1
Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie
ZAROSTOWE ZAPALENIE TOREBKI
STAWOWEJ. PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA.
CZ.2 POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE
Obliterative inflammation of the joint capsule. A literature review.
Part 2. Physiotherapeutic procedures Słowa kluczowe:
zarostowe zapalenie torebki stawowej, fizjoterapia, przegląd literatury.
Postępowanie fizjoterapeutyczne w zarostowym zapaleniu torebki stawowej powinno być dostosowane indywidualnie do każdego pacjenta i mieć charakter kompleksowy. Modyfikacje postępowania terapeutycznego powinny być wprowa- dzane na podstawie odpowiedzi klinicznej na stosowane procedury terapeutyczne [1]. Program terapii uzależniony jest od typu schorzenia i okresu choroby [2].
Głównymi celami postępowania lecz- niczego są likwidacja bądź zmniejszenie bólu, poprawa zakresu ruchomości stawu ramiennego, poprawa siły mięśni dzia- łających na staw ramienny [1,3].
Większość pacjentów z pierwotnym typem zarostowego zapalenia torebki
Key words:
inflammation of a synovial bursa, physiotherapy, a review of the literature.
Abstract
Obliterative inflammation of the joint capsule is a disorder consisting of progressive loss of active and passive mobility in the brachial-scapula joint, accompanied by strong pain sensations which worsen at night. The primary type of the disease is idiopathic, the secondary type is associated with co- morbid diseases. The condition of an effective rehabilitation is to make an accurate diagnosis, and the therapy program depends on the type of the disease and the period of the disease.
Surgical methods, such as arthroscopic capsuloligamentatomy, manipulation under anaesthesia, pharmacological and conservative treatments, are used in the treatment. The main goals of treatment are: eradication or reduction of pain,
Streszczenie
Z a r o s t o w e z a p a l e n i e t o r e b k i stawowej jest schorzeniem polegającym na postępującej utracie czynnej i biernej ruchomości w stawie ramienno- łopatkowym, którym towarzyszą silne odczucia bólowe nasilające się w nocy.
Pierwotny typ choroby jest idiopa- tyczny, typ wtórny związany jest ze współistniejącymi chorobami. Warun- ki e m s kut e c z ne go pos t ę pow a ni a rehabilitacyjnego jest postawienie trafnej diagnozy, a program terapii uzależniony jest od typu schorzenia i okresu choroby. W leczeniu stosuje się metody chirurgiczne, jak artroskopową kapsuloligamentotomię, manipulacje pod znieczuleniem, leczenie farma- kologiczne oraz leczenie zachowawcze.
Głównymi celami leczenia są likwidacja bądź zmniejszenie bólu, poprawa zakresu ruchomości stawu ramiennego, poprawa siły mięśni działających na staw ramienny. Metodologia pracy
1 1
Tomasz RIDAN , Marcin BĄK
oparta została na przeglądzie aktualnego piśmiennictwa polsko- i angielsko- języcznego, dostępnego w bazach naukowych, jak: PubMed, Google Scholar, Research Gate oraz Cochrane.
Analizie poddano pozycje opubli- kowane w okresie 2010-2018. Wyszu- kanych zostało 50 pozycji, spośród których do ostatecznej analizy wyko- rzystano 30 publikacji, pozostałe 20 pozycji, zostało odrzuconych ze względu na datę publikacji wcześniejszą niż 2010r.
improvement of the mobility of the shoulder joint, improvement of the strength of the muscle acting on the joint. The methodology of the study is based on a review of the current Polish and English language literature, available in scientific databases, such as: PubMed, Google Scholar, ResearchGate and Cochrane. The works published in the period 2010-2018 were analyzed. There were found 50 items on the topic, of which 30 were used for the final analysis, the remaining 20 items were rejected due to the publication date earlier than 2010.
bez pełnej diagnozy przebytego urazu.
Niejednokrotnie tancerze, już przed treningiem stosują jedynie miejscową krioterapię, jako środek zaradczy na ewentualnie wystąpienie dolegliwości bólowych, mając świadomość, że staw jest już obciążony i toleruje mniejsze obciążenia treningowe.
Obserwacje zachowań tancerzy, własne doświadczenie oraz uzyskane wyniki badań pokazują, że większość tancerzy w krótkim czasie wraca do ponownego trenowania, narażając się na kolejne przeciążenia i urazy, co często wynika z niewiedzy i braku świadomości konsekwencji przebytych urazów. W materiale własnym, aż 40 ankietowanych tancerzy (62,5%) wróciło do treningów przed lub po upływnie zaledwie jednego miesiąca. Według Wójcik i wsp. [16], tancerze mimo wskazań operacyjnych, nie decydują się na zabieg „leczą się zachowawczo, ponieważ nie wyrażają zgody na leczenie operacyjne”. Być może, mają świadomość, jak podkreśla Bilewicz i wsp. [17], że „przy podejmowaniu decyzji o operacyjnym leczeniu skręceń należy mieć na uwadze jego działania n i e p o ż ą d a n e , w s z c z e g ó l n o ś c i spowodowane ingerencją w prawidłowe tkanki otaczające uszkodzoną strukturę”.
Potwierdza to również Semenowicz i wsp.
[13] – „po operacyjnym leczeniu ostrych uszkodzeń stawu skokowo-goleniowego, obserwuje się dużą liczbę powikłań zwłaszcza w pierwszy tygodniu leczenia oraz późniejszy powrót do pracy”.
W przypadku tancerzy problemem jest ponowne wprowadzenie zawodnika w cykl treningowy po wygojeniu uszkodze- nia. Uzasadnione jest zastosowanie treningu zastępczego, uwzględniającego ćwiczenia kondycyjno-wytrzymało- ściowe. Celem usprawniania w grupie tancerzy jest również zapewnienie możliwości utrzymania nadmiernej
ruchomości w obrębie uszkodzonego stawu i szybki powrót do wyczynowego uprawiania tańca.
W p r z e c i w i e ń s t w i e d o i n n y c h aktywności zawodowych o charakterze sportowym, tancerze są czyni zawodowo i aktywni przeważnie do 30 roku życia.
Częste turnieje, zawody, występy oraz d u ż a k o n k u r e n c j a z m u s z a j ą c d o nieprzerwanych i intensywnych ćwiczeń, a brak szerszej świadomości problemu, sprzyja bagatelizowaniu występowania urazów i doraźnym leczeniu, często z przerywaną terapią. Taniec, dla większość tancerzy, mimo doznanych urazów, pozostaje nadrzędnym priorytetem i celem.
Wnioski
1. Urazy stawu skokowego dotyczą szerokiej grupy tancerzy, a na często- tliwość występowania wpływa brak doświadczenia zawodowego.
2. Większość urazów stawu skoko- wego ma miejsce na początku kariery tanecznej oraz podczas treningu.
3. Styl taneczny oraz obuwie taneczne nie mają wpływu na częstotliwość występowania urazu stawu skokowego w grupie badanych tancerzy.
4. Ze względu na silny nacisk i obciążenie kończyn dolnych, u większości tancerzy występują problemy funkcjo- nalne stawu kolanowego i biodrowego.
Piśmiennictwo
1. Lorkowski J, Trybus M, Hładki W, Brongiel L. Therapy of consequences of ankle joint injury in patient with hyper- mobility – case report. Przegl Lek. 2006; 48- 50.
2. www.poradniastopy.pl 3. www.ortopeda.zdrowemiasto.pl 4. Woźniacka R, Bac A, Mucha K, Golec J, Golec E. Ocena ukształtowania wysklepienia
poprzecznego i palców stopy u piłkarzu nożnych. Kwart. Ortop. 2012, 1:118-125.
5. Grabara M, Mazurek A. Uprawianie tańca klasycznego. Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne, 2007; 11: 9-13.
6. Bernard A, Wessel-Therhorn D. Taniec jazzowy. Wyd. Iskra, Warszawa 2000;
s.15-19.
7. www.jobmonkey.com/dancing 8. www.pauladance.pl
9. Wieczysty M. Tańczyć może każdy.
Polskie Wydawnictwo Muzyczne, Kraków 1986; s.309.
10. www.taniec-towarzyski.pl
11. Michnik R, Jurkojć J, Dvorak LB, Gorwa J. Analiza kinematyki wybranych ruchów w tańcu klasycznym i współczesnym. Aktualne Problemy Biomechaniki, 2009; 3:155-160.
12. Kadel N. Foot and Ankle Injuries in Dance. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2006;
17: 813-826.
13. Semenowicz J, Widuchowski J, Faltus R. Ostre i przewlekłe uszkodzenia stawu skokowego u sportowców. Medycyna Sportowa 1998; III, 80: 21-25.
