Procedure in case of complications following blood transfusion – the role of a nurse

Streszczenie

Powikłania poprzetoczeniowe stanowią heterogeniczną grupę niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i jej skład- ników, pojawiających się na ogół w  trakcie transfuzji, lub w krótkim czasie po jej zakończeniu.

Celem pracy jest przedstawienie udziału pielęgniarki we wczesnym rozpoznawaniu u pacjenta powikłań poprzetocze- niowych i określenie postępowania w przypadku wystąpienia powikłań po przetoczeniu krwi lub jej preparatów.

Scharakteryzowano najczęstsze objawy reakcji potrans- fuzyjnych w  leczeniu krwią i  jej preparatami, ponieważ ich znajomość i  zdolność wczesnego identyfikowania w  pracy pielęgniarki są podstawą szybkości i  skuteczności podjęcia odpowiednich działań w takiej sytuacji.

Słowa kluczowe: transfuzja krwi, powikłania poprzeto- czeniowe, udział pielęgniarki.

Summary

Transfusion complications constitute a  heterogenous group of adverse reactions to the transfusion of blood and its components, which generally occur during transfusion or short- ly after it has finished.

The objective of this article is to discuss the role of a nurse in the early diagnosis of transfusion complications in patients and to suggest a procedure to be followed if transfusion com- plications occur after the transfusion of blood or its derivatives.

The most common symptoms of post-transfusion reactions in therapy using blood and its derivatives are characterised, as the knowledge of these and the ability to identify them early in nursing work is the basis for taking fast and effective measures in such situations.

Key words: blood transfusion, transfusion complications, role of nurse.

P ostęPowanie w PrzyPadku Powikłań PoPrzetoczeniowych leczenia krwią – ^udział Pielęgniarki

Procedure in case of complications following blood transfusion – the role of a nurse

Grzegorz J. Nowicki¹, Dorota Gadzała², Barbara Ślusarska¹, Honorata Piasecka¹

1Pracownia Pielęgniarstwa Środowiskowego Katedry Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

2Bank Krwi, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2016; 2: 52–57 Praca wpłynęła: 1.04.2016; przyjęto do druku: 6.05.2016

Adres do korespondencji:

dr n. med. Grzegorz J. Nowicki, Pracownia Pielęgniarstwa Środowiskowego Katedry Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Wstęp

Wskazania do przetaczania krwi są ściśle sprecyzo- wane i ograniczane z powodu ryzyka wprowadzenia do organizmu chorego antygenów [1]. Personel medyczny zna zagrożenia, dlatego też transfuzja krwi wykonywa- na jest tylko w koniecznych przypadkach. Lekarz ocenia stan kliniczny chorego, określa korzyści i szkody i roz- waża możliwość leczenia alternatywnymi środkami leczniczymi. Przetaczanie krwi, jak każdy inny zabieg medyczny, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań.

Bezpieczeństwo pacjentów leczonych krwią zależy od wielu czynników. Ryzyko dla pacjenta stanowią zaka- żenia bakteryjne, wirusowe i  inne przeniesione przez przetoczony preparat, w tym ludzkim wirusem upośle-

dzenia odporności (HIV), wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub C (HCV), cytomegalowirusem (CMV), zarodźcem malarii, prionami. Mimo dokładnych badań eliminujących ryzyko pod kątem zanieczyszczenia krwi drobnoustrojami, zawsze istnieje pewne prawdopodo- bieństwo zakażenia [2]. Ryzyko dla pacjenta to także powikłania bezpośrednio związane z  przetaczaniem krwi wynikające z błędów ludzkich prowadzące do utra- ty zdrowia czy życia, np. omyłkowe podłączenie krwi niezgodnej, nieznajomość zasad przetaczania krwi i jej składników, nieprzestrzeganie zasad aseptyki i  anty- septyki. W konsekwencji pacjent lub jego rodzina może dochodzić roszczeń w  sądzie. Członkom zespołu tera- peutycznego grozi utrata prawa wykonywania zawodu, ale najtrudniejsza może się okazać świadomość wyrzą-

dzenia krzywdy i długotrwałe poczucie winy [3]. Dotych- czasowy brak problemów i  niepopełnianie błędów nie zwalnia z przestrzegania zasad bezpieczeństwa [4].

