ o ko- niecznoœci wykonywania tych dwóch badañ diagno- stycznych równoczasowo oraz traktowania ich jako me- tod suplemetarnych.
D
Dyyssk ku ussjja a
Przeprowadzona analiza potwierdzi³a opiniê du¿ej grupy autorów o nadrzêdnej roli badania histeroskopo- wego w porównaniu z HSG w ocenie wewn¹trzmacicz- nych zmian nabytych [3–8].
W badanym materiale, czu³oœæ badania HSG w sto- sunku do HSC wynosi³a 12–67%, swoistoœæ 98–99%
w zale¿noœci od typu zmiany, zaœ zgodnoœæ wyników pozytywnych 12–65%.
HSG mia³o najwiêksz¹ czu³oœæ w ocenie obecnoœci miêœniaków – 67%, w ocenie zrostów wewn¹trzmacicz-
nych – 38%, najmniejsz¹ zaœ w stosunku do polipów – 12%. Podobnie najwy¿szy wskaŸnik czu³oœci w ocenie miêœniaków macicy badania HSG w odniesieniu do HSC uzyska³ Zhioua F i wsp. Zgodnoœæ ich badañ siê- ga³a 74,1% [9]. Lee i wsp. podkreœlaj¹ wysok¹ swo- istoœæ, ale jednoczeœnie nisk¹ czu³oœæ badania HSG w stosunku do HSC w ocenie zmian nabytych [5].
Soares i wsp. podaj¹, i¿ czu³oœæ HSG w stosunku do HSC w ocenie zaburzeñ macicznych wynosi³a od 0%
dla rozrostu endometrium do 75% dla zrostów we- wn¹trzmacicznych, w ocenie malformacji macicznych siêga³a 44% [7]. Golan i wsp. porównuj¹c wyniki ba- dañ HSG z HSC uzyskali swoistoœæ – 84–57% oraz czu³oœæ 98–97% w zale¿noœci od typu ocenianych zmian [10]. Gaglione i wsp. podaj¹ czu³oœæ badania HSG do HSC wynosz¹c¹ 79,1%, zaœ swoistoœæ 81,8%
[4]. Wang i wsp. – uzyskali czu³oœæ 80,3%, swoistoœæ 70,1%, zgodnoœæ wszystkich diagnoz – 77,2%, zaœ zgodnoœæ wyników pozytywnych – 65% [8]. Cicinelli i wsp. uzyskali 45% zgodnoœæ badañ HSC i HSG w ocenie zmian wewn¹trzmacicznych [11]. Wilczak i Pisarski stwierdzili rozbie¿noœæ wyników tych dwóch badañ w 14,4% przypadków [12], zaœ Siegler i Taylor Tab. II. Wartoœci œrednie d³ugoœci kana³u i jamy macicy oraz wyniki testu T dla prób zale¿nych
Test T dla prób zale¿nych, zaznaczone ró¿nice s¹ istotne statystycznie
Zmienna – d³ugoœæ Œrednia Odchylenie N Ró¿nica t Df p
standardowe
jamy w HSC 53,14480 12,03015 221* 3,416290 5,217397* 220* 0,00000*
jamy w HSG 49,72851 9,82430
kana³u w HSC 23,45946 6,218908 222* 5,317081 -1.98175* 221* 0,048746*
kana³u w HSG 24,16667 5,411080
Tab. III. Zgodnoœæ badania HSC i HSG w ocenie wielkoœci kana³u i jamy macicy
Wyniki zgodne Wyniki rozbie¿ne
o 5 mm o 6–10 mm o 11–20 mm o >20 mm
kana³ 133/59,91%/ 49/22,07%/ 32/14,41%/ 7/3,15%/ 1/0,46%/
jama 85/38,29%/ 51/22,97%/ 34/15,31%/ 46/20,72%/ 6/2,71%/
Tab. IV. Zgodnoœæ badania HSC i HSG w ocenie kszta³tu kana³u i jamy macicy
Kszta³t Wyniki zgodne Wyniki niezgodne
prawid³owe zmiany te same prawid³owy HSG prawid³owe HSC ró¿ne zmiany HSC i HSG w HSC i HSG i zmiany w HSC i zmiany w HSG w HSC i HSG
jama 115/51,80%/ 43/19,36% 19/8,56% 37/16,67% 8/3,61%
kana³ 163/73,42%/ 22/9,90% 4/1,8% 29/13,06% 4/1,8%
Summary
Objectives: To compare the usefulness of two methods: hysteroscopy (HSC) and hysterosalpingography (HSG) in diagnostics of acquired uterine changes, size and shape.