14. Rutkowska-Kucharska A, Bober T, Serafin T. Obciążenie układu ruchu w sporcie/ [w:] Biomechanika i inżynieria rehabilitacyjna. Rozdz. V, Obciążenia układu ruchu w sporcie. Wyd. PAN, Akademicka Oficyna Wydawnicza, Warszawa, 2004;
s.631-643.
15. Rożynek-Łukanowska W. (red.):
Konferencja naukowa. Kryteria wczesnych Stanów przeciążenia wysiłkowego. AWF, Poznań 1985.
16. Wójcik M, Owczarski T, Wierusz- Kozłowska M, Siatkowski I. Propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w obrażeniach III stopnia więzadeł bocznego przedziału stawu skokowo-goleniowego.
Nowiny Lekarskie 2010; 79(3): 220-227.
17. Bilewicz M, Stebel R, Czerkies A.
Skręcenie stawu skokowego i następstwa jego leczenia. Przypadki Medyczne.pl, Wyd.
Comvideo 2012; 23:88-92.
gliwości bólowych i ograniczeniem ruchomości we wszystkich kierunkach. W fazie drugiej należy kontynuować postępowanie z fazy pierwszej. Do u s p r a w n i a n i a n a l e ż y d o d a t k o w o wprowadzić ćwiczenia wzmacniające mięśnie stożka rotatorów. Ze względu na obecność bólu przy ruchu, zaleca się stosowanie ćwiczeń izometrycznych, które nie wymagają ruchu w stawie [3,10].
Faza rozmrażania (faza trzecia) charakteryzuje się stopniowym powrotem ruchomości w stawie. Celem po- stępowania fizjoterapeutycznego w fazie trzeciej rozwoju choroby, jest możliwie najszybsze przywrócenie pełnego zakresu ruchomości i siły. W porównaniu do poprzednich faz, pacjent jest w stanie wykonać więcej ćwiczeń mobilności i rozciągania przez dłuższy czas w tolerowanym zakresie. Ćwiczenia izometryczne należy zamienić lub uzupełnić o ćwiczenia z taśmami oporo- wymi lub wolnymi ciężarami [3,10].
W terapii powszechnie stosuje się m o b i l i z a c j ę s t a w u r a m i e n n e g o w końcowym zakresie ruchomości wg koncepcji Maitlanda [11,12]. Ramię pacjenta układa się w pozycji odwiedze- nia w płaszczyźnie łopatki i rotacji zewnętrznej. Ręce terapeuty ułożone są blisko stawu ramiennego. Jedna ręka stabilizuje łopatkę, druga ręka wykonuje od 10 do 15 powtórzeń intensywnych mobilizacji przednio-tylnych IV stopnia.
Elementem mobilizacji stawu ramiennego jest mobilizacja łopatki. Pacjent leży na leżance na niezajętej stronie ciała.
Terapeuta układa palec wskazujący jednej ręki pod przyśrodkową krawędzią łopatki, drugą ręką chwyta górną krawędź łopatki.
Terapeuta wykonuje łopatką ślizgi górno- dolne, ruchy rotacyjne, a następnie chwytając za przyśrodkowy brzeg łopatki odrywa ją od klatki piersiowej. Metodyka zabiegowa uwzględnia przeprowadzenie 10 serii po 10 powtórzeń z 30 sek.
przerwami między seriami [12].
Rawat i wsp. [13] podkreślają istotną
rolę wzmacniania mięśni stożka rotatorów w fizjoterapii zarostowego zapalenia torebki stawowej. Badania przepro- wadzone w 2016r. dowodzą, że u p a c j e n t ó w s t o s u j ą c y c h ć w i c z e n i a wzmacniające mięśnie po 4 tygodniach leczenia widać wyraźną poprawę siły w stosunku do grupy, która nie prowadziła ćwiczeń. W pierwszej grupie prowadzono ćwiczenia izometryczne i izotoniczne. W przypadku, gdy ból nie pozwalał na wykonywanie ćwiczeń izotonicznych wprowadzano ćwiczenia wahadłowe i izometryczne. W celu reedukacji fazy rozpoczęcia ruchu odwiedzenia używano ćwiczeń w odciążeniu. Wraz ze wzrostem tolerancji bólowej pacjentów wprowa- d z a n o ć w i c z e n i a z u ż y c i e m t a ś m oporowych od 1 do 2 kg ciężarków. Pacjenci wykonywali ćwiczenia 3 razy w tygodniu (12 sesji), w 3 seriach po od 8 do 10 powtórzeń [13].
Badania przeprowadzone przez Paul i wsp. [7] dowodzą, że pacjenci, u których z a s t o s o w a n o k o n t r w y c i ą g w r a z z mobilizacjami wykazują większą poprawę zakresu ruchomości i mniejszy ból w stosunku do pacjentów, u których kontrwyciąg nie został zastosowany. Wartość obciążenia dawkowanego w wyciągu, wahała się od 2 do 3 kg wolnego ciężaru (ciężar dostosowany był indywi- dualnie na podstawie masy ciała pacjenta) zawieszonego na jednym końcu liny, drugi koniec przytwierdzony był do mankietu na ręce pacjenta. Pacjent posadzony był na krześle z opartymi plecami pod wyciągiem przez około 10 min. Mobilizacje prowadzone były po zastosowaniu wyciągu. Sesje terapeutyczne trwały 20 min. dziennie przez 5 dni w tygodniu przez okres 2 tygodni [7].
Dobre efekty terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej w oparciu o doniesienia piśmiennictwa wykazuje metoda FDM (Fascial Distortion Model), należąca do metod osteopatycznych. W terapii wykorzystuje się: przepuklinę punktu
spustowego, taśmę spustową i dystorsję kontinuum [8].
1. Przepuklina punktu spustowego najczęściej zlokalizowana jest między k o ń c e m b a r k o w y m o b o j c z y k a a wyrostkiem barkowym łopatki. Terapia polega na ustaleniu lokalizacji przepukliny i manualnym wciśnięciu jej z powrotem na swoje miejsce przez otwór powięziowy. Umiejętność dokładnej lokalizacji przepukliny jest niezbędna, ponieważ terapia przepukliny punktu spustowego jest bardzo bolesna.
2. Terapeuta przeprowadza terapię jednej z trzech taśm spustowych wskazaną przez pacjenta. Terapia polega na przyłożeniu nacisku od początku do końca taśmy w celu zamknięcia rozszczepionej powięzi wzdłuż jej przebiegu. Użyta siła powinna być możliwie największa, maksymalna, jaką pacjent jest w stanie znieść.
3. Dystorsja kontinuum występuje w miejscach przyczepów ścięgien, więzadeł i torebek stawowych do okostnej. Terapeuta można ją wyczuć palpacyjnie, jako zagęszczenie tkankowe lub ziarenko ryżu. Dystorsja musi być dobrze zlokalizowana, a następnie mocno uciśnięta, aż do momentu ustąpienia bólu [8].
W celu poprawy zakresu ruchomości stosuje się ortezy do statycznego progresywnego rozciągania. Pacjenci poddawani są 4 tygodniowej terapii z użyciem ortezy, a terapeuta ma za zadanie nauczyć pacjenta prawidłowego używania sprzętu. W pierwszym tygodniu orteza noszona jest przez 30 min. dziennie. W drugim i trzecim tygodniu, pacjenci używają ortezy 2 razy dziennie przez 30 min. W ostatnim tygodniu terapii, orteza używana jest 3 razy dziennie przez 30 min. Po zakończeniu terapii pacjenci wykazują znaczną poprawę zakresu ruchomości w każdym kierunku i mniejszy ból [14].
P a g e i w s p . [ 1 5 ] p o d a j ą , ż e kinezyterapia w połączeniu z użyciem m e t o d fi z y k a l n y c h ( u l t r a d ź w i ę k i , stawowej nie wymaga leczenia chirur-
gicznego. Interdyscyplinarne podejście terapeutyczne poparte indywidualną pracą pacjentów w domu przynosi zadowalające rezultaty [1,4]. Początkowo, terapia prowadzona jest 3 razy w tygodniu przez okres 6 tygodni. Po tym okresie, w sytuacji, gdy pacjent wykazuje postępy w leczeniu, terapia kontynuowana jest przez kolejne 6 tygodni z naciskiem na samodzielną pracę pacjenta w domu [5].
W przeciwieństwie do pierwotnego typu zarostowego zapalenia torebki stawowej, choroba spowodowana urazem lub operacją jest bardziej oporna na l e c z e n i e z a c h o w a w c z e . P r o g r a m terapeutyczny musi zostać wdrożony, ale p o m i m o i n t e n s y w n e g o l e c z e n i a prowadzonego, często nie przynosi rezultatów. W przypadku, gdy od 12 do 16 sesji terapeutycznych nie wykaże się poprawy lub stan pacjenta ulegnie pogorszeniu, zaleca się interwencję chirurgiczną [5]. Hsu i wsp. [6] podają, że interwencja chirurgiczna powinna być wprowadzona nie wcześniej, niż po upływie 6 miesięcy prowadzenia leczenia zachowawczego.