W  programach czuwania nad bezpieczeństwem krwi w  poszczególnych krajach występują odmienne definicje i zasady zgłaszania powikłań. W Holandii szpi- tale muszą zgłaszać wszystkie przypadki przetoczenia niewłaściwego składnika krwi, natomiast zgłaszanie przypadków tzw. near miss, czyli zdarzeń bliskich błę- dów, mogących wyrządzić pacjentom szkodę, ale do niej nie doszło, nie jest wymagane. W Wielkiej Bryta- nii i Irlandii zgłaszanie reakcji niepożądanych koncen- truje się na poważnych zagrożeniach, ale nie wymaga się zgłaszania powikłań poprzetoczeniowych, które są częstsze. We Francji natomiast gromadzi się wszyst- kie dane dotyczące powikłań związanych z transfuzją krwi, niezależnie od stopnia ciężkości. Dane epide- miologiczne z  wyżej wymienionych krajów wskazują, że współczynnik zdarzeń i  reakcji niepożądanych wy- nosił w  2006 r. w  Holandii 2,9, w  2005 r.: we Francji 2,8, Wielkiej Brytanii – 0,20, Irlandii 1,22 przypadków na 1000 jednostek podawanej krwi i preparatów krwio- pochodnych. Ponadto w Wielkiej Brytanii w przeciągu 12 miesięcy od lutego 2006 r. do stycznia 2007 r., do An- gielskiej Narodowej Agencji Bezpieczeństwa Pacjentów wpłynęły 24 382 skargi od pacjentów, którzy ucierpieli na skutek transfuzji z powodu złej identyfikacji [5].

Studiując literaturę przedmiotu, autorzy nie znaleźli danych epidemiologicznych dotyczących występowa- nia powikłań poprzetoczeniowych w  Polsce. Fachowa literatura z  zakresu krwiodawstwa i  krwiolecznictwa zajmuje się bezpieczeństwem preparatów, wskaza- niami do leczenia czy skutecznością takiego leczenia.

Przedstawia przepisy prawne, zadania, obowiązki i za- lecenia dla poszczególnych grup zawodowych zajmu- jących się tą problematyką. Nie znaleziono publikacji, które omawiają epidemiologię błędów ludzkich. Dane i raporty są trudne do uzyskania ze względu na ochronę zakładu leczniczego czy pracowników. Błędy często nie są zgłaszane do jednostek nadrzędnych z obawy przed konsekwencjami czy kontrolami. Jedyne dane to słow- ne przekazy na szkoleniach w  Regionalnych Centrach Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK) lub doniesie- nia prasowe na temat ciężkich bądź śmiertelnych powi- kłań w wyniku leczenia krwią i jej składnikami.

Powikłania poprzetoczeniowe – określenie i klasyfikacja

Powikłania poprzetoczeniowe, zwane także reak- cjami (odczynami) poprzetoczeniowymi (potransfuzyj- nymi), stanowią heterogeniczną grupę niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i jej składników, pojawia- jących się w trakcie transfuzji lub w krótkim czasie po jej zakończeniu. Niektóre z nich (np. przeniesienie zaka-

żeń) mogą się pojawić po upływie miesięcy czy nawet lat. Powikłania można podzielić na:

• zakażenia przenoszone drogą krwi,

• powikłania wynikające z błędnej identyfikacji chore- go i błędy techniczne,

• powikłania immunologiczne,

• powikłania wynikające ze stanu zdrowia pacjenta i chorób współistniejących,

• powikłania wynikające z  masywnych przetoczeń (ryc. 1.) [6].

Każda reakcja powinna zostać zgłoszona przez leka- rza do jednostki, która wydała składnik krwi [7].

Reakcje niepożądane po przetoczeniach składników krwi

Przetoczenia składników krwi mogą prowadzić do wielu działań ubocznych o  różnej dynamice, etiologii i stopniu ryzyka. Duża grupa powikłań wynika z biolo- gicznych właściwości krwi. Transfuzja to wprowadzenie obcej tkanki o  określonych antygenach do organizmu biorcy, mogące mieć wpływ na zmniejszenie odporno- ści chorych na zakażenia, również szpitalne [8].

Uniknięcie ryzyka powikłań w leczeniu składnikami krwi jest bardzo trudne i  zależy od wielu czynników.

