Pathological changes of the skin and the oral mucosa during pregnancy – part II

(1)

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 144

Adres do korespondencji: dr med. Aleksandra Szlachcic, Oœrodek Medyczny OSTEOMED, Poradnia Dermatologiczna, ul. Kazimierza Wielkiego 57, 30-074 Kraków

Z

Zm miia an ny y p pa atto ollo og giic cz zn ne e n na a s sk kó órrz ze e ii b błło on niie e ś

śllu uz zo ow we ejj jja am my y u us sttn ne ejj w w o ok krre es siie e c ciią ąż ży y –

– c cz zę ęś ść ć IIII

P

Pa atth ho ollo og giic ca all c ch ha an ng ge es s o off tth he e s sk kiin n a an nd d tth he e o orra all m

mu uc co os sa a d du urriin ng g p prre eg gn na an nc cy y – – p pa arrtt IIII

ALEKSANDRA SZLACHCIC

¹

, JOLANTA PYTKO-POLOŃCZYK

²

1Ośrodek Medyczny OSTEOMED, Poradnia Dermatologiczna, kierownik Ośrodka dr med. Aleksandra Szlachcic;

2Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej IS CM UJ w Krakowie, kierownik Katedry dr hab. med.

Maria Chomyszyn-Gajewska

W trakcie ci¹¿y dochodzi do znacz¹cych zmian adapta- cyjnych w zakresie procesów immunologicznych, metabo- licznych, hormonalnych i naczyniowych. Konsekwencj¹ tych zjawisk s¹ m.in. zmiany zachodz¹ce w obrazie klinicznym niektórych jednostek dermatologicznych. Ponadto ci¹¿a mo-

¿e byæ czynnikiem wyzwalaj¹cym pojawienie siê po raz pierwszy pewnych zmian patologicznych w obrêbie skóry i b³on œluzowych.

W niniejszym artykule przedstawiono przebieg niektó- rych chorób dermatologicznych u kobiet ciê¿arnych, przy czym wybrano jednostki kliniczne, w których zmiany patologiczne lokalizuj¹ siê na skórze i b³onach œluzowych.

Wpływ ciąży na przebieg wybranych chorób skóry i błon śluzowych

Lupus erythematosus systemicus – SLE (uk³adowy to- czeñ rumieniowaty) – nale¿y do grupy chorób autoimmunologicznych o znacznej czêstoœci wystêpowania, 1:2 tys.

osób [1, 2]. U kobiet miêdzy 15. a 65. rokiem ¿ycia pojawia siê znacznie czêœciej ni¿ u mê¿czyzn (1:700 kobiet) [1, 3].

Przebieg kliniczny SLE jest ró¿norodny, w zale¿noœci od stopnia zaawansowania zmian patologicznych w narz¹dach wewnêtrznych i na skórze. Zmiany skórne maj¹ zazwyczaj charakter rumieniowy, rumieniowo-krwotoczny lub rumieniowo-bliznowaciej¹cy. W obrêbie b³ony œluzowej jamy ust- Abstract

The specific physiological or pathological changes of the skin and mucous membranes can occur during pregnancy. Also the effect of pregnancy on some skin disorders is highly variable and are not predictable, some of the skin conditions may improve while others are aggravated. The changes in the course of the skin and mucous membranes disorders during pregnancy were presented, based on data from literature.

The choice of the therapy during pregnancy is an important management option.

Key words: pregnancy, sclerosis, pemphigus, erythema multiforme, pharmacotherapy.

Streszczenie

W trakcie ci¹¿y na b³onach œluzowych i skórze mog¹ po- jawiæ siê zmiany fizjologiczne lub patologiczne, specyficzne dla tego okresu. Ponadto przebieg niektórych chorób dermatologicznych mo¿e ulec u kobiet ciê¿arnych znacznym modyfi- kacjom, pogorszeniu lub poprawie. Celem artyku³u jest przed- stawienie zmian zachodz¹cych w obrazie klinicznym wybranych chorób dermatologicznych w trakcie ci¹¿y. Przy czym przedstawiono, opieraj¹c siê na piœmiennictwie, tylko te jednostki kliniczne, w których procesy patologiczne dotycz¹ rów- noczeœnie skóry i b³on œluzowych. Poza tym przedstawiono za- sady leczenia dermatologicznego u kobiet ciê¿arnych.

