(wskazać godziny od-do i wpisać łączną ilość godzin np. od godz. 07:00 do godz. 15:00 łącznie 8 godzin)

(1)

Data przyjęcia wniosku

: (wypełnia przedszkole)

- -

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ZESPOŁU SZKÓŁ PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W CZERNINIE NA ROK SZKOLNY 2021/2022

Dyrektor Zespołu Szkół Publicznego Przedszkola w Czerninie I. Proszę o przyjęcie dziecka:

Imię i nazwisko dziecka:

Data i miejsce urodzenia:

PESEL dziecka

¹

:

Adres zamieszkania dziecka:

Adres zameldowania dziecka:

Do Zespołu Szkół Publicznego Przedszkola w Czerninie od dnia 01.09.2021 r.

− na 5 godzin dziennie tzw. zerówka (bezpłatnie)

²

− powyżej 5 godzin dziennie (od godz. 8:00- 13:00 godz. bezpłatne)

tj. na godzin dziennie

³

od godz. …… : …… do godz. …… : …… łącznie: ……… godzin

(wskazać godziny od-do i wpisać łączną ilość godzin np. od godz. 07:00 do godz. 15:00 łącznie 8 godzin)

II. Wskazuję kolejność wybranych publicznych przedszkoli od najbardziej do najmniej preferowanych:

Publiczne przedszkola prowadzone przez Miasto i Gminę Sztum: np. od 1 do 4) ^(wskazać Liczba godzin pracy przedszkola:

Publiczne Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi Nr 1 im. Kubusia Puchatka w Sztumie ul. Chełmińska 7, 82-400 Sztum

powyżej 5 godzin Zespół Szkół Publiczne Przedszkole w Czerninie

ul. Donimirskich 19, Czernin, 82-400 Sztum

1 powyżej 5 godzin

Zespół Szkół Publiczne Przedszkole w Gościszewie Gościszewo 75, 82-400 Sztum

do 5 godzin Oddział Przedszkolny przy Szkole Podstawowej w Nowej Wsi

Nowa Wieś 60, 82-400 Sztum

do 5 godzin III. Dane dotyczące rodziców/opiekunów:

MATKA/OPIEKUNKA OJCIEC/OPIEKUN

Imiona i nazwisko: Imiona i nazwisko:

Adres miejsca zamieszkania: Adres miejsca zamieszkania:

Telefon kontaktowy: Telefon kontaktowy:

Adres poczty elektronicznej: Adres poczty elektronicznej:

1 W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu

2 Właściwe zaznaczyć

3 Właściwe zaznaczyć

6 7 8 9 10

(2)

IV. Informacja o spełnieniu kryteriów rekrutacyjnych

(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)

1. Kryteria brane pod uwagę na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego

(art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59 z poźn. zm.)

1) Wielodzietność rodziny kandydata

* dołączyć: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

2) Niepełnosprawność kandydata

* dołączyć: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r .o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046 z późn. zm.)

3) Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

4) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

5) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

* dołączyć: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2061 r. poz. 2046 z późn. zm.)

6) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

* dołączyć: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

7) Objęcie kandydata pieczą zastępczą

* dołączyć: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2017 r. poz.697 z późn. zm.)

2. Kryteria brane pod uwagę na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego

(uchwała Rady Miejskiej w Sztumie z dnia 26 lutego 2020 r. w sprawie określenia kryteriów oraz przyznania im liczby punktów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w publicznych szkołach podstawowych oraz innych publicznych form wychowania przedszkolnego, prowadzonych przez Miasto i Gminę Sztum (Dz. Urz.

Woj. Pom. z 2020 r.poz. 1416 ze zm.)

1) Kandydatem jest dziecko objęte obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego 2) Oboje rodzice kandydata pracujący albo rodzic samotnie wychowujący dziecko pracujący

* dołączyć: oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej/gospodarstwa rolnego

3) Jeden z rodziców kandydata pracujący

* dołączyć: oświadczenie o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej/gospodarstwa rolnego

4) Rodzeństwo kandydata uczęszczające do przedszkola:

1.

2.