Celem pracy było przedstawienie problematyki postępowania fizjotera- peutycznego w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej w oparciu o przegląd aktualnego piśmiennictwa polsko- i angielskojęzycznego.
Metodologia pracy. Procedura wyszukiwania publikacji naukowych.
P u b l i k a c j e n a u k o w e z o s t a ł y wyszukane w oparciu o następujące bazy danych: PubMed, Google Scholar, Research Gate, Cochrane. Wyszukiwanie p r z e p r o w a d z o n o w o k r e s i e o d 04.03.2018r. do 14.03.2018r. W analizie uwzględniono najnowsze opracowania z problematyki tematu, zawężając datę publikacji artykułu maksymalnie do roku 2010 włącznie.
W trakcie wyszukiwania materiałów n a u k o w y c h w y k o r z y s t a n o s ł o w a kluczowe: adhesive capsulitis, range of
motion, frozen shoulder, bark zamrożony, diagnosis, physiotherapy, arthroscopic release, manipulation, manual therapy, ultrasound. Kolejność użytych słów była przypadkowa. Wyszukanych zostało 50 pozycji, z których 20 zostało odrzuconych z e w z g l ę d u n a d a t ę p u b l i k a c j i wcześniejszą niż 2010r. Wśród użytych pozycji 4 dotyczyły fizykoterapii, 6 dotyczyło leczenia chirurgicznego, 4 dotyczyły farmakoterapii, 11 dotyczyło kinezyterapii, pozostałe opracowania dotyczyły diagnostyki i epidemiologii.
Pytania badawcze:
1. Czy leczenie zachowawcze jest skuteczną procedurą leczniczą w terapii zarostowego zapalenia torebki stawowej?
2. Jakie zabiegi fizjoterapeutyczne wykazują się największą efektywnością terapeutyczną w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej?
3. Jakie są główne cele postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu zaro- stowego zapalenia torebki stawowej?
Leczenie zachowawcze
Metody leczenia zachowawczego obejmują: edukację pacjenta i opraco- wanie programu samodzielnej pracy w domu, analgezję (niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe), dostawowe zastrzyki kortykosteroidowe i fizjoterapię (ćwiczenia zakresu rucho- mości, ćwiczenia wzmacniające i rozciągające, masaż funkcyjny oraz terapię manualną) [3,7]. Powszechność leczenia zachowawczego wynika z nieinwazyjności procesu leczenia, jak również niskiego ryzyka powikłań [8].
Pierwszym zadaniem terapeuty jest edukacja chorego. Pacjenci chcą wiedzieć co jest problemem, jakie są przyczyny, jakie są dostępne metody terapii i przewidywane wyniki leczenia. Terapeuta ma obowiązek przekazania informacji w sposób zrozumiały i zorientowany na pacjenta [9]. Wiedza na temat choroby pozwala ograniczyć frustrację i obawy
chorego oraz pogłębić porozumienie z terapeutą [10]. Pacjenci często dowiadują s i ę , ż e d o l e g l i w o ś c i z w i ą z a n e z zarostowym zapaleniem torebki stawowej z czasem ustąpią, dlatego nadzorowane zaniedbanie jest preferowane od leczenia fizjoterapeutycznego. Z uwagi na długi czas samoistnego ustępowania objawów, pacjenci wolą poddać się terapii [6,9].
Kinezyterapia/Terapia manualna w przebiegu zarostowego zapalenia torebki stawowej odgrywa ważną rolę zwłaszcza w poprawie zakresów ruchomości, wzmacniania mięśni osłabionych i zniesieniu odczuć bólowych pacjenta [10].
Terapeuta opracowując program postępowania z pacjentem musi wziąć pod uwagę symptomy i aktualną fazę choroby, ponieważ każde stadium zarostowego zapalenia torebki stawowej wymaga innego podejścia terapeutycznego [10].
Faza zamrażania (faza pierwsza) charakteryzuje się ostrym bólem na- silającym się w nocy, dlatego należy nauczyć pacjenta czynności, które zmniejszają dolegliwości bólowe. Przed rozpoczęciem ćwiczeń można zastosować ciepłe lub zimne okłady lub środki p r z e c i w b ó l o w e w c e l u u z y s k a n i a krótkotrwałego efektu przeciwbólowego [ 6 ] . Ć w i c z e n i a o b e j m u j ą ł a g o d n e mobilizacje stawu w tolerowanym przez pacjenta zakresie wykonywane ruchami oscylacyjnymi z niewielką częstotliwością [3], trwające od 1 do 5 sek., np.: ćwiczenia wahadłowe stawu barkowego (w zgięciu lub odwiedzeniu), bierne unoszenie kończyny w leżeniu tyłem, bierna rotacja zewnętrzna, wspomagane ćwiczenia aktywnego wyprostu, przywiedzenia horyzontalnego i rotacji wewnętrznej [3,10].
W pierwszej fazie choroby nie zaleca się intensywnego rozciągania poza granicę bólu, z uwagi na możliwość podrażnienia stawu i osiągnięcia efektów odwrotnych od pożądanych [10].
Faza zamrożenia (faza druga) charakteryzuje się osłabieniem dole-
gliwości bólowych i ograniczeniem ruchomości we wszystkich kierunkach. W fazie drugiej należy kontynuować postępowanie z fazy pierwszej. Do u s p r a w n i a n i a n a l e ż y d o d a t k o w o wprowadzić ćwiczenia wzmacniające mięśnie stożka rotatorów. Ze względu na obecność bólu przy ruchu, zaleca się stosowanie ćwiczeń izometrycznych, które nie wymagają ruchu w stawie [3,10].
Faza rozmrażania (faza trzecia) charakteryzuje się stopniowym powrotem ruchomości w stawie. Celem po- stępowania fizjoterapeutycznego w fazie trzeciej rozwoju choroby, jest możliwie najszybsze przywrócenie pełnego zakresu ruchomości i siły. W porównaniu do poprzednich faz, pacjent jest w stanie wykonać więcej ćwiczeń mobilności i rozciągania przez dłuższy czas w tolerowanym zakresie. Ćwiczenia izometryczne należy zamienić lub uzupełnić o ćwiczenia z taśmami oporo- wymi lub wolnymi ciężarami [3,10].
W terapii powszechnie stosuje się m o b i l i z a c j ę s t a w u r a m i e n n e g o w końcowym zakresie ruchomości wg koncepcji Maitlanda [11,12]. Ramię pacjenta układa się w pozycji odwiedze- nia w płaszczyźnie łopatki i rotacji zewnętrznej. Ręce terapeuty ułożone są blisko stawu ramiennego. Jedna ręka stabilizuje łopatkę, druga ręka wykonuje od 10 do 15 powtórzeń intensywnych mobilizacji przednio-tylnych IV stopnia.
Elementem mobilizacji stawu ramiennego jest mobilizacja łopatki. Pacjent leży na leżance na niezajętej stronie ciała.
Terapeuta układa palec wskazujący jednej ręki pod przyśrodkową krawędzią łopatki, drugą ręką chwyta górną krawędź łopatki.
Terapeuta wykonuje łopatką ślizgi górno- dolne, ruchy rotacyjne, a następnie chwytając za przyśrodkowy brzeg łopatki odrywa ją od klatki piersiowej. Metodyka zabiegowa uwzględnia przeprowadzenie 10 serii po 10 powtórzeń z 30 sek.
przerwami między seriami [12].
Rawat i wsp. [13] podkreślają istotną
rolę wzmacniania mięśni stożka rotatorów w fizjoterapii zarostowego zapalenia torebki stawowej. Badania przepro- wadzone w 2016r. dowodzą, że u p a c j e n t ó w s t o s u j ą c y c h ć w i c z e n i a wzmacniające mięśnie po 4 tygodniach leczenia widać wyraźną poprawę siły w stosunku do grupy, która nie prowadziła ćwiczeń. W pierwszej grupie prowadzono ćwiczenia izometryczne i izotoniczne. W przypadku, gdy ból nie pozwalał na wykonywanie ćwiczeń izotonicznych wprowadzano ćwiczenia wahadłowe i izometryczne. W celu reedukacji fazy rozpoczęcia ruchu odwiedzenia używano ćwiczeń w odciążeniu. Wraz ze wzrostem tolerancji bólowej pacjentów wprowa- d z a n o ć w i c z e n i a z u ż y c i e m t a ś m oporowych od 1 do 2 kg ciężarków.
Pacjenci wykonywali ćwiczenia 3 razy w tygodniu (12 sesji), w 3 seriach po od 8 do 10 powtórzeń [13].
