„ Nowe” leki kardiostymulujące w neonatologii
Andrzej Piotrowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”
Warszawa
Aminy katecholowe – czym są ?
Są rodzajem hormonów (neurohormonów)
Działają na układ współczulny - na jego RECEPTORY » pobudzają te znajdujące
się w naczyniach krwionośnych, sercu, oskrzelach, mózgu
Są także neuroprzekaźnikami
Biosynteza katecholamin
Aminy katecholowe
stosowane w medycynie
➢
Dopamina
➢ Adrenalina
➢ Noradrenalina
➢ Dobutamina
➢ Dopeksamina
Rzut serca (CO)
Wypadkowa objętości wyrzutowej (SV) i częstości akcji serca (HR)
SV zależy od poniższych:
▪ Preload (obciążenia wstępnego)
▪ Kurczliwości
▪ Afterload (obciążenia następczego)
Odchylenia hemodynamiczne w rożnych rodzajach wstrząsu
lub
Septyczny późny
lub
Septyczny wczesny
lub
Kardiogenny
lub
Hipowolemiczny
ocż
CO MAP (rzut)
OPÓR
Nadmierne przetaczanie płynów - powikłania:
⚫
Pogorszenie wymiany gazowej i obrzęk płuc
⚫ Wodobrzusze (ascites), wodniak opłucnej
⚫ Krwawienia dokomorowe mózgu (IVH)
⚫ Martwicze zapalenie jelit (NEC)
Płyny czy dopamina ?
Po infuzji 4,5% albumin w objętości 20 ml/kg →
wzrost średniego ciśnienia tętniczego wystąpił u 9 na 20 noworodków (45%)
W czasie infuzji dopaminy w dawce 7,5 mg/kg/min u 17 na 19 (89%) wystąpił wzrost ciśnienia.
Gill A.B., Weindling A.M. Arch Dis Child 1993; 69: 284-287
Dopamina- wady
Podnoszenie ciśnienia w tętnicy płucnej
Hamowanie produkcji tyreotropiny (TSH)
Hamowanie produkcji hormonu wzrostu
Niedostateczny efekt w niektórych sytuacjach.
Noradrenalina (Levonor)
Naturalnie występująca amina
Prekursor adrenaliny
Silny efekt stymulujący receptory alfa
Nieznaczna stymulacja sercowych receptorów b1
Wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego
Efekty działania noradrenaliny
Dawki 0,25 – 2,0 mg/kg/min
Wzrost oporu obwodowego
Wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego
Tachykardia
Odruchowa bradykardia (?)
Wskazania do stosowania noradrenaliny
Wstrząs ze znacznie obniżonym oporem obwodowym
Brak skuteczności terapii płynowej i
wlewu dopaminy w dawce 15 - 20 mcg/
kg/min
Wazopresyna
Jest hormonem o budowie oligopeptydu (9 AA)
Produkowana w podwzgórzu
Transportowana do przysadki
Reguluje wchłanianie zwrotne wody w nefronach
Jej niedobór powoduje moczówkę prostą
Dwie wazopresyny
Argininowa (ludzka), zwana także argipresyną
Lizynowa (świńska), otrzymywana także syntetycznie, zwana lipresyną
W medycynie stosowana jest też
terlipresyna będąca prekursorem lipresyny.
Receptory dla wazopresyny - V1A
Mięśnie gładkie naczyń : skurcz
Mięśniówka serca: przerost
Płytki krwi: agregacja
Hepatocyty: glikogenoliza
Nerki: redukcja (?) przepływu krwi
Nadnercza:produkcja aldosteronu,kortyzolu
Receptory dla wazopresyny: V1B
Przysadka mózgowa – wzrost wydz. ACTH
Mózg – adaptacja do stresu
Trzustka - wzrost wydz. insuliny
Przywrócenie wrażliwości na katecholaminy
Receptory dla wazopresyny- V2
Cewki dystalne nerek - wzrost resorpcji wody
Śródbłonek naczyniowy - wzrost
uwalniania czynnika von Willebrandta i czynnika VII
Wazopresyna – efekty kliniczne
Skurcz naczyń obwodowych
Minimalny efekt chronotropowy i inotropowy
Nie podnosi (może obniżać) ciśnienie w łożysku płucnym
Działanie nie jest redukowane przez kwasicę.