Mają na to wpływ: rodzaj podawanego składnika krwi, metody preparatyki krwi, szybkość i objętość transfuzji, organizacja pracy szpitala czy pora przetoczenia. Ocena stanu zdrowia zarówno dawcy, jak i stanu klinicznego biorcy oraz ustalenie wskazań do przetoczenia są ściśle powiązane z  ryzykiem leczenia krwią [9]. Błędy tech-

Powikłania poprzetoczeniowe zakażenia

przenoszone drogą krwi

powikłania immunologiczne

powikłania alergiczne

powikłania wynikające z masywnych przetoczeń powikłania wynikające z błędnej identyfikacji pacjenta i błędy techniczne

• ostre odczyny hemolityczne

• ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc TRALI

• odczyny gorączkowe niehemolityczne

• poprzetoczeniowa plamica

małopłytkowa (PTP)

• przeszczep przeciwko gospodarzowi

• pokrzywka

• wstrząs anafilaktyczny

• przeciążenie krążenia

• hiperkaliemia

• hipokalcemia

• przeciążenie żelazem Ryc. 1. Podział powikłań po przetoczeniu krwi i jej składni- ków [22]

niczne, organizacyjne oraz ludzkie, takie jak: nieprawi- dłowo oklejona lub oznakowana próbka krwi pacjenta przeznaczona do badań serologicznych, niewłaściwy składnik krwi dla pacjenta, błąd laboratoryjny, składnik krwi podany niewłaściwemu pacjentowi, nieprawidło- wy sprzęt użyty do transfuzji, przeterminowany skład- nik krwi stwarzają zagrożenie dla pacjentów leczonych krwią [10]. Powikłania związane z podaniem krwi dzia- łają niekorzystnie na organizm ludzki. Mogą prowa- dzić do zagrożenia zdrowia i życia, utraty sprawności, choroby, hospitalizacji czy przedłużającego się pobytu w szpitalu. Powikłania poprzetoczeniowe są niepożąda- nym odczynem występującym u biorcy w trakcie lub po transfuzji. Zdarzają się przypadki zakażeń po kilku mie- siącach, a  nawet latach. Do objawów towarzyszących ostrym reakcjom poprzetoczeniowym należą:

• gorączka, wzrost temperatury o  1°C jest związany z przetoczeniem, mogą wystąpić dreszcze,

• ból w miejscu wkłucia, w klatce piersiowej, w okolicy lędźwiowej lub ból brzucha,

• zmiany ciśnienia tętniczego, na ogół nagły spadek lub wzrost,

• zaburzenia oddychania, z  dusznością, przyspiesze- niem oddechu, świstami i hipoksemią,

• zmiany skórne, np. pokrzywka, świąd, rumień, zloka- lizowane obrzęki,

• nudności, wymioty,

• ciemny kolor moczu – może być pierwszym uchwyt- nym objawem ostrego odczynu hemolitycznego u  chorych poddanych znieczuleniu ogólnemu lub u chorych nieprzytomnych,

• krwawienia i inne objawy skazy krwotocznej [11].

Cały personel medyczny, który bierze udział w prze- toczeniach krwi, powinien znać objawy reakcji potrans- fuzyjnych. W szczególności dotyczy to pielęgniarek, któ- re opiekują się pacjentem i mają obowiązek obserwacji pacjenta podczas i po transfuzji. Wnikliwa obserwacja chorego oraz znajomość objawów reakcji poprzetocze- niowych dają możliwość szybkiego działania i leczenia następstw transfuzji [12]. Wszystkie objawy niepożąda- ne występujące w czasie transfuzji krwi powinny wzbu- dzać niepokój i  podejrzenie reakcji potransfuzyjnej, chyba że są dowody na ich inne przyczyny.

Zakażenia przenoszone drogą krwi

Czynniki zakaźne istotne dla transfuzjologii to ta- kie, które są obecne w krwiobiegu dawcy, przez pewien okres i nie dają żadnych objawów. Okres ten jest różny i zależny od rodzaju czynnika zakaźnego, może trwać od kilku do kilkunastu lat, a stężenie może się wahać, przez co staje się niemożliwe do wykrycia w próbce krwi. Im dłuższy jest okres bezobjawowego zakażenia u  dawcy, tym większe jest ryzyko przeniesienia zakażenia przez pobraną od niego krew. Do czynników przenoszonych przez krew należą: bakterie, wirusy i pierwotniaki [13].

Wśród przyczyn zakażeń potransfuzyjnych literatura wy- mienia: „okno serologiczne” to okres pomiędzy zakaże- niem dawcy a pojawieniem się przeciwciał w jego krwi (w przypadku zapalenia wątroby typu C trwa to nawet kilka miesięcy). Krew w okresie okienka serologicznego (od momentu zakażenia do pojawienia się markerów serologicznych) jest wysoce zakaźna i nawet pojedyncze wiriony zdolne są do przeniesienia zakażenia [14].