S³owa kluczowe: ci¹¿a, SLE, twardzina, pêcherzyca, ru- mieñ wielopostaciowy, leczenie farmakologiczne.

(PDiA 2003; XX, 3: 144–147)

(2)

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 145 Zmiany patologiczne na skórze i b³onie œluzowej jamy ustnej w okresie ci¹¿y – czêœæ II

nej mog¹ pojawiaæ siê nad¿erki i powierzchowne owrzodze- nia [1, 4].

Wp³yw ci¹¿y na wystêpowanie oraz przebieg SLE nie jest w pe³ni oczywisty. Wczeœniejsze doniesienia sugeruj¹, ¿e ci¹-

¿a i okres oko³oporodowy mog¹ powodowaæ pogorszenie stanu klinicznego u ok. 1/3 kobiet ciê¿arnych. Je¿eli przed ci¹¿¹ nie stwierdzano zmian narz¹dowych oraz okresów gwa³tow- nego zaostrzenia choroby, to ci¹¿a przebiega prawid³owo, a ewentualne nasilenie objawów wystêpuje w niewielkim stopniu [5–7]. Aktualnie uwa¿a sie, ¿e mo¿liwoœæ nasilenia dole- gliwoœci jest taka sama u kobiet ciê¿arnych, jak i nieciê¿arnych [8, 9]. Natomiast, gdy zap³odnienie nast¹pi w aktywnej fazie SLE lub w przebiegu lupus nephritis, pogorszenie obrazu klinicznego wystêpuje u ponad 50% kobiet [5, 6]. Jeœli zaœ objawy SLE pojawi³y siê po raz pierwszy w trakcie ci¹¿y, to charakteryzuj¹ siê one zazwyczaj ostrym przebiegiem. Ponad- to stwierdzono, ¿e ci¹¿a nie ma wp³ywu na póŸniejszy wielo- letni przebieg SLE [5–7].

Lupus erythematosus systemicus zwiêksza prawdopodobieñ- stwo czêstszych ni¿ normalnie poronieñ, martwych porodów, porodów przedwczesnych oraz niskiej wagi urodzeniowej no- worodków [10]. W wyniku przejœcia przez ³o¿ysko przeciwcia³ matki Ro/La u noworodka mog¹ pojawiæ siê przejœciowe zmiany skórne z towarzysz¹cymi im, ró¿nie nasilonymi objawami hematologicznymi i kardiologicznymi [11, 12].

Sclerodermia systemica (twardzina uk³adowa) – jest rza- dziej wystêpuj¹c¹ chorob¹ tkanki ³¹cznej, najczêœciej dotyczy kobiet [3:1–5:1] w wieku œrednim [4]. Dlatego w piœmiennic- twie mo¿na znaleŸæ ma³¹ liczbê opisanych przypadków twar- dziny u kobiet ciê¿arnych. Ponadto stwierdzono, ¿e kobiety z twardzin¹ uk³adow¹ maj¹ obni¿on¹ p³odnoœæ [5, 13].

Zmiany patologiczne pojawiaj¹ siê w zakresie skóry, uk³adu naczyniowego, uk³adu kostnego i miêœniowego oraz narz¹dów wewnêtrznych z towarzysz¹cymi, charakterystycz- nymi zaburzeniami immunologicznymi. W przebiegu twar- dziny mog¹ pojawiæ siê tak¿e zmiany na b³onie œluzowej jamy ustnej w postaci atrofii oraz wiêkszych lub mniejszych ognisk stwardnienia. Powierzchnia jêzyka ulega wyg³adze- niu, pojawiaj¹ siê ogniska zanikowe, dochodzi do ogranicze- nia ruchomoœci [1, 4].

Wiêkszoœæ autorów stwierdza znaczne zaostrzenie twar- dziny u 30–50% kobiet ciê¿arnych. Prognozy s¹ niepomyœl- ne, zw³aszcza dla przypadków ze zmianami nerkowymi i kar- diopulmonologicznymi [5, 14]. Szczególnie charakterystyczne jest nasilenie dolegliwoœci nerkowych, niewystêpuj¹cych w tak znacznym stopniu u kobiet nieciê¿arnych [13, 15]. Twar- dzina zwiêksza ryzyko rozwoju rozmaitych zmian patologicznych (np. gestozy) oraz zwiêksza œmiertelnoœæ [5, 13, 15].