Design: The results of hysteroscopic and hysterosalpingographic examination of acquired uterine changes, size and shape were compared. Compatibility, sensitivity and specificity of both methods in each case of uterine changes were estimated.
Materials and methods: The results of both HSC and HSG examinations performed in 222 infertile women day by day were analyzed. Detected acquired uterine changes included polyps, myomas, adhesions and focal hypertrophy.
Results: The results of HSC and HSG were compared. Polyps in the uterine cavity were detected in 8 patients in HSC and in 2 – in HSG, the agreeable results were observed in 2 cases. The myomas in the uterine cavity were observed in 12 cases in HSC and 12 in HSG, the agreeable results concerned 8 cases. Intrauterine adhesions – in 4 cases in HSC, and in 2 cases in HSG, in 1 case the results were agreeable; focal hyperplasia in 16 patients in HSC, in 12 in HSG and agreeable results in 9 cases. Counting specificity and sensitivity – both methods have almost equal specificity range of 96-99%. HSC is absolutely a more sensitive method than HSG in the diagnostics of polyps, myomas, adhesions and focal hypertrophy. Both methods are supplementary to each other in the estimation of the size and shape of uterus.
Conclusions: HSC is a more sensitive method than HSG in the diagnostics of acquired uterine changes and both methods are equally specific in the diagnostics of these changes.
Both methods play a supplementary role in the estimation of size and shape of uterus.
Key words: HSC, HSG, hysteroscopy, hysterosalpingography, uterine malformations twierdz¹, i¿ ok. 45% rozpoznañ HSG nie potwierdzi³o
badanie histeroskopowe [13, 14].
Tak ró¿ne wyniki przedstawione przez wspomnia- nych autorów mog¹ wynikaæ z ró¿nej czêstoœci wystê- powania danej patologii w badanej populacji, ró¿nego doœwiadczenia wykonuj¹cych badania i jakoœci stoso- wanych metod oraz ró¿nic w klasyfikacji zmian we- wn¹trzmacicznych.
Egbase i wsp. [15] podaj¹, i¿ wielkoœæ macicy ma istotne znaczenie dla prawid³owej implantacji nie tylko spontanicznej ci¹¿y, ale równie¿ powsta³ej na skutek metod wspomaganego rozrodu, dlatego analizowano równie¿ zgodnoœæ dwóch badanych metod w ocenie wielkoœci i kszta³tu kana³u i jamy macicy.
W badanym materiale w³asnym stwierdzono istot- n¹ statystycznie rozbie¿noœæ wyników dwóch analizo- wanych badañ w ocenie wielkoœci i kszta³tu kana³u i jamy macicy.
Porównanie wyników badañ HSC i HSG œwiadczy o tym, i¿ stosowanie obydwu metod wspólnie podwy¿- sza ich wartoœæ diagnostyczn¹. Liczba wyników roz- bie¿nych przemawia za koniecznoœci¹ wykonywania tych dwóch badañ równoczasowo i traktowania ich ja-
ko metod suplementarnych. W opinii Chena i wsp., HSG jest prost¹ i przydatn¹ metod¹ oceny kszta³tu ja- my macicy, a wykazanie prawid³owego kszta³tu jamy w badaniu HSG po przebytych endoskopowych opera- cjach naprawczych ma istotne znaczenie w ocenie szans na prawid³ow¹ ci¹¿ê [16]. Miciñski i wsp., jak równie¿ Korzon i wsp. podkreœlaj¹ równie¿ rolê bada- nia histerosalpingograficznego w okreœlania kszta³tu i wielkoœci jamy macicy [17, 18].