W celu eliminacji ryzyka zakażeń RCKiK stosują na- stępujące procedury:

• eliminacja dawców z grup ryzyka (narkomani, homo- seksualiści),

• rutynowe badania dawców przed każdym oddaniem krwi: fizykalne (objawy infekcji), laboratoryjne (cechy zapalenia wątroby) oraz serologiczne,

• minimalizacja możliwości zaistnienia błędu ludzkie- go przez automatyzację, komputeryzację i  procesy kontrolne w trakcie badań,

• stosowanie preparatów filtrowanych, pozbawionych leukocytów (wirusy są wykrywane głównie w leuko- cytach),

• wprowadzanie okresu karencji przy wytwarzaniu pre- paratów,

• inaktywacja wirusów w tych preparatach, gdzie jest to możliwe [15].

Zakażenia bakteryjne występują w  przypadku pre- paratu zanieczyszczonego mikrobiologicznie, w  trakcie przechowywania, bezobjawowej bakteriemii u  dawcy, zakażenia biorcy bakteriami znajdującymi się na skórze dawcy przez nieprofesjonalne odkażenie skóry, dosta- nia się fragmentu skóry dawcy przez igłę do pojemnika z krwią lub niesterylnego zestawu do pobierania i prze- toczeń. Zakażenia te zalicza się do powikłań wczesnych, obserwuje się je w ciągu pierwszej doby po przetocze- niu. W ciągu kilku minut może dojść do reakcji poprze- toczeniowej. Zakażenia bakteryjne mogą być przyczyną poważnych chorób, a  nawet zgonu pacjentów, którym przetoczono składniki krwi. Pierwsze objawy to: wzrost temperatury ciała i dreszcze pojawiające się w krótkim czasie. W przeciągu kilku minut może dojść do ciężkiej reakcji poprzetoczeniowej o  bardzo ciężkim przebiegu.

Do kolejnych objawów można zaliczyć: spadek ciśnie- nia tętniczego, nudności, wymioty, biegunkę, ból brzu- cha, wstrząs, zaburzenia oddychania, hemoglobinurię, niewydolność nerek jest następstwem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular co- agulation – DIC) z powodu endotoksyn bakteryjnych [16].

Powikłania wynikające z błędnej

identyfikacji chorego i błędy techniczne

Niezakaźne powikłania poprzetoczeniowe są naj- częściej wynikiem błędu ludzkiego. Do skutków błędu lekarskiego, pielęgniarskiego czy laboratoryjnego moż- na zaliczyć:

• błędną identyfikację chorego przy transfuzji lub przy pobieraniu próbek krwi,

• błąd techniczny, np. zamiana chorych na łóżkach,

• transfuzje bez wskazań,

• przetoczenie bez próby zgodności – „pilne” lub „do ratowania życia”,

• podanie leku razem ze składnikiem krwi,

• błędnie wykonaną próbę zgodności,

• przetoczenie osocza grupy „0” jako uniwersalnego [17].

Poprawne ustalenie tożsamości pacjenta jest klu- czowe przy zapobieganiu błędnej identyfikacji pacjen- ta. Dane osobowe należy uzyskać od pacjenta, a jeżeli jest to niemożliwe – na podstawie danych z  historii choroby, w tym w szczególności karty gorączkowej, lub stosowanego w  podmiocie leczniczym znaku identy- fikacyjnego. Niedopuszczalne jest podanie nazwiska chorego i  tylko potwierdzenie go przez chorego lub korzystanie tylko z dokumentacji. Pacjenci ze względu na stan podległości, niedobory słuchu czy zmiany lo- kalizacji lóżek mogą się czuć zagubieni i nie do końca rozumieć nasze intencje [18].

Kolejnym istotnym elementem działań pielęgniar- skich jest zapobieganie błędom wynikającym ze zmian w składniku krwi czy nieuważnej manipulacji pojemni- kiem ze składnikiem krwi. Preparatu nie można przeta- czać w przypadku:

• stwierdzenia objawów hemolizy, nad warstwą krwi- nek osocze jest koloru czerwonego, co świadczy o za- każeniu lub długim przechowywaniu składnika,

• skrzepów w koncentracie krwinek czerwonych (KKCz) – niedających się rozprowadzić, dużych struktur,

• strątów w osoczu lub płytkach krwi, różnej wielkości struktury,

• białych smug w KKCz, które świadczą o zakażeniu,

• zmiany zabarwienia – purpurowy kolor KKCz wskazu- je na zakażenie bakteryjne,

• zmętnienia, zmiany zabarwienia osocza, które świad- czą o  zmianach zachodzących w  czasie przechowy- wania lub rozmrażania,

• punktowego wycieku wskazującego na uszkodzenie pojemnika.