Badania przeprowadzone przez Paul i wsp. [7] dowodzą, że pacjenci, u których z a s t o s o w a n o k o n t r w y c i ą g w r a z z mobilizacjami wykazują większą poprawę zakresu ruchomości i mniejszy ból w stosunku do pacjentów, u których kontrwyciąg nie został zastosowany.
Wartość obciążenia dawkowanego w wyciągu, wahała się od 2 do 3 kg wolnego ciężaru (ciężar dostosowany był indywi- dualnie na podstawie masy ciała pacjenta) zawieszonego na jednym końcu liny, drugi koniec przytwierdzony był do mankietu na ręce pacjenta. Pacjent posadzony był na krześle z opartymi plecami pod wyciągiem przez około 10 min. Mobilizacje prowadzone były po zastosowaniu wyciągu. Sesje terapeutyczne trwały 20 min. dziennie przez 5 dni w tygodniu przez okres 2 tygodni [7].
Dobre efekty terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej w oparciu o doniesienia piśmiennictwa wykazuje metoda FDM (Fascial Distortion Model), należąca do metod osteopatycznych. W terapii wykorzystuje się: przepuklinę punktu
spustowego, taśmę spustową i dystorsję kontinuum [8].
1. Przepuklina punktu spustowego najczęściej zlokalizowana jest między k o ń c e m b a r k o w y m o b o j c z y k a a wyrostkiem barkowym łopatki. Terapia polega na ustaleniu lokalizacji przepukliny i manualnym wciśnięciu jej z powrotem na swoje miejsce przez otwór powięziowy.
Umiejętność dokładnej lokalizacji przepukliny jest niezbędna, ponieważ terapia przepukliny punktu spustowego jest bardzo bolesna.
2. Terapeuta przeprowadza terapię jednej z trzech taśm spustowych wskazaną przez pacjenta. Terapia polega na przyłożeniu nacisku od początku do końca taśmy w celu zamknięcia rozszczepionej powięzi wzdłuż jej przebiegu. Użyta siła powinna być możliwie największa, maksymalna, jaką pacjent jest w stanie znieść.
3. Dystorsja kontinuum występuje w miejscach przyczepów ścięgien, więzadeł i torebek stawowych do okostnej.
Terapeuta można ją wyczuć palpacyjnie, jako zagęszczenie tkankowe lub ziarenko ryżu. Dystorsja musi być dobrze zlokalizowana, a następnie mocno uciśnięta, aż do momentu ustąpienia bólu [8].
W celu poprawy zakresu ruchomości stosuje się ortezy do statycznego progresywnego rozciągania. Pacjenci poddawani są 4 tygodniowej terapii z użyciem ortezy, a terapeuta ma za zadanie nauczyć pacjenta prawidłowego używania sprzętu. W pierwszym tygodniu orteza noszona jest przez 30 min. dziennie. W drugim i trzecim tygodniu, pacjenci używają ortezy 2 razy dziennie przez 30 min. W ostatnim tygodniu terapii, orteza używana jest 3 razy dziennie przez 30 min.
Po zakończeniu terapii pacjenci wykazują znaczną poprawę zakresu ruchomości w każdym kierunku i mniejszy ból [14].
P a g e i w s p . [ 1 5 ] p o d a j ą , ż e kinezyterapia w połączeniu z użyciem m e t o d fi z y k a l n y c h ( u l t r a d ź w i ę k i , stawowej nie wymaga leczenia chirur-
gicznego. Interdyscyplinarne podejście terapeutyczne poparte indywidualną pracą pacjentów w domu przynosi zadowalające rezultaty [1,4]. Początkowo, terapia prowadzona jest 3 razy w tygodniu przez okres 6 tygodni. Po tym okresie, w sytuacji, gdy pacjent wykazuje postępy w leczeniu, terapia kontynuowana jest przez kolejne 6 tygodni z naciskiem na samodzielną pracę pacjenta w domu [5].
W przeciwieństwie do pierwotnego typu zarostowego zapalenia torebki stawowej, choroba spowodowana urazem lub operacją jest bardziej oporna na l e c z e n i e z a c h o w a w c z e . P r o g r a m terapeutyczny musi zostać wdrożony, ale p o m i m o i n t e n s y w n e g o l e c z e n i a prowadzonego, często nie przynosi rezultatów. W przypadku, gdy od 12 do 16 sesji terapeutycznych nie wykaże się poprawy lub stan pacjenta ulegnie pogorszeniu, zaleca się interwencję chirurgiczną [5]. Hsu i wsp. [6] podają, że interwencja chirurgiczna powinna być wprowadzona nie wcześniej, niż po upływie 6 miesięcy prowadzenia leczenia zachowawczego.
Celem pracy było przedstawienie problematyki postępowania fizjotera- peutycznego w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej w oparciu o przegląd aktualnego piśmiennictwa polsko- i angielskojęzycznego.
Metodologia pracy. Procedura wyszukiwania publikacji naukowych.
P u b l i k a c j e n a u k o w e z o s t a ł y wyszukane w oparciu o następujące bazy danych: PubMed, Google Scholar, Research Gate, Cochrane. Wyszukiwanie p r z e p r o w a d z o n o w o k r e s i e o d 04.03.2018r. do 14.03.2018r. W analizie uwzględniono najnowsze opracowania z problematyki tematu, zawężając datę publikacji artykułu maksymalnie do roku 2010 włącznie.
W trakcie wyszukiwania materiałów n a u k o w y c h w y k o r z y s t a n o s ł o w a kluczowe: adhesive capsulitis, range of
motion, frozen shoulder, bark zamrożony, diagnosis, physiotherapy, arthroscopic release, manipulation, manual therapy, ultrasound. Kolejność użytych słów była przypadkowa. Wyszukanych zostało 50 pozycji, z których 20 zostało odrzuconych z e w z g l ę d u n a d a t ę p u b l i k a c j i wcześniejszą niż 2010r. Wśród użytych pozycji 4 dotyczyły fizykoterapii, 6 dotyczyło leczenia chirurgicznego, 4 dotyczyły farmakoterapii, 11 dotyczyło kinezyterapii, pozostałe opracowania dotyczyły diagnostyki i epidemiologii.
Pytania badawcze:
1. Czy leczenie zachowawcze jest skuteczną procedurą leczniczą w terapii zarostowego zapalenia torebki stawowej?
2. Jakie zabiegi fizjoterapeutyczne wykazują się największą efektywnością terapeutyczną w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej?
3. Jakie są główne cele postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu zaro- stowego zapalenia torebki stawowej?
Leczenie zachowawcze
Metody leczenia zachowawczego obejmują: edukację pacjenta i opraco- wanie programu samodzielnej pracy w domu, analgezję (niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe), dostawowe zastrzyki kortykosteroidowe i fizjoterapię (ćwiczenia zakresu rucho- mości, ćwiczenia wzmacniające i rozciągające, masaż funkcyjny oraz terapię manualną) [3,7]. Powszechność leczenia zachowawczego wynika z nieinwazyjności procesu leczenia, jak również niskiego ryzyka powikłań [8].
Pierwszym zadaniem terapeuty jest edukacja chorego. Pacjenci chcą wiedzieć co jest problemem, jakie są przyczyny, jakie są dostępne metody terapii i przewidywane wyniki leczenia. Terapeuta ma obowiązek przekazania informacji w sposób zrozumiały i zorientowany na pacjenta [9]. Wiedza na temat choroby pozwala ograniczyć frustrację i obawy
chorego oraz pogłębić porozumienie z terapeutą [10]. Pacjenci często dowiadują s i ę , ż e d o l e g l i w o ś c i z w i ą z a n e z zarostowym zapaleniem torebki stawowej z czasem ustąpią, dlatego nadzorowane zaniedbanie jest preferowane od leczenia fizjoterapeutycznego. Z uwagi na długi czas samoistnego ustępowania objawów, pacjenci wolą poddać się terapii [6,9].
Kinezyterapia/Terapia manualna w przebiegu zarostowego zapalenia torebki stawowej odgrywa ważną rolę zwłaszcza w poprawie zakresów ruchomości, wzmacniania mięśni osłabionych i zniesieniu odczuć bólowych pacjenta [10].
Terapeuta opracowując program postępowania z pacjentem musi wziąć pod uwagę symptomy i aktualną fazę choroby, ponieważ każde stadium zarostowego zapalenia torebki stawowej wymaga innego podejścia terapeutycznego [10].