Pemphigus vulgaris – PV (pêcherzyca zwyk³a) – najczê- œciej pojawia siê u osób powy¿ej 50. roku ¿ycia, dlatego opi- sano bardzo ma³¹ liczbê przypadków towarzysz¹cych ci¹¿y (ok. 20 przypadków potwierdzonych badaniami immunologicznymi) [4, 16].

Charakterystyczne dla PV s¹ pêcherze wystêpuj¹ce na pod-

³o¿u rumieniowym lub na skórze pozornie niezmienionej oraz

wielopostaciowe wykwity na b³onach œluzowych, g³ównie jamy ustnej, które zwykle poprzedzaj¹ zmiany skórne [1].

Ci¹¿a mo¿e wyzwoliæ lub nasiliæ ju¿ istniej¹ce objawy odpowiadaj¹ce obrazowi klinicznemu PV [17]. Do rozwoju lub zaostrzenia zmian dochodzi przewa¿nie w 1. lub 2. trymestrze ci¹¿y oraz tu¿ po porodzie [18]. Trzeci trymestr ci¹¿y charakteryzuje siê znaczn¹ popraw¹ stanu klinicznego, co wynika z du¿ej produkcji steroidów przez ³o¿ysko i ich immunosupre- syjnych efektów [19]. Obraz kliniczny Pemphigus vulgaris niejednokrotnie wykazuje du¿e podobieñstwo do Herpes gestationis, dlatego te¿ prawid³owa diagnoza powinna opieraæ siê na badaniach immunoflurescencyjnych [15].

PV mo¿e byæ przyczyn¹ porodów przedwczesnych oraz porodów martwych [20–22]. Ponadto u noworodków stwierdza siê przejœciowe zmiany skórne odpowiadaj¹ce PV, które ustêpuj¹ samoistnie w ci¹gu 2–6 kolejnych tyg. [16, 21, 22].

Objawy wystêpuj¹ce u noworodków matek z PV s¹ efektem przechodzenia przez ³o¿ysko reaktywnych IgG [15, 21, 22].

Erythema multiforme (von Hebra, 1866, [4]; rumieñ wielopostaciowy wysiêkowy) – charakteryzuje siê ostrymi zmianami zapalnymi w obrêbie skóry i b³on œluzowych. W zale¿- noœci od stopnia nasilenia zmian wyró¿nia siê postaæ ³agodn¹ (minor) oraz ciê¿k¹ (major), obejmuj¹c¹ zespó³ Stevensa-John- sona oraz toksyczn¹ nekrolizê naskórka. Etiologia erythema multiforme jest niejasna, niew¹tpliwie wieloczynnikowa, gdy¿

zmiany patologiczne mog¹ byæ wywo³ane: infekcjami (Herpes simplex, Mycoplasma pneumoniae, Yersinia enterocolica, pa- ciorkowce), lekami (penicylina, tetracykliny, kwas acetylosa- licylowy), szczepionkami (BCG, hepatitis B), a tak¿e œrodka- mi chemicznymi (terpeny, perfumy, nitrobenzen) [1, 23].

Stwierdzono równie¿, ¿e zmiany typu erythema multiforme mo¿e prowokowaæ ci¹¿a [11]. Nelson i wsp. opisali przy- padek pojawienia siê erythema multiforme minor w trakcie ci¹-

¿y, bêd¹cej skutkiem zap³odnienia in vitro. Zmiany u kobiety ciê¿arnej pojawi³y siê w 12. tyg. ci¹¿y i nie mia³y wp³ywu na jej przebieg [24].

Wiadomo te¿, ¿e je¿eli do zap³odnienia dochodzi w trakcie istnienia zmian odpowiadaj¹cych erythema multiforme, to niew¹tpliwie ci¹¿a nasila aktualnie obecne dolegliwoœci [15].

Farmakoterapia stosowana u kobiet ciężarnych

z chorobami dermatologicznymi

Specyficzny stan funkcjonalny organizmu kobiety, jakim jest ci¹¿a, wymaga du¿ej ostro¿noœci w stosowaniu leków.

Rozwijaj¹cy siê p³ód nie jest zabezpieczony przed ryzykiem wyst¹pienia objawów toksycznych, spowodowanych lekami za¿ywanymi przez matkê. W trakcie organogenezy (1. trymestr ci¹¿y) leki mog¹ niszczyæ tworz¹ce siê zawi¹zki komórkowe narz¹dów, prowadz¹c do powstania wad rozwojowych. Nato- miast w 2. i 3. trymestrze ci¹¿y stosowane terapeutyki mog¹ dzia³aæ toksycznie g³ównie przez wywo³ywanie zaburzeñ bio- chemicznych w organizmie p³odu. Amerykañski Departament Kontroli ¯ywnoœci i Leków (FDA) opracowa³ system klasy- fikacji leków ze wzglêdu na stopieñ zagro¿enia dla p³odu [25].