W  razie stwierdzenia nieprawidłowości preparat zwracany jest jednostce, z której został otrzymany wraz z informacją o przyczynie zwrotu [19].

Powikłania immunologiczne

Występuje w przypadku podłączenia krwi niezgod- nej w  układzie ABO. Dochodzi do niszczenia krwinek czerwonych w trakcie lub w ciągu doby po przetocze- niu. Ostry odczyn hemolityczny jest głównie następ- stwem: błędu administracyjnego w  podaniu choremu niezgodnej krwi oraz niewykrycia niezgodności serolo- gicznej pomiędzy biorcą i dawcą [20].

Objawy ostrego odczynu hemolitycznego to: go- rączka, dreszcze, nudności lub wymioty, duszność, ból w  klatce piersiowej, skąpomocz, spadek RR i/lub ta- chykardia, wstrząs i  żółtaczka. Powikłaniem ostrego odczynu hemolitycznego jest niewydolność nerek i DIC.

U chorych nieprzytomnych lub pod narkozą istnieje ry- zyko przeoczenia nudności lub bólu [21, 22].

Opóźniony odczyn hemolityczny z  gorączką, wzro- stem poziomu bilirubiny i spadkiem hemoglobiny jest wynikiem wtórnej odpowiedzi immunologicznej. Jeżeli odczyn ma łagodniejszy przebieg, zwykle nie wymaga leczenia, ale rozpoznanie ma istotne znaczenie dla za- pobiegania [23].

Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc

Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc (transfu- sion related acute lung injury – TRALI) jest trzecim co do częstości występowania powikłaniem, objawia się jako ostra niewydolność oddechowa. Występuje 1–6 godzin po transfuzji. Początek jest nagły, objawy najczęściej wy- stępują w pierwszej lub drugiej godzinie po transfuzji:

duszność, dreszcze, poty, sinica, kaszel, dochodzą zabu- rzenia czynności serca – tachykardia, gorączka, niedo- ciśnienie lub nadciśnienie, w obrazie RTG widać obrzęk płuc, nacieki śródmiąższowe i pęcherzykowe [24].

Bardzo często objawy radiologiczne są zdecydowa- nie bardziej nasilone niż objawy kliniczne [25]. Czynni- kami predysponującymi do wystąpienia TRALI są ciężki stan chorego przed transfuzją, ciężkie choroby hemato- logiczne i kardiochirurgiczne [26].

Odczyny gorączkowe niehemolityczne

Jeżeli nie wywołała go hemoliza, występują oko- ło 30 minut do 2 godzin po rozpoczęciu przetoczenia, a  nawet w  ciągu 5 minut. Do najczęstszych objawów zaliczyć można: gorączkę, dreszcze, bóle głowy, zaczer- wienienia na skórze, przyśpieszenie akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego oraz wstrząs [27].

Przyczyną są reakcje cytotoksyczne, z powodu obec- ności antygenów leukocytarnych i  płytkowych, oraz toksyczne substancje powstałe w wyniku rozpadu leu- kocytów i  trombocytów w  preparatach krwi. Odczyny gorączkowe nie zagrażają życiu, ale w przypadku cho- rych obciążonych dodatkowymi chorobami mogą spo- wodować dodatkowe obciążenie [23].

Poprzetoczeniowa plamica małopłytkowa

Poprzetoczeniowa plamica małopłytkowa (posttrans- fusion purpura – PTP) występuje w ciągu 12 dni po trans- fuzji, ze spadkiem liczby krwinek płytkowych. Jest trud- no rozpoznawalna. W wyniku przetoczenia składników krwi dochodzi do wytworzenia alloprzeciwciał. Kliniczne objawy PTP to: krwawienia z błon śluzowych, krwawie- nia z nosa, krwawienie z przewodu pokarmowego i mo-

czowego [28]. Przypadki śmiertelne zdarzają się rzadko.

Ryzyko wystąpienia PTP zwiększa się u pacjentów mają- cych wcześniejsze transfuzje i u kobiet po kolejnej ciąży.

Często występuje u  wieloródek, objawia się spadkiem płytek i uogólnioną plamicą, ma ciężki przebieg [29].

Przeszczep przeciwko gospodarzowi

Jest to rzadkie, lecz poważne w skutkach powikła- nie, często prowadzące do zgonu pacjenta. Narażeni są chorzy z białaczką i chłoniakiem, ziarnicą złośliwą, dzieci z nabytymi niedoborami odporności. Objawy to:

gorączka, wysypka, rumień, skurcze jelit, biegunka, nie- wydolność nerek i wątroby. W zapobieganiu stosuje się napromieniowane preparaty krwi [30].