Date of download: 5/8/2017 Copyright © 2017 American Society of Anesthesiologists. All rights reserved.
Fig. 6. Effect on hemodynamic variables of vasopressin infusion in patients with septic shock. Vasopressin significantly increases mean arterial pressure (MAP) and systemic vascular resistance index (SVRI) within minutes of application. It does not significantly influence pulmonary vascular resistance index (PVRI), mean pulmonary artery pressure (MPAP), cardiac index (CI), heart rate (HR), wedge pressure (PCWP), or central venous pressure (CVP). From Tsuneyoshi et al. 81; with permission.
6 noworodków z ELBW we wstrząsie - efekty zastosowania wazopresyny
Akcja serca (linia) i ciśnienie tętnicze (kolumny)
Diureza (kolumny) i mleczany
Ciśnienie tętnicze średnie Diureza
Cztery noworodki u których zastosowano w sumie 9 infuzji wazopresyny
20 noworodków, średnio 25 t.c. , dawki 0.00017 to 0.0007 j/kg/min
➢ Badanie prospektywne
➢ Noworodki < 30 t.c. w pierwszej d. po urodz.
➢ Ciśnienie średnie o co najmniej 4 mmHg poniżej wieku płodowego
➢ Dopamina w dawce 5 – 20 mcg/kg/min
➢ Wazopresyna 0,01 – 0,04 j/kg/godz.
Dzieci badane
Rezultaty
Noworodek z przepukliną przeponową (mc 2810g)
Ciężka hipotensja:dopamina do 28 gamma, hydrokortyzon (wylewy do nadnerczy)
Włączono wazopresynę 0,002 j/kg/min
Bardzo szybka poprawa ciśnienia i diurezy
Redukcja dopaminy do 8 gamma w ciągu 48 godz.
Vasopressin as a Rescue Therapy for Refractory Pulmonary Hypertension in Neonates
A. Mohamed, MD; N. Nasef, MD; V.Shah, MD; P. J. McNamara, MD Pediatr Crit Care Med. 2014;15(2):148-154.
Vasopressin as a Rescue Therapy for Refractory Pulmonary Hypertension in Neonates
A. Mohamed, MD; N. Nasef, MD; V.Shah, MD; P. J. McNamara, MD Pediatr Crit Care Med. 2014;15(2):148-154
NOWORODKI PO OPERACJACH SERCA
Dawki rzędu 0,0003-0,002 J/kg/min
Optymalna dawka 0,001
Poprawa u niespełna 50% dzieci
Brak poważnych efektów niepożądanych
Dawki większe pogarszały efekt
Efekty włączenia wazopresyny
117 dzieci otrzymało w sumie 157 infuzji
Wiek od 1 dnia do 17,5 roku
85 dzieci z wadami serca
Poprawa hemodynamiki i redukcja dawek katecholamin
Przejściowe pogorszenie funkcji nerek
Leki wazoaktywne
Rekomendujemy noradrenalinę (NE) jako wazopresor pierwszego rzutu
(strong recommendation)
Sugerujemy dołączenie vasopressin (do 0.03 U/min) lub adrenalinę aby
podwyższyć MABP i redukować dawkę NE) (weak recommendation)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
Kandydaci do wazopresyny
▪ Dzieci we wstrząsie z dominującą plegią naczyniową
▪ Dzieci z hipotensją i nadciśnieniem płucnym
▪ Dzieci z brakiem reakcji na duże dawki katecholamin + hydrokortyzon.