(podać imię i nazwisko dziecka)

5)

Rodzeństwo kandydata uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym do tego samego przedszkola 5) Kandydat, którego rodzice ze względu na organizację pracy zawodowej zobowiązali się

skorzystać z oferty programowej wychowania przedszkolnego pow. 5 godzin dziennie

(3)

V. OŚWIADCZENIA:

1. Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym Wniosku wyłącznie w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji.

3. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie danych zawartych w niniejszym Wniosku.

...

data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

VI. ZAŁĄCZNIKI:

1. ………

2. ………

3. ………

4. ………

5. ………

6. ………

7. ………

...

data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) informuję, że

1. Administratorem Pani/Pana/uczniów danych osobowych jest Zespół Szkół w Czerninie z siedzibą w Czerninie przy ul. Donimirskich 19, tel.: 55/6406304, mail: sekretariat.zscz@mgzosztum.pl,

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Zespole Szkół w Czerninie możliwy jest pod adresem email (adres email): iodo@ecrklex.pl

3. Dane osobowe Pana/Pani/ucznia będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenie j/w o ochronie danych w celu realizacji zadań w celu realizacji zadań ustawowych, określonych w Ustawie – Prawo oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. (t. j.: Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) oraz Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (t.j.: Dz. U. z 2019 r. poz. 1481) w celu realizacji statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w placówce.

4. Pana/Pani/ucznia dane osobowe przechowywane będą przez okresy zakreślone w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt, zatwierdzonym przez Państwowe Archiwum w Malborku.

5. Posiada Pan/i prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

6. Rodzicom/ uczniom przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

7. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa oświatowego j/w.

Administrator Danych Osobowych

DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ:

(wypełnia komisja rekrutacyjna)

1. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……… roku po dokonaniu analizy danych zawartych w niniejszym Wniosku oraz w załączonych oświadczeniach i dokumentach stwierdza, iż:

• zakwalifikowała kandydata do przedszkola od dnia ...

• nie zakwalifikowała kandydata do przedszkola z powodu ...

...

2. W wyniku decyzji komisji rekrutacyjnej:

• kandydat został przyjęty do publicznego przedszkola,

• kandydat nie został przyjęty do publicznego przedszkola,

•

ilość punktów uzyskanych w wyniku spełnienia kryteriów na I etapie postępowania wynosi: ... ,

•

ilość punktów uzyskanych w wyniku spełnienia kryteriów na II etapie postępowania wynosi: ... ,

Podpisy członków komisji: Podpis przewodniczącego komisji:

... ...

(4)

……….………..…………

(imię i nazwisko rodzica)

……….………..……

(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY

KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Ja niżej podpisana/y oświadczam, że jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka………, wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, co oznacza, że wychowuję troje i więcej dzieci.

Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Czernin, dnia ……… ……….

(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

Wyjaśnienie:

Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami) wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę (także rodzinę zastępczą), zamieszkałą pod wspólnym adresem, składającą się z rodziców/rodzica mających na utrzymaniu troje i więcej dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

(5)

……….………..…………

……….………..……

OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA, KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko oraz nie wychowuje żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Czernin, dnia ……… ……….

Wyjaśnienie:

Zgodnie z art. 20b ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami) samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

(6)

……….………..…………

……….………..……

OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że:

• jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ o dzieło/zlecenia

^*

na czas od……….. do………... w………*

(nazwa i adres zakładu pracy)

• prowadzę działalność gospodarczą Nr NIP: ……….*

• prowadzę gospodarstwo rolne położonego w ………, obręb ……….., o powierzchni ………..*

Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Czernin, dnia ……… ……….

*

niepotrzebne skreślić

(7)

……….………..…………

……….………..……

OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że:

• jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ o dzieło/zlecenia

^*

na czas od……….. do………... w………,*

(nazwa i adres zakładu pracy)

• prowadzę działalność gospodarczą Nr NIP: ………,*

• prowadzę gospodarstwo rolne położonego w ………, obręb ……….., o powierzchni ……….*

Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Czernin, dnia ……… ……….

*

niepotrzebne skreślić