Powikłania alergiczne

Potransfuzyjne reakcje alergiczne są powszech- ne, zwykle łagodne i nie zagrażają życiu. Występuje po przetoczeniu osocza, krwinek czerwonych i płytkowych.

Etiologia jest nieznana, związana z obecnością w osoczu przeciwciał klasy IgE lub IgG, które reagują z alergenami.

Mogą wystąpić reakcje rzekomo anafilaktyczne. Wystę- pują u osób z chorobami alergicznymi w wywiadzie, czę- ściej po przetoczeniu preparatów zawierających osocze [31]. Objawy to rumień, swędzenie, pokrzywka [32].

Wstrząs anafilaktyczny

Jest rzadką reakcją anafilaktyczną, ale wiąże się z  poważnymi konsekwencjami dla biorcy w  postaci wstrząsu, a nawet zgonu. Objawy związane z nadwraż- liwością na przetaczany składnik pojawiają się podczas pierwszych minut przetaczania, nawet po przetoczeniu kilku mililitrów krwi. U  biorcy często można zaobser- wować łagodne objawy, pokrzywkę, kaszel, skurcz oskrzelowy, obrzęk krtani, gardła od początku transfu- zji z gwałtownym nasileniem objawów w trakcie. Ob- jawy te mogą prowadzić do poważnych konsekwencji:

spadku ciśnienia krwi opornego na leczenie, a  nawet śmierci. Pacjenci z  niskim poziomem IgA lub ich bra- kiem mogą przechodzić ciężkie reakcje anafilaktycz- ne po przetoczeniu składników krwi, z  nudnościami, dreszczami, bólami brzucha, wymiotami, biegunką, bez wzrostu temperatury [33].

Powikłania wynikające z masywnych przetoczeń

Przeciążenie krążenia

Za szybka transfuzja i duża ilość podanych prepa- ratów krwi może doprowadzić do przeciążenia układu

krążenia z ostrą niewydolnością serca i obrzękiem płuc.

Objawy to zaburzenia układu krążenia, oddechowego, wzrost ciśnienia krwi [34].

Hiperkaliemia

Występuje rzadko, przy szybkich masywnych prze- toczeniach, potas znajdujący się w  produkcie może spowodować hiperkaliemię. Krew długo przechowy- wana zawiera więcej jonów potasu z powodu rozpadu erytrocytów [35].

Hipokalcemia

Występuje po masywnych przetoczeniach, docho- dzi do wiązania cytrynianu z  wapniem znajdującym się w osoczu. Przy transfuzjach masywnych magazyny wapnia z  kości nie zdążą być uruchomione, dochodzi do zaburzeń czynności serca i układu krzepnięcia [36].

Przeciążenie żelazem

Powikłania te obserwuje się u  chorych regularnie otrzymujących KKCz. Dochodzi do magazynowania że- laza. Ludzie nie wydalają nadmiaru metalu, u chorych po długotrwałym leczeniu krwią pojawiają się obja- wy cukrzycy, marskości wątroby lub kardiomiopatii.

Przyczyną śmierci najczęściej jest niewydolność serca.

Przeciążenie żelazem występuje u chorych z talasemią, w zespołach aplastycznych, hemolitycznych oraz u pa- cjentów z  niedokrwistością. Do objawów klinicznych można zaliczyć: ciemne zabarwienie skóry, marskość wątroby oraz zaburzenia krążenia [37].

Postępowanie pielęgniarki w momencie wystąpienia powikłania

Na wystąpienie powikłań poprzetoczeniowych mają wpływ różne przyczyny, ale wszystkie mogą zagrażać życiu i zdrowiu pacjenta. Wczesne rozpoznanie odczy- nu poprzetoczeniowego pozwala na szybką interwencję i pozwala na uniknięcie najcięższych powikłań spowo- dowanych przede wszystkim niezgodnością w układzie ABO i  w  antygenie D z  układu Rh. W  związku z  tym najważniejsza jest uważna obserwacja chorych w trak- cie przetoczenia przez pielęgniarkę. Również pacjent powinien być pouczony o konieczności niezwłocznego zgłoszenia każdego niepokojącego objawu, a w szcze- gólności dreszczy, wysypki, zaczerwienienia skóry, duszności, bólu kończyn lub okolicy lędźwiowej. Jeże- li wystąpią objawy sugerujące niepożądaną reakcję potransfuzyjną pielęgniarka ma obowiązek zmierzyć ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze, częstość odde- chów i oceniać stan ogólny chorego, następnie powinna wstrzymać transfuzję, ale nie odłączać preparatu krwi,