Faza zamrażania (faza pierwsza) charakteryzuje się ostrym bólem na- silającym się w nocy, dlatego należy nauczyć pacjenta czynności, które zmniejszają dolegliwości bólowe. Przed rozpoczęciem ćwiczeń można zastosować ciepłe lub zimne okłady lub środki p r z e c i w b ó l o w e w c e l u u z y s k a n i a krótkotrwałego efektu przeciwbólowego [ 6 ] . Ć w i c z e n i a o b e j m u j ą ł a g o d n e mobilizacje stawu w tolerowanym przez pacjenta zakresie wykonywane ruchami oscylacyjnymi z niewielką częstotliwością [3], trwające od 1 do 5 sek., np.: ćwiczenia wahadłowe stawu barkowego (w zgięciu lub odwiedzeniu), bierne unoszenie kończyny w leżeniu tyłem, bierna rotacja zewnętrzna, wspomagane ćwiczenia aktywnego wyprostu, przywiedzenia horyzontalnego i rotacji wewnętrznej [3,10].
W pierwszej fazie choroby nie zaleca się intensywnego rozciągania poza granicę bólu, z uwagi na możliwość podrażnienia stawu i osiągnięcia efektów odwrotnych od pożądanych [10].
Faza zamrożenia (faza druga) charakteryzuje się osłabieniem dole-
pacjenci, u których stosowano zastrzyki wykazywali niższe odczucia bólowe w skali VAS, ale brak poprawy funkcjo- nalności stawu w skali SPADI.
Hydrodylatacja
Hydrodylatacja lub artrograficzne rozszerzenie polega na wstrzyknięciu do stawu płynu w celu rozciągnięcia, rozszerzenia lub rozerwania napiętej i zwłókniałej torebki stawowej. Objętość wstrzykiwanego płynu waha się od 10ml do 100ml. Na początek wstrzykuje się 2ml 1% r-ru lidokainy i 2ml r-ru soli fizjologicznej. W dalszej kolejności podaje się Acetonid triamcylonu w ilości 40mg oraz 10ml 0.5% r-ru chirokainy.
Procedura jest powtarzana do momentu rozerwania zwłóknienia lub osiągnięcia szczytu tolerancji przez pacjenta.
Postępowanie fizjoterapeutyczne jest p r o w a d z o n e p o z a b i e g u w c e l u przywrócenia ruchomości stawu [20].
Leczenie operacyjne
W zarostowym zapaleniu torebki stawowej leczenie zachowawcze jest wdrażane zawsze, jako pierwsza forma terapii. W sytuacji, kiedy długotrwałe (przynajmniej 6 miesięcy) stosowanie metod zachowawczych nie przynosi p o p r a w y l u b s t a n p a c j e n t a u l e g a pogorszeniu, zaleca się wdrożenie leczenia operacyjnego [21]. Interwencja chirurgiczna najczęściej stosowana jest w przypadku wtórnego typu zarostowego zapalenia torebki stawowej. Artro- skopowa kapsuloligamentotomia i manipulacja pod znieczuleniem są powszechnie stosowanymi metodami.
Pierwsza technika uznawana jest za lepszy wybór, ze względu na wysokie ryzyko powikłań towarzyszące drugiej metodzie [22,23].
A r t r o s k o p o w a k a p s u l o l i g a - mentotomia. Zabieg przeprowadza się w ogólnym znieczuleniu dotchawiczym.
Pacjent ułożony jest na leżance w pozycji leżenia tyłem z kończynami dolnymi
zgiętymi pod kątem 45°. W trakcie operacji używa się standardowych narzędzi do artroskopii. W celu przecięcia i uwolnienia kompleksu torebkowo- więzadłowego stawu, używa się sondy bipolarnej i artroskopowego narzędzia tnącego. Standardowo lekarz wykonuje kapsuloligamentotomię przednio-dolną. W przypadku utrzymującego się deficytu rotacji wewnętrznej, wykonuje się dodatkowo kapsuloligamentotomię tylną [23].
Po zakończeniu zabiegu, fizjo- terapeuta prowadzi serię ćwiczeń mających na celu utrzymanie biernych i czynnych ruchów w stawie ramienno- łopatkowym oraz ćwiczenia izometryczne [22,24]. Pacjent powtarza ćwiczenia co 2 godz. przez okres 1 tygodnia. W tygodniu pooperacyjnym wymagane jest, aby pacjent wykonał 10 powtórzeń aktywnych ruchów rotacji zewnętrznej odciążając kończynę przy użyciu kija. W drugim tygodniu po operacji, pacjent powinien być w stanie wykonać 3 serie ćwiczeń z użyciem taśm oporowych. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie stożka rotatorów powinny być wprowadzone. Przez okres 10 tygodni pacjent powinien kontynuować zadanie ćwiczenia 3 razy dziennie [22].
Ocena zakresu ruchomości po 2 latach od operacji wykazuje znaczną poprawę dla ruchów w każdej płaszczyźnie w stosunku d o r u c h o m o ś c i s p r z e d o p e r a c j i . Śródoperacyjna ocena ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym wykazuje znaczną poprawę w zakresie zgięcia i rotacji zewnętrznej. Różnice w poprawie między pierwotnym i wtórnym typem zarostowego zapalenia torebki stawowej nie występują [22,23].
Porównanie oceny funkcji stawu po operacji wykazuje znaczną poprawę u pacjentów z pierwotnym i wtórnym typem zarostowego zapalenia torebki stawowej w porównaniu z oceną funkcji sprzed operacji [22,23]. Pacjenci wykazują znaczną poprawę siły mięśniowej w każdym kierunku i znaczny spadek
dolegliwości bólowych w porównaniu ze stanem sprzed operacji [22].
Celik i wsp. [24] podają, że po zabiegu artroskopowej kapsuloligamentotomii u około 11% badanych dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości utrzymuje się po roku od operacji.
G r a n t i w s p . [ 2 1 ] p o d a j ą , ż e artroskopowa kapsuloligamentotomia wykazuje lepszą skuteczność w poprawie zakresu ruchomości w stawie w zakresie odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w p o r ó w n a n i u z m a n i p u l a c j ą p o d znieczuleniem. Różnice w zakresie z g i ę c i a w s t a w i e r a m i e n n y m s ą nieznaczne.
Manipulacja pod znieczuleniem W trakcie zabiegu, pacjent wpro- wadzany jest w znieczulenie ogólne z lub bez miejscowej blokady splotu ra- miennego. Następnie staw ramienny jest na siłę rozciągany w ograniczonych kierunkach (zgięcie, przywiedzenie, odwiedzenie i rotacja zewnętrzna). R o z c i ą g a n i e p r o w a d z o n e j e s t d o osiągnięcia fizjologicznych zakresów ruchomości. Zabieg przeprowadzany jest p r z e z c h i r u r g a o r t o p e d ę . M e t o d a charakteryzuje się wysoką skutecznością, ale obarczona jest wysokim ryzykiem powikłań (zwichnięcia stawu, złamania kości ramiennej, uszkodzenie nerwów, zerwania ścięgna mięśnia podłopatko- wego) [4,21].
Pacjenci po zabiegu poddawani są postępowaniu fizjoterapeutycznemu. Ćwiczenia rozpoczyna się w wodzie, w celu uzyskania efektu odciążania. W miarę osiągania postępów przez pacjenta, ć w i c z e n i a s ą k o n t y n u o w a n e b e z odciążenia do momentu, w którym dalsze postępy nie są widoczne [25]. Powikłania związane z manipulacją pod znie- czuleniem są częstym zjawiskiem. Celik i wsp. [24] podają, że około 41% pacjentów po operacji nie ulega poprawie klinicznej, a ok. 6% pacjentów zgłasza spadek funkcjonalności stawu.
laseroterapia, elektroterapia) przynosi dobre efekty terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej.
Poprawa widoczna jest w zakresie obniżenia odczuć bólowych w skali VAS, wzrostu funkcjonalności stawu w skali SPADI, czy zwiększenia jakości życia (np.
brak zakłóceń snu, możliwość samo- dzielnego wykonywania czynności życia codziennego).
Zabiegi fizykalne
Ultradźwięki. Ebadi i wsp. [16] w badaniu podzielili pacjentów losowo na 2 grupy. Pacjenci z obu grup przychodzili do kliniki 3 razy w tygodniu na 10 sesji terapeutycznych. Terapeuta przed każdą sesją pokazywał ćwiczenia rozciągające i wzmacniające. Stopień trudności ćwiczeń miał charakter wzrastający, indywidualnie dostosowany do możliwości każdego pacjenta. Pacjenci poddawani byli mobilizacjom i technikom w oparciu o koncecpję PNF. Do terapii ultra- dźwiękami wykorzystano aparat Sonopuls 492 holenderskiej marki ENRAF Nonius.
Głowica poruszana była ruchem okrężnym w tempie ok. 3 cm/s po przedniej i tylnej części stawu ramiennego, po 3 min. na średniej powierzchni 6 cm po każdej 2
stronie [16].