Leki zaliczone do kategorii A (np. pirydoksyna, kwas folio-

(3)

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 146

Aleksandra Szlachcic, Jolanta Pytko-Poloñczyk

wy) i B (np. loratadyna, cetyryzyna, klemastyna, cyprohepta- dyna) stosuje siê z wyboru u pacjentek ciê¿arnych [26]. Kate- goria C (np. prednizon, prednizolon, hydroksyzyna, terfenady- na, feksofenadyna, cyclosporyna) obejmuje preparaty, które nie s¹ bezpoœrednio teratogenami, ale mog¹ stanowiæ ryzyko, do tej grupy nale¿y wiêkszoœæ terapeutyków [25, 26]. Substan- cje, bêd¹ce oczywistym niebezpieczeñstwem dla prawid³owego rozwoju p³odu, przy czym ich zastosowanie jest dopusz- czalne w stanie zagro¿enia ¿ycia matki, zaliczono do kategorii D (azatiopryna, cyklofosfamid). Natomiast grupa X, do której nale¿y m.in. metotreksat, obejmuje preparaty o dzia³a- niu teratogennym, przeciwwskazane nie tylko u kobiet ciê¿arnych, ale równie¿ u kobiet, które mog¹ zajœæ w ci¹¿ê [25].

Podstawowymi lekami stosowanymi w terapii typowych dermatoz okresu ci¹¿y oraz chorób autoimmunologicznych wy- stêpuj¹cych u kobiet ciê¿arnych s¹ kortykosteroidy podawane systemowo [21]. W badaniach przeprowadzonych na zwierzê- tach stwierdzono, ¿e kortykosteroidy podawane w du¿ych daw- kach maj¹ dzia³anie teratogenne. Liczne obserwacje u ludzi nie wykaza³y jednak zwiêkszonego ryzyka wystêpowania wad wrodzonych lub niewydolnoœci nadnerczy p³odu [26]. Tego typu powik³ania mog¹ pojawiæ siê wówczas, gdy podawane s¹ wysokie dawki steroidów, zw³aszcza w pocz¹tkowym okresie ci¹¿y [21]. W celu zmniejszenia prawdopodobieñstwa uszkodzenia p³odu zaleca siê rozpoczêcie terapii po 12. tyg. ci¹¿y, w dawce odpowiedniej do istniej¹cego obrazu klinicznego [21].

Wszystkie leki steroidowe dziêki w³asnoœciom lipofilnym prze- chodz¹ przez barierê ³o¿yska do kr¹¿enia p³odu. Wykazano, ¿e przenikalnoœæ tej bariery dla deksametazonu i betametazonu jest znacznie wiêksza ni¿ dla prednizonu, prednizolonu czy metyloprednizolonu [5]. W zwi¹zku z tym przede wszystkim prednizon i prednizolon s¹ podstawowymi steroidami, zaleca- nymi ciê¿arnym pacjentkom. Natomiast deksametazon i beta- metazon znajduj¹ zastosowanie w terapii p³odu (np. przyspie- szaj¹ funkcjonalne dojrzewanie p³uc p³odu), a nie matki [5].

Nastêpstwa zaburzeñ autoimmunologicznych obecnych w SLE czy pemphigus vulgaris stwarzaj¹ wiêksze zagro¿enie dla matki i przebiegu ci¹¿y, ni¿ ewentualne skutki uboczne stosowanych leków steroidowych [22]. Dlatego, np. rozpoznanie pemphigus vulgaris u kobiety ciê¿arnej wymaga podania wy- sokiej dawki steroidów przez krótki okres, w celu zatrzyma- nia postêpu choroby [20]. W terapii chorób autoimmunologicznych stosuje siê te¿, m.in. azatioprynê, cyklofosfamid, metotreksat, ale z powodu ich znacznego dzia³ania immuno- supresyjnego i ewentualnie teratogennego nie znajduj¹ szero- kiego zastosowania u kobiet ciê¿arnych, chocia¿ np. w przy- padku azatiopryny nie zaobserwowano zwiêkszonego ryzyka uszkodzenia p³odu [5, 21]. Podobnie plazmafereza zalecana jest tylko u pacjentek opornych na leczenie wysokimi dawka- mi steroidów [27].