wezwać lekarza i zweryfikować dokumenty. Należy tak- że utrzymać dostęp do żyły przez podłączenie 0,9-pro- centowego roztworu NaCl w innym miejscu niż to, do którego przetaczana jest krew. Jeżeli podejrzewany jest odczyn hemolityczny, należy pobrać od pacjenta próbkę moczu do badania. Jeśli istnieje podejrzenie odczynu bakteryjnego, należy na zlecenie lekarza pobrać krew na posiew. Leczenie i decyzja o kontynuowaniu lub za- kończeniu transfuzji należy do lekarza. Po wcześniej- szym zakończeniu transfuzji zabezpiecza się preparat, przechowuje go w lodówce i informuje o zdarzeniu jed- nostkę, z której otrzymano preparat [38].

Należy pobrać krew od chorego do dwóch pró- bówek, jeszcze raz sprawdzając dane chorego – jego dane personalne i datę urodzenia, w przypadku osób nieprzytomnych i osób z ograniczonym kontaktem na- leży posłużyć się dokumentacją medyczną. Pierwszą próbówkę należy pobrać na skrzep, drugą z  antyko- agulantem – EDTA, próbki opisuje się przy pacjencie:

imię i nazwisko chorego, datę urodzenia, datę i godzinę pobrania z  dopiskiem „po przetoczeniu”. Tak opisane próbki wraz z protokołem, który sporządza lekarz, i po- jemnikami po preparacie pielęgniarka niezwłocznie wy- syła do banku krwi [28].

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Bogusz J (red.). Encyklopedia dla pielęgniarek. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 1990; 51.

2. Pogłód R, Rosiek A, Lętowska M. Nowo pojawiające się choroby za- kaźne w aspekcie bezpieczeństwa krwi. Acta Haematol Pol 2013;

44: 284-293.

3. Żaba C, Świderski P, Żaba Z i wsp. Zgony jako wynik błędu me- dycznego w materiale sekcyjnym – w kontekście zmiany ustroju politycznego oraz reformy systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Orzecznictwo Lekarskie 2010; 7: 83-88.

4. Gaweł G, Pater B, Potok H, Ogonowska D. Świadomość odpowie- dzialności zawodowej wśród pielęgniarek. Probl Pielęg 2010; 18:

105-110.

5. McClelland DBL, Pirie E, Franklin IM. Podręcznik optymalnego wy- korzystania krwi. Pomoc dla bezpiecznego, klinicznie skutecznego i wydajnego wykorzystania krwi w Europie. Scottish National Blo- od Transfusion Service 2010; 16-19.

6. Łętowska M (red.). Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania obowiązujące w jednostkach organi- zacyjnych publicznej służby zdrowia. Instytut Hematologii i Trans- fuzjologii. Warszawa 2011; 1-480.

7. Łętowska M, Żupańska B. Współczesne poglądy na niektóre powi- kłania poprzetoczeniowe. Acta Haematol Pol 2009; 40: 407-423.

8. Mamak J, Krawczyk L. Przetoczenia koncentratów krwinek czerwo- nych a częstość zakażeń u chorych hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2011; 4: 220-224.

9. Antosik A, Żbikowska HM. Koncentraty krwinek czerwonych w transfuzjologii. Kosmos. Problemy Nauk Biologicznych 2014; 1:

13-23.

10. Mintz PD. Ocena jakości i udoskonalanie zasad. W: Leczenie krwią.

Zasady postępowania klinicznego. Mintz PD (red.). Sekcja Trans- fuzjologiczna Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjolo- gów, Warszawa 2001; 505-519.

11. Lętowska M, Rojek A. Stosowanie krwi i jej składników – zasady ogólne. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. Medycyna Praktycz- na 2011; 1775-1779.

12. Larsen R, Kübler A (red.). Leczenie krwią i preparatami krwiopochod- nymi. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013; 776.

13. Grabarczyk P. Bezpieczeństwo krwi w aspekcie badań wirusolo- gicznych. Acta Haematol Pol 2013; 44: 294-300.

14. Bielecki K, Krześniak-Wszoła N. Nowoczesne metody i technologie wykorzystywane w chirurgii i działalności bloku operacyjnego. Me- nedżer Zdrowia 2003; 6: 46-50.

15. Scharf R. Powikłania po leczeniu krwią. W: Współczesna transfu- zjologia. Rudowski W, Pawelski S (red.). Wydawnictwo PZWL, War- szawa 1985: 488-513.