W pierwszej grupie zastosowano ultradźwięki o parametrach: częstotli- wość: 3 MHz, natężenie: 1,5 W/cm , czas: 2
6 min. W drugiej grupie pacjentów, parametry zabiegowe aparatu nastawione były na zero, tak, aby pacjent i terapeuta nie widzieli różnic między grupami.
Głowica poruszana była, jak w grupie pierwszej, przez identyczny okres czasu [16].
Wyniki badań uzyskane przez auto- rów, w obu grupach zanotowano poprawę funkcjonalności stawu, zakresu rucho- mości oraz spadek bólu w skali VAS, nie odnotowano znaczących różnic między grupami [16].
Elfahez i wsp. [17] w badaniu wykorzystali aparat do ultradźwięków
ProSound ULS-1000 brytyjskiej marki Medserve Limited. W badaniu stosowano ultradźwięki, laseroterapię, techniki energii mięśniowej oraz nadzorowany przez terapeutę program ćwiczeń.
Pacjenci podzieleni byli na dwie grupy. W pierwszej grupie ultradźwięki były aplikowane w bolesnych miejscach stawu (najczęściej boczna i przednia część wyrostka barkowego łopatki), gdy pacjent siedział. W drugiej grupie, ultradźwięki stosowano w okolicach dołu pachowego, gdy pacjent leżał tyłem z ramieniem odwiedzionym i zrotowanym zewnętrz- nie. Autorzy zastosowali w badaniach dawki zabiegowe o następujących parametrach: częstotliwość: 3 MHz, natężenie: 1,5 W/cm , czas: 10 min. [17].2
W obu grupach odnotowano poprawę zakresu ruchomości w stawie oraz redukcję bólu, jednakże badanie nie wykazało jednoznacznego wpływu ultradźwięków na efekty terapeutyczne leczenia [17].
Na podstawie badań, Page i wsp. [18]
wnioskują, że stosowanie ultradźwięków, jako elementu kompleksowej rehabilitacji wykazuje pozytywne efekty w leczeniu zarostowego zaplenia torebki stawowej.
Badania porównawcze z użyciem efektu placebo nie były prowadzone, dlatego, w opinii autorów, nie można jednoznacznie określić wpływu terapeutycznego samych ultradźwięków na wyniki leczenia zarostowego zapalenia torebki stawowej [18].
Laseroterapia. Elfahez i wsp. [17] w badaniu użyli aparatu do laseroterapii włoskiej marki ASA. Autorzy zastosowali skojarzoną terapię, z użyciem: lasero- terapii, ultradźwięków, techniki energi- zacji mięśni oraz nadzorowanego przez terapeutę programu ćwiczeń. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Naświetlanie laserem odbywało się identycznie, jak w przypadku ultradźwięków. W przebiegu terapii użyto lasera skanerowego o parametrach: długość fali: 850 nm, moc: 8 W, czas: 20 min. [17].
Pacjenci obu grup zgłaszali poprawę zakresu ruchomości w stawie oraz redukcję bólu. Badanie nie wykazało jednoznacznego wpływu laseroterapii na efekty terapeutyczne leczenia [17].
Page i wsp. [18] podają, że pacjenci naświetlani laserem wykazują większą p o p r a w ę n i ż p a c j e n c i , u k t ó r y c h zastosowano efekt placebo. Na podstawie badań wnioskują, że laseroterapia daje pozytywne efekty w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej.
W e l e k t r o t e r a p i i z a r o s t o w e g o zapalenia torebki stawowej wykorzystuje się prąd TENS w celu obniżenia odczuć bólowych pacjenta. Rawat i wsp. [13]
sugerują używanie prądu TENS o następujących parametrach zabiegowych:
• Częstotliwość: 150 Hz
• Natężenie waha się w granicach od 25 do 35 mA w zależności od odczuć pacjenta.
Jeżeli po kilku minutach od rozpoczęcia zabiegu pacjent przyzwyczai się do aktualnego natężenia prądu, należy zwiększyć natężenie.
• Czas: 15 min.
Page i wsp. [18] podają, że nie ma jednoznacznych dowodów na wpływ elektroterapii na efekty terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej.
Dostawowe zastrzyki kortykosteroidowe Celem dawkowania zastrzyków kortykosteroidowych jest zlokalizowanie i zlikwidowanie stanu zapalnego w stawie.
W c e l u z w i ę k s z e n i a d o k ł a d n o ś c i lokalizacji patologii wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne lub rentge- nowskie. Acetonid triamcynolonu jest p o w s z e c h n i e s t o s o w a n y m l e k i e m steroidowym stosowanym w formie z a s t r z y k ó w . L o k a l i z a c j a p o d a n i a zastrzyku nie ma znaczenia dla efektów terapeutycznych. Większe dawki leku (40mg) dają lepsze rezultaty niż mniejsze dawki (10mg) dla obniżenia odczuć bólowych pacjenta. Song i wsp. [19]
podają, że w porównaniu z grupą placebo,
pacjenci, u których stosowano zastrzyki wykazywali niższe odczucia bólowe w skali VAS, ale brak poprawy funkcjo- nalności stawu w skali SPADI.
Hydrodylatacja
Hydrodylatacja lub artrograficzne rozszerzenie polega na wstrzyknięciu do stawu płynu w celu rozciągnięcia, rozszerzenia lub rozerwania napiętej i zwłókniałej torebki stawowej. Objętość wstrzykiwanego płynu waha się od 10ml do 100ml. Na początek wstrzykuje się 2ml 1% r-ru lidokainy i 2ml r-ru soli fizjologicznej. W dalszej kolejności podaje się Acetonid triamcylonu w ilości 40mg oraz 10ml 0.5% r-ru chirokainy.
Procedura jest powtarzana do momentu rozerwania zwłóknienia lub osiągnięcia szczytu tolerancji przez pacjenta.
Postępowanie fizjoterapeutyczne jest p r o w a d z o n e p o z a b i e g u w c e l u przywrócenia ruchomości stawu [20].
Leczenie operacyjne
W zarostowym zapaleniu torebki stawowej leczenie zachowawcze jest wdrażane zawsze, jako pierwsza forma terapii. W sytuacji, kiedy długotrwałe (przynajmniej 6 miesięcy) stosowanie metod zachowawczych nie przynosi p o p r a w y l u b s t a n p a c j e n t a u l e g a pogorszeniu, zaleca się wdrożenie leczenia operacyjnego [21]. Interwencja chirurgiczna najczęściej stosowana jest w przypadku wtórnego typu zarostowego zapalenia torebki stawowej. Artro- skopowa kapsuloligamentotomia i manipulacja pod znieczuleniem są powszechnie stosowanymi metodami.
Pierwsza technika uznawana jest za lepszy wybór, ze względu na wysokie ryzyko powikłań towarzyszące drugiej metodzie [22,23].
A r t r o s k o p o w a k a p s u l o l i g a - mentotomia. Zabieg przeprowadza się w ogólnym znieczuleniu dotchawiczym.
Pacjent ułożony jest na leżance w pozycji leżenia tyłem z kończynami dolnymi
zgiętymi pod kątem 45°. W trakcie operacji używa się standardowych narzędzi do artroskopii. W celu przecięcia i uwolnienia kompleksu torebkowo- więzadłowego stawu, używa się sondy bipolarnej i artroskopowego narzędzia tnącego. Standardowo lekarz wykonuje kapsuloligamentotomię przednio-dolną.
W przypadku utrzymującego się deficytu rotacji wewnętrznej, wykonuje się dodatkowo kapsuloligamentotomię tylną [23].
Po zakończeniu zabiegu, fizjo- terapeuta prowadzi serię ćwiczeń mających na celu utrzymanie biernych i czynnych ruchów w stawie ramienno- łopatkowym oraz ćwiczenia izometryczne [22,24]. Pacjent powtarza ćwiczenia co 2 godz. przez okres 1 tygodnia. W tygodniu pooperacyjnym wymagane jest, aby pacjent wykonał 10 powtórzeń aktywnych ruchów rotacji zewnętrznej odciążając kończynę przy użyciu kija. W drugim tygodniu po operacji, pacjent powinien być w stanie wykonać 3 serie ćwiczeń z użyciem taśm oporowych. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie stożka rotatorów powinny być wprowadzone. Przez okres 10 tygodni pacjent powinien kontynuować zadanie ćwiczenia 3 razy dziennie [22].
Ocena zakresu ruchomości po 2 latach od operacji wykazuje znaczną poprawę dla ruchów w każdej płaszczyźnie w stosunku d o r u c h o m o ś c i s p r z e d o p e r a c j i . Śródoperacyjna ocena ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym wykazuje znaczną poprawę w zakresie zgięcia i rotacji zewnętrznej. Różnice w poprawie między pierwotnym i wtórnym typem zarostowego zapalenia torebki stawowej nie występują [22,23].