W Wn niio ossk kii
1. Zasadne jest stosowanie obydwu metod histeroskopii i histerosalpingografii jako suplementarnych w dia- gnostyce niep³odnoœci macicznej przy podejrzenia zniekszta³cenia jamy, b¹dŸ przy weryfikacji kszta³tu ja- my macicy po wykonanych zabiegach operacyjnych.
2. W ocenie nabytych zaburzeñ macicznych decyduj¹- c¹ rolê odgrywa badanie histeroskopowe.
Praca stanowi fragment pracy doktorskiej realizo- wanej w ramach grantu KBN GR-178.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Mirk P, Summaria V, Speca S. Uterine intracavitary disorders: role of sonography and combination with other radiologic techniques. Rays 1998;
23 (4): 625-36.
2. Sajdak S. Histeroskopia. Urban iPartner 2000; 18-30, 44-7, 50-67, 72-82, 91-8.
3. Gaglione R, Paparatti L, Pistilli E. Hysteroscopic diagnosis of uterine intracavitary disorders. Rays 1998; 23 (4): 655-61.
4. Gaglione R, Valentini AL, Pistilli E, Nuzii NP. A comparison of hysteroscopy and hysterosalpingography. Int J Gynaecol Obstet 1996; 52 (2): 151-3.
5. Lee A, Ying YK, Novy MJ. Hysteroscopy, hysterosalpingography and tubal ostial polyps in infertility patients. J Reprod Med 1997; 42 (6): 337-41.
6. Romer T, Bojahr B, Lober R. Hysteroscopy versus hysterosalpingography in diagnosis of sterility and infertility. Geburt und Fraunheikl 1996; 56 (9): 470-2.
7. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000. Feb; 73 (2): 406-11.
8. Wang CW, Lee CL, Lai YM, et al. Comparison of hysterosalpingography and hysteroscopy in female infertility. J. Am. Assoc Gynecol Lap 1996;
3 (4): 581-4.
9. Zhioua F, Ferchiou M, Dey F, et al. Hysteroscopy and hysterosalpingography:
which examination to chose? Tunisie Medicale 1992. 70 (12): 571-4.
10. Golan A, Eilat E, Ron EI, et al. Hysteroscopy is superior to hysterosalpingography in infertility invastigation. Act Obstet Scand 1996;
75: 654-6.
11. Cicinelli E, Matteo M, Causio F, et al. Tolerability of the mini-pan-endoscopic approach (transvaginal hydrolaparoscopy and minihysteroscopy) versus hysterosalpingography in an outpatient infertility investigation. Fertil Steril 2001; 76 (5): 1048-51.
12. Wilczak M, Pisarski T. Rozpoznawanie i leczenie zmian ograniczaj¹cych p³odnoœæ przy u¿yciu metody histeroskopowej. Gin Pol 1992; 63 (12): 625-8.
13. Siegler A. Hysterography and hysteroscopy in infertile patients. J Reprod Med 1997; 18: 148 -52.
14. Taylor PJ, Leader A, George RE, Fick GH. Correlations between laparoscopic and hysteroscopic findings in 497 women with otherwise unexplained infertility. J Reprod Med 1984; 29 (2): 137-40.
15. Egbase PE, Al Sharhan M, Grudzinskas JG. Influence of position and length of uterus on implantation and clinical pregnancy rates in IVF and embryo transfer treatment cycles. Hum Reprod 2000; 15 (9): 1943-6.
16. Chen MY, Edwards VH, Ott DJ, Fayez JA. Hysterosalpingography after hysteroscopic surgery. Abdom Imaging 1994; 19: 477-80.
17. Korzon T, Mielnik J, Goœciniak W, et al. Metody diagnostyczne czynnika jajowodowego niep³odnoœci. Gin. Pol. 1993, 64 (11): 565-72.
18. Miciñski P, Porêba R, Smoczyñska W. Porównanie histerosalpingografii i laparoskopii u niep³odnych kobiet. Gin Pol 1993, 64 (11): 548-50.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Katedra i Klinika Rozrodczoœci i Po³o¿nictwa Akademii Medycznej we Wroc³awiu ul. Dyrekcyjna 5/7
50-528 Wroc³aw