Lekiem z wyboru w terapii Herpes gestationis (HG) s¹ kortykosteroidy podawne systemowo. Zazwyczaj wystarczaj¹ca jest dawka 0,5 mg/kg/dobê prednizonu. Czasami, z powodu nasilonych zmian mo¿na podaæ nawet do 180 mg/dobê [15].

W okresie oko³oporodowym dochodzi niejednokrotnie do zaostrzenia objawów i dlatego w tym czasie zwiêksza siê dawki leków steroidowych [27, 28]. W przypadkach s³abo nasilonych zmian wystarczy zastosowaæ steroidy miejscowo i dodatkowo

podawaæ leki przeciwhistaminowe [29]. W grupie leków prze- ciwhistaminowych ryzyko dzia³ania teratogennego i negatyw- nego wp³ywu na rozwój p³odu jest niewielkie dla cetyryzyny i loratadyny [30]. Bezpieczeñstwo stosowania hydroksyzyny oceniane jest znacznie gorzej [30]. Leki alternatywne (sulfo- ny, pirydoksyna, cyklosporyna, metotreksat, azatiopryna, cyklofosfamid, preparaty z³ota) nie znalaz³y du¿ego zastosowania w leczeniu HG. Obecnie zaprzestano podawania sulfonów z powodu ich ma³ej efektywnoœci oraz powik³añ w postaci choroby hemolitycznej noworodków [31]. Podobnie ma³o skutecz- na jest pirydoksyna [28]. Jedynie zastosowanie znajduje cyklosporyna, ale dopiero w okresie poporodowym, u kobiet nie- karmi¹cych. W ciê¿kich przypadkach mo¿na zastosowaæ plazmaferezê [32].

Podobnie jak w HG, lekami podstawowymi w leczeniu Im- petigo herpetiformis (IH) s¹ steroidy podawane zazwyczaj w dawce 15–30 mg/dobê [15]. Ponadto dobre efekty otrzymu- je siê podaj¹c parenteralnie preparaty z wapniem i witamin¹ D3, a po porodzie stosuj¹c doustnie retinoidy lub PUVA-tera- piê [31–33].

Podsumowanie

W trakcie ci¹¿y przebieg niektórych chorób dermatologicznych ulega zmianie. Dochodzi do zmniejszenia stopnia nasilenia dolegliwoœci lub do ich znacznego zaostrzenia. Niezwy- kle istotna jest ocena ryzyka pogorszenia stanu klinicznego pa- cjentki w trakcie ci¹¿y, jak równie¿ ocena ewentualnego zagro¿enia dla prawid³owego rozwoju p³odu. Trudnym zada- niem jest dobór odpowiednich leków stosowanych u kobiet ciê¿arnych, gdy¿ wiêkszoœæ z nich przechodzi przez barierê ³o-

¿yska i wywiera wp³yw na procesy organogenezy i dojrzewa- nia p³odu.

Piœmiennictwo

1. Jab³oñska S, Chorzelski T: Choroby tkanki ³¹cznej. W: Cho- roby skóry dla studentów medycyny i lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994, 239-82.

2. Rodnan GP, Schumacher HR: Systemic lupus erythematosus.

In: Primer on the Rheumatic Diseases, 8^thed., Atlanta, GA, Ar- thritis Foundation, 1983, 49-59.

3. Branch DW, Ward K: Autoimmunity and pregnancy loss. Se- min Reprod Endocrinol, 1989, 7: 168-77.

4. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Diseases of con- nective tissue. In: Dermatology. Springer Verlag, Berlin-He- idelberg, 1991, 533-86.

5. Varner MW: Autoimmune disorders and pregnancy. Semin Perinatol, 1991, 15: 238-50.

6. Hayslett JP, Lynn RI: Effect of pregnancy in patients with lupus nephropathy. Kidney Int, 1980, 18: 207-20.

7. Hayslett JP, Reece EA: Systemic lupus in pregnancy. Clin Perinatol, 1985, 12: 539-50.

8. Mintz G, Niz J, Gutierrez G, et al.: Prospective study of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Results of a multidi- sciplinary approach. J Rheumatol, 1989, 13: 732-9.