Porównanie oceny funkcji stawu po operacji wykazuje znaczną poprawę u pacjentów z pierwotnym i wtórnym typem zarostowego zapalenia torebki stawowej w porównaniu z oceną funkcji sprzed operacji [22,23]. Pacjenci wykazują znaczną poprawę siły mięśniowej w każdym kierunku i znaczny spadek
dolegliwości bólowych w porównaniu ze stanem sprzed operacji [22].
Celik i wsp. [24] podają, że po zabiegu artroskopowej kapsuloligamentotomii u około 11% badanych dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości utrzymuje się po roku od operacji.
G r a n t i w s p . [ 2 1 ] p o d a j ą , ż e artroskopowa kapsuloligamentotomia wykazuje lepszą skuteczność w poprawie zakresu ruchomości w stawie w zakresie odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w p o r ó w n a n i u z m a n i p u l a c j ą p o d znieczuleniem. Różnice w zakresie z g i ę c i a w s t a w i e r a m i e n n y m s ą nieznaczne.
Manipulacja pod znieczuleniem W trakcie zabiegu, pacjent wpro- wadzany jest w znieczulenie ogólne z lub bez miejscowej blokady splotu ra- miennego. Następnie staw ramienny jest na siłę rozciągany w ograniczonych kierunkach (zgięcie, przywiedzenie, odwiedzenie i rotacja zewnętrzna).
R o z c i ą g a n i e p r o w a d z o n e j e s t d o osiągnięcia fizjologicznych zakresów ruchomości. Zabieg przeprowadzany jest p r z e z c h i r u r g a o r t o p e d ę . M e t o d a charakteryzuje się wysoką skutecznością, ale obarczona jest wysokim ryzykiem powikłań (zwichnięcia stawu, złamania kości ramiennej, uszkodzenie nerwów, zerwania ścięgna mięśnia podłopatko- wego) [4,21].
Pacjenci po zabiegu poddawani są postępowaniu fizjoterapeutycznemu.
Ćwiczenia rozpoczyna się w wodzie, w celu uzyskania efektu odciążania. W miarę osiągania postępów przez pacjenta, ć w i c z e n i a s ą k o n t y n u o w a n e b e z odciążenia do momentu, w którym dalsze postępy nie są widoczne [25]. Powikłania związane z manipulacją pod znie- czuleniem są częstym zjawiskiem. Celik i wsp. [24] podają, że około 41% pacjentów po operacji nie ulega poprawie klinicznej, a ok. 6% pacjentów zgłasza spadek funkcjonalności stawu.
laseroterapia, elektroterapia) przynosi dobre efekty terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej.
Poprawa widoczna jest w zakresie obniżenia odczuć bólowych w skali VAS, wzrostu funkcjonalności stawu w skali SPADI, czy zwiększenia jakości życia (np.
brak zakłóceń snu, możliwość samo- dzielnego wykonywania czynności życia codziennego).
Zabiegi fizykalne
Ultradźwięki. Ebadi i wsp. [16] w badaniu podzielili pacjentów losowo na 2 grupy. Pacjenci z obu grup przychodzili do kliniki 3 razy w tygodniu na 10 sesji terapeutycznych. Terapeuta przed każdą sesją pokazywał ćwiczenia rozciągające i wzmacniające. Stopień trudności ćwiczeń miał charakter wzrastający, indywidualnie dostosowany do możliwości każdego pacjenta. Pacjenci poddawani byli mobilizacjom i technikom w oparciu o koncecpję PNF. Do terapii ultra- dźwiękami wykorzystano aparat Sonopuls 492 holenderskiej marki ENRAF Nonius.
Głowica poruszana była ruchem okrężnym w tempie ok. 3 cm/s po przedniej i tylnej części stawu ramiennego, po 3 min. na średniej powierzchni 6 cm po każdej 2
stronie [16].
W pierwszej grupie zastosowano ultradźwięki o parametrach: częstotli- wość: 3 MHz, natężenie: 1,5 W/cm , czas: 2
6 min. W drugiej grupie pacjentów, parametry zabiegowe aparatu nastawione były na zero, tak, aby pacjent i terapeuta nie widzieli różnic między grupami.
Głowica poruszana była, jak w grupie pierwszej, przez identyczny okres czasu [16].
Wyniki badań uzyskane przez auto- rów, w obu grupach zanotowano poprawę funkcjonalności stawu, zakresu rucho- mości oraz spadek bólu w skali VAS, nie odnotowano znaczących różnic między grupami [16].
Elfahez i wsp. [17] w badaniu wykorzystali aparat do ultradźwięków
ProSound ULS-1000 brytyjskiej marki Medserve Limited. W badaniu stosowano ultradźwięki, laseroterapię, techniki energii mięśniowej oraz nadzorowany przez terapeutę program ćwiczeń.
Pacjenci podzieleni byli na dwie grupy. W pierwszej grupie ultradźwięki były aplikowane w bolesnych miejscach stawu (najczęściej boczna i przednia część wyrostka barkowego łopatki), gdy pacjent siedział. W drugiej grupie, ultradźwięki stosowano w okolicach dołu pachowego, gdy pacjent leżał tyłem z ramieniem odwiedzionym i zrotowanym zewnętrz- nie. Autorzy zastosowali w badaniach dawki zabiegowe o następujących parametrach: częstotliwość: 3 MHz, natężenie: 1,5 W/cm , czas: 10 min. [17].2
W obu grupach odnotowano poprawę zakresu ruchomości w stawie oraz redukcję bólu, jednakże badanie nie wykazało jednoznacznego wpływu ultradźwięków na efekty terapeutyczne leczenia [17].
Na podstawie badań, Page i wsp. [18]
wnioskują, że stosowanie ultradźwięków, jako elementu kompleksowej rehabilitacji wykazuje pozytywne efekty w leczeniu zarostowego zaplenia torebki stawowej.
Badania porównawcze z użyciem efektu placebo nie były prowadzone, dlatego, w opinii autorów, nie można jednoznacznie określić wpływu terapeutycznego samych ultradźwięków na wyniki leczenia zarostowego zapalenia torebki stawowej [18].
Laseroterapia. Elfahez i wsp. [17] w badaniu użyli aparatu do laseroterapii włoskiej marki ASA. Autorzy zastosowali skojarzoną terapię, z użyciem: lasero- terapii, ultradźwięków, techniki energi- zacji mięśni oraz nadzorowanego przez terapeutę programu ćwiczeń. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Naświetlanie laserem odbywało się identycznie, jak w przypadku ultradźwięków. W przebiegu terapii użyto lasera skanerowego o parametrach: długość fali: 850 nm, moc: 8 W, czas: 20 min. [17].
Pacjenci obu grup zgłaszali poprawę zakresu ruchomości w stawie oraz redukcję bólu. Badanie nie wykazało jednoznacznego wpływu laseroterapii na efekty terapeutyczne leczenia [17].
Page i wsp. [18] podają, że pacjenci naświetlani laserem wykazują większą p o p r a w ę n i ż p a c j e n c i , u k t ó r y c h zastosowano efekt placebo. Na podstawie badań wnioskują, że laseroterapia daje pozytywne efekty w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej.
W e l e k t r o t e r a p i i z a r o s t o w e g o zapalenia torebki stawowej wykorzystuje się prąd TENS w celu obniżenia odczuć bólowych pacjenta. Rawat i wsp. [13]
sugerują używanie prądu TENS o następujących parametrach zabiegowych:
• Częstotliwość: 150 Hz
• Natężenie waha się w granicach od 25 do 35 mA w zależności od odczuć pacjenta.
Jeżeli po kilku minutach od rozpoczęcia zabiegu pacjent przyzwyczai się do aktualnego natężenia prądu, należy zwiększyć natężenie.
• Czas: 15 min.
Page i wsp. [18] podają, że nie ma jednoznacznych dowodów na wpływ elektroterapii na efekty terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej.
Dostawowe zastrzyki kortykosteroidowe Celem dawkowania zastrzyków kortykosteroidowych jest zlokalizowanie i zlikwidowanie stanu zapalnego w stawie.
W c e l u z w i ę k s z e n i a d o k ł a d n o ś c i lokalizacji patologii wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne lub rentge- nowskie. Acetonid triamcynolonu jest p o w s z e c h n i e s t o s o w a n y m l e k i e m steroidowym stosowanym w formie z a s t r z y k ó w . L o k a l i z a c j a p o d a n i a zastrzyku nie ma znaczenia dla efektów terapeutycznych. Większe dawki leku (40mg) dają lepsze rezultaty niż mniejsze dawki (10mg) dla obniżenia odczuć bólowych pacjenta. Song i wsp. [19]
podają, że w porównaniu z grupą placebo,
13. Rawat P, Eapen C, Seema K. Effect of rotator cuff strengthening as an adjunct to standard care in subjects with adhesive capsulitis: A randomized controlled trial.