16. Janik K. Bezpieczeństwo krwi – badania przesiewowe w celu wy- krywania zanieczyszczeń bakteryjnych w składnikach krwi. J Transf Med 2010; 3: 120-123.

17. Skowrońska J, Domagała G, Drybańska B, Szczudło K. Nadzór me- rytoryczny RCKiK w Katowicach nad terenowymi pracowniami se- rologii transfuzjologicznej w latach 2005-2009. Pol Merk Lek 2010;

39 Supl. 1: 38-39.

18. Wiszniewska-Gauer E. Powikłania po przetoczeniach składników krwi. W: Przetaczanie krwi. Wiszniewska-Gauer E, Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010; 49-66.

19. Klimczyk A. Zasady przetaczania krwi i preparatów z niej otrzymy- wanych. W: Leczenie krwią. Niechwiatowicz-Czapka T, Klimczyk A.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 33-35.

20. Michalewska B. Hemolityczne powikłania poprzetoczeniowe.

W: Immunologia krwinek czerwonych. Fabijańska-Mitek J (red.).

Niedokrwistości immunohemolityczne. Ośrodek Informacji Nauko- wej OINpharma, Warszawa 2008; 65.

21. Sawicka B. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe: aspekty kliniczne, laboratoryjne i terapeutyczne. Post N Med 2000; 3: 40-50.

22. Łętowska M, Żupańska B. Współczesne poglądy na niektóre powi- kłania poprzetoczeniowe. Acta Haematol Pol 2009; 40: 407-423.

23. Król D, Mazur B, Basta L. Przyczyny hemolitycznych reakcji po prze- toczeniu składników krwi. Diagn Lab 2007; 43: 571.

24. Maślanka K. Aktualny stan wiedzy na temat patofizjologii, diagno- styki i zapobiegania TRALI. Acta Haematol Pol 2013; 44: 274-283.

25. Żupańska B. Potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa (TRA- LI) – niebezpieczne i za rzadko rozpoznawane powikłanie poprze- toczeniowe. Acta Haematol Pol 2001; 32: 359-365.

26. Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenetic considera- tions in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985; 25:

573-577.

27. Larsen R, Kűbler A (red.). Anestezjologia. Wydawnictwo Elservier Urban & Partner, Wrocław 2013; 785-786.

28. Davenport RD. Postępowanie w przypadku powikłań poprzetocze- niowych. W: Leczenie krwią. Zasady postępowania klinicznego.

Mintz PD (red.). AABB Press/Sekcja Transfuzjologiczna Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów 1999/2000; 397.

29. Żupańska B. Rzadko rozpoznawane powikłania poprzetoczeniowe.

Acta Haematol Pol 2003; 34 (Supl. 1): 21.

30. Kubis J, Lachert E, Antoniewicz-Papis J i wsp. Zmiany biochemiczne w napromieniowanych koncentratach krwinek czerwonych prze- chowywanych do 42 dni. J Transf Med 2008; 1: 46-54.

31. Lockey RF. Anafilaksja. Prz Alergol 2005; 3: 9-12.

32. Zubowska M, Włodarczyk K, Arazińska J i wsp. Analiza wczesnych powikłań po przetoczeniu składników krwi u dzieci – wielokrot- nych biorców. Prz Pediatr 2012; 42: 10-14.

33. Seyfriedowa H. Zapobieganie powikłaniom poprzetoczeniowym.

Acta Haematol Pol 2001; 32 (Supl. 1): 252.

34. Allain RM, Pino RM. Hematologia i transfuzjologia. W: Intensyw- na terapia. Hurford WE, Kűbler (red.). Medycyna Praktyczna 2003;

211-223.

35. Jureczko R. Hemostaza w urazach wielonarządowych. Prz Urol 2004; 1: 38-40.

36. Link H, Bokemeyer C, Feyer P i wsp. Terapia wspomagająca z zasto- sowaniem krwi i jej pochodnych. W: Terapie wspomagające w no- wotworach złośliwych. Markowska J, Mądry R (red.). Wydawnictwo Med Pharm Warszawa 2011; 153-175.

37. Korsak J. Poprzetoczeniowe przeciążenie żelazem. Pol Merk Lek 2011; 0(177): 177-180.

38. Ministerstwo Zdrowia, Narodowe Centrum Krwi. Wytyczne w za- kresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopo- chodnymi w podmiotach leczniczych. Wojskowy Instytut Medycz- ny, Warszawa 2012; 19-24.