9. Lockshin MD, Reinitz E, Druzin ML, et al.: Lupus pregnancy: Case control prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am J Med, 1984, 77: 893-8.

(4)

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 147 10. Johnson MJ, Petri M, Witter FR, et al.: Evaluation of preterm

delivery in a systemic lupus erythematosus pregnancy clinic.

Obstet Gynecol, 1995, 86: 396-9.

11. Eudy SF, Baker GF: Dermatopathology for the obstetrician.

Clin Obstet Gynecol, 1990, 33: 728-37.

12. Watson RM, Lane AT, Barnett NK, et al.: Neonatal lupus erythematosus: a clinical, serological and immunogenetic study with review of the literature. Medicine, 1984, 63: 362-72.

13. Silman AJ: Pregnancy and scleroderma. Am J Reprod Immu- nol, 1992, 28: 238-40.

14. Giordano W, Valentini G, Lupoli S, et al.: Pregnancy and systemic sclerosis. Arthritis Rheum, 1985, 28: 237-8.

15. Kroumpouzos G, Cohen LM: Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol, 2001, 45: 1-19.

16. Ruach M, Ohel G, Rahav D, et al.: Pemphigus vulgaris and pregnancy. Obstet Gynecol Survey, 1995, 50: 755-60.

17. Kaufman AJ, Ahmed AR, Kaplan RF: Pemphigus, myasthe- nia gravis, and pregnancy. J Am Acad Dermatol, 1988, 19:

414-8.

18. Kaplan RP, Callen JP: Pemphigus-associated diseases and in- duced pemphigus. Clin Dermatol, 1983, 1: 42-71.

19. Weinberg ED: Pregnancy-associated depression of cell-media- ted immunity. Rev Infect Dis, 1984, 6: 814-31.

20. Muhammad JK, Lewis MAO, Crean StJ: Oral pemphigus vulgaris occurring during pregnancy. J Oral Pathol Med, 2002, 31: 121-4.

21. Virgili A, Corazza M, Vesce F, et al.: Pemphigus in pregnancy. Acta Derm Venereol, 1995, 75: 172-3.

22. Goldberg NS, DeFeo Ch, Kirshenbaum N: Pemphigus vulgaris and pregnancy: Risk factors and recommendations. J Am Acad Dermatol, 1993, 28: 877-9.

23. Lacewicz-Toruñ B: Rumienie. W: Dermatologia pediatryczna, tom I. Red. Miklaszewska M, W¹sik F. Volumed, Wroc³aw, 1999, 408-12.

24. Nelson M, Confino E, Friberg J, et al.: Erythema multiforme in a pregnancy resulting from in vitro fertilization. A case re- port. J Reprod Med, 1988, 33: 230-1.

25. Nakonieczna-Rudnicka M, Bachanek T: Wybrane problemy stomatologiczne wystêpuj¹ce u kobiet w okresie ci¹¿y. Maga- zyn Stomat, 2001, 5: 30-2.

26. Kraus-Filarska M, Nittner-Marszalska M: Astma a ci¹¿a. W:

Choroby alergiczne i astma. Red. Ma³olepszy J. Volumed, Wro- c³aw, 1996, 404-6.

27. Kanwar AJ, Kaur S: Pemphigus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1990, 163: 1097.

28. Jenkins RE, Shornick JK, Black MM: Pemhigoid gestationis.

Eur Acad Dermatol Venereol, 1993, 2: 163-73.

29. Jenkins RE, Hern S, Black MM: Clinical features and management of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol, 1999, 24: 255-9.

30. Einarson A, Bailey B, Jung G, et al.: Prospective controlled study of hydroxizine and cetirizine in pregnancy. Ann Aller- gy Asthma Immunol, 1997, 78: 183-6.

31. Gimenez Garcia R, Gimenez Garcia MC, Lorente de la Fuen- ta A: Impetigo herpetiformis: response to steroids and etreti- nate. Int J Dermatol, 1989, 28: 551-2.

32. Hern S, Harman K, Bhogal BS, et al.: A severe persistent case of pemphigoid gestationis treated with intravenous immu- noglobulins and cyclosporin. Clin Exp Dermatol, 1998, 23:

185-8.

33. Breier-Maly J, Ortel B, Breier F, et al.: Generalized pustular psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis). Dermatolo- logy, 1999, 198: 61-4.

Zmiany patologiczne na skórze i b³onie œluzowej jamy ustnej w okresie ci¹¿y – czêœæ II