Journal of Hand Therapy 2017; 30: 235-241.
14. Ibrahim M, Donatelli R, Hellman M, et al.
Efficacy of a static progressive stretch device as an adjunct to physical therapy in treating adhesive capsulitis of the shoulder:
a p r o s p e c t i v e , r a n d o m i s e d s t u d y.
Physiotherapy 2014; 100: 228-234.
15. Page MJ, Green S, Kramer S, et al.
Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder) (review).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; 8: 1-222.
16. Ebadi S, Forogh B, Fallah E, et al. Does ultrasound therapy add to the effects of exercise and mobilization in frozen shoulder? A pilot randomized double-blind clinical trial. Journal of Bodywork &
Movement Therapies 2017; 21: 781-787.
17. Elhafez H, Elfahez S. Axillary ultrasound and laser combined with postisometric facilitation in treatment of shoulder adhesive capsulitis: a randomized clinical trial. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2015; 39(5): 330-338.
18. Page MJ, Green S, Kramer S, et al. Electrotherapy modalities for adhesive capsulitis (frozen shoulder) (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; 10: 1-117.
19. Song A, Higgins L, Newman J, et al. Glenohumeral corticosteroid injections in adhesive capsulitis: a systematic search and review. PM&R 2014; 6(12): 1143-1156. 20. Haughton D, Barton S, Meenan E, et al. C a n w e i m p r o v e t h e o u t c o m e o f hydrodilatation for adhesive capsulitis? Shoulder and Elbow 2017; 1-6.
21. Grant J, Schroeder N, Miller B, et al. C o m p a r i s o n o f m a n i p u l a t i o n a n d
arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22: 1135-1145.
22. Barnes C, Lam P, Murrel G. Short-term outcomes after arthroscopic capsular release for adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2016; 25: 256-264.
23. Waszczykowski M, Fabiś J. Wyniki artroskopowej kapsuloligamentotomii w leczeniu barku zamrożonego po dwóch latach obserwacji. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2010; 3(6): 216-224.
24. Celik H, Seckin M, Akcal M, et al. Mid- long term results of manipulation and arthroscopic release in frozen shoulder. Acta Ortop Bras. 2017; 25(6): 270-274. 25. Jenkins E, Thomas W, Corcoran J, et al. The outcome of manipulation under general anasthesia for the management of frozen shoulder in patients with diabetes mellitus. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21: 1492- 1498.
M o d y fi k a c j ą t e j m e t o d y j e s t t r a n s l a t o r y c z n a m a n i p u l a c j a p o d z n i e c z u l e n i e m w y k o r z y s t u j ą c a powszechnie stosowane artrokine- matyczne ślizgi stawowe. Miejscowa blokada splotu ramiennego jest używana zamiast znieczulenia ogólnego. Mani- pulacja przeprowadzana jest poprzez c h w y t p r o k s y m a l n e j c z ę ś c i k o ś c i ramiennej blisko stawu i wykonanie ślizgów głową kości ramiennej w kierunku caudalnym, przednim i tylnym. Metoda charakteryzuje się znaczną poprawą zakresu ruchomości, funkcji stawu i spadku bólu [4].
Podsumowanie i Wnioski
Postępowanie fizjoterapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia torebki stawowej nie jest łatwe ze względu na m n o g o ś ć p r z y c z y n i t r u d n o ś c i w prawidłowym zdiagnozowaniu choroby.
Postawienie właściwego rozpoznania jest wyzwaniem ze względu na niejasną etiologię i podłoże patologiczne choroby, a sama trafna diagnoza wymaga dużego d o ś w i a d c z e n i a k l i n i c z n e g o o r a z umiejętności prawidłowej interpretacji wyników badań obrazowych.
Skuteczność leczenia zarostowego z a p a l e n i a t o r e b k i s t a w o w e j j e s t s z c z e g ó l n i e i s t o t n a w p r z y p a d k u pacjentów, z silnymi, nasilającymi się dolegliwościami bólowymi w nocy czy w p r z y p a d k u z n a c z n y c h o g r a n i c z e ń ruchomości w stawie. Występujące zaburzenia wpływają na samopoczucie pacjenta utrudniając wykonywanie czynności życia codziennego i pracy zawodowej, co negatywnie wpływa na jakość życia.
Głównymi celami leczenia fizjo- terapeutycznego jest przywrócenie utraconego w czasie choroby zakresu ruchomości we wszystkich kierunkach, obniżenie dolegliwości bólowych oraz przywrócenie stanu funkcjonalnego pacjenta sprzed choroby w zakresie w y k o n y w a n i a c z y n n o ś c i ż y c i a
codziennego i pracy zawodowej.
Leczenie zachowawcze zarostowego zapalenia torebki stawowej obejmuje edukację i program terapii domowej pacjenta, farmakoterapię i fizjoterapię.
Farmakoterapia obejmuje stosowanie środków przeciwbólowych i przeciw- zapalnych doustnie lub w formie zastrzyków dostawowych. Postępowanie fi z j o t e r a p e u t y c z n e p o w i n n o b y ć u z u p e ł n i o n e o z a b i e g i z z a k r e s u fizykoterapii. Metodami fizykalnymi najbardziej popularnymi o potwierdzo- nym działaniu terapeutycznym, to:
e l e k t r o t e r a p i a , u l t r a d ź w i ę k i o r a z laseroterapia.
W przypadku braku efektów w leczeniu zachowawczym, procedurą l e c z n i c z ą z w y b o r u j e s t l e c z e n i e c h i r u r g i c z n e d a j ą c e d o b r e e f e k t y terapeutyczne, ale obarczone jest wysokim ryzykiem powikłań.
1. Leczenie zachowawcze jest zawsze pierwszym leczeniem z wyboru w terapii zarostowego zapalenia torebki stawowej.
W sytuacji, gdy leczenie zachowawcze okazuje się nieskuteczne, wprowadza się leczenie operacyjne, w skład którego wchodzą artroskopowa kapsuloliga- mentotomia oraz manipulacja pod znieczuleniem i jej modyfikacje.
2. Postępowanie fizjoterapeutyczne oparte jest na zastosowaniu kinezyterapii i fizykoterapii, w skład której wchodzą zabiegi z zakresu elektroterapii, lasero- terapii i terapii ultradźwiękami. Kinezy- terapia powinna być dostosowana do możliwości i potrzeb pacjenta wraz ze stopniowym zwiększaniem intensywności ćwiczeń.
3. Głównymi celami fizjoterapii są o b n i ż e n i e d o l e g l i w o ś c i b ó l o w y c h pacjenta, poprawa jakości życia i powrót do stanu funkcjonalnego sprzed choroby.
Piśmiennictwo
1. Guyver P, Bruce D, Rees J. Frozen shoulder – A stiff problem that requires a flexible approach. Maturitas 2014; 78: 11-16.
2. Jain T, Sharma N. The effectiveness of p h y s i o t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s i n treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: A systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2013; 1-27.
3 . G r z e ś k o w i a k M . P o s t ę p o w a n i e terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia stawu ramiennego. Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja 2018; 94: 36-44.
4. Hando B, Rhon D, Boyles R, et al.
Translational manipulation under anesthesia for patients with frozen shoulder: a case series study with five-year health care u t i l i z a t i o n a n d p o s t m a n i p u l a t i v e arthroscopic findings. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2017; 27: 270-278.
5. Warner J. Frozen shoulder: Diagnosis and management. Journal of the American Academy Orthopaedic Surgeons 1997; 5:
130-140.
6. Hsu J, Anakwenze W, Warrender W, et al.
Current review of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 502-514.
7. Paul A, Rajkumar J, Peter S, et al.
Effectiveness of sustained stretching of the inferior capsule in the management of a frozen shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research 2014; 472(7): 2262-2268.
8. Mokrzycki S. Wykorzystanie metody FDM w leczeniu zamrożonego barku. Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja 2015; 63: 72-78.
9. Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome – aetiology, diagnosis and management. Manual Therapy 2015; 20: 2-9.
10. Chan H, Pua P, How C. Physical therapy in the management of frozen shoulder.
Singapore Med J 2017; 58(12): 685-689.
11. Russel S, Jariwala A, Conlon R, et al. A blinded, randomized, controlled trial assessing conservative management strategies for frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2014; 23: 500-507.
12. Yang J, Jan M, Chang C, et al.
Effectiveness of the end-range mobilization and scapular mobilization approach in a subgroup of subjects with frozen shoulder syndrome: A randomized control trial.
Manual Therapy 2012; 17: 47-52.
